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Tecnologas de comunicacin para mdicos aislados en zonas rurales de

Latinoamrica.
Andrs Martnez
1
, Valentn Villarroel
1
, Joaqun Seonae
2
y Francisco del Pozo
1
1
Grupo de Bioingeniera y Telemedicina (GBT),
2
Departamento de Ingeniera Telemtica
ETSI Telecomunicacin, Universidad Politcnica de Madrid (UPM).
Ciudad Universitaria, 28040 Madrid, Espaa. Tfno + 34.91.549.57.00 Ext 421
RESUMEN
El objetivo principal de este proyecto es la provisin de
servicios de acceso a informacin para el personal sanitario
de las zonas rurales de Latinoamrica donde no ha llegado
el servicio de telefona convencional, a travs de redes de
comunicacin de bajo coste. Los servicios se basan en el
intercambio de informacin entre colegas, consulta a
especialistas, formacin a distancia y acceso a
documentacin especializada a travs de lo que
denominamos facilitadores de acceso a informacin. Las
tecnologas desarrolladas permiten el acceso a Internet a
travs de sistemas de radio, y estn basadas en el uso
exclusivo del correo electrnico. Las lneas tecnolgicas
desarrolladas abarcan el campo de las redes digitales a
travs de radio VHF (solucin mixta radio-telfono);
enlaces digitales de comunicaciones HF y sistemas de
acceso a satlites LEO. Todas las soluciones desarrolladas
permiten el acceso a Internet, independientemente de la
solucin tecnolgica elegida. Estas investigaciones han
dado lugar al programa Enlace Hispano Americano de
Salud (EHAS), que surgi como una iniciativa integral,
derivada de este proyecto, la cual tiene como objetivo la
transferencia de conocimientos tecnolgicos y
metodologas de acceso a informacin a los diferentes
socios en cada uno de los pases de Latinoamrica,
permitiendo a los nodos nacionales de la red EHAS el
ofrecimiento de servicios especficos destinados a cubrir
las necesidades de cada pas. Los proyectos de
implantacin de tecnologa han sido financiados a travs
de la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional
(AECI), complementando as el ciclo de investigacin,
desarrollo, pruebas y medicin de impacto que demuestran
la mejora de las condiciones laborales del personal
sanitario rural.
Palabras clave: comunicaciones de bajo coste,
servicios de informacin mdica, telemedicina,
teleformacin, conferencias electrnicas.
1. INTRODUCCIN
En la ltima dcada los importantes cambios sociales,
polticos y econmicos en las sociedades occidentales
estn condicionando la evolucin de los modelos sanitarios
y asistenciales tradicionales. Los cambios demogrficos, el
incremento de los costes de la sanidad, la necesidad de
mejorar la calidad asistencial, la bsqueda de equidad
social, y la apertura de nuevos mercados, son algunos de
los aspectos que hacen necesaria una nueva concepcin de
la asistencia sanitaria en la que fuera de toda duda, las
tecnologas de la informacin y la telecomunicacin juegan
un papel importante [1] [2].
La realidad de las zonas rurales y urbanomarginales de
algunos pases de Latinoamrica obliga a reformular las
soluciones tecnolgicas que los pases ms desarrollados
han implementado para cubrir cada una de las necesidades
de comunicacin en el sector salud [3]. La transferencia
directa de esos desarrollos a pases con poca
infraestructura y a los que se encuentran en vas de
desarrollo, no sirve para solucionar los problemas. Slo
una cuidada adaptacin a la realidad tanto social, como
econmica y sanitaria implicara un xito en el objetivo de
mejorar la situacin sanitaria de estas zonas rurales [4] [5].
Como demostracin de las diferencias entre unos pases y
otros, o como ejemplo de que la Sociedad Global de la
Informacin an est por llegar, slo mencionar que el
50% de la poblacin Mundial nunca ha realizado una
llamada telefnica, que slo el 10% tiene telfono en casa,
que el gasto en Salud per cpita de muchos pases
africanos no excede los 10 $ anuales mientras que por
ejemplo el coste de una llamada de tres minutos entre
Burundi y Botswana excede los 23 $.
Al amparo del proyecto Desarrollo de una plataforma de
acceso a redes y servicios de comunicacin a bajo coste
para mdicos en pases en vas de desarrollo (CICYT
TEL97-1074-C02-01), el Grupo de Bioingeniera y
Telemedicina (GBT) de la Universidad Politcnica de
Madrid y la Escuela Nacional de Salud (ENS) del Instituto
de Salud Carlos III iniciaron investigaciones para el diseo
de sistemas y servicios de comunicacin apropiados a las
necesidades del personal sanitario rural de los pases de
Amrica Latina. Gracias a ese proyecto se ha podido
constituir el programa Enlace Hispano Americano de
Salud (EHAS), al que se ha unido la Organizacin No
Gubernamental (ONG) Ingeniera Sin Fronteras (ISF). El
programa EHAS es una iniciativa integral que pretende
transferir conocimientos tecnolgicos y metodologas de
acceso a informacin mdica a socios en cada pases
participante, favoreciendo que sean stos quienes ofrezcan
servicios especficos destinados a cubrir las necesidades de
cada pas.
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2. EL PROGRAMA ENLACE
HISPANOAMERICANO DE SALUD.
El programa EHAS quiere contribuir a mejorar las
condiciones de salud de los habitantes de las zonas rurales
de los pases de Amrica Latina a travs de la mejora de
las condiciones de trabajo del personal sanitario rural, en lo
referente a las comunicaciones y el acceso a capacitacin,
informacin especializada y documentacin mdica.
