You are on page 1of 29

Laporan Kasus Besar

OS Katarak Senilis Mature dengan
Hipertensi






Oleh :
Ellisa
11.2013.111

Pembimbing:
dr. Djoko Heru S, SpM

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Mardi Rahayu
Periode 31 Maret 2014 – 3 Mei 2014


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat


KEPANITERAAN KLINIK
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH






I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 01-07-1960 Suku bangsa : Jawa
Umur : 53 tahun 9 bulan 4 hari Agama : Islam
Status : Janda Pekerjaan : Tani
Tanggal datang : 3 April 2014 No. RM : 377595
Alamat : Wegil No RT 01 RW 02

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis / alloanamnesis, tanggal : 3 April 2014 pukul : 17.03 WIB

Nama Mahasiswa : Ellisa Tanda Tangan:
NIM : 11.2013.111
Dr. Pembimbing : dr. Djoko Heru S, SpM


Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan penglihatan pada mata kiri kabur, remang-remang dan sakit jika
melihat cahaya.

Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 5 bulan SMRS, penglihatan pasien terasa buram dan remang-remang. Jika melihat cahaya
terasa sakit dan mengeluarkan air mata. Tidak gatal, merah (-), nyeri (-). Awalnya, tidak terasa
mengganggu, tetapi semakin lama penglihatan pasien semakin berkurang dan akhirnya pasien
datang ke RSUD. Setelah it mendapat rujukan untuk melakukan operasi di RS Mardi Rahayu.

Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien telah melakukan operasi katarak pada mata kanan.

Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat kencing manis (diabetes mellitus) : disangkal
 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal

Riwayat sosial dan ekonomi
Sosial : Baik
Ekonomi : Kurang (biaya pengobatan dibantu BPJS)
Pribadi : Wajar, tidak ada gangguan kepribadian
Kebiasaan : Pasien berdagang

III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 200/110 mmHg
Nadi : 104x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,4
0
C
SaO2 : 99%
BB : 70 kg
TB : 159 cm
GCS : 15 E4 M6 V5
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
diameter 3mm, reflex cahaya (+/+)
Telinga : Normotia, tidak ada sekret, membran timpani utuh, refleks cahaya
(+)

Hidung : Normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada sekret.
Tenggorokan : T1-T1, faring tidak hiperemis.
Mulut : Mallampati I, tidak ada gigi yang goyang, higienis cukup
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid, kaku kuduk -

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

Paru-Paru
Inspeksi : kedua dada tampak simetris, tidak ada bagian yang tertinggal baik
statis maupun dinamis, tidak tampak retraksi sela iga.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus suara simetris, tidak ada retraksi.
Perkusi : Terdengar suara sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis.
Palpasi : Teraba ictus cordis di sela iga IV, di garis midklavikula kiri.
Perkusi : Redup.
Batas kanan : Di sela iga IV, di garis sternalis kanan.
Batas kiri : Di sela iga IV, 1 cm medial garis midklavikularis kiri.
Batas atas : Di ICS II di garis parasternalis kiri.
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut
Inspeksi : Tidak ada lesi, membuncit, tidak tampak benjolan.
Palpasi : Supel dan tidak terdapat pembesaran organ.
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Kanan Kiri
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normotrofik Normotrofik
Sendi Tidak ada radang Tidak ada radang
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 5 5
Edema Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -

Kekuatan : Sensori :

+5 +5 100% 100%
+5 +5 100% 100%


Edema : Sianosis :
_ _ _ _


_ _ _ _


Lain-lain : Turgor kulit baik, luka atau lesi (-)

STATUS OPHTHALMOLOGIS
Mata
OD OS







Keterangan :
Kekeruhan lensa merata OS

OD PEMERIKSAAN OS
1/60 Visus 1/~
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal Bulbus Oculi Gerak bola mata normal
Enopthalmus (-) Enopthalmus (-)
Exophthalmus (-) Exophthalmus (-)
Strabismus (-) Strabismus (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis Hiperemis
Blefarospasme (-) Palpebra




Blefarospasme (-)
Lagophtalmus (-) Lagophtalmus (-)
Ektropin (-) Ektropin (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Edema (-)

Conjuctiva
Edema (-)
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Sekret serous (-) Sekret serous (-)
Normal, warna putih Sclera Normal, warna putih
Bulat, jernih Bulat, jernih
Edema (-) Kornea Edema (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Jernih Jernih
Kedalaman cukup Camera Oculi Anterior Kedalaman cukup
Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Kripta (-) Kripta (-)
Edema (-) Iris Edema (-)
Reguler Reguler
Letak sentral, tampak jernih Pupil Letak sentral, tampak jernih
Diameter 3 mm Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL : (+/+) Refleks pupil L/TL : (+/+)
Jernih Lensa Jernih
Jernih Vitreus Jernih
(+) Fundus refleks (+)
C/D ratio 0,3, eksudasi (-),
Arteri : vena = 2:3
Pendarahan (-)
Neovaskularisasi (-)
Ablasio (-)
Retina C/D ratio 0,3, eksudasi (-),
Arteri : vena = 2:3
Pendarahan (-)
Neovaskularisasi (-)
Ablasio (-)
Menningkat Tekanan Intra Okular Meningkat
Normal Sistem Lakrimasi Normal


PEMERIKSAAN PENUNJANG
OS : kadar gula darah, tonometri, biometri, refraktometri
Tgl 03/04/2014 17:03
Kimia
Ureum 20.9 mg/dl 21-43 Urease GLDH
Kreatinin darah 1.00 mg/dl 0.60-1.10 Jaffe without deprot
Gula darah sewaktu 116 mg/dl 75-110 Hexokinase

