PERATURAN DIREKTUR

RSI SITI RAHMAH

NOMOR /2012
TENTANG
KEBIJAKAN PELATIHAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH
SAKIT ISLAM SITI RAHMAH
Menimbang :
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam
Siti Rahmah, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Islam Siti Rahmah dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah sebagai landasan
bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Islam Siti
Rahmah;
. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam
Siti Rahmah.
Mengingat :
!. "ndang#"ndang Republik Ind$nesia %$m$r && tahun '(() tentang
Rumah Sakit
'. Keputusan Ketua *adan Pengurus +ayasan Rumah Sakit Islam Siti
Rahmah %$m$r : '',+RSI#SR,III,'((-, tanggal ! Maret '((- tentang
Struktur .rganisasi Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.
/. Keputusan Ketua *adan Pengurus +ayasan Rumah Sakit Islam Siti
Rahmah %$m$r ((/,+RSI#SR,III,'(!!, tanggal ! Maret '(!! tentang
Penunjukan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.
M 0 M " 1 " S K 2 % :
Menetapkan :
Pertama : P0R21"R2% DIR0K1"R R"M23 S2KI1 IS42M SI1I R23M23
10%12%5 K0*I62K2% P042+2%2% R"M23 S2KI1 IS42M SI1I
R23M23
Kedua : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah
sebagaimana terantum dalam 4ampiran Peraturan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Rumah Sakit Islam Siti Rahmah dilaksanakan $leh
Direksi dan Manajer Pelayanan Rumah Sakit Islam Siti
Rahmah.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di P a
d a n g
Pada
tanggal ................ '(!'
Direktur,
Dr. Az Rifki, S A!, KI",
KMN
4ampiran : Peraturan
Direktur RSI Siti Rahmah
%$m$r :
1anggal :
KEBIJAKAN PELA#ANAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH
!. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi 5awat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensi7,
8armasi, Radi$l$gi, dan "nit 4ab$rat$rium, dilaksanakan dalam '&
jam. Pelayanan Rawat 6alan sesuai dengan jadwal praktik d$kter.
b. Pelayanan Kamar .perasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan pada
hari Minggu dan dan libur nasi$nal dilaksanakan dengan sistem on
call.
. Pelayanan harus selalu ber$rientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.
d. Seluruh sta7 RS harus bekerja sesuai dengan standar pr$7esi,
ped$man,panduan dan standar pr$sedur $perasi$nal yang berlaku,
serta sesuai dengan etika pr$7esi, etika RS dan etiket9: RS yang
berlaku.
9: tata ara,adat,s$pan santun dalam memelihara hubungan baik
antara sesama manusia ;K* *I Diknas :.
e. Seluruh sta7 RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu
sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah
Sakit ;K/:, termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri ;2PD:.
'. Skrining dan triase :
a. Skrining dilakukan pada k$ntak pertama untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani $leh RS.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, <isual atau
pengamatan, pemeriksaan =sik, psik$l$gik, lab$rat$rium klinik atau
diagn$stik imajing sebelumnya.
. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidenti=kasi dengan
pr$ses triase berbasis bukti untuk mempri$ritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
/. Identi=kasi :
Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang
identitas pasien.
Pasien selalu diidenti=kasi sebelum pemberian $bat, sebelum
trans7usi darah atau pr$duk darah lainnya, sebelum pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan lab$rat$rium klinis,
sebelum pemeriksaan radi$l$gi, serta sebelum dilakukan tindakan.
&. 1rans7er, perpindahan di dalam rumah sakit :
1rans7er dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
Pasien yang ditrans7er harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sebelum dipindahkan.
>. 1rans7er keluar rumah sakit , rujukan :
a. Pasien dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b. Rujukan ke rumah sakit lain berdasarkan atas k$ndisi dan kebutuhan
pelayanan lanjutan.
. Perpindahan ke rumah sakit lain berdasarkan atas k$ndisi dan
kebutuhan pelayanan lanjutan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama pr$ses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
selama transp$rtasi.
e. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima.
