ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Edith Angel Mller

Especialista en Obstetricia y inec!l!g"a# $# Naci!nal de C!l#
Entrena%ient! en in&ect!l!g"a ginec!!bst'trica# Instit(t! Naci!nal de Perinat!l!g"a
)InPer* M'+ic!#
Pr!&es!ra as!ciada
Departa%ent! de Obstetricia y inec!l!g"a
$ni,ersidad Naci!nal de C!l!%bia
-ernand! ait.n D(arte
Especialista en Obstetricia y inec!l!g"a# $# Naci!nal de C!l
Maestr"a en epide%i!l!g"a cl"nica
Pr!&es!r tit(lar
Departa%ent! de Obstetricia y inec!l!g"a
$ni,ersidad Naci!nal de C!l!%bia
/!g!t.0 dicie%bre de 1223

ENFERMEDAD P4LVICA INFLAMATORIA
EPIDEMIOLO5A
La en&er%edad p'l,ica in&la%at!ria es la principal ca(sa de d!l!r ag(d! en el
abd!%en in&eri!r0 se esti%a 6(e se presentan0 al a7!0 entre 8 y 9 cas!s p!r :222
%(;eres0 entre :< y 33 a7!s0 y :1 a := cas!s p!r :222 %(;eres de :< a 13 a7!s#
DEFINICI>N
La en&er%edad p'l,ica in&la%at!ria )EPI* ag(da0 es la in&ecci?n del end!%etri!0 de
las tr!%pas de Fal!pi!0 !,ari!s y@! de las estr(ct(ras p'l,icas adyacentes0
ca(sada principal%ente p!r %icr!!rganis%!s de trans%isi?n se+(al y p!r !tras
bacterias 6(e ascienden de la ,agina# E+iste ta%bi'n la EPI s(bag(da y cr?nica0
esta Alti%a general%ente ad6(irida p!r ,"a he%at?gena y pr!d(cida p!r g'r%enes
c!%! el bacil! de la t(berc(l!sis ! p!r h!ng!s#
FACTOREB DE RIEBO
Las %(;eres ;?,enes0 general%ente en la seg(nda ! tercera d'cada de la ,ida0
tienen (na %ay!r pre,alencia de esta en&er%edad0 l! c(al parece depender de la
alta &rec(encia de ETB en este gr(p! et.re!0 la &alta de (s! de %'t!d!s
antic!ncepti,!s0 la tendencia a la ect!pia cer,ical 6(e &a,!rece el desarr!ll! de
Chla%ydia y g!n!c!c! y la &alta de antic(erp!s secret!ri!s )IgA* a ni,el del c'r,i+0
p!r ser %(chas ,eces el pri%er c!ntact! c!n est!s %icr!!rganis%!s# Las %(;eres
%en!res de 82 a7!s s!n las %as &rec(ente%ente h!spitaliCadas p!r la
en&er%edad0 a(n6(e el absces! t(b!D!,.ric! es general%ente (na en&er%edad de
%(;eres alg! %ay!res#
Las %(;eres c!n %Altiples c!%pa7er!s se+(ales tienen (n riesg! 3#< ,eces %ay!r
6(e las %!n!g.%icas# Be ha enc!ntrad! c!%! &act!r de riesg! el tener %.s de :
c!%pa7er! se+(al en l!s 82 d"as pre,i!s a la in&ecci?n0 %.s 6(e el nA%er! t!tal
de c!%pa7er!s en el transc(rs! de s( ,ida# La presencia ! hist!ria de !tras ETB
incre%enta el riesg! de ad6(irir la EPI# Be ha enc!ntrad! 6(e el antecedente de
EPI de eti!l!g"a g!n!c?cica es (n &act!r de riesg! para epis!di!s s(bsec(entes
de EPI n! g!n!c?cica#
L!s %'t!d!s antic!ncepti,!s de barrera0 l!s c(ales pres(%ible%ente bl!6(ean la
e+p!sici?n a l!s !rganis%!s de trans%isi?n se+(al y al se%en0 dis%in(yen el
riesg! de in&ecci!nes de trans%isi?n se+(al y p!r l! tant! de EPI# El (s! de
antic!ncepti,!s !rales red(ce la tasa de ata6(e0 p!sible%ente0 p!r red(cci?n del
,!l(%en y d(raci?n del sangrad! %enstr(al0 p!r alteraci!nes del %!c! cer,ical y
