You are on page 1of 5

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn M
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
No. MR : 877104

B. Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri pinggang

Riwayat penyakit sekarang
 Nyeri pinggang sejak 1 hari yang lalu. Nyeri sudah dirasakan sejak 4 bulan lalu, hilang
timbul, terutama dirasakan setelah beraktifitas (olahraga dan angkat beban berat), hilang
sendiri tanpa diobatidan pasien masih dapat beraktifitas. Nyeri dirasakan tidak menjalar,
hanya dirasakan disekitar pinggul.
 Rasa kesemutan dan nyeri di bagian tubuh lain tidak ada.
 Riwayat trauma disekitar pinggang tidak ada.



Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat ?

Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama.

Riwayat kebiasaan, sosial, dan ekonomi
 Pasien seorang pegawai negeri, dan atlet bela diri.
 Merokok (-), minum kopi (-)

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : composmentis cooperatif (E4M6V5)
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 85 kali/menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,7
0
C
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 175 cm

Status Internus
Kulit : sawo matang, turgor baik
KGB : tidak terdapat pembesaran KGB
Kepala : normocephal
Rambut : hitam, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak ada kelainan

Thorak :
Paru : Inspeksi : gerakan dada simetris kanan dan kiri, dalam keadaan statis dan
dinamis.
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : Inspeksi : iktus cordis tak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC VI
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bising I – II murni, heart rate 85 x/menit, bising (-) gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Corpus Vetebrae :
Inspeksi : deformitas (-)
Palpasi : massa (-), deformitas (-)

Status Neurologikus
 Tanda rangsangan selaput otak :
kaku kuduk : (-) brudzunski II : (-)
brudinski I : (-) kernig : (-)
 Tanda peningkatan TIK
Pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak
langsung +/+
 Saraf - saraf otak
Nervi Kranialis
N I : penciuman dalam batas normal
N II : tajam penglihatan dan lapangan pandang dalam batas normal
N III, IV, VI : ptosis (-), strabismus (-), nistagmus (-), endo/eksoftalmus
(-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, reflek cahaya
+/+, bola mata bebas bergerak ke segala arah
N V : gerakan membuka mulut mengerakan rahang, menggit dan mengunyah
dalam batas normal.
N VII : raut muka simetris, sekresi air mata ada, menggerakan dahi, menutup
mata, mencibir dan memperlihatkan diri serta plika nasolabialis simetris.
N VIII : suara berbisik (+), nistagmus (-)
N IX : reflek muntah (+)
N X : arkus faring simetris kiri = kanan, uvula di tengah.
N XI : menoleh ke kanan dan ke kiri serta mengangkat bahu ke kanan dan ke
kiri dalam batas normal
N XII : tidak ada deviasi pada saat lidah dijulurkan, atrofi (-), tremor (-)
Laseque : -
Cross-laseque : -
Patrick : -
Kontra-patrick : -
Motorik : 555/555 eutonus, eutrofi
555/555
Sensorik : eksterosptif dan propioseptif dalam batas normal
Fungsi otonom :
a. Miksi : neurogenic bladder (-)
b. Defekasi : dalam batas normal
c. Otonom : dalam batas normal
Reflek fisiologis
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
APR : ++/++
KPR : ++/++
Reflek patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaffer : -/-
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

---

E. Diagnosia Kerja
Diagnosa Klinik : low back pain
Diagnosa Topik : ?
Diagnosa Etiologi : ?
Diagnosa Sekunder : -
F. Penatalaksanaan
1. Umum
 ?

2. Khusus
?