You are on page 1of 20

GUVERNUL ROMÂNIEI

MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
Anexa 1 Formularul Cererii e Finan!are
FORMULARUL CERERII "E FINANŢARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE
FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAŢIONAL SECTORIAL CRE#TEREA
COMPETITIVITĂŢII ECONOMICE
Axa Prioritară III "Tehnologia Informaţiei şi Comuniaţiilor !entru "etoarele !ri#at şi
!u$li"
%omeniul Ma&or 'e Inter#enţie ( )%e*#oltarea şi reşterea efiienţei "er#iiilor !u$lie
eletronie+
,!eraţiunea - )Su"ţinerea im!lementării 'e "oluţii 'e e.gu#ernare şi a"igurarea onexiunii la
$roa'$an'/ aolo un'e e"te nee"ar+
APEL $
CUPRINSUL CERERII "E FINANŢARE
1% In&orma!ii 'ri(in )oli*i+an+ul
,% "e)*rierea 'roie*+ului
$% Con*oran!a *u 'oli+i*ile UE -i le.i)la!ia na!ional/
0% Finan!area Proie*+ului
1% Li)+a e anexe
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
2NREGISTRAREA CERERII "E FINANŢARE
Se completează de către Organismul Intermediar pentru Promovarea Societăţii
Informaţionale
In)+i+u!ia3 Organismul Intermediar pentru Promovarea Societăţii Informaţionale
Num/rul 4nre.i)+r/rii on line 5 "a+a -i ora 4nre.i)+r/rii on line
666666 [zz/ll/aaaa; hh:mm]
Num/r e 4nre.i)+rare66666%%%
[Se completează cu nr. de înregistrare
de la registratura MCSI]
Numele o&i!erului e 'roie*+3
Semn/+ura66666666666
Num/r5numere e 4nre.i)+rare%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
[Se completează ulterior, cu nr. de înregistrare o!inut/e pentru completări de la
registratura MCSI " dacă este cazul]
Num/r a'el e 'roie*+e3 $ Co SMIS3
[se completează de către #I$SI ]
Instruc!iuni pri%ind completarea cererii de &inan!are:
0 $entru a %eni în spri'inul solicitantului, la &iecare punct din cererea de &inan!are s(a
e)plicat modul în care treuie completată in&orma!ia solicitată; această e)plica!ie este
redactată cu caractere italice *i marcată între paranteze dreptunghiulare. +a rugăm să citi!i
cu aten!ie e)plica!iile înainte de completarea cererii de &inan!are,
0 -a momentul completării cererii de &inan!are, e)plica!ia marcată între parantezele
dreptunghiulare treuie *tearsă. Cererea de &inan!are se completează la calculator, .&ont (
/imes 0e1 2oman, dimensiune caracter ( 34, spa!iere la un r5nd *i 'umătate ]
7 Tabelul de mai sus se va completa numai de către OIPSI. Vă rugăm să nu completaţi,
modificaţi sau ştergeţi tabelul
0 6upă completarea cu in&orma!iile solicitate, cererea de &inan!are se %a numerota
corespunzător, în con&ormitate cu pre%ederile de la punctul 37 din ghidul solicitantului, *i se
%a depune împreună cu toate documentele necesare la sediul MCSI ]
TITLUL PROIECTULUI
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
11111112222222222222222222222222222221111
[ /itlul proiectului se %a scrie cu ma'uscule, /imes 0e1 2oman, 34. 8ten!ie, titlul proiectului
nu treuie să depă*ească 497 de caractere ]
IN3,RMA4II PRI5IN% TIPUL ASISTEN4EI 3INANCIARE NERAM6URSA6ILE
S,LICITATE
Ti!ul a"i"tenţei omunitare neram$ur"a$ile7 3on'ul Euro!ean 'e %e#oltare Regională/
!. INFORMAŢII PRIVIN" SOLICITANTUL
1%1% SOLICITANT
Numele in)+i+u!iei *on&orm a*+ului e 4n&iin!are3 111111111122
Co e 4nre.i)+rare &i)*al/ 111222222222222222222222222222222222222222222
Are)a 'o-+al/31111111111111122
Tele&on 5 Fax3 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
Are)a e8mail 1111111111
[ Se %a completa cu datele rele%ante. 2urica pri%ind adresa po*tală se completează cu
adresa completă a sediului institu!iei. 8dresa electronică este a reprezentantului legal al
institu!iei. /oate aceste in&orma!ii sunt oligatorii]
1%,% TIPUL SOLICITANTULUI3
 Con)iliul 9ue+ean *a lier e 'roie*+: 8n !arteneriat u minim (9: 'in omunele/
ora"ele "i munii!iile 'in &u'eţul re"!eti# ;U2A2T.uri 'efinite 8n $a*a Legii a'mini"traţiei
!u$lie loale nr2 (-<=(99-/ re!u$liată/ u mo'ifiările şi om!letările ulterioare>
1%$% REPRE;ENTANTUL LEGAL
Nume: 'renume 11111111112