2.1 Objetivos del programa EHAS
Los objetivos especficos del programa EHAS son:
Mejorar el acceso a informacin mdica y
capacitacin del personal sanitario de las zonas rurales
Fortalecer la infraestructura de telecomunicacin de
los establecimientos de salud.
2.2 Claves del programa EHAS
El trabajo del programa EHAS se gua por cuatro claves:
1. Servicios de comunicacin y acceso a informacin
sanitaria.
2. Servicios orientados al personal sanitario rural de
pases en vas de desarrollo.
3. Tecnologas de comunicacin apropiadas y de bajo
coste.
4. Desarrollo de servicios en castellano.
Cualquier propuesta que cumpla estas cuatro claves puede
entrar a formar parte del programa EHAS. No es intencin
del equipo investigador de EHAS trabajar en sistemas de
informacin aplicados a otros sectores distintos del
sanitario. No se pretende trabajar en pases
industrializados. No se quieren desarrollar aplicaciones que
no utilicen tecnologas apropiadas y que generen excesivos
costes de operacin y por ltimo, se centra su campo de
aplicacin en los pases de habla hispana de Latinoamrica
y frica.
El programa EHAS se constituye como una red de
programas diferentes en cada uno de los pases
participantes. El laboratorio constituido en el GBT gracias
al proyecto CICYT hace las veces de Centro Coordinador
Internacional. En cada pas se desarrollan programas con la
denominacin EHAS-Pas en los que participan socios
locales (del campo tecnolgico y mdico), adems de la
ONG espaola ISF.
2.3 Lneas de trabajo
La estrategia que el programa EHAS sigue para alcanzar
sus objetivos se basa en tres lneas de trabajo: I+D en
comunicaciones de bajo coste, I+D en servicios de
informacin para salud e implantacin de la tecnologa y
servicios EHAS en pases de Amrica Latina. Ms adelante
se analizar en detalle cada una de estas lneas.
A. I+D en tecnologas de comunicacin de bajo coste
El primer paso es contar con la tecnologa de
comunicacin ms apropiada al entorno de aplicacin del
programa. Esta lnea la desarrolla el GBT al amparo del
proyecto Desarrollo de una plataforma de acceso a redes y
servicios de comunicacin a bajo coste para mdicos en
pases en vas de desarrollo (cdigo CICYT TEL97-1074-
C02-01). Se trabaja en tecnologas de comunicacin digital
de banda estrecha que permitan la configuracin de redes
de comunicacin con capacidad de interconexin con
Internet. Las soluciones tcnicas se basan en radioenlaces
en las bandas VHF/UHF, HF y va satlites de baja rbita
(Low Earth Orbit, LEO). Estos desarrollos sirven como
base para la transferencia tecnolgica a los socios
tecnolgicos del programa EHAS en los pases donde se
implanta. Esos socios realizan una adaptacin de la
tecnologa desarrollada por el GBT a las condiciones
propias de cada pas. Para ello se realizan rplicas del
laboratorio del GBT en cada uno de los pases
participantes.
B. I+D en servicios de informacin para el personal
sanitario rural de Amrica Latina
El programa EHAS no slo quiere brindar un medio de
comunicacin al personal sanitario rural, sino ofrecer
servicios de acceso a informacin y capacitacin que
acerquen a los mdicos y sanitarios rurales a una situacin
parecida a la que tiene el personal que trabaja en las
capitales o en grandes ciudades. Los socios mdicos del
programa EHAS desarrollan y estudian la viabilidad de
servicios que buscan reforzar la formacin del personal
sanitario y el acceso a datos mdicos. Los servicios se
basan exclusivamente en el uso de correo electrnico. Se
cuida especialmente la adaptacin de esos servicios a las
tecnologas de bajo ancho que est desarrollando el
programa EHAS.
C. Implantacin de la tecnologa y servicios EHAS en
pases de Amrica Latina
Como extensin de la experiencia iniciada bajo el proyecto
CICYT, se estn ejecutando proyectos de implantacin de
los servicios y tecnologas EHAS en pases de Amrica
Latina. Esto se articula en torno a programas denominados
EHAS-Pas. La implantacin sigue unas fases como
identificacin y refuerzo de socios locales, toma de
contacto con el Ministerio de Salud correspondiente para
analizar su inters por la propuesta, anlisis de la situacin
de comunicaciones y salud del pas, transferencia
tecnolgica, adaptacin de servicios, coordinacin con
posibles cofinanciadores nacionales e internacionales y
ejecucin de proyectos piloto.
3
3. SITUACIN ACTUAL DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD.
Antes de ver en detalle el tipo de servicios y la tecnologa
que el programa EHAS ha desarrollado para cubrir las
necesidades del personal sanitario rural, se explica la
situacin en la que se encuentran los establecimientos de
salud y la metodologa de trabajo del personal sanitario. De
forma genrica, podemos agrupar los establecimientos de
salud rural en dos categoras: Centros y Puestos de Salud.
Centros de Salud: Establecimiento de mayor jerarqua,
situados en capitales de provincia o distrito, donde suele
llega la lnea telefnica. Un Centro de Salud es centro de
referencia de varios Puestos de Salud con los que coordina
actividades (distribucin de medicamentos, intercambio de
informes administrativos y epidemiolgicos, etc.). Est
siempre dirigido por mdicos, tiene laboratorio, alguno
permite hospitalizacin y posee cierta infraestructura y
equipamiento mdico para realizar pruebas diagnsticas
(Figura 1).