de &act!res in%(n!l?gic!s# P!r !tra parte0 el (s! del DI$ incre%enta el riesg! de
desarr!llar EPI )RRE 8 a <*0 en l!s c(atr! %eses sig(ientes a la inserci?n# El DI$ al
ser c!l!cad! p(ede ascender l!s g'r%enes 6(e est.n en ,agina y c'r,i+ Ta%bi'n
actAa p!r s( Fe&ect! de c(erp! e+tra7!F0 &acilitand! la presencia de bacterias en el
tract! genital s(peri!r0 p!r6(e r!%pe la integridad del %!c! cer,ical y del
end!%etri! y dis%in(ye las de&ensas p!r la presencia de %inerales y p!r a&ectar
l!s p!li%!r&!n(cleares# Be ha enc!ntrad! 6(e las d(chas ,aginales incre%entan el
riesg! de EPI en (n G8H#
ETIOLOIA
La literat(ra angl!sa;!na c!nsidera d!s &!r%as de salpingitis ag(daE g!n!c?cica y
n! g!n!c?cica0 principal%ente c!n base en l!s res(ltad!s de l!s c(lti,!s
end!cer,icales# En (n est(di! s(ec! se de%!str? 6(e d!s terci!s de las %(;eres
;?,enes c!n EPI ten"an e,idencia directa )c(lti,!* ! indirecta )ser!l!g"a* de
in&ecci?n c!n Neisseria g!n!rr!heae0 Myc!plas%a h!%inis ! Chla%ydia
trach!%atis# En l!s Estad!s $nid!s se ha de%!strad! c!l!niCaci?n c!n Neisseria
g!n!rr!heae0 Chla%ydia trach!%atis )! a%bas* en (n <2H de %(;eres c!n EPI
ag(da#
En pa"ses desarr!llad!s la &rec(encia de aisla%ient!s de g!n!c!c! en el c'r,i+ ha
,ariad! desde el I hasta el G2H y se ha i%plicad! c!%! s( principal ca(sante# N!
!bstante0 el aisla%ient! p!siti,! a partir del c'r,i+0 n! signi&ica 6(e sea la eti!l!g"a
de la in&ecci?n genital alta0 c!%! se ha de%!strad! p!r c(lti,!s t!%ad!s
directa%ente del te;id! a&ectad! a tra,'s de lapar!sc!pia ! c!lp!centesis#
-acia la d'cada del G20 al %e;!rar l!s %'t!d!s de aisla%ient! y de c(lti,!0 se
aislar!n gran cantidad de di&erentes anaer!bi!s y aer!bi!s# Est! p!ne en
e,idencia la nat(raleCa p!li%icr!biana de la salpingitis ag(da y %!di&ica el
c!ncept! de pred!%ini! de la en&er%edad g!n!c?cica en la EPI# Alg(n!s a(t!res
relaci!nar!n la ,agin!sis bacteriana y la salpingitis ag(da n! g!n!c?cicaD
Chla%ydia ) * y la as!ciar!n c!n el (s! del DI$#
En el Instit(t! Matern! In&antil0 en (n gr(p! de 8: pacientes c!n diagn?stic!
c!n&ir%ad! de EPI0 se enc!ntrar!n c(lti,!s p!siti,!s para ,ari!s %icr!!rganis%!sE
en c(lti,! cer,icalE N# g!n!rrh!eae en 3 cas!s y %yc!plas%a en :: y en c(lti,!
de end!%etri! N# g!n!rrh!eae en 8 cas!s0 %ic!plas%a en 90 bacterias aer!bias
en :G y bacterias anaer!bias en =# En este est(di! se enc!ntr? as!ciaci?n entre
el diagn?stic! de EPI y el c(lti,! de %ic!plas%a en el end!%etri!#
FIBIOPATOLOIA
L!s ?rgan!s genitales &e%enin!s intern!s )Ater!0 !,ari! y tr!%pas* s!n
%icr!bi!l?gica%ente est'riles0 e+cept! p!r pe6(e7!s in?c(l!s transit!ri!s de
bacterias 6(e !c(rren especial%ente d(rante las %enstr(aci!nes# La EPI p(ede
pr!d(cirse c(and! las bacterias ascienden al tract! genital s(peri!r#
Alg(n!s cas!s de EPI y de absces! p'l,ic! p(eden ser c!nsec(encia de
instr(%entaci?n del tract! genital &e%enin!# L!s pr!cedi%ient!s c!%!E legrad!