Fun*!ie 1111111111
Num/r e +ele&on 11111111112
Num/r e &ax 111111111122
Are)/ e8mail3 111111111122
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
[Se %a completa cu numele persoanei care are dreptul să reprezinte institu!ia *i să semneze în
numele acesteia. Se %a trece numele complet, a*a cum apare în cartea de identitate"
1%0% PERSOANA "E CONTACT
Nume: 'renume 11111111112
Fun*!ie 1111111111
Num/r e +ele&on 11111111112
Num/r e &ax 111111111122
Are)/ e8mail3 111111111122
[Se %a completa cu numele persoanei desemnate de reprezentantul legal pentru rela!ia cu
#rganismul Intermediar pentru $romo%area Societă!ii In&orma!ionale / 8utoritatea de
Management pentru $rogramul #pera!ional :Cre*terea Competiti%ită!ii ;conomice< în ceea
ce pri%e*te toate rela!iile *i coresponden!a cu autorită!ile men!ionate anterior. Se %a trece
numele complet, a*a cum apare în cartea de identitate. $ersoana de contact poate &i chiar
reprezentantul legal, dacă solicitantul dore*te"
1%1% PERSOANA RESPONSA<ILĂ CU OPERAŢIUNILE FINANCIARE
Nume: 'renume 11111111112
Fun*!ie 1111111111
Num/r e +ele&on 11111111112
Num/r e &ax 111111111122
Are)/ e8mail3 111111111122
;%atele !re*entate la !untul -2< "e #or tree 8n ontratul 'e finanţare >
#Se %a completa cu numele persoanei desemnate de solicitant cu drept de semnătura pentru
opera!iuni &inanciar(ancare. Se %a trece numele complet, a*a cum apare în cartea de
identitate"
1%=% SPRI9IN PRIMIT 2N PRE;ENT SAU ANTERIOR CONSTÂN" 2N
FINANŢARE NERAM<URSA<ILĂ SAU 2MPRUMUTURI "IN PARTEA
INSTITUŢIILOR FINANCIARE INTERNAŢIONALE >IFI?
Aţi $enefiiat 'e finanţare neram$ur"a$ilă "au 'e 8m!rumuturi 'in !artea I3I 8n ultimii ?
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
ani@
%a Nu
%aa %A/ #ă rugăm "!eifiaţi următoarele informaţii !entru !roietele !entru are aţi
$enefiiat 'e finanţare neram$ur"a$ilă "au 8m!rumut7
[Se %or completa in&orma!ii pentru ma)im trei proiecte, selectate în ordinea descrescătoare a
anului calendaristic în care s(a semnat contractul de &inan!are. $entru &iecare proiect se %a
completa c5te un tael, după modelul de mai 'os ]
Ti+lul 'roie*+ului -i nr% e re&erin!/ 666666666
#Se %a completa cu titlul proiectului a*a cum apare în contractul de &inan!are. 0umărul de
re&erin!ă reprezintă codul proiectului/ numărul contractului a*a cum a &ost el stailit de
organiza!ia &inan!atoare/autoritatea de contractare]
S+aiul im'lemen+/rii
'roie*+ului
[Se %a completa cu =I08-I>8/ sau ?0 C@2S 6;
=I08-I>82;; în acest ultim caz se %a trece data pre%ăzută de
&inalizare, a*a cum este în contractul de &inan!are ]
O@ie*+ul 'roie*+ului [Se %a completa cu o scurtă descriere a proiectului, acti%ită!i
realizate/în curs de realizare, nu mai mult de 'umătate de
pagină]
ReAul+a+e o@!inu+e [Se %a completa cu rezultatele &inale sau par!iale ale
proiectului]
Valoarea 'roie*+ului [Se %a completa cu %aloarea &inală a proiectului " dacă acesta
a &ost &inalizat sau cu %aloarea de contract dacă acesta este în
implementare. $entru proiectele la care contractul de &inan!are
s(a încheiat în altă monedă dec5t -;I se %a trece %aloarea în
moneda respecti%a]
Sur)a e &inan!are
[Se %a indica sursa de &inan!are " de e)emplu, ugetul de stat,
ugetele locale, surse e)terne neramursaile , etc ( *i se %a
completa cu denumirea organiza!iei &inan!atoare *i a autorită!ii
contractante .dacă di&erăA]
5ă rugăm "ă "!eifiaţi 'aă !entru !roietul ;8n 8ntregime "au !arţial/ re"!eti#
ati#ităţi 'in !roiet> e on"tituie o$ietul !re*entei ereri 'e finanţare a mai fo"t "oliitat
"!ri&in finaniar 'in fon'uri !u$lie/ inlu"i# fon'uri UE@
%a Nu
%aa %a/ #ă rugăm "!eifiaţi următoarele informaţii7
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
"enumirea 'ro.ramului -i nr% e 4nre.i)+rare a 'roie*+ului 66666666
Sur)a e &inan!are 66666666666%
S+aiul la a+a e'unerii *ererii e &inan!are %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
[se %a completa cu: în e%aluare, în curs de &inan!are, respins etc]
