You are on page 1of 10

LAPORAN KASUS POLI ANAK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 4 TAHUN, DENGAN TONSILOFARINGITIS
AKUT DAN GIZI BAIK



Disusun oleh :
Leonardo Cahyo N 22010112210028
Muhammad Fathah 22010112210033
Rizky Yanuari 22010112210047




Penguji : dr. Fitri Hartanto Sp.A (K)






ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2013
1
I. DATA DASAR
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A.S.
Umur : 4 tahun 3 bulan
Tanggal lahir : 10 September 2009
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Mugas Barat, Semarang
AYAH IBU
Nama : Tn. E Nama : Ny. S
Umur : 35 tahun Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : ibu rumah tangga

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu dan ayah penderita di poli anak RSDK Semarang
pada tanggal 25 November 2013 Jam 10.15 dan dilengkapi dengan data dari
catatan medik C234282.
Keluhan utama: Batuk

Riwayat penyakit sekarang:
± 3 hari yang lalu anak mengeluh batuk mengkel, berdahak (+) kental
jernih, sesak nafas (-), pilek (+) ingus warna jernih tidak berbau, nyeri kepala (-),
nyeri telan (+) jika makan dan minum dingin, mata merah (+) diberi obat tetes
mata namun tidak membaik, nyeri disekitar bola mata (+), nafsu makan anak
berkurang (-), mual (-), muntah (-),konstipasi (-), keluar cairan dari telinga (-),
batuk sepanjang hari. BB anak turun tanpa sebab (-), riwayat batuk lama di
keluarga (-), riwayat alergi (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Muncul bintik-
bintik merah di kulit (-), demam mengigil (-),
± 1 hari yang lalu, masih dengan keluhan yang sama, anak demam (+)
suhu tidak diukur dengan termometer, kejang (-). Kemudian anak dibawa periksa
ke poliklinik anak RSDK.
2

Riwayat penyakit dahulu
- Pernah sakit seperti ini sebelumnya. (±1 tahun lalu)
- Penyakit lain yang pernah diderita : panas, batuk, pilek dan mencret.
- Riwayat batuk lama (-)

Riwayat penyakit keluarga
- Keluarga tidak ada yang menderita penyakit atau keluhan yang sama.
- Tidak ada anggota keluarga dan lingkungan sekitar yang menderita demam
dengue
- Tidak ada anggota keluarga yang batuk lama

Riwayat sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan tiap bulan
±Rp 3.500.000, sedangkan ibu sebagai ibu rumah tangga, menanggung 2 orang
anak belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung pribadi
Kesan : sosial ekonomi cukup

Riwayat pemeliharaan Antenatal.
Pemeriksaan kehamilan dilakukan 4 kali di bidan, selama hamil ibu tidak
pernah sakit. Selama hamil suntik TT 2x, minum vitamin dan tablet penambah
darah.

Riwayat kehamilan dan persalinan.
Penderita anak kedua lahir tanggal 25 November 2013 dari ibu G2P1A0,
dalam kandungan 9 bulan, partus spontan ditolong bidan, berat badan lahir 3200
gram dan panjang badan lahir tidak ingat.

Riwayat makan dan minum anak
ASI : diberikan sejak lahir sampai 2 tahun, semau anak.
Susu buatan : susu SGM I (4-6 bln) 3 sdm dlm 120 cc air matang, 3
x sehari,habis.
3
susu dancow (6-9 bln) 3 sdm dlm 120 cc air matang, 3
x sehari ,habis.
Usia 4 - 9 bulan : bubur susu, 3x sehari @ 2 sendok makan, habis.
Usia 9 bulan – 1 tahun : bubur lunak/tim, 3x sehari @ 1 mangkuk kecil dengan
lauk hati + ampela, habis. 1 buah pisang ½ potong,
habis.
Usia 1 tahun –sekarang : nasi, 3 x sehari @ 1 piring kecil, lauk sayur, ikan ,
telur ,daging, habis. Buah-buahan jeruk, apel, pisang, 1-
2 x sehari habis
Kesan : ASI eksklusif
Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali (0 bulan) scar + di lengan kanan
Polio : 4 kali,(1, 2, 3, 4 bulan )
DPT : 3 kali ( 2, 3, 4 bulan )
Campak : 1 kali ( 9 bulan).
Hepatitis : 3 kali (1, 2, 4 bulan )
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat perkembangan
Senyum 1 bulan, miring 3 bulan, tengkurap 4 bulan, duduk 6 bulan, gigi
keluar 8 bulan, merangkak 9 bulan, berdiri 11 bulan dan bisa berjalan pada
umur 14 bulan. Anak sudah bisa berjalan berjinjit dan melompat dengan satu
kaki. Anak bisa mengambil makanan seperti biskuit dan memakan sendiri.
Anak bisa membuka dan memasang kancing baju.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.
Sekolah: anak baru masuk sekolah taman kanak-kanak, dan dapat
bersosialisasi dengan teman-teman nya