Hematologi
Pemeriksaan Total Satuan Normal Metode
Hb 9.8 11.7-15.5 Sulfe Hb
Leukosit 10.5 3.6-11.0 Elektronik
impedance
Eosinofil % 0 % 1-3 Elektronik
impedance
Basofil % 0 % 0-1 Elektronik
impedance
Neutrofil % 62 % 50-70 Elektronik
impedance
Limfosit % 24 % Elektronik
impedance
Monosit % 14 % Elektronik
impedance
LCV 0 % Elektronik
impedance
MCV 69.6 fl 80-100 Elektronik
impedance
MCH 20.4 pg 26-34 Elektronik
impedance
MCHC 29.3 % 32-36 Elektronik
impedance
Hematokrit 33.5 % 35-47 Elektronik
impedance
Trombosit 42.8 ribu 154-386 Elektronik
impedance
Eritrosit 4.81 juta 3.8-5.2
RDW 48.8 % 11.5-14.5
PDW 11.1 fl 10-18 (Sysmex)
25-65 (Adva)

MPV 8.9 H mikrom3 6.8-10
LED 20/46 mm/jam 0-20 ESR
RESUME
Anamnesis
Wanita 53 tahun datang ke poliklinik dengan mata kiri terasa buram. Tidak terasa perih,
gatal, dan merah. Keluhan sudah dirasakan pasien sejak 5 bulan yang lalu. Namun tidak
meminta pertolongan dokter. Keluhan dirasakan semakin hari semakin memberat SMRS.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 200/110 mmHg
Nadi : 104x/menit
Pernafasan : 20x/menit

Status Ophtalmologis
Mata
OD OS







Keterangan :
Kekeruhan lensa OS merata

Pemeriksaan objektif opthalmologis :
 Visus OD 1/60 , OS 1/~
 Lensa OS keruh merata


DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
 OS Katarak Senilis Matur
 OS Katarak Senilis Hipermatur

DIAGNOSIS KERJA
OS Katarak Senilis Matur dengan Hipertensi

Mata
OD OS






Keterangan :
Kekeruhan lensa merata

Pemeriksaan objektif opthalmologis :
 Visus OD 1/60, OS –
 Lensa OS keruh merata

PENATALAKSANAAN
 Non medika mentosa
 Medika mentosa
 Divask 5 mg 1 x 1
 Baquinor 5 x 2 tts OS
 Infus manitol
 RL
 Inj. Kalnex 500 mg
 Glaukon tab 250 mg = 2 tab
 Aspar K 1 tab
 Cendo mydriatil 2 tts tiap 10 menit
 Diazepam 5 mg = 2 tab
 Kaltropen supp
 Nifedipine 10 mg SL
 Cyprofloxacine 500 mg 3 x 1
 Methyl prednisolone 8 mg
 KCl Hb 1 x 1 125mg
 Polydex ED 6 x 2 tts OD

PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA (OD) OKULI SINISTRA (OS)
Quo Ad Visam ad bonam ad bonam
Quo Ad Sanationam ad bonam ad bonam
Quo Ad Kosmetikam ad bonam ad bonam
Quo Ad Vitam ad bonam ad bonam

USUL
Pemeriksaan pre-operasi
a. Pemeriksaan mata : retinometri, keratometri, tonometri, USG B Scan, USG
Biometri, spoeling test, pemeriksaan sekret mata
b. Pemeriksaan sistemik : tanda vital, EKG, pemeriksaan darah (darah rutin, kadar
gula darah, PTT dan PTTK), elektrolit, ureum, kreatinin
Pemeriksaan post operasi
Pemerikssan mata : refraktometri

SARAN
Post operasi :
1. Beristirahat.
2. Olah raga ringan, kecuali angkat berat juga diperbolehkan.
3. Hindari keramaian dan tempat berdebu. Mengenakan kacamata hitam ketika pergi
keluar dapat membantu menjaga mata agar tetap nyaman dan mengurangi kepekaan
terhadap cahaya.
4. Memakai obat tetes mata selama sekitar sebulan untuk mencegah infeksi dan
mengurangi resiko inflamasi. Ikuti petunjuk dokter dengan hati-hati. Jika perlu, dapat
minta anggota keluarga atau teman untuk membantu meneteskan obat tetes mata
5. Untuk nyeri ringan, dapat mengkonsumsi parasetamol.
6. Gunakan pelindung mata yang diberikan paling sedikit selama seminggu sehingga
anda tidak menekan mata yang dioperasi. Berbaring ke arah mata yang sehat.
7. Untuk sementara, sholat sambil duduk. Bila ingin merubah posisi dari tidur menjadi
duduk, minta bantuan keluarga.
8. Selama sebulan hindari membuka dan menggosok mata.
9. Kocok botol obat tetes mata sebelum digunakan. Tengadahkan kepala Anda ke
belakang, lihat ke atas dan tarik kelopak mata bawah. Teteskan hanya SATU tetes ke
dalam mata, hindari kontak dengan bulu mata. Tunggu 5 menit sebelum meneteskan
obat tetes mata lainnya.