5ă rugăm "ă "!eifiaţi 'aă !roietul e on"tituie o$ietul !re*entei ereri 'e
finanţare a mai $enefiiat 'e "!ri&in finaniar 'in fon'uri !u$lie/ inlu"i# fon'uri UE/ 8n
ultimii ? ani@
%a Nu
%aa %a/ #ă rugăm "!eifiaţi următoarele informaţii7
Ti+lul 'roie*+ului -i nr% e re&erin!/ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Au+ori+a+ea *on+ra*+an+/5or.aniAa!ia &inan!a+oare%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
A*+i(i+/!i &inan!a+e >re)'e*+i( a*ele a*+i(i+/!i *are )e re./)e)* -i 4n 'roie*+ul *are
&a*e o@ie*+ul 'reAen+ei *ereri e &inan!are?%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Valoarea 'roie*+ului6666666>4n lei? [$entru proiectele la care contractul de
&inan!are s(a încheiat în altă monedă dec5t lei se %a trece %aloarea în moneda
respecti%ă]
Sur)a e &inan!are66666666%
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
$. "ESCRIEREA PROIECTULUI
,%1% ABA PRIORITARĂ PENTRU PROGRAMUL OPERAŢIONAL SECTORIAL
CRE#TEREA COMPETITIVITĂŢII ECONOMICE #I "OMENIUL MA9OR "E
INTERVENŢIE
ABA PRIORITARA III 8 CTEDNOLOGIA INFORMAŢIEI #I COMUNICAŢIILOR
PENTRU SECTOARELE PRIVAT #I PU<LICE
"OMENIUL MA9OR "E INTERVENŢIE , C"E;VOLTAREA #I CRE#TEREA
EFICIENŢEI SERVICIILOR PU<LICE ELECTRONICE E
,%,% LOCAŢIA PROIECTULUI
ROMÂNIA
9U"EŢUL 5 9U"EŢE3 66666666666%%
LOCALITATEA 5 LOCALITĂŢI3 66666666666%%
[ dacă proiectul se implementează pe mai multe 'ude!e sau localită!i, se %or men!iona toate
'ude!ele / localită!ile. ]
A"RESA 5 A"RESELE "E IMPLEMENTARE3%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
[80;B8 atasata prezentei cereri de &inantare. ]
,%$% "ESCRIEREA PROIECTULUI
,%$%1% O@ie*+i(ul 'roie*+ului
[Se %or prezenta oiecti%ul principal .scopulA *i oiecti%ele speci&ice ale proiectului,
generate de acti%ită!ile eligiile, care treuie să corespundă rezultatelor ce se %or o!ine la
&inalul implementării proiectului; de asemenea se %a e)plica cum contriuie proiectul la
realizarea oiecti%elor speci&ice a&erente a)ei prioritare, precum *i la realizarea oiecti%ului
general al $#S CC;. 0u mai mult de 4 pagini]
PROIECT
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
,%$%,% Con+ex+
[ Se %a preciza dacă proiectul pentru care se solicită &inan!area este o componentă a unei
opera!iuni comple)e, un proiect ce &ace parte dintr(un program mai amplu, e)plic5ndu(se
dacă acestea sunt independente sau legate din punct de %edere tehnic *i &inanciar. 0u mai
mult de 4 pagini ]
,%$%$% A*+i(i+/!i 're(iAiona+e a )e realiAa
ASe %a completa cu prezentarea detaliată a acti%ită!ilor *i suacti%ită!ilor a&erente &iecărei
acti%ită!i, în ordinea cronologică .e.g stadiul pregătirii licita!iei, data estimată de lansare
licita!ie, data estimată de încheiere a contractului de achizi!ii; acestea sunt e)emple;
solicitantul treuie să descrie "după cum s(a solicitat mai sus, toate acti%ită!ile/
suacti%ită!ile necesare derulării proiectului. Se %a a%ea în %edere corelarea cu calendarul
acti%ită!ilor pre%ăzut la punctul 4.C<Calendarul acti%ită!ilor<.
?n cazul în care proiectul pre%ede *i achizi!ia de echipamente se %or da detalii despre
tipul/speci&ica!iile acestor echipamente, modul de distriuire a echipamentului la parteneri
.dacă este cazul]A. #Orientativ% 37 pagini"
,%$%0% 9u)+i&i*area ne*e)i+/!ii im'lemen+/rii 'roie*+ului
[Se %a preciza de ce este necesar acest proiect *i care este %aloarea sa adăugată. 0u mai
mult de două pagini]
,%$%1% Re)ur)ele ma+eriale im'li*a+e 4n realiAarea 'roie*+ului
[Se %or preciza sediul / punctele de lucru a&erente acti%ită!ilor pre%ăzute prin proiect,
dotările, echipamente I/ de!inute *i utilizate pentru implementarea proiectului, etc]
,%$%=% ReAul+a+e an+i*i'a+e
[ Se %or descrie rezultatele anticipate pentru &iecare acti%itate *i su(acti%itate men!ionată
la punctul 4.D.D 0u mai mult de două pagini ]
,%$%F% Po+en!ialii @ene&i*iari ai 'roie*+ului5 .ru'ul !in+/ *uan+i&i*a+ >a*/ e)+e 'o)i@il?