7. Pr$ses rujukan,perpindahan did$kumentasikan didalam rekam
medis pasien.
?. Penundaan pelayanan :
Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagn$stik dan peng$batan.
Memberikan in7$rmasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan
atau peng$batan.
Memberi in7$rmasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan in7$rmasi tentang alternati7 yang tersedia sesuai
dengan keperluan klinik mereka.
@. Pemulangan pasien :
a. Renana pemulangan pasien jika diperlukan meliputi kebutuhan
pelayanan penunjang dan pelayanan medis lanjutan.
o Identi=kasi $rganisasi dan indi<idu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta p$pulasi
pasien.
b. DP6P yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut,
harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
. Keluarga pasien dilibatkan dalam perenanaan pr$ses pemulangan
yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
d. Resume pasien pulang dibuat $leh DP6P sebelum pasien pulang.
e. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
7. Salinan resume pasien pulang did$kumentasikan dalam rekam
medis.
g. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan
yang merujuk pasien ke rumah sakit.
-. 1ransp$rtasi :
1ransp$rtasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan peng$perasian, k$ndisi
dan pemeliharaan.
1ransp$rtasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan
k$ndisi pasien.
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transp$rtasi milik
rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, sesuai
dengan kebutuhan pasien yang akan dibawa.
). 3ak pasien dan keluarga :
Mengh$rmati kebutuhan pri<asi pasien.
Mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari
penurian atau kehilangan.
Melindungi pasien dari kekerasan =sik $leh pengunjung, pasien lain,
dan sta7 rumah sakit.
2nak#anak, indi<idu yang aat, lanjut usia dan lainnya yang
berisik$ mendapatkan perlindungan yang layak.
Membantu menari second opinion dan k$mpr$mi dalam pelayanan
di dalam maupun di luar rumah sakit.
Pernyataan persetujuan ;lnformed Consent: dari pasien didapat
melalui suatu pr$ses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
$leh sta7 yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
Informed consent diper$leh sebelum $perasi, anestesi, penggunaan
darah atau pr$duk darah dan tindakan serta peng$batan lain yang
berisik$ tinggi.
!(. Pen$lakan pelayanan dan peng$batan :
Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk men$lak atau tidak
melanjutkan pelayanan dan peng$batan.
Memberitahukan tentang k$nsekuensi, tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternati7 pelayanan
dan peng$batan.
Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang mengh$rmati
keinginan dan pilihan pasien untuk men$lak pelayanan resusitasi
atau memberhentikan peng$batan bantuan hidup dasar ; Do Not
Resuscitate :
o Rumah sakit telah menetapkan p$sisinya pada saat pasien
men$lak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur
dari peng$batan bantuan hidup dasar.
o P$sisi rumah sakit sesuai dengan n$rma agama dan budaya
masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan.
!!. Pelayanan pasien tahap terminal :
Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
h$rmat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya.
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
Semua sta7 harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi peng$batan terhadap gejala primer
dan sekunder, manajemen nyeri, resp$n terhadap aspek psik$l$gis,
s$sial, em$si$nal, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta
keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
!'. 2sesmen pasien :
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidenti=kasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu pr$ses asesmen yang baku.
b. 2sesmen awal setiap pasien meliputi e<aluasi 7akt$r =sik, psik$l$gis,
s$sial dan ek$n$mi, termasuk pemeriksaan =sik dan riwayat
kesehatan
c. 3anya mereka yang k$mpeten sesuai periAinan, undang#undang
dan peraturan yang berlaku dan serti=kasi dapat melakukan
asesmen
d. 2sesmen awal medis harus lengkap dalam waktu '& jam setelah
pasien masuk rawat inap atau lebih dini,epat sesuai k$ndisi pasien
atau kebijakan rumah sakit.
e. 2sesmen awal keperawatan harus lengkap dalam waktu '& jam
setelah pasien masuk rawat inap atau lebih dini,epat sesuai k$ndisi
pasien atau kebijakan rumah sakit.