Tinjauan Pustaka
Katarak Senilis Matur dan Hipertensi

Anatomi Lensa

Lensa adalah suatu struktur biconvex, avaskular, tidak bewarna, dan hampir transparan
sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. lensa tergantung pada zonula
dibelakang iris; zonula menghubungkannya dengan corpus cilliare. Disebelah anterior lensa
terdapat aquos humor, disebelah posteriornya vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membrane
semipermeabel (sedikit lebih permeable daripada dinding kapiler) yang melewatkan air dan
elekrolit untuk makanannya.
1,2

Lensa terdiri dari kapsul lensa, nucleus dan korteks lensa. Kapsul lensa merupakan membrane
basalis elastic yang dihasilkan epithelium lensa. Pada bagian anterior dibentuk sel epitel dan di
posterior oleh serabut kortikal. Sintesa kapsul posterior berlangsung sepanjang kehidupan
sehingga ketebalannya meningkat, sedangkan kapsul posterior relative konstan.
Epitel lensa yaitu pada kapsul anterior berperan dalam mengatur metabolik aktifitas sel termasuk
DNA, RNA, protein dan biosintesa lemak dan untuk menghasilkan ATP yang berguna untuk
menghasilkan energi yang diperlukan lensa. Nukleus dan korteks lensa terbuat dari lamellar
kosentris yang memanjang, serabut-serabut lamellar terus berproduksi sesuai usia..
1,2
Fisiologi Lensa
Fisiologi lensa menurut AAO (1997-1998):Lensa tidak memiliki pembuluh darah maupun sistem saraf.
Untuk mempertahankan kejernihannya, lensa harus menggunakan aqueous humor sebagai penyedia nutrisi dan
sebagai tempat pembuangan produknya. Namun hanya sisi anterior lensa saja yang terkena aqueous humor.
Oleh karena itu, sel-sel yang beradadi tengah lensa membangun jalur komunikasi terhadap lingkungan luar lensa
dengan membangun low-resistance gap junction antar sel.
1
. Keseimbangan Elektrolit dan Air Dalam
LensaLensa normal mengandung 65% air, dan jumlah ini tidak banyak berubah seiring bertambahnya usia.
Sekitar 5% dari air di dalam lensa berada di ruangan ekstrasel. Konsentrasi sodium di dalam lensa adalah sekitar
20µM dan potasiumsekitar 120µM. Konsentrasi sodium di luar lensa lebih tinggi yaitu sekitar
150µM dan potasium sekitar 5µM. Keseimbangan elektrolit antara lingkungan dalam dan luar lensa sangat
tergantung dari permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa sodium, Na +, K+-ATPase. Inhibisi Na+,
K+-ATPase dapat mengakibatkan hilangnyakeseimbangan elektrolit dan meningkatnya air di dalam lensa.
Keseimbangan kalsium juga sangant penting bagi lensa. Konsentrasi kalsium di dalam sel yang normal adalah
30µM, sedangkan di luar lensa adalahsekitar 2µM.. Perbedaan konsentrasi kalsium ini diatur sepenuhnya oleh
pompakalsium Ca 2+-ATPase. Hilangnya keseimbangan kalsium ini dapat menyebabkandepresi metabolisme
glukosa, pembentukan protein high-molecular-weight dan aktivasi protease destruktif. Transpor membran
dan permeabilitas sangat penting untuk kebutuhannutrisi lensa. Asam amino aktif masuk ke dalam lensa melalui
pompa sodium yang berada di sel epitel. Glukosa memasuki lensa secara difusi terfasilitasi, tidak langsung seperti
sistem transport aktif. Akomodasi LensaMekanisme yang dilakukan mata untuk merubah fokus dari benda jauh
kebenda dekat disebut akomodasi. Akomodasi terjadi akibat perubahan lensa olehaksi badan silier terhadap serat-
serat zonula. Setelah umur 30 tahun, kekakuanyang terjadi di nukleus lensa secara klinis mengurangi daya
akomodasi.Saat otot silier berkontraksi, serat zonular relaksasi mengakibatkan lensamenjadi lebih cembung.
Ketika otot silier berkontraksi, ketebalan axial lensameningkat, kekuatan dioptri meningkat, dan terjadi
akomodasi. Saat otot silierrelaksasi, serat zonular menegang, lensa lebih pipih dan kekuatan dioptri menurun.
ANAMNESIS
2

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara
melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan
tertentu dengan penolong pasien, terdiri dari:
1. Identitas pasien : nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan yang sering terpapar sinar matahari
secara langsung, tempat tinggal sebagai gambaran kondisi lingkungan dan keluarga, dan
keterangan lain mengenai identitas pasien.
2. Riwayat penyakit sekarang : Keluhan utama pasien katarak biasanya antara lain
 Penurunan ketajaman penglihatan secara progresif (gejala utama katarak).
 Mata tidak merasa sakit, gatal atau merah, perubahan daya lihat warna.
 Berkabut, berasap, penglihatan tertutup film, diplopia.
 Gangguan mengendarai kendaraan malam hari, lampu besar sangat menyilaukan mata.
 Lampu dan matahari sangat mengganggu, hipermetropia.
 Sering meminta ganti resep kaca mata.
3. Riwayat penyakit dahulu : riwayat penyakit sistemik yang dimiliki oleh pasien seperti diabetes
mellitus, hipertensi, pembedahan mata sebelumnya, dan penyakit metabolik lainnya memicu
resiko katarak, gangguan vasomotor seperti peningkatan tekanan vena, ketidakseimbangan
endokrin dan diabetes, serta riwayat terpajan pada radiasi, steroid / toksisitas fenotiazin, riwayat
alergi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Apakah ada riwayat katarak dalam keluarga.
PEMERIKSAAN FISIK
3