[Se %a indica cine ene&iciază sau cine este a&ectat de rezultatele proiectului, direct sau
indirect. 0u mai mult de o pagină]
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
,%0% MANAGEMENTUL PROIECTULUI
#$reciza!i care sunt resursele umane alocate proiectului .e)istente *i %iitoareA, precum *i
metodologia de implementare a proiectului"
3. ?n cazul în care solicitantul nu inten!ionează să contracteze managementul
proiectului la acest punct, se %or descrie:
B numărul persoanelor implicate/a%ute în %edere pentru managementul proiectului, pozi!ia,
atriu!iile *i rolul &iecărui memru din echipa de proiect, e)perien!a rele%antă necesară
pentru rolul propus în echipa de proiect, C+(ul..
4. ?n cazul în care solicitantul inten!ionează să contracteze managementul proiectului,
ulterior semnării contractului de &inan!are, la acest punct se %or descrie:
B cerin!ele minime .e)perien!a similară, e)pertiza etc.A pe care solicitantul le %a cere prin
caietul de sarcini de achizi!ionare a ser%iciilor de management al proiectuluiA.
B acti%ită!ile de management al proiectului ce %or &ace oiectul contractului de ser%icii de
management al proiectului.
B modul în care solicitantul *i persoanele din partea acestuia .C+, rol în organiza!ie,
atriu!ii etc.A %or %eri&ica/monitoriza acti%itatea contractorului care %a &urniza ser%icii de
management al proiectului.
D. Se %a preciza, de asemenea, modul în care se %a asigura monitorizarea implementării
proiectului: strategia pe care o are solicitantul în acest sens, responsailită!ile memrilor
echipei de proiect, procedurile care %or &i urmate *i calendarul acti%ită!ilor de monitorizare.
6e asemenea, se %a descrie procedura de %eri&icare/ super%izare a acti%ită!ii echipei de
proiect aplicailă în cadrul institu!iei solicitante, respecti% în cadrul &iecăreia dintre
institu!iile memre ale unui parteneriat.
E. ?n cazul în care păr!i din managementul proiectului %or &i realizate prin su(contractare în
aza unor contracte de'a e)istente la momentul semnării contractului de &inan!are se %or
descrie:
B acti%ită!ile de management al proiectului ce &ac oiectul contractului.
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
B modul în care solicitantul *i persoanele din partea acestuia .C+, atriu!ii, etc.A %or
%eri&ica / monitoriza acti%itatea contractorului care %a &urniza ser%icii de management al
proiectului.
9. Se %a preciza, de asemenea, modul în care se %a asigura monitorizarea implementării
proiectului: strategia pe care o are solicitantul în acest sens, responsailită!ile memrilor
echipei de proiect, procedurile care %or &i urmate *i calendarul acti%ită!ilor de monitorizare.
6e asemenea, se %a descrie procedura de %eri&icare / super%izare a acti%ită!ii echipei de
proiect aplicailă în cadrul institu!iei solicitante, respecti% în cadrul &iecăreia dintre
institu!iile memre ale unui parteneriat.
,%1% PERIOA"A "E IMPLEMENTARE A PROIECTULUI >"IN MOMENTUL
SEMNĂRII CONTRACTULUI "E FINANŢARE?
Prei*aţi !erioa'a im!lementării !roietului/ ex!rimată 8n luni ;maxim -C luni>7
[$erioada de implementare reprezintă perioada cuprinsă între data semnării contractului de
&inan!are *i data &inalizării ultimei acti%ită!i pre%ăzute în cadrul proiectului. Se %a a%ea în
%edere &aptul că acti%ită!ile de'a e&ectuate p5nă la data semnării contractului de &inan!are
pentru proiectul care &ace oiectul acestei cereri de &inan!are nu %or &i luate în calcul la
estimarea perioadei de implementare. $entru a a%ea o imagine corecta asupra procesului
prin care trece un proiect de la depunere *i p5nă la semnarea contractului de &inan!are, %ă
rugăm să citi!i cu aten!ie Fhidul solicitantului.
+ă rugăm să corela!i in&orma!ia pri%ind perioada de implementare a proiectului cu
calendarul acti%ită!ilor pre%ăzute la punctul 4.C. 8ten!ie: perioada de implementare a
proiectului nu poate depă*i 3G luni]
,%=% CALEN"ARUL ACTIVITĂŢILOR
[Completa!i taelul de mai 'os cu toate acti%ită!ile *i su(acti%ită!ile proiectului care au a%ut
loc p5nă la momentul depunerii cererii de &inan!are .achizi!ii de ser%icii pentru studii de
&ezailitate, proiecte tehnice, studii de pia!ă etcA, precum *i perioadele în care acestea s(au
realizat. 8cti%ită!ile treuie corelate cu in&orma!iile din restul cererii de &inan!are. $entru
acti%ită!ile pre%izionate se %or &olosi nota!iile : >iua 3...>iua n, -una 3 ... -una n., unde >iua
3, -una 3 este data semnării contractului de &inan!are]
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
Nr% *r+ A*+i(i+a+e5)u@a*+i(i+a+e "e la6% Pana
la6%
-2 Ahi*iţii !u$lie
(2 Management !roiet
?2 Im!lementare har'DareElienţe
F2 Im!lementare reţea LAN
<2 Im!lementare a!liaţie "oftDare
G2 Informare şi !u$liitate
H2 In"truire
C2 Au'it finaniar
I2 Au'it tehni
,%F IN"ICATORI
IN"ICATORI Valoare la
4n*e'u+ul
'erioaei e
im'lemen+are
Valoare la
)&Gr-i+ul
'erioaei
e
im'lemen+are
Valoare la )&Gr-i+ul
'erioaei o@li.a+orii e
men!inere a in(e)+i!iei
>=H luni de la data
fnalizării
proiectului?