(terin!0 inserci?n de (n DI$0 pers(&laci?n0 hidr!t(baci?n ! hister!salping!gra&"a0
p(eden &acilitar la c!nta%inaci?n del tract! genital s(peri!r p!r bacterias aer!bias
y anaer!bias 6(e s!n residentes n!r%ales de la ,agina y el c'r,i+# Ta%bi'n se
p(ede pr!d(cir la EPI p!r c!ntin(idad de in&ecci!nes en ?rgan!s adyacentes0
c!%! ap'ndice y c!l!n#
Micr!sc?pica%ente se ha !bser,ad! 6(e la N# g!n!rrh!eae0 asciende0 ay(dada
p!r s(s JpiliK0 presentes en las cepas %as pat?genas0 y llegan al end!salpin+0
d!nde atacan pri%er! las c'l(las c!l(%nares n! ciliadas0 per! p!r c!ntin(idad y
p!r (n e&ect! t?+ic! destr(yen las cilias# L(eg! pasan a la capa s(bepitelial0 d!nde
c!%ienCan a %(ltiplicarse0 red(ciend! el !+"gen! presente y &acilitand! el
creci%ient! de !tr!s g'r%enes0 c!%! bacterias anaer!bias# C!%! res(ltad! de
esta in&ecci?n ascendente 6(e alcanCa las tr!%pas y de la reacci?n in&la%at!ria
6(e se pr!d(ce0 ,an a !c(rrir dentr! de la tr!%pa &en?%en!s de ,as!dilataci?n0
tras(daci?n de plas%a y destr(cci?n del end!salpin+ c!n la c!nsig(iente
pr!d(cci?n de (n e+(dad! p(r(lent!# En l!s pri%er!s estadi!s de la en&er%edad0
la l(C de la tr!%pa per%anece abierta c!n l! c(al se per%ite 6(e este e+(dad!
salga p!r la &i%bria hacia la ca,idad p'l,ica pr!,!cand! (na perit!nitis p'l,ica#
C!%! res(ltad! de esta in&la%aci?n perit!neal0 las estr(ct(ras adyacentes c!%!
!,ari!s0 liga%ent!s anch!s0 !%ent!0 intestin! delgad!0 sig%!ide y cieg! se
p(eden c!%pr!%eter en el pr!ces! in&la%at!ri!# La destr(cci?n del te;id! c!n la
p!steri!r degradaci?n lle,a a la &!r%aci?n de absces!s# En (n intent! p!r
pr!teger la parte s(peri!r del abd!%en0 la &i%bria se cierra desarr!ll.nd!se (n
pi!salpin+ y si el !,ari! se enc(entra c!%pr!%etid!0 se &!r%ar. (n absces!
t(b!!,.ric!#
La sec(encia cr!n!l?gica de la EPI p(ede presentarse en tres etapasE (na &ase
te%prana general%ente %!n!%icr!biana y ca(sada p!r %icr!!rganis%!s de
trans%isi?n se+(alL %as tarde se establece la &ase p!li%icr!biana en la 6(e se
as!cian %icr!!rganis%!s end?gen!s y0 &inal%ente0 en la tercera etapa pred!%ina
la &l!ra anaer!bia#
C$ADRO CLINICO
Desde el p(nt! de ,ista cl"nic! la &!r%a de presentaci?n de la EPI es %(y ,ariada#
El d!l!r abd!%inal es el s"nt!%a %.s c!nstanteL se presenta apr!+i%ada%ente en
el 9<H de l!s cas!s0 y a(n6(e es inespec"&ic!0 tiende a l!caliCarse ! a ser %.s
intens! en l!s c(adrantes in&eri!res del abd!%en# eneral%ente es bilateral0 de
intensidad ,ariable 6(e a(%enta c!n el c!it! y c!n la e+pl!raci?n cl"nica0 l!s
ca%bi!s de p!sici?n y la %ani!bra de Valsal,a# En el e+a%en ginec!l?gic! se
p(ede enc!ntrar d!l!r a la %!,iliCaci?n del c'r,i+0 en Ater! ! ane+!s# En el < al
:2H de las pacientes p(ede enc!ntrarse d!l!r en el hip!c!ndri! derech!
s(giriend! perihepatitis ! s"ndr!%e de FitCD-(ghDC(rtisE adherencias in&la%at!rias
de la c.ps(la hep.tica al perit!ne! parietal#
-asta (n G<H de las pacientes tienen le(c!rrea# P(ede haber sangrad! genital
an!r%al ca(sad! p!r la end!%etritis# Ta%bi'n p(ede enc!ntrarse &iebre0 n.(sea0
,?%it!0 distensi?n abd!%inal y dis(ria# Mac!bs!n ha enc!ntrad! (na c!rrelaci?n
linear entre el nA%er! de ,ariables cl"nicas enc!ntradas en las pacientes y la
c!n&iabilidad del diagn?stic! cl"nic!# Las pacientes c!n in&ecci?n p!r Chla%ydia
p(eden c(rsar c!n (na salpingitis s(bcl"nica ! s(bag(da0 c!n sec(elas de
adherencias e in&ertilidad#

Be han ad!ptad! l!s sig(ientes criteri!s cl"nic!s para el diagn?stic! de la EPIE
Criteri!s %ay!res ! %"ni%!s para hacer el diagn?stic!E
D!l!r a la %!,iliCaci?n del c'r,i+#
D!l!r a la palpaci?n de Ater! ! d!l!r en l!s ane+!s#
Criteri!s %en!resE
Te%perat(ra de 8=N C ! %.s#
Material p(r(lent! !btenid! p!r c(ld!centesis ! lapar!sc!pia#
Masa al e+a%en &"sic! ! p!r (ltras!nid!#
Le(c!cit!sis %ay!r de :2#<22@%%8#
VB O :< %%@h!ra#
E,idencia de c!l!niCaci?n cer,ical p!r g!n!c!c! ! Chla%ydia#
Presencia de %as de < le(c!cit!s@ca%p! de :22P en el ra% de secreci?n
end!cer,ical#
Para realiCar el diagn?stic! se c!nsidera 6(e deben estar presentes t!d!s l!s
criteri!s %ay!res y p!r l! %en!s (n! de l!s %en!res# El ,al!r predicti,! p!siti,!