Keadaan Umum
- TTV (terutama tekanan darah untuk megetahui apakah pasien hipertensi atau tidak).
- Pemeriksaan mata dasar
Pada pasien katarak mata tidak mengalami iritasi. Sehingga secara umum pada
pemeriksaan fisik mata dari luar tidak ditemukan kelainan. Yang lebih dikeluhan pasien ialah
berkurangannya kemampuan akomodasi. Hilangnya transparansi lensa ini dapat menyebabkan
penglihatan menjadi kabur, baik penglihatan jauh maupun dekat namun tidak disertai dengan
rasa nyeri. Pada pasien katarak tidak ditemukan adanya tanda peradangan baik pembengkakan,
eritema, panas dan nyeri tekan.
Secara makroskopi pada katarak yang matur dapat terlihat adanya kekeruhan di daerah belakang
pupil yang umumnya berwarna putih keabu-abuan. Karena didapati penurunan ketajaman
penglihatan pada katarak, maka pemeriksaan visus dengan menggunakan uji ketajaman
penglihatan Snellen diperlukan. Secara umum didapatkan korelasi antara penurunan ketajaman
penglihatan dengan tingkat kepadatan katarak.
3


Pemeriksaan mata dasar tersebut ialah:
1. Ketajaman visus /VA
Pemeriksaan visus dilakukan dengan membaca kartu Snellen pada jarak 6 meter. Masing-
masing mata diperiksa secara terpisah, diikuti dengan pemeriksaan menggunakan pinhole
untuk menyingkirkan kelainan visus akibat gangguan refraksi. Penilaian diukur dari barisan
terkecil yang masih dapat dibaca oleh pasien dengan benar, dengan nilai normal visus
adalah 6/6. Apabila pasien hanya bisa membedakan gerakan tangan pemeriksa maka
visusnya adalah 1/300. Jika pasien hanya dapat membedakan kesan gelap terang (cahaya)
maka visusnya 1/∞.
2. Gerak bola mata (ocular motility)
Ocular motility merupakan pemeriksaan untuk mengetahui fungsi otot-otot mata serta
inervasiya. Penyakit katarak memang tidak mempengaruhi ocular motility pada umumnya.
3. Tes lapangan pandang
Pemeriksaan ini berutjuan mengetahui gangguan lapang pandang. Dasar pemeriksaan ini
adalah membandingkan lapang pandang penderita dengan pemeriksa. Jika penderita dan
pemeriksa sama-sama dapat melihat jari atau benda berarti lapang pandang penderita sama
dengan pemeriksa. Jika pasien terlambat melihat jari atau benda, maka lapang pandang
pasien lebih sempit. Lapang pandang pemeriksa harus normal & tes dilakukan untuk
mengetahui hemianopia temporal.
4. Uji bayangan iris
Bertujuan untuk mengetahui derajat kekeruhan lensa. Senter disinarkan pada pupil dengan
membuat sudut 45° dengan dataran iris& melihat bayangan iris pada lensa. Bila
bayangan iris pada lensa besar berarti letak kekeruhan jauh atau lensa belum keruh
seluruhnya atau disebut uji bayangan iris positif. Bila bayangan iris kecil atau dekat pada
pupil maka disebut sebagai uji bayangan iris negative.
5. Tekanan bola mata (Tonometri digital)
Pemeriksaan bertujuan untuk membandingkan tekanan bola mata penderita dengan tekanan
bola mata pemeriksa. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara penderita melihat kearah
bawah lalu kedua telunjutk pemeriksa diletakkan diatas kelopak mata atas + diatas sclera &
ditekan secara lembut, rasakan tekanan bola mata pasien.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
4