RealiAare
Numărul 'e "er#iii !u$lie
eletronie reali*ate !rin !roiet
Numărul 'e om!onente ale
Si"temului informati 'e ge"tiune
a Regi"trului Agriol Eletroni/
'e*#oltate "i im!lementate !rin
!roiet
Numărul 'e om!onente ale
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
Si"temului informati 'e ge"tiune
a Regi"trului Agriol Eletroni
atuali*ate 8n onformitate u
!re#e'erile JotărKrii nr2 -G?( 'in
(I 'eem$rie (99I !ri#in'
regi"trul agriol !entru !erioa'a
(9-9.(9-F
Numărul 'e om!onente ale
"oluției informatie 'e ge"tionare
a ati#ităților "!eifie UAT.urilor
;finaniar.onta$ile/ $ugetare/
re"ur"e umane/ taxe și im!o*ite
loale/ e#aluarea efiienței
!roietelor 'e"fășurate>/
'e*#oltate si im!lementate !rin
!roiet
Numărul 'e !er"oane in"truite
!entru folo"irea !ro'u"elor
"oftDare im!lementate
Numărul 'e !er"oane in"truite
!entru a"igurarea mentenantei
!ro'u"elor "oftDare im!lementate
ReAul+a+
Numărul 'e !arteneri $enefiiari
ai !roietului
Numărul 'e "i"teme informatie
integrate im!lementate
Numărul 'e utili*atori ai
"i"temului informati 'e ge"tiune
a Regi"trului Agriol Eletroni/
anga&ati ai !artenerilor 8n !roiet
Numărul 'e utili*atori ai "olutiei
informatie 'e ge"tiune a
fluxurilor "!eifie UAT.urilor
;finaniar.onta$ile/ $ugetare/
re"ur"e umane/ taxe și im!o*ite
loale/ e#aluarea efiienței
!roietelor 'e"fășurate>/ anga&ați
ai !artenerilor 8n !roiet
Numărul 'e utili*atori !er"oane
fi*ie=in"tituţii
[Solicitantul poate introduce indicatori suplimentari, u*or măsuraili, care să contriuie la
monitorizarea proiectului *i care 'usti&ică %aloarea adăugată a acestuia. 6in taelul de mai
sus, se %or completa doar acei indicatori speci&ici proiectului, iar indicatorii suplimentari
&urniza!i se %or detalia. ]
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
,%I PARTENERI IMPLICATI 2N "ERULAREA PROIECTULUI
5a rugam "a om!letati următorul ta$el7
%enumire
!artener
Ti!ul organi*atiei
!artenere
Contri$uţie
finaniară
Mo' 'e im!liare 8n
im!lementare
,%J RELAŢIA CU ALTE PROGRAME 5 STRATEGII 5 PROIECTE
[se %a descrie modul în care proiectul rela!ionează/se încadrează/răspunde unei strategii
na!ionale în domeniu, modul în care proiectul se corelează cu alte proiecte &inan!ate din
&onduri pulice/pri%ate în 'ude!, modul în care proiectul se încadrează în strategia locală de
dez%oltare, etc., complet5nd taelul de mai 'os, cu in&orma!ii rele%ante pentru proiect]
TIP "ENUMIRE MO" "E RELAŢIONARE
PR,LRAM
STRATELIE
PR,IECT
ALT %,CUMENT RELE5ANT LA
NI5EL NA4I,NAL= RELI,NAL
,%1H TABA PE VALOAREA A"ĂUGATĂ
Soliitantul e"te !lătitor 'e T5A@
"a Nu
%aă %a/ exi"tă ati#ităţi 8n a'rul !roietului !entru are "oliitaţi finanţare onform
!re*entei ereri/ !entru are "oliitantul e"te !lătitor 'e T5A @
"a Nu
%aă %a/ #ă rugăm "ă !re*entaţi o'ul 'e !lătitor 'e T5A !entru ati#ităţile
'e"făşurate.
C#6 6; $-H/I/#2 6; /+8: ............................................
