You are on page 1of 24

BED SIDE TEACHING (BST

)
NO. BED : 24
OLEH : ANNISA RIZKI & ILAWATI SUWANDI
PRECEPTOR : DR. GATOT C. PRATAMA, SPS

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA Dr. M. SALAMUN
BANDUNG
2013


STATUS PASIEN
Keterangan Umum
• Nama : Ny. L
• Umur : 30 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jln. Kapten Abdul Hamid No 27
• Pekerjaan : Perawat Gigi
• Status Marital : Menikah
• Agama : Islam
• Tgl Masuk RS : 30 September 2013
• Tgl Pemeriksaan:07 September 2013

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS &
HETEROANAMNESIS)
 Keluhan Utama : Kejang di bagian mulut sebelah kanan
 Riwayat penyakit sekarang :
 Mulai kejang pada tanggal 20 september
 Kejang terjadi saat makan siang secara tiba-tiba
 Lama kejang 2-3 menit
 Pada saat kejang pasien merasa sadar
 Kejang terus berulang sampai 40 kali SMRS
 Pasien merasa lemas setelah kejang
 Kejang muncul apabila sedang dalam kondisi kepanasan,
kecapean, dan kelaparan





RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Waktu usia 1 tahun >>dipteri>>dirawat di rs 1
bulan>>kejang dan jatuh dari tempat tidur
 Riwayat kejang pertama kali saat usia 24 tahun
setelah melahirkan anak pertama (lahir premature
dan anaknya meninggal)
 Dx Epilepsi sejak 4 tahun yang lalu
 Kejang terjadi setiap 2 tahun sekali



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA, KEBIASAN,
SOSIAL
 Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat yang
sama
 Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat epilepsi
PEMERIKSAAN UMUM JASMANI
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Ukuran Badan : Kurus
 Keadaan Gizi : Gizi cukup
 Kulit : baik
 Tanda2 Vital :
- Nadi : 68x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 37,2
- TD : 100/70 mmHg




PEMERIKSAAN INTERNE
 Kepala
 Bentuk : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera anikterik, pupil
isokor (+/+)
 Mulut : sedikit hipertrofi gusi
 Lidah : Normal
 Uvula : Normal
 Hidung : Normal
 Telinga : Normal
 Leher
 JVP tidak dilakukan
 KGB Normal

 Thoraks
 Pulmo : Gerak dan bentuk simetris, vestibular
(+/+), wheezing(-/-), ronchi(-/-), rales(-/-)
 Cor : S1, S2 regular; S3 gallop(-); murmur (-)
 Abdomen : Normal
 Ekstremitas :
 Edema (-/- ; -/-)
 Sianosis (-)
 Akral hangat
 CRT < 2 detik


PEMERIKSAAN KHUSUS
Pemeriksaan Mental
A. Umum
 Isi kesadaran : Compos Mentis
 Hubungan Psikis : Baik
 Emosi : Baik
B. Fungsi Luhur
▫ Tangan dominan : Kiri
▫ Orientasi Waktu : Baik
▫ Orientasi Orang : Baik
▫ Orientasi Tempat : Baik
▫ Ingatan Jangka Pendek : Baik
▫ Ingatan Jangka Panjang : Baik


D. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
A. Pemeriksaan umum
 Kesadaran : GCS 15 (Compos Mentis)

B. Tanda-Tanda Rangsangan Selaput Otak
 Kaku Kuduk : -
 Laseque : -/-
 Kernig : -/-
 Brudzinsky I : -
 Brudzinsky II : -
 Brudzinsky III : -
D. SARAF OTAK
I OLFAKTORIUS: Dalam batas normal
II OPTIKUS:
▫ Tajam Pandangan : N
▫ Lapang Pandang : N
▫ Perdarahan : Tidak ada

III,IV,VI OKULOMOTORIUS,
TROCHLEARIS, ABDUCENS
• Fisura Palpebra : dalam batas normal
• Ptosis (III) : -/-
• Posisi Mata (Diagram) : simetris
• Exopthalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
• Diplopia : Normal
• Gerakan Bola Mata : Normal
• Nystagmus : -/-
• Konvergensi : tidak dilakukan
• Pupil Ukuran : bulat isokor
• Reaksi Cahaya:
▫ Direct (II) : +/+
▫ Indirect (III) : +/+

V. TRIGEMINAL DAN VII FACIAL
 Motorik : Normal
 Sensorik : Normal
 Refleks kornea : Normal


VIII AKUSTIK (OTOSKOPIK)
 Cochlear :
 Subjektif (tinitus) : -
 Tajam Pendengaran : baik
 Rinne : tidak dilakukan
 Weber : tidak dilakukan
 Vestibular:
tidak dilakukan

IX, X GLOSOFARINGEAL, VAGUS
 Uvula : Normal
 Refleks muntah : Tidak dilakukan
 Menelan : Normal
 Tes kalimat/suara : Normal

XI ACCESORY XII HYPOGLOSUS
 Sternocleidomastoid:
tdk dilakukan
 Trapezius: tdk
dilakukan

 Deviasi :-
 Fasikulasi : -
 Atrofi : -

SISTEM MOTORIK & SENSORIK
 Kekuatan Kontraksi (Skala
0-5)



 Keadaan otot
 Massa : -/-
 Tonus otot : Normal
 Nyeri tekan : -/-
 Fasikulasi : -/-
 Gerakan Involunter (-)
 Sensasi rasa (+)
5 5
5 5
REFLEKS-REFLEKS
 Refleks Fisiologis








 Refleks Patologis :
 Refleks Babinski : (-/-)
 Refleks Chaddock: (-/-)
 Refleks Oppenheim: (-/-)
 Refleks Gordon : (-/-)
 Refleks Hoffman-
Trommer : (-/-)

Refleks Kanan Kiri
Biseps + +
Triseps + +
Radial + +
Patella + +
Achiless + +
RESUME
 Ny L usia 3o tahun, keluhan utama kejang parsial di
bagian mulut, aura (-), durasi 2-3 menit, saat kejang
pasien masih sadar, setelah kejang pasien merasa
lemas, kejang berulang 40 kali.
 Riwayat kejang demam saat bayi (+) riwayat
trauma (+), pertama kali kejang setelah melahirkan,
kejang terjadi setiap 2 thn sekali
 Diagnosis epilepsi 4 tahun y.l
 Hasil P.umum dan interna : hipertrofi Gusi
 Hasil PE Neurology : dalam batas normal
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Epilepsi
2. Tonik klonik metabolik
USULAN PEMERIKSAAN
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan elektrolit
 EEG
 CT Scan Kepala
DIAGNOSIS
 Diagnisis klinis :Epilepsi parsial sederhana
 Lokasi : kortes serebri
 Etiologi : Idiopathic
TERAPI
 Phenytoin
 Ranitidine

PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam