You are on page 1of 4

Lampiran II : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional

dan Badan Kepegawaian Negara


Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Suroyo
NIP : 196203101987031013
NUPTK : 9642-7406-4220-0002
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pembina/ IVa / 01 oktober 1999
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal

Menyatakan bahwa :
Nama : Arif Ediyanto, M.Pd
NIP : 197803072008011002
NUPTK : 6639-7566-5820-0002
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata/ IIIc / 1 Oktober 2012
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO URAIAN
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran,menganalisis hasil pembelajaran



20,25 Baik
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,mengevaluasi
dan menilai hasil bimbingan.




C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/Madrasah
-Tim pengembang kurikulum sekolah (2% dari AK)





0,405


JUMLAH 20,605 Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Kendal, Juni 2014
Kepala Sekolah




Drs. Suroyo
NIP. 196203101987031013

Lampiran III : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional
dan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Suroyo
NIP : 196203101987031013
NUPTK :
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pembina/ IVa /
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal
Menyatakan bahwa :
Nama : Arif Ediyanto, M.Pd
NIP : 197803072008011002
NUPTK : 6639-7566-5820-0002
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata/ IIIc / 1 Oktober 2012
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan /Bukti
Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Workshop Matematika
di LPMP Jateng selama
32 jam
b. Pelatihan IN
Matematika di P4TK
selama 72 jam.


2-4 Jan
2014

21-27
Mei
2014


3 hari


7 hari


1 kali


1 kali


1


1


1


1


Surat Tugas,
Laporan, foto copy
sertifikat
Surat Tugas,
Laporan, foto copy
sertifikat
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a. Presentasi Sendimat
Nasional 2014
b. Menyusun penelitian
kualitatif yang telah
dipublikasikan
c. Menyusun Best Practice
yang telah
dipublikasikan
d. Menyusun PTK yang
telah diseminarkan
e. PTK yang telah
dijurnalkan


22 Nov
2014
16-17
Nov
2014
25 Nov
2014

23 Okt
2014
22 Des
2014


1 hari

2 hari


1 hari


1 hari



2 kali

1 kali


1 kali


1 kali

1 kali



0,2

2


4

2


0,4

2


2


4

2


Surat tugas/ket,
sertifikat, materi
Laporan dan
pengesahan

Laporan dan
pengesahan

Laporan dan
pengesahan
Laporan dan
pengesahan
3. Melaksanakan Karya
Inovasi
a. Membuat alat peraga
pendidikan








1 kali


1


1


Hasil karya
Jumlah 11,4
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kendal, Juni 2014
Kepala Sekolah


Drs. Suroyo
NIP. 196203101987031013
Lampiran IV : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional
dan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Suroyo
NIP : 196203101987031013
NUPTK :
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pembina/ IVa /
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal

Menyatakan bahwa :
Nama : Arif Ediyanto, M.Pd
NIP : 197803072008011002
NUPTK : 6639-7566-5820-0002
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata/ IIIc / 1 Oktober 2012
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kendal

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan
/Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi
pengawas Ujian
Nasional
7 Desember
2013
1 kali 1 kali 0,08 0,08 SK, surat tugas
2. Menjadi pengurus
MGMP
Matematika SMK
Kabupaten
2013-2015 2 tahun 1 kali 1 1 SK
3. Menjadi pengurus
FKGM Provinsi
2012-2015 3 tahun 1 kali 1 1 SK
3. Menjadi instruktur
kurikulum 2014
Juni-Juli 2014 208 jam 4 kali 0,04/
2 jam
4,16 SK/Laporan dan
evaluasi
4 Menjadi anggota
PGRI
2010 - 2014 4 tahun 1 kali 0,75 0,75 Kartu
anggota/Surat
Keterangan.
Jumlah 6,99
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik , untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.


Kendal, Juni 2014
Kepala Sekolah




Drs. Suroyo
NIP. 196203101987031013






Lampiran V : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional
dan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :.............................

Instansi :............................... Masa penilaian tanggal : 1 Juli 2013 s/d 30 Juni 2014
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Arif Ediyanto, M.Pd
2 NIP 197803072008011002
3 NUPTK 6639-7566-5820-0002
4 Nomor Seri KARPEG P 171845
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata/ IIIc / 1 Oktober 2012
6 Tempat dan Tanggal Lahir Grobogan, 07 Maret 1978
7 Jenis Kelamin Laki-Laki
8 Pendidikan Tertinggi S2
9 Jabatan Fungsional / TMT -
10 Masa Kerja Golongan
Lama 07 Tahun 00 Bulan
Baru 09 Tahun 06 Bulan
11 Unit Kerja SMK Negeri 1 Kendal
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1). Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijasah/akta
2). Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran /bimbingan dan tugas tertentu 20,655 20,655
C Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1). Melaksanakan pengembangan diri 2 2
2). Melaksanakan publikasi ilmiah 10,4 10,4
3). Melaksanakan karya inovatif 1 1
JUMLAH UNSUR UTAMA 34,055
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru 6,99 6,99
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6,99
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 41,045
II
I
BELUM DAPAT DIPERTIMBANGAKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN GURU
MUDA PANGKAT PENATA TK.I; GOLONGAN III d TMT 1 JULI 2014
Ditetapkan di : Kendal
Pada tanggal : Juni 2014

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Kendal,



.............................................
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
Tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat Pengusul angka kredit

You might also like