Gonioskopi
Gonioskopi adalah metode pemeriksaan anatomi sudut bilik mata depan dengan pembesaran
binocular dan sebuah lensa-gonio khusus. Lensa-gonio jenis Goldmann dan Posner/Zeiss
memiliki cermin khusus yang membentuk sedemikian rupa sehingga menghasilkan garis
pandangan yang parallel dengan permukaan iris; cermin tersebut diarahkan ke perifer ke arah
lekukan sudut ini.
1
Tonometri schiotz
Pasien tidur terlentang dan diberi anestesi topikal pada kedua mata. Ketika pasien menatap lurus
ke depan, kelopak mata ditahan agar tetap terbuka dengan menarik kulit palpebra secara hati-hati
pada tepian tulang orbita. Tonometer diturunkan oleh tangan lainnya sampai ujung cekung laras
menyentuh kornea. Dengan tekanan yang ditetapkan oleh beban yang terpasang, tonjolan plunger
berujung tumpul sedikit melekukkan pusat kornea. Semakin tinggi tekanan intraocular, semakin
besar tahanan kornea terhadap indentasi, dan plunger akan semakin terdesak ke atas. Semakin
plunger terdesak, semakin jauh jarum penunjuk bergeser di sepanjang skala yang terkalibrasi.
Digunakan sebuah kartu konversi untuk menerjemahkan nilai pada skala ke dalam millimeter air
raksa.
1
Funduskopi
Pemeriksaan oftalmoskopi direk dapat digunakan untuk memeriksa segmen anterior (termasuk
lensa) maupun fundus. Kekeruhan yang ada pada lensa akibat katarak juga dapat diperlihatkan
pada pemeriksaan oftalmoskopi direk. Indikator lainnya pada oftalmoskopi direk untuk penderita
katarak adalah berkurangnya reflex merah. Refleks ini merupakan perubahan warna pupil
menjadi jingga kemerahan yang lebih terang dan homogen jika cahaya pemeriksa tepat sejajar
dengan sumbu visual yaitu saat pasien melihat ke arah cahaya oftalmoskop. Adanya kekeruhan
pada lensa dapat menghalangi seluruh atau sebagian reflex cahaya dan menyebabkan tampaknya
bintik atau bayangan gelap. Bila hal ini terjadi pasien dapat disuruh melihat ke tempat lain
sejenak kemudian kembali melihat cahaya, bila kekeruhan ini bergerak maka kemungkinan
letaknya ada dalam vitreus. Sedangkan bila tidak bergerak kemungkinan kekeruhan ini berasal
dari lensa. Pada stadium inpisien dan imatur tampak kekaburan yang kehitaman dengan latar
belakang merah jambu. Pada stadium matur haya didapat warana putih atau kehitaman tanpa
latar belakang merah jambu, lensa sudah keruh.
1
Pemeriksaan penunjang berupa angiografi fundus untuk mengetahui adanya suatu
mikroaneurisma pada pembuluh darah yang memperdarahi retina. Prinsip pemeriksaan ini adalah
melihat gambaran pembuluh darah dengan bantuan media flouresein yang disuntikan melalui
vena lengan. Pada saat pemeriksaan ini dapat terlihat gambaran pembuluh darah retina.
Normalnya terlihat gambaran ground glass. Bila ada suatu mikroaneurisma seperti pada
penderita retinopati diabetes, maka pemeriksaan ini dapat menegakkan diagnosis tersebut.
Pemeriksaan penunjang selain yang dilakukan untuk mata ialah pemeriksaan
laboratorium darah. Pemeriksaan darah yang dapat dilakukan ialah memeriksa kadar glukosa
darah. Misalnya gula darah sewaktu Bukan DM <110 mg/dL, belum pasti DM 110-199 mg/dL,
DM ≥ 200 mg/dL.
5
Pemeriksaan GDS penting karena kita perlu mengontrol kadar glukosa darah
pasien. Selain itu pasien dengan diabetes memberi kontribusi untuk perjalanan penyakit
kataraknya. DM juga memiliki pengaruh besar terhadap berbagai kelainan di mata. Berbagai
kelainan pada mata itu jika ternyata menemukan kadar glukosa darah yang tinggi maka harus
mengontrol kadar gula darahnya.
Artinya tatalaksana yang dilakukan ialah kontrol gula darah terlebih dahulu, karena
pemulihan pada mata akan terjadi ketika kadar blood glucose terkontrol dengan baik (jika kasus
reversible) selain itu akan sangat berbahaya jika gula darah menjulang tinggi dengan dibiarkan
begitu saja. Untuk memantau diabetes parameter yang sekarang popular diperiksa ialah HbA1c.
HbA1c merupakan ikatan antara glukosa dengan hb, dengan demikian pengukuran yang
dilakukan melambangkan kondisi gula darah selama kurang lebih 3 bulan. Dengan demikian
pemeriksaan ini lebih akurat dalam memonitor DM, tidak seperti GDS yang nilainya bisa
bervariasi dipengaruhi intake karbohidrat beberapa waktu pada waktu tersebut. Kadar HbA1c
hendaknya dikontrol sampai dibawah 6,5 pada DM.

Selain itu, bisa memeriksa kadar kolesterol
darah, untuk mengetahui apakah kadar kolesterolnya tinggi, sebagai salah satu faktor resiko
penyakit retinopasti diabetic.





Analisis Masalah









Diagnosis Utama
Katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas
lima puluh tahun. Penyebab katarak senilis sampai sekarang belum diketahui secara pasti.
Namun banyak kasus katarak senilis yang ditemukan berkaitan dengan faktor keturunan, maka
riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan. Katarak secara klinik dikenal dalam lima stadium
yaitu insipien, imatur, intumessen, matur, hipermatur dan morgagni.
3
Berdasarkan lokasi, katarak senilis dapat dibagi menjadi :
1. Nuclear sclerosis, merupakan perubahan lensa secara perlahan sehingga menjadi keras
dan berwarna kekuningan. Lama kelamaan inti lensa yang mulanya menjadi putih
kekuningan menjadi coklat dan menjadi hitam disebut katarak brunesen atau nigra.
Pandangan jauh lebih dipengaruhi daripada pandangan dekat (pandangan baca), bahkan
pandangan baca dapat menjadi lebih baik. Penderita juga mengalami kesulitan
membedakan warna, terutama warna biru.
2. Kortikal, terjadi bila serat-serat lensa menjadi keruh, dapat menyebabkan silau terutama
bila menyetir pada malam hari. Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruji
menuju korteks anterior dan posterior
3. Posterior subcapsular, merupakan terjadinya kekeruhan di sisi belakang lensa. Katarak
ini menyebabkan silau, pandangan kabur pada kondisi cahaya terang, serta pandangan
baca menurun. Banyak ditemukan pada pasein diabetes, pasca radiasi, dan trauma.
Pemeriksaan
fisik dan
penunjang
Diagnosis (WD
dan DD)

Anamnesis

Komplikasi dan
Prognosis
Wanita 53 tahun mata
kiri terasa kabur dan
remang-remang. Sakit
jika melihat cahaya.
Pencegahan Etiologi