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
,%11 PROIECT GENERATOR "E VENIT K 'en+ru 'roie*+ele *u (aloarea +o+al/ e *el
'u!in 1 mil% Euro
1

E"te !roietul !entru are "oliitaţi finanţarea generator 'e #enituri@
"a Nu
%aă %a/ #ă rugăm "ă e"timaţi #eniturile e urmea*ă a fi reali*ate 8n tim!ul
im!lementării !roietului şi !e 'urata 'e #iaţă a in#e"tiţiei2 %e a"emenea/ #ă rugăm "ă
'etaliaţi mo'alitatea 'e alul a #eniturilor e"timate onform "!eifiaţiilor 'in Anexa I2
,%1, SUSTENA<ILITATEA PROIECTULUI
[+ă rugăm să preciza!i modul în care proiectul se autosus!ine &inanciar după încetarea
&inan!ării solicitate prin prezenta cerere de &inan!are, capacitatea de a asigura operarea *i
între!inerea in%esti!iei după &inalizare .entită!i responsaile, &onduri, acti%ită!i, orizont de
timp, resurse umane care să îndeplinească condi!iile tehnice minime, sustenailitate
tehnicăA] .[ #rientati%% D pagini]
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
,%1$ IMPACTUL ASISTENŢEI FINANCIARE NERAM<URSA<ILE ASUPRA
IMPLEMENTĂRII PROIECTULUI
A"i"tenţa finaniară neram$ur"a$ilă !e are o "oliitaţi #a a#ea rolul "ă7
a> aelere*e im!lementarea !roietului
"a Nu
5ă rugăm "ă 'etaliaţi2
66666666666666666666666666666666666
$> e"te e"enţială !entru im!lementarea !roietului
"a Nu
5ă rugăm "ă 'etaliaţi2
66666666666666666666666666666666666
-
Se #a a!lia ur"ul IN3,REUR, 'in luna 'e!unerii ererii 'e finanţare
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
[indi&erent de op!iunea selectată, %ă rugăm să 'usti&ica!i răspunsul. 0u mai mult de 3 pagină]
,%10 INFORMARE #I PU<LICITATE
Pre*entaţi 'etalii !ri#in' mă"urile !ro!u"e 'e informare şi !u$liitate 8n legătură u a"i"tenţa
finaniară neram$ur"a$ilă
[+ă rugăm să preciza!i măsurile pe care le %e!i întreprinde pentru respectarea cerin!elor
regulamentelor comunitare de asigurare a %iziilită!ii contriu!iei comunitare la proiect.
8cti%itatea de in&ormare *i pulicitate treuie să se regăsească *i la pct 4.D.D, 4.D.C, 4.C
$entru mai multe detalii pri%ind oliga!iile re&eritoare la in&ormare *i pulicitate, %ă rugăm
citi!i capitolul 39 din Fhidul solicitantului]
Nr% A*+i(i+a+ea e in&ormare )i 'u@li*i+a+e "ura+a
e)+ima+a5
Perioaa
Nr% <u*% Co)+uri
e)+ima+e
>lei?
;-> Anunţ=omuniat 'e !re"ă !ri#in' 8ne!erea
!roietului 8 o@li.a+oriu
;(> Anunţ=omuniat 'e !re"ă la finali*area
!roietului. o@li.a+oriu
;?> Reali*area 'e !anouri 'e informare
;o@li.a+oriu !entru !roietele u o #aloare mai
mare 'e <992999 Euro> M Pentru li'erul 'e
!roiet
;F> Reali*area 'e etihete autoolante !entru
ehi!amentele ahi*iţionate !rin !roiet .
o@li.a+oriu
;<> Sigla Uniunii Euro!ene/ Sigla Lu#ernului
RomKniei şi "igla In"trumentelor Struturale 8n
RomKnia !o"tate !e "ite.ul "oliitantului.
o@li.a+oriu
Nu "e
'eontea*ă
;G> Un linN ătre "ite.ul De$ al In"trumentelor
Struturale 8n RomKnia/ DDD2fon'uri.ue2ro
!o"tat !e "ite.urile "oliitantului "i ale tuturor
!artenerilor. o@li.a+oriu
Nu "e
'eontea*ă
Sumele maxim e*on+a+e 'en+ru *Lel+uielile e in&ormare -i 'u@li*i+a+e: 're*um -i
*an+i+a+ea *e )e 'oa+e e*on+a: )e re./)e)* 4n GLiul )oli*i+an+ului: *a'i+olul MCa+e.orii
e *Lel+uieliM
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
?2C,NC,R%AN4A CU P,LITICILE UE OI LELISLA4IA NA4I,NALP
$%1 V/ ru./m )/ ex'li*a!i moul 4n *are 'roie*+ul (a re)'e*+a 'rin*i'iul N'olua+orul
'l/+e-+eE >a*/ e)+e *aAul?
[Con&orm principiului :poluatorul plăte*te<, poluatorul este oligat să suporte cheltuielile
pentru realizarea măsurilor de pre%enire a poluării sau să plătească pentru paguele
pro%ocate de poluare. ]
211111111111111111111111111111111112
$%, "E;VOLTAREA "URA<ILĂ
[;)plica!i modul în care proiectul asigură dez%oltarea durailă.