del diagn?stic! cl"nic! es de I< a 92H c!%parad! c!n el diagn?stic!
lapar!sc?pic!# Be ha decidid! de;ar s!l! d!s criteri!s %ay!res y p!r l! %en!s (n!
%en!r0 para %e;!rar la sensibilidad del diagn?stic!0 )se detectan %as pacientes
c!n la en&er%edad*0 a(n6(e se pierda (n p!c! de especi&icidad )se diagn!stican
pacientes c!%! EPI0 teniend! !tra pat!l!g"a*#
La sig(iente clasi&icaci?n se basa en l!s hallaCg!s cl"nic!sE
RADO IE N! c!%plicada0 sin %asa )salpingitis0 li%itada a tr!%pas y
!,ari!s*# C!n ! sin sign!s de irritaci?n perit!neal#
RADO IIE C!%plicada )%asa ! absces! in,!l(crand! tr!%pas y@! !,ari!s*#
C!n ! sin sign!s de irritaci?n perit!neal#
RADO III BEVERAE Dise%inada a estr(ct(ras e+trap'l,icas )absces!
t(b!D!,.ric! r!t! ! pel,iperit!nitis* ! c!n resp(esta sist'%ica#
El diagn?stic! di&erencial del d!l!r abd!%inal ag(d! ba;! en (na %(;er en edad
repr!d(cti,a incl(yeE
Q E%baraC! ect?pic!
Q Apendicitis ag(da
Q End!%etri!sis
Q C!%plicaci!nes de (n 6(iste !,.ric!
Q In&ecci?n (rinaria ! litiasis (reteral
Q D!l!r &(nci!nal
AR$DAB DIAN>BTICAB
LA/ORATORIO
L!s e+.%enes de lab!rat!ri! 6(e se s!licitan en &!r%a inicial s!nE c(adr!
he%.tic! c!n VB0 Pr!te"na C reacti,a y Parcial de Orina# Para b(scar la eti!l!g"a
%icr!bi!l?gica se s!licita Fr!tis en &resc! y ra% de secreci?n cer,ic!,aginal0
c(lti,! para N# !n!rr!heae y pr(ebas in%(n!l?gicas para detecci?n de C#
Trach!%atis# -ay le(c!cit!sis en %en!s del 32H de l!s cas!s y s( presencia n!
indica 6(e la ca(sa sea necesaria%ente la EPIL l! %is%! !c(rre c!n el a(%ent!