Figura 1: Centro de Salud de la provincia de Moyobamba,
Dpto. de San Martn, Per.
Puestos de Salud: Dependientes de los Centros de Salud.
Situados en poblaciones sin lnea telefnica y mal dotadas
de infraestructura de carreteras. La comunicacin e
intercambio de informacin entre stos puede llevar horas
e incluso das. La necesidad de comunicacin es
especialmente importante en estas zonas rurales en caso de
un brote epidmico, algn desastre natural, reportes del
sistema de informacin sanitaria y recepcin de
medicamentos. Muchos de estos Puestos estn dirigidos
por tcnicos sanitarios con escasa formacin que necesitan
comunicacin habitual con su mdico de referencia para
realizar consultas (Figura 2).
El GBT ha realizado estudios de necesidades de
comunicacin y acceso a informacin mdica del personal
sanitario en Per (Diciembre 1997) [6], y en Nicaragua
(Diciembre 1998) [7]. A partir de la informacin recogida,
se puede afirmar que: El presupuesto de los
establecimientos de salud rurales no permite que los costes
de operacin de un sistema de comunicacin sean
elevados; La mayora de las comunicaciones son locales;
Muchos de los Puestos de Salud, y normalmente los ms
alejados, estn dirigidos por tcnicos sanitarios, quienes
deben estar comunicados con los mdicos del Centro de
Salud para realizar consultas y recibir consejos; El
volumen de informacin que un Puesto de Salud ha de
reportar a su centro de referencia es muy alto, lo que obliga
a viajar ms de una vez por semana dejando desatendido el
establecimiento.
Figura 2: Puesto de Salud aislado de la provincia de
Morropn, Dpto. de Piura, en Per.
En dichos estudios se obtuvo que slo por motivos de
coordinacin, capacitacin y consulta a especialistas, el
personal sanitario tiene reuniones anuales fuera del
establecimiento con una media de 51 (en Per) y 77 (en
Nicaragua). Los propios trabajadores de salud valoraron
que de estas reuniones, la mayora podran haberse evitado
si dispusieran de un sistema de correo electrnico que
comunicara al personal de salud. Estimaron el consecuente
ahorro en una cantidad suficiente para amortizar un
sistema de comunicacin en menos de dos aos.
4. SERVICIOS DE TELEMEDICINA PARA EL
PERSONAL DE SALUD RURAL
Segn los estudios de necesidades realizados y a travs de
un conocimiento profundo de la situacin sanitaria y de
comunicaciones de las zonas rurales de muchos de los
pases de Latinoamrica, el programa EHAS est
desarrollando servicios de informacin que buscan
satisfacer las necesidades detectadas. Los servicios se
dividen en cuatro categoras:
1. Educacin a distancia.
2. Conferencias electrnicas.
3. Acceso a documentacin mdica.
4. Consultas mdicas a especialistas.
Estos servicios de telemedicina se ofrecen a travs de
correo electrnico. Estn siendo desarrollados en los
respectivos Centros Coordinadores Nacionales (CCN)
constituidos en cada uno de los pases participantes y que
harn las veces de centros proveedores de servicios. Las
reas temticas de los servicios se relacionan con las
principales carencias sanitarias: Salud Materna, Salud
Infantil, Enfermedades infecciosas y Nutricin.
En los CCN existir un personal especializado en la
bsqueda de informacin, los facilitadores de acceso a
informacin, que harn de intermediarios entre los
usuarios y las fuentes de informacin.
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4.1 Servicio de educacin a distancia
Los socios locales estn desarrollando en los respectivos
CCN estrategias y metodologas de educacin a distancia
basadas en el envo peridico de cursos y tele-tutora va
correo electrnico. Basndose en los estudios de
necesidades realizados por el GBT se estn desarrollando
mdulos sobre: enfermedades diarreicas, enfermedades
respiratorias, atencin integrada de enfermedades
prevalentes de la infancia, nutricin y lactancia materna,
vacunacin antitetnica y otras inmunizaciones, control
prenatal, anticoncepcin, enfermedades de transmisin
sexual y sida, manejo de antimicrobianos y antiparsitos,
tuberculosis y malaria.
4.2 Servicio de conferencias electrnicas
Posee tres componentes, similares en sus objetivos
educativos, pero diferenciados en su metodologa:
Listas de distribucin de preguntas y respuestas
No se trata de una clsica lista de discusin, sino de
distribucin. Es decir, no acepta el intercambio de
opiniones pues no permite que las respuestas de cualquier
miembro se enven a los dems. Esta lista distribuye una
publicacin diaria denominada Pregunta Al Da. Se
desarrolla un tema docente por semana a travs de la
respuesta a siete preguntas, una por da de la semana. Cada
da se expone una pregunta que es contestada, como
mensaje educacional, al da siguientes. Se cuenta, por
tanto, con 52 temas semanales y 365 preguntas al ao para
transmitir contenidos educacionales en las reas temticas
establecidas en el programa. La publicacin tiene las
siguientes secciones: a) Pregunta; b) Respuesta; c)
Referencia; d) Agradecimiento; e) Pregunta siguiente; y f)
Crditos del Proyecto. La referencia es preferentemente en
castellano, para su inclusin en los documentos disponibles
en el CCN. La seccin de agradecimiento permite dar el
crdito apropiado a los colaboradores de la publicacin.
Cualquier pregunta relacionada con los contenidos
presentados en la publicacin, no se canalizarn por esta
lista, sino que sern presentados en las listas de discusin
correspondientes.