f. 2sesmen awal medis, yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, jika masih
dalam jangka waktu /( hari, riwayat medis dapat dipergunakan dan
apabila telah lebih dari /( hari harus diperbaharui dan dilakukan
pemeriksaan =sik ulang.
g. "ntuk asesmen kurang dari /( hari, setiap perubahan k$ndisi pasien
yang signi=kan,
diatat dalam rekam medis pasien pada saat pasien masuk rawat
inap.
h. 2sesmen awal termasuk menentukan renana pemulangan pasien
(discharge).
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada inter<al tertentu atas
dasar k$ndisi dan peng$batan untuk menetapkan resp$ns terhadap
peng$batan dan untuk merenanakan peng$batan atau untuk
pemulangan pasien.
j. Data dan in7$rmasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
!/. Manajemen $bat :
a. 0lektr$lit k$nsentrat yang berada di unit pelayanan pasien harus
mengikuti panduan RS.
b. 0lektr$lit k$nsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan dengan ara yang membatasi akses
(restrict access).
!&. Manajemen nutrisi :
a. Pasien di skrining untuk status giAi.
b. Resp$n pasien terhadap terapi giAi dim$nit$r.
. Makanan disiapkan dan disimpan dengan ara mengurangi risik$
k$ntaminasi dan pembusukan.
d. Pr$duk nutrisi enteral disimpan sesuai rek$mendasi pabrik.
e. Distribusi makanan seara tepat waktu, dan memenuhi kebutuhan
untuk permintaan khusus.
!>. Manajemen nyeri:
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa
sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengel$laan rasa nyeri seara e7ekti7.
. Menyediakan pengel$laan nyeri sesuai ped$man dan pr$t$k$l.
d. K$munikasi dengan pasien dan keluarga tentang pengel$laan
nyeri dalam k$nteks pribadi, budaya, dan keperayaan agama
masing#masing.
!?. Surgical Safety Checklist :
a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identi=kasi
l$kasi $perasi dan melibatkan pasien dalam pr$ses
penandaan,pemberian tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan <eri=kasi
pra$perasi tepat#l$kasi, tepat#pr$sedur, dan tepat#pasien dan
semua d$kumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat,benar, dan 7ungsi$nal.
. 1im $perasi yang lengkap menerapkan dan
menatat,mend$kumentasikan pr$sedur Bsebelum insisi,time
outC tepat sebelum dimulainya suatu pr$sedur,tindakan
pembedahan.
!@. !and hygiene :
a. Pr$gram hand hygiene dilaksanakan seara e7ekti7 sesuai dengan
ped$man "!# $atient Safety.
!-. Risik$ jatuh :
a. Penerapan asesmen awal pasien risik$ jatuh dan dilakukan
asesmen ulang bila terjadi perubahan k$ndisi klinis.
b. 4angkah#langkah diterapkan untuk mengurangi risik$ jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisik$.
. 4angkah#langkah pengurangan resik$ jatuh dim$nit$r,die<aluasi
hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan edera akibat
jatuh maupun dampak yang berkaitan seara tidak disengaja.
!). K$munikasi e7ekti7 :
a. Perintah lisan dan yang melalui telep$n ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan seara lengkap $leh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telp$n atau hasil pemeriksaan seara
lengkap dibaakan kembali $leh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
. Perintah atau hasil pemeriksaan dik$n=rmasi $leh indi<idu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
d. Perintah lisan atau melalui telep$n dimintakan tandatangan pemberi
perintah disertai tandatangan saksi.
'(. Manajemen di instalasi :
a. Semua petugas instalasi wajib memiliki surat tugas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengau kepada p$la ketenagaan.
. "ntuk k$$rdinasi dan e<aluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
d. Setiap bulan wajib membuat lap$ran.
'!. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
''. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam K/ ;Keselamatan dan Kesehatan Kerja:
Direktur,
Dr. Az Rifki, S A!, KI",
KMN