de la VB# En (n est(di!0 las pacientes c!n n!r%alidad en las c(atr! pr(ebas de
lab!rat!ri! realiCadas )rec(ent! de le(c!cit!s0 VB0 pr!te"na C reacti,a y
le(c!cit!s en el &r!tis de &l(;! ,aginal* n! t(,ier!n EPI0 c(and! las c(atr! &(er!n
an!r%ales la especi&icidad &(e de 9<H# La pr!te"na C reacti,a se enc(entra
ele,ada en el 9IH de las pacientes0 y la resp(esta al trata%ient! se c!rrelaci!na
c!n la dis%in(ci?n de esta#
ait.n y c!ls#0 c!%parand! (n gr(p! de pacientes c!n d!l!r p'l,ic! ag(d! p!r
EPI0 c!n pacientes c!n d!l!r de !tras ca(sas0 enc!ntrar!n 6(e de l!s criteri!s
cl"nic!s y de lab!rat!ri!0 el d!l!r ane+ial %!str? la %e;!r sensibilidad )98H* y la
secreci?n end!cer,ical p(r(lenta0 el d!l!r abd!%inal de reb!te y el c!nte! de
ne(tr?&il!s %ay!r de =2H0 la %e;!r especi&icidad )98H0 92H y =2H0
respecti,a%ente*#
En alg(n!s cas!s se p(ede realiCar c(lti,! de end!%etri!L c(lti,! de %aterial
perit!neal !btenid! p!r c(ld!centesis0 lapar!sc!pia ! lapar!t!%"a y est(di! del
c!%pa7er! se+(al#
PROCEDIMIENTOB EBPECIALEB
La c(ld!centesis p(ede ser (na ay(da diagn?stica i%p!rtante# Bin e%barg!0 el
l"6(id! perit!neal p(r(lent! n! garantiCa el diagn?stic! de EPI0 ya 6(e c(al6(ier
in&la%aci?n dentr! del espaci! perit!neal )apendicitis0 en&er%edad in&la%at!ria del
intestin!* p(ede pr!d(cir l"6(id! p(r(lent!#
La lapar!sc!pia es el Fest.ndar de !r!F en el diagn?stic! de la EPI# El ede%a
t(b.ric!0 el erite%a y el e+(dad! p(r(lent! c!n&ir%an ,irt(al%ente el diagn?stic!0
a(n6(e el pr!ces! in&la%at!ri! p(ede !casi!nal%ente haberse dise%inad! de
!tr!s &!c!s pri%ari!s )p!r e;e%pl! apendicitis*# El lapar!sc!pista debe ent!nces
!bser,ar el ap'ndice y el abd!%en s(peri!r# Bin e%barg!0 c(and! la en&er%edad
es le,e0 y se enc(entra principal%ente en la l(C de la tr!%pa y n! en la ser!sa0 la
lapar!sc!pia p(ede dar &als!s negati,!s0 debid! a est!0 act(al%ente se c!nsidera
6(e el est.ndar de !r! es la lapar!sc!pia c!n %inibi!psia de &i%bria y pr(ebas
%icr!bi!l?gicas#
En el IMI se realiC? (n traba;! c!%parand! el diagn?stic! cl"nic! de en&er%edad
p'l,ica in&la%at!ria0 c!n el diagn?stic! ,is(al y en II de GI pacientes )=I#=H* la
lapar!sc!pia c!n&ir%? el diagn?stic! de EPI# En este gr(p! de pacientes
analiCand! el diagn?stic! cl"nic! de ingres! y el diagn?stic! de certeCa
)establecid! p!r lapar!sc!pia y@! lapar!t!%"a*0 enc!ntra%!s 6(e l!s hallaCg!s
cl"nic!s t(,ier!n (na sensibilidad del 91H y (n ,al!r predicti,! p!siti,! del =<H#
De ac(erd! c!n l!s hallaCg!s lapar!sc?pic!s ! 6(irArgic!s se ha pr!p(est! !tra
clasi&icaci?n de la en&er%edadE
LEVEE Tr!%pas libres c!n erite%a y ede%a0 sin e+(dad! p(r(lent!
esp!nt.ne!0 per! 6(e p(ede aparecer al %anip(lar las tr!%pas#
MODERADAE Presencia de %aterial p(r(lent!0 erite%a y ede%a %.s
%arcad!s# Las tr!%pas p(eden estar &i;as y el !ri&ici! de la &i%bria p(ede
estar !bstr(id!#
BEVERAE Pi!s.lpin+ ! absces!
P!r s(p(est! n! se debe realiCar lapar!sc!pia a t!das las pacientes c!n EPI0
a(n6(e alg(n!s a(t!res as" l! rec!%iendan# M(chas pacientes c!n EPI
cl"nica%ente !b,ia0 p(eden ser tratadas directa%ente# Adici!nal%ente0 (na
paciente c!n distensi?n abd!%inal se,era p(ede presentar riesg!s t'cnic!s y
hacer peligr!sa la realiCaci?n de la lapar!sc!pia0 pre&iri'nd!se la lapar!t!%"a#
Las i%.genes (ltras!n!gr.&icas s!n especial%ente Atiles en l!s cas!s en l!s
c(ales la paciente es di&"cil de e+a%inar debid! a !besidad0 d!l!r se,er! ! &alta de
c!!peraci?n d(rante el e+a%en p'l,ic!# L!s hallaCg!s ec!gr.&ic!s se han
relaci!nad! c!n la se,eridad del pr!ces! in&la%at!ri! en pacientes c!n EPI0 per!