Listas de distribucin temtica
Por este medio se distribuye una publicacin semanal cuyo
contenido versar sobre los temas tratados por los usuarios
en las preguntas efectuadas a raz de la lista Pregunta Al
Da. Los contenidos estarn inspirados en consultas
bibliogrficas repetitivas sobre un tema hechas por ms de
un usuario remoto, preguntas comunes hechas a las listas
de discusin o vertidas en las consultas a expertos. La
publicacin tendr las siguientes secciones: a) Preguntas;
b) Respuesta; c) Referencias; d) Agradecimiento; y e)
Crditos del Proyecto. Las preguntas no sern las
originales, sino redactadas por el equipo editorial del CCN
para reflejar el conjunto de comentarios hechos por el
personal sanitario rural sobre un tema especfico. Los
colaboradores para esta publicacin sern preferentemente
los miembros del equipo del CCN, los coordinadores de
los cursos que correspondan al tema, mdicos especialistas
y residentes destacados. Esta publicacin permitir
recompensar a colaboradores voluntarios mediante el
reconocimiento como autores de la edicin semanal
correspondiente.
Listas de discusin: Las listas de discusin permiten el
intercambio de preguntas y respuestas, comentarios y
crticas entre los usuarios del servicio. Estarn moderadas
y animadas por especialistas en cada una de las temticas.
Se comenzar con una lista de discusin nica, con el fin
de centralizar el trfico inicial del grupo. Conforme se
establezca el dilogo en la lista nica, se crearn listas para
cada uno de los grandes temas del programa. Como se trata
de usuarios no especializados en la atencin de
determinadas patologas, la divisin por temas desde un
inicio, sin un movimiento de mensajes adecuado, resulta
artificial, pues el conjunto de la temtica a tratar
corresponde a la Atencin Primaria.
4.3 Servicio de acceso a documentacin mdica
Permite acceder, con la mediacin de los facilitadores, a
informacin en bases de datos nacionales e internacionales.
El personal sanitario rural remitir un correo electrnico
expresando una duda o peticin, y los facilitadores
buscarn la informacin requerida en la fuentes adecuadas.
La respuesta se devuelve por correo electrnico al
peticionario en formato texto. Destacamos las siguientes
bases de datos: Medline, Lilacs, Popline y Toxline.
Medline: Es una base de literatura en ciencias de la
salud mantenida por la Biblioteca Nacional de
Medicina de los Estados Unidos. Se encuentra en
formato CDROM y es de acceso gratuito a travs de
Internet.
Lilacs: Es una base de datos de literatura en ciencias
de la salud mantenida por la Biblioteca Regional de
Medicina ubicada en Sao Paulo (BIREME). Se
encuentra disponible en Internet, bajo pago por
abstracto, y en CDROM.
Popline: Es una base de datos de literatura en ciencias
de la salud reproductiva y de poblacin mantenida por
el Centro de Comunicaciones de la Universidad Johns
Hopkins en Estados Unidos. Permite una distribucin
gratuita a pases en vas de desarrollo.
Toxline: Es una base de datos relacionada con toxinas
y envenenamientos. Se encuentra disponible de forma
gratuita a travs de Internet.
El programa EHAS aconseja a sus CCN la revisin
peridica de bases de datos como AIDSLine, CancerLine,
AIDSdrugs, AIDStrials, AvLine; BioethicsLine, DirLine,
ChemID, HealthStar, OldMediline, etc., para su inclusin o
no al servicio de acceso a informacin mdica del CCN.
5
4.4 El servicio de consulta a especialistas
Este servicio permite acceder a los conocimientos y
experiencia de mdicos especialistas asociados al
programa EHAS. El acceso no es directo sino mediado por
los facilitadores de acceso a informacin, quienes
gestionarn la distribucin de las consultas entre los
mdicos especialistas.
5. INVESTIGACIN TECNOLGICA
Vistas la necesidades del personal sanitario rural y los
servicios que el programa quiere ofrecer a sus
beneficiarios, entramos en el apartado que explica cmo
hacerlo, cmo lograr que poblaciones sin acceso a lnea
telefnica puedan mantener un acceso a correo electrnico
de Internet a un coste razonable.
Al amparo del proyecto "Desarrollo de una plataforma de
acceso a redes y servicios de comunicacin a bajo coste
para mdicos en pases en vas de desarrollo" (cdigo
CICYT TEL97-1074-C02-01), el GBT tiene un laboratorio
donde desarrolla herramientas de comunicacin de bajo
coste, que permitan dotar de acceso a Internet al personal
sanitario que trabaja en zonas aisladas donde no llega la
telefona convencional. Su objetivo es crear y probar
tecnologa apropiada que pueda ser transferida a los socios
locales, quienes adaptarn sta a las condiciones de cada
pas y a su realidad social y organizativa. La estrategia
general que se sigue es desarrollar soluciones tecnolgicas
que permitan a los establecimientos de salud ms remotos
poder enlazar va radio con la dependencia sanitaria ms
cercana que tenga telfono. Alcanzado este punto, las
comunicaciones se encaminan va red telefnica
conmutada. Las soluciones tecnolgicas estn basadas en
desarrollos realizados por la comunidad de
radioaficionados. El trabajo ha consistido en seleccionar
las tcnicas ms adecuadas, integrarlas en sistemas que
responsan a las necesidades del programa EHAS, permitir
la interconexin con Internet y adaptarlas a las condiciones
generales que se encuentran en zonas rurales de pases en
desarrollo. Se han definido tres escenarios para los cuales
se han desarrollado soluciones tcnicas adaptadas. A
continuacin, se presentan las tres soluciones tcnicas
adoptadas y los elementos de la topologa genrica de red a
emplear.