6ez%oltarea durailă presupune satis&acerea necesită!ilor în prezent, &ără a pune în pericol
capacitatea genera!iilor %iitoare de a(*i satis&ace propriile necesită!i de dez%oltare. /IC este
parte a dez%oltării duraile, prin promo%area tehnologiilor curate *i reducerea resurselor de
consum].
111111111111111111111111111111111112
$%$ EGALITATEA "E #ANSE
[-egisla!ia în domeniul egalită!ii de *anse garantează drepturi egale pentru cetă!eni, ast&el
înc5t să poată participa la %ia!a economică *i socială &ără discriminare pe criterii de rasă,
se), religie, dizailită!i, %5rstă.
$rincipiul egalită!ii de *anse %a &i aplicat în toate etapele implementării proiectului.
;)plica!i modul în care acest principiu a &ost luat în considerare în: elaorarea proiectului,
implementarea ulterioară a acestuia, în managementul proiectului, în identi&icarea
grupurilor !intă. 0u mai mult de 4 pagini]
111111111111111111111111111111111112
$%0 ACDI;IŢII PU<LICE
5ă rugăm "ă om!letaţi formularul !ri#in' !rogramul ahi*iţiilor nee"are !entru
im!lementarea !roietului7
ACDI;IŢII "EMARATE 5 EFECTUATE PÂNĂ LA "EPUNEREA CERERII "E
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
FINANŢARE
Nr2
Crt2
,$ietul ontratului
'e ahi*iţie
5aloarea ;Lei> %ata 8ne!erii
!roe'urii
%ata finali*arii
!roe'urii=Sta'iul
!roe'urii
ACDI;IŢII PRECONI;ATE "UPĂ "EPUNEREA CERERII
"E FINANŢARE
Nr2
Crt2
,$ietul ontratului 'e
ahi*iţie
5aloarea
e"timată
;Lei>
%ata e"timată
!entru
8ne!erea
!roe'uriiQ
%ata e"timată !entru
finali*area
!roe'uriiQ
Q Se #a om!leta u nr2/ lunii ;ex2 A treia luna> 'e la "emnarea aor'ului 'e finanţare2
1% FINANŢAREA PROIECTULUI
0%1 "ETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE "E
CDELTUIALĂ
Com!letaţi următorul ta$el7
Buget 321_Apel 3.xls
[8ten!ie: 6upă completarea acestui &i*ier ;)cel, %ă rugăm să lista!i *i să ane)a!i în dosarul
cererii de &inan!ate toate paginile a&erente]
0%,% SURSE "E FINANŢARE A PROIECTULUI
Pre*entaţi 'etalierea "ur"elor 'e finanţare ale !roietului/ onform ta$elului7
NR%
CRT%
SURSE "E FINANŢARE VALOARE
TOTALA >LEI?
VALOARE
ELIGI<ILĂ >LEI?
I VALOAREA TOTALĂ A
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
PROIECTULUI
II CONTRI<UŢIA SOLICITANTULUI
II2- Contri$uţia 8n numerar
II2( Rm!rumut
III ASISTENŢĂ FINANCIARĂ
NERAM<URSA<ILĂ SOLICITATĂ
[/aelul de mai sus se %a completa de către solicitant *i de către &iecare partener.]
&tenţie 'econtarea c(eltuielilor se va face pe baza capitolelor ).!. * 'etalierea costurilor
proiectului pe fiecare categorie de c(eltuială* şi ).$ *Surse de finanţare a proiectului*
Gra&i* e)+ima+i( al *ererilor e ram@ur)are
Cerere e ram@ur)are nr% A*+i(i+a+e5
)u@a*+i(i+a+e
Suma
e)+ima+i(/
"a+a e'unerii >Aiua
x: luna O: anul A e la
)emnarea
Con+ra*+ului e
Finan!are?
- PKnă la 22222
( PKnă la 22222
? PKnă la 22222
To+al a)i)+en!/ &inan!a@il/
neram@ur)a@il/
[+aloarea cheltuielilor eligiile solicitate prin ultima cerere de ramursare treuie să
reprezinte minim 39I din %aloarea &inan!ării neramursaile.]