esta t'cnica es %.s Atil en la d!c(%entaci?n de la res!l(ci?n ! a(%ent! de las
%asas ane+iales d(rante la terapia antibi?tica# Es p!sible detectar dis%in(ci?n de
la resistencia ,asc(lar en la in&ecci?n p'l,ica ag(da c!n la ay(da de la
(ltras!n!gra&"a D!ppler c!l!r trans,aginal#

T'cnicas de i%agen!l!g"a %.s c!%ple;as )c!%! la t!%!gra&"a ! la res!nancia
n(clear %agn'tica* rara%ente est.n indicadas en pacientes c!n in&ecci?n p'l,ica#
Bin e%barg!0 pr!cedi%ient!s especiales c!%! la piel!gra&"a intra,en!sa p(eden
ser Atiles en pacientes c!n absces!s p'l,ic!s en l!s c(ales es i%p!rtante la
l!caliCaci?n de l!s (r'teres y !tras estr(ct(ras p'l,icas c(and! se planea (n
ab!rda;e 6(irArgic!#
La bi!psia end!%etrial ta%bi'n ha sid! (tiliCada para el diagn?stic!0 s(
sensibilidad ,a del G< al 91H y s( especi&icidad del IG al =GHL per! c!n la
des,enta;a de 6(e l!s res(ltad!s se !btienen d!s a tres d"as %as tarde#
En el est(di! de ait.n0 se enc(entra 6(e el diagn?stic! cl"nic! tiene (na
sensibilidad de =GH0 %ientras 6(e la lapar!sc!pia tiene sensibilidad de =:H y
especi&icidad de :22HL el (ltras!nid! trans,aginal tiene sensibilidad de 82H y
especi&icidad de IGH y el c(lti,! de end!%etri! =8H de sensibilidad y 1I H de
especi&icidad#
EPI R EM/ARASO

La EPI pr!bable%ente c!%pli6(e al e%baraC! c!n %ay!r &rec(encia de l! 6(e se
piensa# El diagn?stic! se c!n&(nde &.cil%ente debid! a las %Altiples ca(sas de
d!l!r abd!%inal y !tr!s s"nt!%as 6(e !c(rren d(rante el e%baraC!# Desp('s de la
se%ana :1 de gestaci?n0 el sac! gestaci!nal intact! &!r%a (na barrera al ascens!
de las bacterias c'r,ic!D,aginales al tract! genital s(peri!r0 y p!r l! tant! es di&"cil
6(e se presente (na EPI# Bin e%barg!0 se han pr!p(est! !tr!s %ecanis%!s para
el desarr!ll! de EPI en gestaci!nes ya a,anCadas c!%! la dise%inaci?n lin&.tica y
,asc(lar# La EPI y el absces! t(b!D!,.ric! se p(eden presentar d(rante el
e%baraC! y deben incl(irse en el diagn?stic! di&erencial de d!l!r abd!%inal en
estas pacientes0 p(es es i%p!rtante (n trata%ient! pr!nt! y adec(ad! para
pre,enir la p'rdida &etal#
TRATAMIENTO
El trata%ient! integral de la paciente c!n EPI incl(yeE e,al(aci?n de la se,eridad
de la in&ecci?n0 ad%inistraci?n de l!s antibi?tic!s adec(ad!s0 pr!cedi%ient!s
6(irArgic!s en l!s cas!s indicad!s0 %edidas de s!p!rte y trata%ient! del
c!%pa7er! se+(al# El !b;eti,! del trata%ient! es e,itar las sec(elas de la
en&er%edad#
La h!spitaliCaci?n est. indicada en l!s sig(ientes cas!sE s!specha ! diagn?stic!
de absces! p'l,ic! ! perit!nitis0 c(rs! cl"nic! se,er!0 sepsis0 pacientes de di&"cil
seg(i%ient!0 gestantes0 &racas! terap'(tic! al trata%ient! a%b(lat!ri! y
p!sibilidad de trata%ient! 6(irArgic!#
TERAPIA ANTIMICRO/IANA
Be han dise7ad! d!s es6(e%as de %ane;!E (n! para pacientes a%b(lat!ri!s )6(e
s!n la %ay!r"a* y !tr! para pacientes h!spitaliCadas# Las rec!%endaci!nes del
Centr! de C!ntr!l de En&er%edades de Atlanta )CDC* se basan en 6(e el r'gi%en
dad! deber. c(brir N# g!n!rr!heae0 C# trach!%atis0 anaer!bi!s0 incl(yend! /#
&ragilis y aer!bi!s0 incl(yend! E# c!li# El CDC rec!%ienda (na d!sis en b!l! de
antibi?tic! TDlact.%ic! )acti,! c!ntra el g!n!c!c!* seg(ida p!r (na terapia
pr!l!ngada de (n antibi?tic! antiDChla%ydia0 (s(al%ente0 (na tetraciclina# En
.reas d!nde pre,alecen l!s g!n!c!c!s pr!d(ct!res de penicilinasa0 se pre&ieren