Manifestasi
klinis
Patofisiologi

Penatalaksanaan Epidemiologi

ETIOLOGI
Katarak dapat ditemukan dalam keadaan tanpa adanya kelainan mata atau sistemik
(katarak senil, juvenil, herediter) atau kelainan kongenital mata.
1
Katarak disebabkan oleh
berbagai faktor, seperti :
Penyebab sistemik :
 Faktor keturunan.
 Masalah kesehatan, misalnya diabetes.
 Penggunaan obat tertentu, khususnya steroid dan klorpromazin.
 Mata tanpa pelindung terkena sinar matahari dalam waktu yang cukup lama.
 Operasi mata sebelumnya, sindrom sistemik (sindrom down, sindrom lowe).
 Dermatitis atopik, trauma (kecelakaan) pada mata
 Kadar kalsium yang rendah.
Penyebab terjadinya kekeruhan lensa ini dapat :
1. Primer, berdasarkan gangguan perkembangan dan metabolisme dasar lensa.
2. Sekunder, akibat tindakan pembedahan lensa.
3. Komplikasi penyakit lokal ataupun umum.
Penyebab katarak senilis belum diketahui secara pasti. Diduga terjadi karena :
1. Proses pada nucleus
Oleh karena serabut- serabut yang terbentuk lebih dahulu selalu terdorong kearah tengah,
maka serabut-serabut lensa bagian tengah menjadi lebih padat (nukleus), mengalami
dehidrasi, penimbunan ion calcium dan sclerosis. Pada nucleus ini kemudian terjadi
penimbunan pigmen. Pada keadaan ini lensa menjadi lebih hipermetrop. Lama-kelamaan
nucleus lensa yang pada mulanya bewarna putih, menjadi kekuning-kuningan.
2

2. Proses pada korteks
Timbulnya celah-celah diantara serabut-serabut lensa, yang berisi air dan penimbunan
calcium, sehingga lensa menjadi lebih tebal, lebih cembung, dan membengkak, menjadi
lebih miop.berhubung adanya perubahan refraksi kea rah myopia pada katarak kortikal,
penderita seolah-olah mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang
bertambah.
2



EPIDEMIOLOGI
2

Katarak senile ini terus berkembang menjadi salah satu penyebab utama dari
gangguan visual serta kebutaan di dunia. Umur merupakan faktor risiko yang penting untuk
terjadinya katarak senil. Penelitian mengidentifikasi adanya katarak pada sekitar 10% orang
Amerika Serikat, dan prevalensi ini meningkat sampai dengan sekitar 50% untuk mereka yang
berusia antara 65 dan 74 tahun dan sampai sekitar 70% untuk mereka yang beru sia lebih dari
75 tahun. Sama halnya di Indonesia, katarak juga merupakan penyebab utama berkurangnya
penglihatan. Prevalensi kebutaan di Indonesia berkisar 1,2 % dari jumlah penduduk dan
katarak menduduki peringkat pertama dengan persentase terbanyak yaitu 0,7%.
Berdasarkan beberapa penelitian katarak lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria
dengan ras kulit hitam paling banyak.
MANIFESTASI KLINIS
6

Tanda dan gejala yang mungkin terdapat pada katarak meliputi:
 Penglihatan yang kabur dan penurunan daya penglihatan yang terjadi secara berangsur-
angsur tanpa rasa nyeri sebagai akibat kekeruhan lensa
 Pupil yang bewarna putih seperti susu akibat kekeruhan lensa
 Penurunan penglihatan akibat bayangan pada retina yang kurang jelas
 Penglihatan yang lebih baik pada cahaya redup daripada cahaya terang bagi pasien yang
mengalami opasitas sentral; ketika pupil berdilatasi, pasien dapat melihat objek sekitar di
opasitas.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Diduga adanya
interaksi antara berbagai proses fisiologis berperan dalam terjadinya katarak senilis dan belum
sepenuhnya diketahui. Semakin bertambah usia lensa, maka akan semakin tebal dan berat
sementara daya akomodasinya semakin melemah.
1. Penumpukan protein di lensa mata
Komposisi terbanyak pada lensa mata adalah air dan protein. Penumpukan protein pada
lensa mata dapat menyebabkan kekeruhan pada lensa mata dan mengurangi jumlah cahaya
yang masuk ke retina. Proses penumpukan protein ini berlangsung secara bertahap,
sehingga pada tahap awal seseorang tidak merasakan keluhan atau gangguan penglihatan.
Pada proses selanjutnya penumpukan protein ini akan semakin meluas sehingga gangguan
penglihatan akan semakin meluas dan bisa sampai pada kebutaan. Proses ini merupakan
penyebab tersering yang menyebabkan katarak yang terjadi pada usia lanjut.
2. Perubahan warna pada lensa mata yang terjadi perlahan-lahan
Pada keadaan normal lensa mata bersifat bening. Seiring dengan pertambahan usia, lensa
mata dapat mengalami perubahan warna menjadi kuning keruh atau coklat keruh. Proses ini
dapat menyebabkan gangguan penglihatan (pandangan buram/kabur) pada seseorang, tetapi
tidak menghambat penghantaran cahaya ke retina. Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa
tidak transparan sehingga pupil berwarna putih dan abu-abu. Kekeruhan ini juga dapat
ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus. Fundus okuli
menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa bahkan
reaksi fundus bisa hilang sama sekali. Miopia tinggi, merokok, konsumsi alkohol dan
paparan sinar UV yang tinggi menjadi faktor risiko perkembangan katarak senilis.
2