1% ANEBE #I CERTIFICAREA APLICAŢIEI
1%1 LISTA ANEBELOR
Rn ontinuare "e gă"eşte li"ta 'oumentelor nee"are la 'e!unerea !roietului2
Nr%
*r+%
"o*umen+e (eri&i*a+e O@)%
1% Cererea e Finan!are
,
,% A*orul e 'ar+eneria+ K onţine toate informaţiile "oliitate
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
onform Lhi'ului "oliitantului/ !reum "i n umărul şi 'ata
JotărKrii 'e a!ro$are a !roietului şi a heltuielilor legate 'e
!roiet !entru fieare !artener2
$% A*+ul e 4m'u+erni*ire 8n a*ul 8n are ererea 'e finanţare
nu e"te "emnată 'e re!re*entantul legal al "oliitantului/ i 'e
o !er"oană 8m!uterniită 8n ae"t "en"2 Poate fi anexat orie
'oument a'mini"trati# emi" 'e re!re*entantul legal 8n ae"t
"en"/ u re"!etarea !re#e'erilor legale ;exem!le7 or'in/
'ei*ie/ 'i!o*iţie/ hotărKre>2
ATENTIES Rn a*ul 8n are exi"tă un at 'e 8m!uterniire/
toate 'oumentele 'in 'o"arul a!liaţiei tre$uie "emnate 'e
ătre 8m!uterniit
0% S+uiul e &eAa@ili+a+e
$
M in*lu)i( e(iAul e)+ima+i(
0
1% Proie*+ +eLni*
1

=% "e*lara!ia e eli.i@ili+a+e M "e #a om!leta 'e ătre "oliitant
şi 'e ătre fieare 'intre !arteneri
F% "e*lara!ia e an.aPamen+ M !entru "oliitant şi fieare 'intre
!arteneri
I% Ma+ri*ea lo.i*/ a !roietului
J% CV8urile -i a+ri@u!iile !er"oanelor im!liate 8n
managementul im!lementării !roietului "au a urmăririi
ontratelor 'e management 'e !roiet
1H% CV8urile -i a+ri@u!iile !er"oanelor e fa !arte 'in ehi!a
tehniă a !roietului "au a urmăririi ontratelor 'e
management a !roietului
11% Co'ia anun!ului 'e lan"are a !roe'urilor 'e ahi*iţie
!u$liă ;SEAP/ Monitorul ,fiial/ et> M !entru ati#ităţile e
ţin 'e im!lementarea !roietului/ nu 'e fa*ele !regătitoare M
'aă e"te a*ul
1,% "ia.rama Gan++ aferentă alen'arului 'e ati#ităţi
!re#i*ionate a "e reali*a 8n #e'erea im!lementării !roietului
1$% A*or )*ri) 'in !artea in"tituţiei=in"tituţiilor !u$lie e #a=#or
utili*a ehi!amentele 8n "o!ul reali*ării ati#ităţilor
!roietului ;altele 'eKt "oliitantul şi !artenerii> !rin are "ă
"e onfirme im!liarea 8n !roiet/ utili*area ehi!amentelor şi
!unerea la 'i"!o*iţie a "!aţiului ;a're"a exată> . 8n a*ul 8n
are ehi!amentele ahi*iţionate !rin !roiet #or fi folo"ite 'e
in"tituţii !u$lie u !er"onalitate &uri'iă !ro!rie aflate 8n
"u$or'inea "au 8n oor'onarea "oliitantului M 'aa e a*ul
10% Moul e *al*ul al a"i"tenţei neram$ur"a$ile 8n a*ul
!roietelor generatoare 'e #enit M !entru !roietele u #aloare
(
%aă li!"eşte Cererea 'e 3inanţare/ ră"!un"ul !entru ae"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar !roietul e"te
re"!in" fără a "oliita 'oumente şi informaţii "u!limentare
?
%aă li!"eşte 8ntreaga anexă/ ră"!un"ul !entru ae"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar ererea 'e finanţare
e"te re"!in"ă fără a "oliita 'oumente şi informaţii "u!limentare
F
%aă li!"eşte 8ntregul 'e#i* e"timati#/ ră"!un"ul !entru ae"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar ererea 'e
finanţare e"te re"!in"ă fără a "oliita 'oumente şi informaţii "u!limentare
<
%aă li!"eşte 8ntreaga anexă/ ră"!un"ul !entru ae"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar ererea 'e finanţare
e"te re"!in"ă fără a "oliita 'oumente şi informaţii "u!limentare
GUVERNUL ROMÂNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAŢIONALĂ
totală 'e el !uţin - milion 'e euro
G
2
1%, "ECLARAŢIE
Confirm ă informaţiile inlu"e 8n aea"tă erere şi 'etaliile !re*entate 8n 'oumentele
anexate "unt orete şi a"i"tenţa finaniară !entru are am a!liat e"te nee"ară !roietului
!entru a "e 'erula onform 'e"rierii2
%elar ă am unoştinţă 'e fieare !agină 'in 'o"arul a!liaţiei2 %elar ă 8mi a"um 8ntreaga
erere 'e finanţare şi toate anexele 'in 'o"arul ererii 'e finanţare 8n forma 8n are au fo"t
'e!u"e2
%e a"emenea/ onfirm ă nu am unoştinţă 'e nii un moti# !entru are !roietul ar !utea "a
nu "e 'erule*e "au ar !utea fi 8ntKr*iat2
Rnţeleg ă 'aă ererea 'e finanţare nu e"te om!letă u !ri#ire la toate 'etaliile şi a"!etele
"oliitate/ inlu"i# aea"tă "eţiune/ ar !utea fi re"!in"2
Pre*enta erere a fo"t om!letată 8n onformitate u !re#e'erile art2 (I( 'in Co'ul Penal u
!ri#ire la fal" in 'elaraţii2
"a+a Fun*!ia o*u'a+/ 4n in)+i+u!ie QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
Nume -i 'renume >maPu)*ule? QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
Semn/+ura -i -+am'ila QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

G
Se #a folo"i ur"ul IN3,REUR, 'in luna 'e!unerii ererii 'e finanţare