You are on page 1of 4

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET
Alamat :Jl.Rumah Sakit No.l2 Telepon (0262)232720 FAX.(0262)541327 Garut.44151
Rekening : bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : BLUD Penuh

PRO JUSTITIA
Garut, 5 September 2014
VISUM ET REPERTUM
No.445.5/............./RSU/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini dr Amilia Nurhasanah Dokter pada Rumah Sakit Umum dr. Slamet
Garut, atas permintaan dari kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Barat Resort Garut dengan
suratnya nomor A.901/04/II/2010/Reskim9tertanggal delapan Februari dua ribu sepuluhadengan ini
menerangkan bahwa tanggal delapan februari dua ribu sepuluh bertempat di RSU dr. Slamet Garut telah
melakukan pemeriksaan dengan nomor registrasi 01-22-66-95 yang menurut surat tersebut adalah.---------------



1. Nama : ENDANG WAHYUDIN------------------------------------------------------------------
AHPUDIN Bin ARUN.------------------------------------
2. Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------------

3. Tempat tanggal lahir : Bandung, 01 November 1980------------------------------------------------------------

4. Pekerjaan :Polri------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------
5. Alamat : Kp. Nenggeng Rt.01/05 Ds. Mekarwangi Kec. Tarogong Kaler Kab. Garut------



HASIL PEMERIKSAAN

1. Pasien datang dalam keadaan sadar,tekanan darah 80/60 mmHg, pernapasan 24 kali/menit, nadi 120
kali/menit -----------------------------------------------------------------------------------------
2. Pasien mengaku: -------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pasien ditemukan:------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Pada daerah punggung kanan ditemukan dua buah luka terbuka tepi tidak rata dengan diameter
masing-masing satu sentimeter----------------------------------------------------------------------------------
b. Pada daerah dada sebelah kanan dibagian bawah puting susu ditemukan luka terbuka tepi tidak rata
dengan diameter satu koma lima sentimeter--------------------------------------------------------------------
c. Pada daerah perut kanan atas ditemukan luka terbuka dengan tepi tidak rata dengan diameter satu
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada daerah pinggang sebelah kiri ditemukan luka terbuka dengan tepi tidak rata berdiameter satu
koma lima sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pasien dilakukan :------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pemberian cairan parenteral (IV) larutan Ringer Laktat
b. Perawatan dan penjahitan luka
c. Foto rontgen dada
d. Pemberian obat antitetanus, antibiotic dan antinyeri

5. Pasien tidak dirawat dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung ----------------------------------------



KESIMPULAN
Pada pasien laki-laki berumur kurang lebih tiga puluh tahun ini ditemukan dua buah luka
tembak masuk dibagian punggung kanan, satu luka tembak masuk dibagian dada kanan, satu luka
tembak masuk dibagian perut kanan atas dan satu luka tembak masuk dibagian pinggang kiri akibat
tembakan senjata api. Derajat luka tidak secara pasti tidak dapat ditentukan karena korban dirujuk ke
ruamha sakit Hasan Sadikin Bandung, tepai adanya luka tersebut minimal telah mendatangkan bahaya
maut ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.-------------




Mengetahui


Dr. Fahmi Arief Hakim, SpF

Dokter Pemeriksa


Dr. Amilia Nurhasanahdi Anshori































































PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET
Alamat :Jl.Rumah Sakit No.l2 Telepon (0262)232720 FAX.(0262)541327 Garut.44151
Rekening : bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : BLUD Penuh

PRO JUSTITIA
Garut, 5 September 2014
VISUM ET REPERTUM
No.445.5/............./RSU/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini dr Amilia Nurhasanah Dokter pada Rumah Sakit Umum dr. Slamet
Garut, atas permintaan dari kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Barat Resort Garut dengan
suratnya nomor B/08/III/2012/Reskim tertanggal tiga belas maret dua ribu tiga belas dengan ini menerangkan
bahwa tanggal sebelas maret dua ribu tiga belas bertempat di RSU dr. Slamet Garut telah melakukan
pemeriksaan dengan nomor registrasi 01-58-07-66 yang menurut surat tersebut adalah.-----------------------------