DIAGNOSIS BANDING
Katarak secara klinik dikenal dalam 5 stadium yaitu insipien, imatur, intumessen, matur,
hipermatur dan morgagni
I. Katarak insipient
Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior
(katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat di dalam korteks. Katarak subkapsular posterior,
kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa
dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan
ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua
bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.
II. Katarak immature
Sebagian lensa keruh atau katarak belum mengenai seluruh lapisan lensa. Pada katarak
immature, akan terjadi penambahan volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik
bahan lensa yang degenerative. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan
hambatan pupil, sehingga terjadi glaucoma sekunder. Pemeriksaan shadow test positif.
III. Katarak intumessen
Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat yang degenerative menyerap air.
Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang
mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal.
Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaucoma. Katarak intumessen
umumnya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia lentikular.
Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks sehingga lensa akan mencembung dan daya
biasnya akan bertambah yang akan memberikan miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp
terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.
IV. Katarak mature
Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini bisa
terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumessen tidak
dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang
normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan
kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali, tidak
terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris/ shadow test
negative.
V. Katarak hipermature
Katarak hipermature, katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi
keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa
sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat
bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus
sehingga hubungan dengan zonula zinn menjadi kendor. Bila proses katarak berjalan lanjut
disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks akan memperlihatkan bentuk menjadi
sekantong susu disertai dengan nucleus yang terbenam didalam korteks lensa karena lebih
berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni.
Tabel 1. Perbedaan stadium katarak senilis
Gejala Insipien Imatur Matur Hipermatur
Kekeruhan lensa Ringan Sebagian Seluruh Massif
Cairan lensa Normal Bertambah
(air masuk)
Normal Berkurang
(air+masa lensa keluar)
Iris Normal Terdorong Normal Tremulans
Iris shadow Negatif Positif Negatif Pseudopositif
COA Normal Dangkal Normal Dalam
Sudut bilik mata Normal Sempit Normal Terbuka
Penyulit Glaucoma Glaucoma, uveitis

PENATALAKSANAAN
Pengobatan katarak senile
Tidak ada satupun obat yang dapat diberikan untuk katarak senile kecuali tindakan bedah.
Tindakan bedah dilakukan bila telah ada indikasi bedah pada katarak senile, seperti:
 Katarak telah mengganggu pekerjaan sehari-hari walaupun katarak belum matur
 Katarak matur, karena bila menjadi hipermatur akan menimbulkan penyulit katarak
hipermatur (uveitis dan glaucoma)
 Katarak telah menimbulkan penyulit seperti katarak intumesen yang menimbulkan
glaucoma.
2

Persiapan pasien dengan katarak yang akan dibedah dilakukan sebagai berikut:
 Uji annel positif, dimana tidak terjadi obstruksi fungsi ekskresi saluran lakrimal sehingga
tidak ada dakriosistitis
 Tidak ada infeksi di sekitar mata seperti keratitis, konjungtivitis, blefaritis, hordeolum
dan kalazion
 Tekanan bola mata normal atau tidak ada glaucoma
 Tekanan darah sistolik 160mmHg dan diastolic 180mmHg,
 Gula darah terkontrol
 Tidak batuk, terutama pada saat pembedahan
A. ICCE (Intra Capsular Cataract Extraction) atau EKIK
Ekstrasi intrakapsular merupakan teknik bedah katarak yang digunakan sebelum adanya
bedah katarak ekstrakapsular. Ekstraksi jenis ini merupakan tindakan bedah yang umum
dilakukan pada katarak senil. Dengan teknik tersebut dilakukan pengeluaran lensa dengan kapsul
lensa secara keseluruhan. Indikasi EKIK terutama bermamfaat pada luksasio lensa dan katarak
hipermatur. Bila zonula zinii tidak cukup adekwat untuk dilalukan EKEK maka lebih baik
dilakukan EKIK. Kontra indikasi absolut meliputi katarak pada anak – anak dan dewasa muda
serta rupture kapsular traumatic. Kontra indikasi relatif meliputi miop tinggi, sindrom Marfan,
katarak Morgagni, dan adanya korpus vitreus di kamera Okuli anterior. Pada saat ini
pembedahan intrakapsuler sudah jarang dilakukan.
5

B. Ekstrasi katarak Ekstrakapsular (EKEK)

Ekstrasi katarak Ekstrakapsular (EKEK) merupakan teknik operasi katak dengan
melakukan pengangkatan nucleus lensa dan korteks lensa melalui pembukaan kapsul anterior
dan meninggalkan kapsul posterior. EKEK merupakan kontra indikasi pada katarak dengan
Zonula zinii yang tidak adekwat. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien
dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra okular, kemungkinan
akan dilakukan bedah glaukoma, mata dengan presdiposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca,
sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid makular edema, pasca bedah
ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan
kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder.
5
a. Keuntungan :
1. Luka insisi lebih kecil (8-12 mm) dibanding EKIK
2. Karena kapsul posterior utuh maka :
- Mengurangi resiko hilangnya vitreus durante operasi
- Posisi anatomis yang lebih baik untuk pemasangan IOL
- Mengurangi insidensi ablasio retina, edema kornea, perlengketan vitreus dengan
iris dan kornea
- Menyediakan barier yang menahan pertukaran beberapa molekul antara aqueous
dan vitreus
- Menurunkan akses bakteri ke kavitas vitreus yang dapat menyebabkan
endofthalmitis.
b. Kerugian :
Dapat timbul katarak sekunder.
Perawatan pasca operasi :
1. Mata dibebat
2. Diberikan tetes antibiotika dengan kombinasi antiinflamasi
3. Tidak boleh mengangkat benda berat, menggosok mata, berbaring di sisi mata yang baru
dioperasi, dan mengejan keras.
4. Kontrol teratur untuk evaluasi luka operasi dan komplikasi setelah operasi.
5. Bila tanpa pemasangan IOL, maka mata yang tidak mempunyai lensa lagi (afakia)
visusnya 1/60, sehingga perlu dikoreksi dengan lensa S+10D untuk melihat jauh. Koreksi
ini diberikan 3 bulan pasca operasi. Sedangkan untuk melihat dekat perlu diberikan
kacamata S+3D.
Komplikasi operasi katarak bervariasi berdasarkan waktu dan luasnya. Komplikasi dapat
terjadi intra operasi atau segera sesudahnya atau periode pasca operasi lambat. Oleh karenanya
penting untuk mengobservasi pasien katarak paska operasi dengan interval waktu tertentu yaitu
pada 1 hari, 1 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan setelah operasi katarak. Angka komplikasi katarak
adalah rendah. Komplikasi yang sering terjadi endoftalmitis, ablasio retina, dislokasi atau
malposisi IOL, peningkatan TIO, dan edema macula sistoid.
5
KOMPLIKASI
I. Lens induced glaucoma
Katarak dapat berubah menjadi glaukoma dalam tiga cara :
1. Phacomorphic glaucoma
Keadaan dimana lensa yang membengkak karena absorbsi cairan. Sudut yang
tertutup menghalangi jalur trabekular dan TIO meningkat. Ini merupakan jenis
glaukoma sudut tertutup sekunder.
2. Phacolytic glaucoma
Pada stadium hipermatur, protein lensa mencair ke COA dan dimakan oleh
makrofag. Makrofag yang membengkak akan menyumbat jalur trabekular dan
mengakibatkan peninggian TIO. Jenis ini merupakan glaukoma sudut terbuka
sekunder.