5.1 Tres escenarios tecnolgicos.
En este apartado se recogen en detalle las tres soluciones
tecnolgicas en las que est trabajando: radioenlaces en
bandas VHF/UHF, radioenlaces en HF y acceso va
satlites LEO. Todas se basan en arquitecturas
cliente/servidor que permitan el uso de correo electrnico.
Sistema Radio VHF
La mayora de los Centros de Salud cuentan con conexin
telefnica. No as los Puestos de Salud que dependen de l.
Por esta razn, el mayor esfuerzo investigador est
centrado en lograr el enlace de los Puestos de Salud con el
telfono ms cercano, normalmente ubicado en su centro
de referencia. La opcin de menor coste y mayor calidad la
ofrecen los enlaces radio en las bandas VHF (1200 o 9.600
baudios). El inconveniente de esta opcin es la limitacin
de la longitud del enlace (75 Km. en zona llana) y la
necesidad de contar con visin directa entre antenas.
Figura 3: Sistema cliente para VHF en el Puesto de Salud
Las actividades de investigacin comprenden tanto
hardware como software asociado al sistema. Con respecto
al hardware, el GBT est evaluando equipamiento
comercial, persiguiendo una relacin calidad/coste que
permita unas prestaciones robustas a un coste razonable. El
sistema cliente para VHF consta de un ordenador PC, un
mdem de radio (Terminal Node Controler, TNC), un
transceptor de radio (equipo receptor y transmisor), una
antena y un sistema de alimentacin (ver Figura 3). Para
facilitar el uso del sistema a los usuarios finales y para
lograr una mayor funcionalidad del ordenador remoto, el
sistema cliente est desarrollado sobre un entorno de
trabajo Windows95.
Figura 4: Equipo del sistema servidor en el Centro de Salud. Rack
servidor de radio y gateway radio-telfono
El servidor, instalado en una mquina Linux, est
implementado en un rack de 19 (Figura 4), que estar
instalado en un establecimiento con lnea telefnica
(generalmente un Centro de Salud, referencia para varios
Puestos de Salud aislados). Esta mquina hace las veces de
servidor de las comunicaciones va radio (que no tienen
costes de operacin), servidor ethernet del ordenador del
Centro de Salaud y pasarela (gateway) entre la red de radio
y la red telefnica conmutada (de forma que puedan salir
los correos dirigidos al exterior). El rack contiene un
transceptor, un TNC, un ordenador y un sistema de
alimentacin. El servidor debe permitir alimentacin a
travs de red elctrica o sistemas fotovoltaicos. Se emplea
una batera que tambin acta como sistema contra fallos
de la red pblica
6
El protocolo de comunicacin entre el cliente y el servidor
es TCP/IP utilizando como capa de enlace AX.25. El
cliente tiene instalado un driver (Ethrax25) que realiza el
encapsulado de las tramas TCP en tramas AX.25. Ethrax25
hace pensar al sistema Windows95 que tiene instalado un
driver ethernet, pero redirecciona los paquetes hacia el
puerto serie, donde est conectado el mdem de radio
(TNC) en modo KISS (protocolo de comunicacin entre el
ordenador y el TNC). El servidor es un sistema Linux con
un kernel recompilado para permitir conexiones AX.25. El
sendmail (programa gestor del envo de mensajes salientes)
del servidor ha sido modificado para que distribuya
inmediatamente los correos locales y almacene en cola de
salida los correos que no son para la mquina. La conexin
telefnica se realiza utilizando el protocolo PPP (Point to
Point Protocol) con autenticacin PAP. Una vez est
abierta la conexin, se obliga al sendmail de nuestro
servidor a descargar la cola de salida e interrogamos y
pedimos al proveedor, los correos que le haban llegado
para nuestros clientes. El sistema Linux comprueba que
tanto los mensajes salientes como entrantes han llegado y
cierra la conexin.
Sistema radio HF
En las situaciones de orografa complicada o larga
distancia no se cuenta con lnea de vista entre el Puesto de
Salud remoto y el Centro de Salud de referencia. En ese
caso, la opcin idnea es un enlace HF directamente con la
capital. Esta solucin, ms cara que la basada en VHF,
tiene sus limitaciones tcnicas en la baja velocidad
obtenida (200 baudios). Los sistemas de radio onda corta
(o HF) utilizan propagacin ionosfrica, salvando as los
problemas de distancia y obstculos que impidan la
visibilidad directa de las antenas. Las comunicaciones HF
obligan a tener una distancia mnima de salto entre los
interlocutores de alrededor de 100 Kms, por lo que el
sistema HF EHAS configura el servidor de correo para
estar instalado en la capital del pas, suficientemente
separado de los clientes en zona rural. Las investigaciones,
como en el caso VHF se han centrado en el desarrollo
software, evaluando tambin el equipamiento hardware
existente para llegar a una relacin calidad/precio
aceptable.
El sistema cliente se compone de un ordenador con
Windows95 y un programa cliente de correo desarrollado
por EHAS, un mdem que permita Pactor (protocolo
empleado en enlaces de onda corta) y un transceptor HF
con antena dipolo sintonizado (Figura 5). El servidor ser
de nuevo un sistema Linux con software de
comunicaciones desarrollado por EHAS a tal efecto, y que
permite la entrada directa de los mensajes a la cola de
correo del sendmail. Tambin permite al sistema cliente
comprobar los mensajes almacenados en su cuenta, as
como su descarga automtica. El servidor estar instalado
en las dependencias del socio tecnolgico del respectivo
programa EHAS-pas y tendr una conexin 24 horas a
Internet.
