Lampiran II : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional
dan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010 Nomor : 14 Tahun 2010 Tanggal : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda Tangan di bawah ini : Nama : Drs. Suroyo NIP : 196203101987031013 NUPTK : 9642-7406-4220-0002 Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pembina/ IVa / 01 oktober 1999 Jabatan : Guru Madya Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal
Menyatakan bahwa : Nama : Arif Ediyanto, M.Pd NIP : 197803072008011002 NUPTK : 6639-7566-5820-0002 Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata/ IIIc / 1 Oktober 2012 Jabatan : Guru Muda Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
NO URAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA NILAI KATEGORI Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu A. Melaksanakan proses pembelajaran - Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,menganalisis hasil pembelajaran
20,25 Baik B. Melaksanakan proses bimbingan - Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan.
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/Madrasah -Tim pengembang kurikulum sekolah (2% dari AK)
0,405
JUMLAH 20,605 Baik
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing- masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendal, Juni 2014 Kepala Sekolah
Drs. Suroyo NIP. 196203101987031013
Lampiran III : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Badan Kepegawaian Negara Nomor : 03/V/PB/2010 Nomor : 14 Tahun 2010 Tanggal : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda Tangan di bawah ini : Nama : Drs. Suroyo NIP : 196203101987031013 NUPTK : Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pembina/ IVa / Jabatan : Guru Madya Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal Menyatakan bahwa : Nama : Arif Ediyanto, M.Pd NIP : 197803072008011002 NUPTK : 6639-7566-5820-0002 Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata/ IIIc / 1 Oktober 2012 Jabatan : Guru Muda Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti Fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Melaksanakan Pengembangan Diri a. Workshop Matematika di LPMP Jateng selama 32 jam b. Pelatihan IN Matematika di P4TK selama 72 jam.
2-4 Jan 2014
21-27 Mei 2014
3 hari
7 hari
1 kali
1 kali
1
1
1
1
Surat Tugas, Laporan, foto copy sertifikat Surat Tugas, Laporan, foto copy sertifikat 2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah a. Presentasi Sendimat Nasional 2014 b. Menyusun penelitian kualitatif yang telah dipublikasikan c. Menyusun Best Practice yang telah dipublikasikan d. Menyusun PTK yang telah diseminarkan e. PTK yang telah dijurnalkan
22 Nov 2014 16-17 Nov 2014 25 Nov 2014
23 Okt 2014 22 Des 2014
1 hari
2 hari
1 hari
1 hari
2 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
0,2
2
4
2
0,4
2
2
4
2
Surat tugas/ket, sertifikat, materi Laporan dan pengesahan
Laporan dan pengesahan
Laporan dan pengesahan Laporan dan pengesahan 3. Melaksanakan Karya Inovasi a. Membuat alat peraga pendidikan
1 kali
1
1
Hasil karya Jumlah 11,4 Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kendal, Juni 2014 Kepala Sekolah
Drs. Suroyo NIP. 196203101987031013 Lampiran IV : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Badan Kepegawaian Negara Nomor : 03/V/PB/2010 Nomor : 14 Tahun 2010 Tanggal : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda Tangan di bawah ini : Nama : Drs. Suroyo NIP : 196203101987031013 NUPTK : Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pembina/ IVa / Jabatan : Guru Madya Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal
Menyatakan bahwa : Nama : Arif Ediyanto, M.Pd NIP : 197803072008011002 NUPTK : 6639-7566-5820-0002 Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata/ IIIc / 1 Oktober 2012 Jabatan : Guru Muda Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti Fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Menjadi pengawas Ujian Nasional 7 Desember 2013 1 kali 1 kali 0,08 0,08 SK, surat tugas 2. Menjadi pengurus MGMP Matematika SMK Kabupaten 2013-2015 2 tahun 1 kali 1 1 SK 3. Menjadi pengurus FKGM Provinsi 2012-2015 3 tahun 1 kali 1 1 SK 3. Menjadi instruktur kurikulum 2014 Juni-Juli 2014 208 jam 4 kali 0,04/ 2 jam 4,16 SK/Laporan dan evaluasi 4 Menjadi anggota PGRI 2010 - 2014 4 tahun 1 kali 0,75 0,75 Kartu anggota/Surat Keterangan. Jumlah 6,99 Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendal, Juni 2014 Kepala Sekolah
Drs. Suroyo NIP. 196203101987031013
Lampiran V : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Badan Kepegawaian Negara Nomor : 03/V/PB/2010 Nomor : 14 Tahun 2010 Tanggal : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR :.............................
Instansi :............................... Masa penilaian tanggal : 1 Juli 2013 s/d 30 Juni 2014 I KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Arif Ediyanto, M.Pd 2 NIP 197803072008011002 3 NUPTK 6639-7566-5820-0002 4 Nomor Seri KARPEG P 171845 5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata/ IIIc / 1 Oktober 2012 6 Tempat dan Tanggal Lahir Grobogan, 07 Maret 1978 7 Jenis Kelamin Laki-Laki 8 Pendidikan Tertinggi S2 9 Jabatan Fungsional / TMT - 10 Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 00 Bulan Baru 09 Tahun 06 Bulan 11 Unit Kerja SMK Negeri 1 Kendal II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH 1 UNSUR UTAMA A Pendidikan 1). Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijasah/akta 2). Mengikuti pelatihan prajabatan B Pembelajaran /bimbingan dan tugas tertentu 20,655 20,655 C Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 1). Melaksanakan pengembangan diri 2 2 2). Melaksanakan publikasi ilmiah 10,4 10,4 3). Melaksanakan karya inovatif 1 1 JUMLAH UNSUR UTAMA 34,055 2 UNSUR PENUNJANG Penunjang tugas guru 6,99 6,99 JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6,99 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 41,045 II I BELUM DAPAT DIPERTIMBANGAKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN GURU MUDA PANGKAT PENATA TK.I; GOLONGAN III d TMT 1 JULI 2014 Ditetapkan di : Kendal Pada tanggal : Juni 2014
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kendal,
............................................. NIP. Asli disampaikan dengan hormat kepada : Kepala BKN dan Kanreg BKN dan Tembusan disampaikan kepada : 1. Guru yang bersangkutan 2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan 4. Pejabat Pengusul angka kredit