Nama : YANDI WIJAYA RUSMANA AHPUDIN Bin ARUN.-----------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Garut, 23 Maret 1994 arut-
Pekerjaan : Tunakarya
Alamat : Kp. Papandayan Rt.06 Rw.02 Desa Padamuka Kec.Sukaresmi Kab.Garut


HASIL PEMERIKSAAN

1. Pasien datang dalam keadaan sadar tekanan darah 120/70 mmHg, pernapasan 20 kali/menit, nadi 80
kali/menit dan suhu afebris s.-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Pasien mengaku: pasien dipukul oleh seseorang yang mabuk saat sedang berjalan di taman jam lima
sore hari -------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pasien ditemukan:------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada daerah wajah dibagian pipi kanan dan kiri ditemukan luka memar ukuran tiga sentimeter kali
empat sentimeter
4. Pada pasien dilakukan :------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pemberian obat anti nyeri tiga kali lima ratus milligram
b. Pemberian obat lambung dua kali satu ampul
5. Pasien tidak dirawatti .------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada pasien laki-laki berumur kurang lebih Sembilan belas tahun ini ditemukan luka memar pada
daerah wajah dibagian pipi kanan dan kiri akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak mengakibatkan
penyakit/ halangan dalam melakukan pekerjaan ------------------------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.-------------------


Mengetahui



Dr. Fahmi Arief Hakim, SpF

Dokter Pemeriksa



Dr.Amilia Nurhasanah









PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET
Alamat :Jl.Rumah Sakit No.l2 Telepon (0262)232720 FAX.(0262)541327 Garut.44151
Rekening : bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : BLUD Penuh

PRO JUSTITIA
Garut, 5 September 2014
VISUM ET REPERTUM
No.445.5/............./RSU/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini dr Amilia Nurhasanah Dokter pada Rumah Sakit Umum dr. Slamet
Garut, atas permintaan dari kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Barat Resort Garut dengan
suratnya nomor B/204/III/2014/Reskim tertanggal dua puluh tujuh Maret dua ribu empat belas dengan ini
menerangkan bahwa tanggal lima Maret dua ribu empat belas bertempat di RSU dr. Slamet Garut telah
melakukan pemeriksaan dengan nomor registrasI 64-05-43 yang menurut surat tersebut adalah.-------------------

Nama :ANDRI GUSTRIADI ------------------------------------------------------------------.--
---------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : Garut, 03 Agustus 1982------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cigodeg 01/03 Ds Paas Kec Pameungpeuk Kabupaten Garut------------------


HASIL PEMERIKSAAN

1. Pasien datang dalam keadaan-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Pasien mengaku:.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pasien ditemukan:------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada daerah kepala bagian belakang ditemukan luka terbuka tepi rata sepanjang lima sentimeter
b. Pada daerah punggung telapak tangan sebelah kiri ditemukan luka terbuka tepi rata sepanjang lima
sentimeter yang disertai putusnya jaringan penyambung antara otot dan tulang (tendon) jari
keempat dengan dasar luka tulang pangkal jari keempat patah----------------------------------------------
daerah lutut sebelah kanan ditemukan memar.------------------------------------------------
6. Pada pasien dilakukan :------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Perawatan dan penjahitan luka
b. Pemberian cairan parenteral (IV) larutan NaCl
c. Pemberian antitetanus, antibiotik dan antinyeri
d. Pembiusan umum/anestesi umum
e. Operasi/ pembedahan untuk melakukan penyambungan tulang yang patah dengan menggunakan
fiksasi internal (ORIF) dan perbaikan jaringan ikat penghubung antara otot dan tulang (tendon)
yang putus
7. Pasien dirawat dibagian bedah selama sebelas hari----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada pasien laki-laki berumur kurang lebih tiga puluh dua tahun ini ditemukan luka terbuka pada
daerah kepala bagian belakang dan punggung telapak tangan sebelah kiri serta terputusnya jaringan ikat
penyambung antara otot dan tulang (tendon) dan tulang pangkal jari yang patah akibat kekerasan tajam. Luka
tersebut telah mengakibatkan gangguan penurunan fisiologis/ fungsi yang bersifat sementara .-------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.-------------------

Mengetahui



Dr. Fahmi Arief Hakim, SpF

Dokter Pemeriksa



Dr. Amilia Nurhasanahen