Riwayat pemeriksaan post natal
Anak rutin diperiksakan di bidan, 1 kali 1 bulan , keadaan anak sehat.
4

Riwayat Keluarga Berencana
Setelah melahirkan anak kedua, ibu penderita mengikuti program keluarga
berencana yaitu sistem suntik 3 bulan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 25 November 2013 di Poli anak RSDK pukul 10.15 WIB.
Laki-laki usia 4 tahun 3 bulan. Berat badan 18 kg, tinggi badan 100,5 cm
Keadaan umum : sadar, aktif, sesak (-), nafas spontan (+) adekuat, batuk (+)
Tanda vital :
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 110x/menit
- Frekuensi nafas : 26x/menit
- Suhu : 36,7’C
Kepala :Mesosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva palpebra anemi -/-
Sklera ikterik -/-
Telinga : Discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoideus -
Hidung : Nafas cuping hidung -/-, sekret+/+
Mulut : Bibir sianosis (-)
Lidah : Lidah kotor( -)
Tenggorokan : T2-2, hiperemis, faring hiperemis (+), detritus (-), palatal ptechie
(-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe -/-
Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi -/-
Palpasi : Tak ada bagian yang tertinggal saat nafas
Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler +/+
5
Suara tambahan : Hantaran -/-
Wheezing -/-
Ronkhi -/-
Jantung
InspeksI : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di spatium intercosta V ,2 cm medial
linea media clavicula sinistra.
Tidak melebar, tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas kiri: sesuai iktus , batas atas: spatium intercosta II
linea parasternal sinistra, batas kanan : linea parasternal
dekstra.
Auskultasi : Suara jantung normal, bising tidak ada, denyut jantung
110x/menit, irama reguler, aktivitas cukup, M1>M2,
A1<A2, P1<P2
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi tidak ada
Palpasi : Lemas, nyeri tekan -/-, turgor cukup, tidak teraba massa
Hepar : tidak teraba
Lien : So
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih -
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal, fimosis (-)
Anggota gerak superior inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2” <2”

E. PEMERIKSAAN KHUSUS
Status gizi Antropometri menurut Z score
Anak perempuan 4 tahun, BB 18 kg , TB 100,5 cm

6








WAZ : 0,73

HAZ : -0,87
7





WHZ : 1,92

Kesan = berat badan normal, perawakan normal, gizi baik
8
Longitudinal:
Arah garis pertumbuhan
BB bulan lalu : 16 kg
BB sekarang : 18 kg
Kesan : normal growth

F. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
1. Tonsilofaringitis Akut
DD:Tonsilitis akut
Faringitis Akut


II. DAFTAR MASALAH
No Daftar masalah aktif Tgl No Daftar masalah pasif Tgl
1.

2.
3.
4.
5.

6.
7.

Batuk berdahak
(kental jernih)
Pilek (ingus jernih
Nyeri telan
Mual
Tonsil hiperemis T2-2
Detritus (-)
Faring hiperemis
Tonsilofaringitis Akut
DD:Tonsilitis akut
Faringitis Akut
25/11/13

25/11/13
25/11/13
25/11/13
25/11/13

25/11/13
25/11/13




III. INITIAL PLAN
Ass : Tonsilofaringitis Akut
DD : Tonsilitis akut
Faringitis akut
Dx : S:-
O: darah rutin
9
Rx : Parasetamol syrup 150mg (1 ½ cth) (T>38
o
C)
Mx : Keadaan umum, Tanda Vital, kontrol batuk
Ex : - Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit
Tonsilofaringitis akut dan pengelolaannya.
- Menjelaskan kepada orang tua agar menberikan makanan yang
bergizi sesuai kebutuhan nutrisi untuk membantu penyembuhan anak.