El protocolo de comunicacin entre el cliente y el servidor
es Pactor. El cliente tiene instalado software de correo que
redirecciona los paquetes, en ASCII, hacia el puerto serie
donde est conectado el mdem de radio (TNC) en modo
Pactor. El servidor es un sistema Linux conectado por
puerto serie a otra TNC que recibe las comunicaciones, en
modo conectado, de los usuarios remotos. Los correos que
son para direcciones rutadas por radio HF son distribuidas
inmediatamente como correos locales en las cuentas de
usuario de la misma mquina. Los correos que no son para
la mquina son rutados por la interfaz ethernet hacia
Internet.
Figura 5: Sistema cliente para HF en el Puesto de Salud
Sistema va satlites de baja rbita (LEO)
Slo en casos excepcionales se contempla el empleo de
satlites LEO (Low Earth Orbit).Son las circunstancias en
las que los Puestos de Salud pueden comunicarse con
enlaces en VHF con el Centros de Salud, pero ste no
dispone de lnea telefnica. En ese caso, la comunicacin
con el resto de la red EHAS se puede realizar va satlites
LEO. Esta solucin permite 9600 baudios de velocidad de
transmisin y el acceso a cualquier punto aislado, pero es
la de mayor coste de infraestructura y explotacin. La
organizacin SatelLife es propietaria del satlite HealthSat
II [8], dedicado nicamente al envo de informacin
sanitaria hacia o desde pases en vas de desarrollo.
SatelLife fue uno de los Entes Promotores/observadores
(EPO) en el proyecto CICYT TEL97-1074-C02-01. A lo
largo de este proyecto, se han estrechado las relaciones con
dicha institucin, hasta el punto de haber firmado un
acuerdo para el uso, por parte del GBT, del satlite
HealthSat, y para el desarrollo conjunto de iniciativas.
Los satlites LEO viajan alrededor de la tierra a una
distancia entre 500 y 900 Kms, a una velocidad lo
suficientemente rpida para poder contrarrestar la gravedad
terrestre. Esto hace que dichos satlites no estn visibles
todo el tiempo (al contrario de los geoestacionarios). El
satlite HealthSat II es visible cuatro veces al da, durante
12 minutos cada pasada. Este inconveniente es
contrarrestado con la posibilidad de comunicarse a travs
de transceptores bibanda de radio convencionales, con
potencias no superiores a 50 W por lo bajo de la rbita.
El sistema de acceso a LEO nunca ser instalado en un
Puesto de Salud. El sistema se empazar (como caso
7
excepcional ) en un Centro de Salud que no tenga
posibilidad de sacar los mensajes no locales, es decir,
dicho sistema sustituye la conexin peridica telefnica. El
servidor tendr, por lo tanto, otra interfaz radio,
comunicado con el transceptor y las antenas de satlite. La
bajada de esos mensajes y su posterior rutado a Internet se
realizar en el Nodo Internacional del proyecto EHAS en
Espaa (GBT de la UPM).
El mayor inconveniente del sistema LEO es, por un lado,
el precio de la estacin terrestre y, por otro, la complejidad
tcnica de un sistema con antenas mviles que tienen que
seguir al satlite durante los minutos que dura su pasada.
La estacin del Centro de Salud consta ahora de un sistema
Linux con dos interfaces, la de radio VHF, similar a la que
contamos anteriormente, con TNC, transceptor y antena, y
la de satlite con transceptor bibanda V/UHF full duplex,
un track-box que acta sobre el controlador del rotor de
elevacin y azimut de las antenas, as como sobre el
transceptor para corregir el efecto doppler (Figura 6). El
protocolo de comunicacin con el satlite es AX.25
modificado para permitir un correcto control de acceso al
medio [9]. La velocidad es de 9.600 baudios. en ambas
direcciones. El gateway de la UPM tiene las mismas
caractersticas en el lado del satlite y adems una interfaz
etherner para estar comunicado con Internet 24 horas.
En la actualidad se est trabajando en la reduccin del
coste y la simplificacin del sistema. Para ello se estn
diseando antenas fijas omnidireccionales tipo hlice
cuadrifilar de media vuelta.
Figura 6: Equipamiento necesario para montar una estacin de
acceso a satlites LEO
5.2 Topologa genrica de red EHAS
Una vez vistos los escenarios tecnolgicos en los que se
est trabajando, se presentan los elementos bsicos de la
topologa genrica de red EHAS. Se contemplan enlaces de
radio, telefnicos y acceso a Internet. Existen tres tipos de
nodos genricos: terminal, local y nacional (Figura 7).
Nodo Terminal
Es el emplazamiento del usuario final. Normalmente se
tratar de un Puesto de Salud aislado. Este punto slo tiene
un enlace digital va radio con el Nodo Local
(normalmente su Centro de Salud de referencia). En enlace
puede ser en VHF o en HF. En el primer caso, el usuario
emplea programas clientes de correo electrnico
convencionales (equipamiento de la Figura 3). En el caso
HF, se emplea el cliente desarrollado por el programa
EHAS (equipamiento de la Figura 5) para comunicar con
el servidor de onda corta situado en el Nodo Nacional.