las ce&al!sp!rinas a las penicilinas# El es6(e%a es el sig(iente )1221*E
Regi%en AE Ce&!+itin 1 g IM U Pr!benecid : g VO
! Ce&tria+!na 1<2 %g IM
Beg(id! deE
Tetraciclina <22 %g VO c@I h!ras p!r :2 a :3 d"as
! D!+iciclina :22 %g VO c@:1 h!ras p!r :2 a :3 d"as
R'gi%en /E O&l!+acina 322 %g VO c@:1 h p!r :3 d"as
M.s
Metr!nidaC!l <22 %g c@:1h p!r :3 d"as
$na alternati,a0 a l!s anteri!res es6(e%as es el (s! de ACitr!%icina0 en d!sis
Anica de 1 g0 la c(.l ha %!strad! (n b(en c(%pli%ient! y c!st!De&ecti,idad#

Es i%p!rtante ree+a%inar a la paciente 13 a 3= h!ras desp('s de iniciar la terapia0
para e,al(ar la resp(esta ya 6(e hasta (n :2H de pacientes n! resp!nder.n a la
terapia !ral#
El trata%ient! intrah!spitalari! se basa en el rep!s!0 la hidrataci?n parenteral0 la
ad%inistraci?n de antiin&la%at!ri!s n! ester!ide!s y t!%a de lab!rat!ri!s antes de
iniciar el trata%ient! antibi?tic!# El CDC rec!%ienda l!s sig(ientes es6(e%asE
R'gi%en AE Ce&!+itin 1 g IV c@I h!ras
! Ce&!tetan0 Ce&!ta+i%e ! Ce&tria+!na
seg(id! deE
D!+iciclina :22 %g IV ! VO c@:1 h!ras p!r :2 a :3 d"as
R'gi%en /E enta%icina =2 %g IV c@= h!ras
U Clinda%icina I22 %g c@I h!ras
seg(id! deE
D!+iciclina :22 %g VO c@:1 h!ras p!r :2 a :3 d"as
R'gi%en CE ACtre!na% 1 a 3 g@d"a IV
U Clinda%icina I22 %g IV c@I h!ras
L!s c!%pa7er!s se+(ales de la %(;er se deben b(scar y !&recerles c!nse;er"a y
ta%iCa;e para g!n!rrea y Chla%ydia# Bi n! se p(ede realiCar el ta%iCa;e0 se
ac!nse;a trata%ient! e%p"ric! para estas d!s in&ecci!nes#
Est!s es6(e%as &(er!n e,al(ad!s p!r BVeet0 6(ien enc!ntr? c!n ce&!+itin U
d!+iciclina (na c(raci?n del 98 al 9IH y c!n genta%icina U clinda%icina del 98H#
Act(al%ente0 se rec!%ienda 6(e l!s a%in!gl(c?sid!s sean ad%inistrad!s en (na
d!sis Anica diaria# Ta%bi'n se ha (sad! cipr!&l!+acina c!n e&icacia del 92HL l!s
&racas!s se debier!n a absces!s t(b!D!,.ric!s# Reciente%ente se ha pr!p(est! el
(s! de piperacilina c!%! dr!ga Anica y se ha in&!r%ad! de e&icacia y seg(ridad
hasta en el 91H de l!s cas!s#
En las pacientes in&ectadas c!n el ,ir(s de la in%(n!de&iciencia h(%ana a pesar
de 6(e la en&er%edad se presenta c!n %ay!r se,eridad y 6(e presenta (n c(rs!
%as pr!l!ngad!0 se p(eden (sar c!n seg(ridad l!s %is%!s reg"%enes
terap'(tic!s rec!%endad!s#
En las pacientes c!n EPI 6(e tienen el DI$0 'ste debe retirarse desp('s del
seg(nd! d"a de trata%ient!# Otra indicaci?n para el retir! del DI$ es el hallaCg! de
Actin!%yces israelli#
TRATAMIENTO W$IR$RICO
D(rante la era anti%icr!biana el %ane;! 6(irArgic! de la EPI ha dis%in(id!0 sin
e%barg!0 se debe c!nsiderar la e+pl!raci?n 6(irArgica en l!s sig(ientes cas!sE
abd!%en ag(d!0 perit!nitis generaliCada0 absces! t(b!D!,.ric! r!t!0 a(%ent! del
ta%a7! del absces! )absces!s %ay!res de = c% general%ente n! resp!nden al
trata%ient! antibi?tic!* y sepsis 6(e n! %e;!ra c!n la reani%aci?n#
La e+pl!raci?n 6(irArgica ante la s!specha de absces! p'l,ic! se debe realiCar a
tra,'s de (na incisi?n %ediana para p!der e+pl!rar t!da la ca,idad perit!neal en
b(sca de absces!s# C(al6(ier l"6(id! ! %aterial p(r(lent! enc!ntrad!s deben
en,iarse a tinci?n de ra% y a c(lti,! para aer!bi!s y anaer!bi!s# Be debe
realiCar la inter,enci?n %.s c!nser,ad!ra p!sible dependiend! de l!s hallaCg!s0 si
hay pi!salpin+0 se realiCa salpingect!%"a0 n(nca salping!st!%ia0 ya 6(e la c.ps(la
del absces!0 es la pared de la tr!%pa# En l!s absces!s t(b!D!,.ric!s0 en l!