3. Phacotoxic Glaucoma
Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi mata sendiri
(auto toksik). Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yang
kemudian akan menjadi glaukoma.
5

II. Lens Induced Uveitis
Protein lensa merupakan suatu antigen yang tidak terekspos oleh mekanisme
imunitas tubuh selama perkembangannya. Saat terjadi pencairan ke bilik depan,
protein lensa akan dikenali sebagai benda asing dan mengakibatkan terjadinya reaksi
imun. Reaksi imun ini akan mengakibatkan uveitis anterior yang ditandai dengan
adanya kongesti siliar, sel, dan fler pada humor aqueous.
III. Subluksasi atau Dislokasi Lensa
Pada stadium hipermatur, zonula zinii pada lensa dapat melemah dan rusak. Hal ini
menyebabkan subluksasi lensa, dimana sebagian zonula zinii tetap utuh dan terdapat
bagian sisa lensa, atau dislokasi, dimana seluruh bagian zonula zinii telah rusak dan tidak
ada sisa lensa.
PENCEGAHAN
1

Umumnya katarak terjadi bersamaan dengan bertambahnya umur yang tidak dapat dicegah.
Pemeriksaan mata secara teratur sangat perlu untuk mengetahui adanya katarak. Bila telah
berusia 60 tahun sebaiknya mata diperiksa setiap tahun. Pada saat ini dapat dijaga kecepatan
berkembangnya katarak dengan:
 Tidak merokok, karena merokok mengakibatkan meningkatkan radikal bebas dalam
tubuh, sehingga risiko katarak akan bertambah
 Pola makan yang sehat, memperbanyak konsumsi buah dan sayur
 Lindungi mata dari sinar matahari, karena sinar UV mengakibatkan katarak pada mata
 Menjaga kesehatan tubuh seperti kencing manis dan penyakit lainnya.
** Vitamin A : dapat diperoleh dari hati, telur, dan sayur seperti wortel maupun bayam. Vitamin
A ini penting dalam fungsi retina, juga membantu, mata beradaptasi dengan cahaya terang dan
gelap. Vitamin A mengurangi risiko terbentuknya katarak dan degenerasi makular terkait usia.
** Vitamin C : selain memperkuat tulang dan otot serta menjaga kesehatan gigi dan gusi,
vitamin C juga penting dalam menjaga kesehatan mata. Vitamin C mampu mengurangi risiko
katarak dan degenerasi makular. Sumber vitamin C dapat dijumpai padajeruk, stroberi, brokoli,
dan paprika.
** Vitamin E : dikaitkan juga dengan pencegahan katarak dan memperlambat perkembangan
katarak. Kacang-kacangan, sayuran berdaun hijau, serta produk yang diperkaya vitamin E adalah
sumber vitamin E yang baik.
** Selenium dan zinc : dua komponen ini menjadi mineral kunci untuk membantu proses
oksidasi. Mineral tersebut membantu tubuh menyerap antioksidan. Kecukupan mineral ini dalam
makanan sehari-hari juga membantu mencegah penyakit mata. Selenium dapat dijumpai pada
makaroni dan keju. Sementara zinc bisa diperoleh dari keju, yogurt, daging merah, dan beberapa
sereal yang diperkaya dengan mineral zinc.
PROGNOSIS
1

Apabila pada proses pematangan katarak dilakukan penanganan yang tepat sehingga
tidak menimbulkan komplikasi serta dilakukan tindakan pembedahan pada saat yang tepat maka
prognosis pada katarak senilis umumnya baik.
KESIMPULAN
Katarak senile merupakan jenis katarak yang lazim timbul pada orang lanjut usia (> 60
tahun). Katarak senile disebabkan adanya proses degenerasi pada lensa sehingga terjadi
kekeruhan. Gejala yang menonjol adalah pandangan menjadi kabur seperti ditutup tirai.
Penatalaksanaan yang harus dilakukan adalah dengan operasi penggantian lensa sebelum
timbulnya komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan GD, Asbury T, Eva RP. Oftalmologi umum. Edisi ke-14. Jakarta: Widya
Medika; 2000.h.401-406.
2. Lumbantobing S. Neurologi Klinis Pemeriksaan Fisik dan mental. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI 2006. Hall 25-46.
3. Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.h.200-11;
218-20.
4. Halim SL, Iskandar I, Edward H. Patologi klinik kimia klinik. Jakarta: Bagian Patologi
Klinik FK UKRIDA; 2011.h. 51-9.
5. Sibuea WH, Frenkel M. Pedoman dasar anamnesis dan pemeriksaan jasmani. Jakarta:
Sagung Seto; 2008.h.7-15.
6. Kowalak JP. Buku ajar patofisiologi. Jakarta: EGC, 2011. Hal.592-600.