Nodo Local
Est ubicado en un Centro de Salud y centraliza las
comunicaciones de varios Nodos Terminales que dependen
de l. Cuenta con equipo servidor de comunicaciones en
VHF. Por esta razn, las comunicaciones entre Nodos
Terminales no tienen coste de operacin. Si en esa
localizacin se cuenta con conexin a la red telefnica, se
emplear, mediante conexiones peridicas, para
comunicarse con el Nodo Nacional y redireccionar los
mensajes dirigidos al exterior. El servidor utilizado es un
sistema Linux con un gestor de correo que sirve como
gateway entre la red de radio y el Nodo Nacional , que
hace las veces de proveedor de acceso a Internet,
(equipamiento de la Figura 4). En caso de no contar con
telfono, las comunicaciones locales por radio VHF se
encaminan al exterior va el satlite LEO (equipamiento de
la Figura 5). La comunicacin se establece con el Nodo
Internacional del GBT en la UPM, que hace las veces de
gateway con Internet.
Nodo Nacional
Centraliza la comunicacin con todos los Nodos Locales.
Adems, es la pasarela de nuestra red con el resto de
Internet. El sistema es un servidor de acceso a Internet, ya
sea comercial o propio, donde se almacenan las cuentas de
todos los usuarios finales.
6. IMPLANTACIN DEL PROGRAMA EHAS
EN AMRICA LATINA
Hasta aqu hemos relatado las necesidades y la situacin
actual de trabajo del personal sanitario rural. Hemos
ofrecido una visin de todos los servicios de informacin
mdica que el programa EHAS plantea como solucin a
los problemas de aislamiento de dicho personal. Por
ltimo, hemos explicado en profundidad las caractersticas
tcnicas de las soluciones que plantea EHAS. En este
apartado se explica la estrategia de implantacin
progresiva en pases de Latinoamrica y frica y la
experiencia en dos pases, uno de Sudamrica (Per) y otro
de Centroamrica (Nicaragua), que servirn como piloto
para pases limtrofes. En la actualidad, adems del trabajo
desarrollado en esos dos pases, se han iniciado contactos
con socios en Colombia y Cuba.
Junto al GBT, la ONG Ingeniera Sin Fronteras (ISF),
participa en el desarrollo de esta lnea de trabajo. ISF se
adhiri al proyecto CICYT TEL97-1074-C02-01 como
Ente Promotor/Observador (EPO), pasando en 1998 a ser
socio del programa EHAS.
8
Figura 7. Topologa genrica de la red EHAS
6.1 Fases de implantacin
El programa EHAS se est materializando de forma
integral en cada pas participante como un programa
EHAS-pas. Actualmente existen los programas EHAS-
Per y EHAS-Nicaragua. La implantacin en cada pas se
divide en cuatro fases:
I. Identificacin y refuerzo de los socios en el nuevo pas
El programa EHAS en cada pas se sustenta en la
existencia de un socio mdico y otro tecnolgico. Dichos
socios se identifican entre instituciones de investigacin
locales y han de demostrar ciertas capacidades entre las
que se destacan: estabilidad a medio y largo plazo;
solvencia y responsabilidad para la gestin de fondos de
cooperacin; y experiencia en temas de acceso a
informacin mdica (en el caso de la contraparte sanitaria),
as como en telemtica y radiocomunicacin (en el caso de
la contraparte tecnolgica). Esta fase de refuerzo
comprende la creacin del Centro Coordinador Nacional
(CCN), en las dependencias de la contraparte sanitaria, y
del Laboratorio de Comunicaciones de Bajo Coste
(LCBC), en las dependencias de la contraparte tecnolgica.
Desde el CCN se desarrollarn y proveern los servicios de
capacitacin y acceso informacin para el personal
sanitario. En el LCBC se desarrollar y adaptar la
tecnologa de comunicacin de bajo coste a aplicar en las
zonas rurales del pas. En la actualidad se han constituido
el CCN del programa EHAS-Per y el LCBC de los
programas EHAS-Per y EHAS-NIcaragua.
II. Estudio de necesidades de comunicacin y acceso a
informacin del personal sanitario rural del pas
Antes de iniciar las siguientes fases del programa, es
imprescindible conocer la realidad de los diferentes
departamentos o provincias del pas. El programa EHAS
dispone de varias herramientas de investigacin tanto
cualitativa como cuantitativa para el estudio de las
necesidades del personal sanitario rural en los mbitos de
comunicacin y acceso a informacin en salud. Se analizan
aspectos como:
Condiciones del equipamiento en telecomunicacin e
informtica
Evaluacin del sistema de informacin
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Sensacin de aislamiento profesional del personal
sanitario
Sistema de informacin epidemiolgico
Sistema de adquisicin de medicamentos
Necesidades de formacin del personal sanitario
Reuniones realizadas fuera del establecimiento
Medida del flujo de comunicaciones
Figura 8: Caminando con el personal local hacia un
Puesto de Salud Aislado.
Finalmente se est en condiciones de detectar qu
departamentos o provincias tienen mayores dificultades y
necesidades, as como cuales de ellas, segn orografa y
clima, se adaptan mejor a una u otra de las tecnologas
diseadas por el programa EHAS. EN la actualidad se han
realizado sendos estudios en Per y Nicaragua ( Figura 8 y
Figura 9 ).
Figura 9: Muchos de los establecimientos de salud
slo pueden ser visitados por ro.