p!sible se trata de n! realiCar !!&!rect!%"a# C(and! l!s absces!s s!n bilaterales0
la in&ecci?n ha sid! recidi,ante y la paciente ya c!%plet! s( paridad0 se realiCa
histerect!%"a y salpingect!%ia bilateral# Be realiCa (n la,ad! perit!neal0 cierre de
la &ascia y cierre tard"! de la herida 6(irArgica# Bi hay perit!nitis di&(sa se,era se
p!dr. %ane;ar c!n Fabd!%en abiert!K#
EPI CR>NICA
Varias en&er%edades gran(l!%at!sas0 p(eden a&ectar el tract! genital0
pr!d(ciend! in&la%aci?n cr?nica en l!s ane+!s# Estas p(eden ser in&ecci!sas y n!
in&ecci!sas# Las in&ecci!sas s!nE t(berc(l!sis0 actin!%yc!sis0 hist!plas%!sis y
br(cel!sis# En las n! in&ecci!sas enc!ntra%!sE sarc!id!sis0 en&er%edad de Chr!n0
gran(l!%a al talc! ! c(erp!s e+tra7!s y silic!sis#
En n(estr! %edi! la %.s i%p!rtante es la t(berc(l!sis0 6(e en (n p!rcenta;e hasta
de <H p(ede a&ectar l!s ?rgan!s genitales intern!s# La cl"nica esta dada p!r d!l!r
p'l,ic!0 sangrad! (terin! an!r%al0 a%en!rrea0 in&ertilidad0 &l(;! genital y en
alg(n!s cas!s %asas p'l,icas# El siti! %as a&ectad! es la tr!%pa0 seg(ida del
end!%etri! y c!n %en!r &rec(encia el !,ari!# Para el diagn?stic! se c(enta0 c!n la
hist!ria cl"nica y l!s hallaCg!s de T/C a ni,el p(l%!nar ! %iliarL per! en %(ch!s
cas!s el diagn?stic! se l!gra c!n bi!psia de end!%etri! ! lapar!t!%"a#
El Actin!%yces israel"0 es (na bacteria anaer!bia0 6(e pr!d(ce (na in&ecci?n
p'l,ica cr?nica y se ha as!ciad! c!n el (s! del disp!siti,!# Be %ani&iesta
principal%ente p!r para%etritis0 end!%etritis ! %asas ane+iales y se p(ede
c!n&(ndir c!n c.ncer de c'r,i+ in,asi,!#
BEC$ELAB
Re,isand! s?l! las c!nsec(encias %'dicas tene%!sE
D:@3 de t!das las pacientes 6(e e+peri%entan EPI ,an a desarr!llar sec(elas a
larg! t'r%in!0 siend! la %.s c!%An e i%p!rtante la in&ertilidad c!n (n 12H#
DLa tasa de e%baraC!s ect?pic!s se incre%enta de I a :2 ,eces en pacientes 6(e
han tenid! EPI#
DOtras sec(elas incl(yenE d!l!r p'l,ic! cr?nic!0 dispare(nia0 pi! ! hidr!salpin+0
absces!s t(b!D!,.ric!s0 adherencias p'l,icas 6(e se esti%a !c(rren en (n :< a
12 H#
REFERENCIAB
:# Arred!nd! MLL DiaC VL aitan -L et al# Oral clinda%ycin and cipr!&l!+acin
,ers(s intra%(sc(lar ce&tria+!ne and !ral d!+ycycline in the treat%ent !&
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disease# Obstet ynec!l :9=2L <<)s(ppl*E :31B#
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in&la%%at!ry diseaseE ass!ciati!ns !& clinical and lab!rat!ry &indings Vith
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abd!%inal pain in V!%en !& repr!d(cti,e age# Int M Obstet ynec!l 1221L
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disease and its c!nse6(ences in ind(strialiCed c!(ntries# A% M Obstet
ynec!l :9=2L :8=E ==2D92#
NOTAE Este Capit(l! &(e p(blicad! c!n alg(n!s ca%bi!s enE Ci&(entes R0 L!%ant!
A# Texto de Obstetricia y Ginecologa. :ra# Edici?n# Edit!rial Distrib(na# /!g!t.0
1223#