III. Desarrollo de una experiencia piloto
Una vez que se tiene un buen conocimiento de la realidad
de cada pas y que estn constituidos el CCN (ya con
capacidad para ofertar los servicios de informacin) y el
LCBC (con capacidad de asumir la implantacin de
tecnologa en el pas), se est en condiciones de desplegar
un proyecto piloto en el pas. Para ello, se implementa la
tecnologa de acceso a Internet por radio en cuarenta
establecimientos de salud rurales que recibirn los
servicios desarrollados en el CCN. El Nodo Internacional
del programa EHAS (con sede en el GBT), en
coordinacin con los socios locales, se encarga de obtener
financiacin para los proyectos piloto. El objetivo de este
demostrador es medir el impacto que el uso de dicha
tecnologa produce en las labores del personal sanitario,
comprobar la relacin coste/beneficio del sistema, realizar
un ajuste final de la tecnologa y servicios, y perfilar la
metodologa para la expansin del programa al resto del
pas. Con todo esto se pretende demostrar la validez del
programa frente al Ministerio de Salud del pas para pasar
a la ltima fase del proyecto. En enero del 2000 dar
comienzo el proyecto piloto del programa EHAS-Per en
la provincia Alto Amazonas.
IV. Implantacin masiva de tecnologa EHAS en el
resto del pas
Una vez que las autoridades sanitarias del pas han podido
comprobar la eficiencia de la tecnologa y servicios EHAS
a travs del proyecto piloto, se estn en disposicin de
extender la experiencia a otras provincias del pas. En este
caso, la institucin promotora de la implantacin masiva
del programa EHAS ha de ser el propio Ministerio de
Salud local, con el apoyo de los socios locales EHAS y con
cofinanciadores locales o internacionales. En adelante, el
socio mdico gestionar el CCN con su oferta de servicios,
mientras el socio tecnolgico liderar la implantacin de la
tecnologa.
6.2 EHAS-Per
En 1997 se inici el trabajo en Per. Se comenz con la
identificacin de lo que seran los socios del programa
EHAS: Universidad Cayetano Heredia (en el terreno
mdico) y Universidad Catlica (en el campo tecnolgico).
Ese mismo ao se lleg a un acuerdo con el Ministerio de
Salud de Per (MINSA) para la realizacin del estudio de
necesidades de comunicacin y acceso a informacin en
tres provincias del pas [6]. Posteriormente se han iniciado
los proyectos EHAS-Lima y EHAS-Alto Amazonas,
ambos co-financiados por la Agencia Espaola de
Cooperacin Internacional (AECI) en 1998 y 1999
respectivamente.
El proyecto EHASLima persigue dos objetivos: crear el
centro que proveer de servicios a la red EHAS en Per
(CCN) y la puesta en funcionamiento del laboratorio
(LCBC) donde se adaptarn las soluciones tecnolgicas
investigadas en Espaa. Su perodo de ejecucin cubre
todo el ao 1999.
El proyecto EHAS-Alto Amazonas es una experiencia
piloto de implantacin de la red EHAS en cuarenta
establecimientos de salud rurales de la provincia de Alto
Amazonas, departamento de Loreto. All se est instalando
la infraestructura de la red EHAS y se probarn los
servicios ofrecidos desde el Centro Coordinador en Lima.
Se ejecutar entre enero del 2000 y julio del 2001.
El posible desarrollo de la red EHAS en el resto de las
zonas rurales de Per correr a cargo de los socios
Peruanos con financiacin obtenida a travs del MINSA,
una vez que ste haya evaluado la eficiencia de los
sistemas en el proyecto Alto Amazonas.
10
6.3 EHAS-Nicaragua.
Los socios de este programa son y la Universidad Nacional
de Ingeniera (UNI) y el Centro de Investigacin y
Estudios para la Salud (CIES). En 1998 se realiz el
estudio de necesidades en la el departamento de
Chinandega, al norte del pas [7], que fue seleccionado
para la experiencia piloto. El trabajo en Nicaragua se
articula en torno a un nico proyecto EHAS-Nicaragua
que comprende tanto la creacin del CCN y del LCBC,
como la experiencia piloto en cuarenta establecimientos. el
desarrollo de infraestructura piloto en cuarenta
establecimientos de salud rurales del departamento de
Chinandega. Actualmente se est acordando la posible co-
financiacin de este proyecto con la Unin Internacional
de Telecomunicaciones (UIT).
6.4 EHAS-Colombia.
Los socios de este programa son el Dpto. Ingeniera
Telemtica y el Dpto. de Medicina y Salud Familiar de la
Universidad del Cauca, en Popayn. El proyecto contempla
la creacin de un laboratorio de comunicaciones a bajo
coste, especializada en tecnologa de microondas con
espectro expandido y un Centro Coordinador Nacional. El
proyecto piloto se realizar en el resguardo indgena de
Guambia. La financiacin de la propuesta est siendo
negociada con Colciencias, la Agencia Espaola de
Cooperacin Internacional y el Gobierno Departamental
del Cauca.
6.4 EHAS-Cuba.
Los socios del Subprograma EHAS-Cuba son el Centro
para el Desarrollo Informtico en la Salud Pblica
(CEDISAP), el Departamento de Radiocomunicaciones del
Ministerio de Salud Pblica cubano y la Red Telemtica de
Salud deCuba (Infomed). El proyecto consiste en la
instalacin de los sistemas y servicios EHAS en 41
consultorios mdicos aislados de la provincia de
Guantnamo, al Este del pas.
7. CONCLUSIONES
Las necesidades de los pases en desarrollo y los pases
ms desarrollados no son las mismas. Las soluciones, por
lo tanto, tampoco pueden serlo. Las tecnologas apropiadas
para el caso de salud rural han de permitir comunicaciones
locales a muy bajo coste y acceso a redes de
comunicaciones nacionales e internacionales a coste
razonable.
El programa EHAS apuesta por soluciones de radio para
los lugares donde no llega la lnea telefnica. Estas
soluciones permiten en intercambio de informacin local
sin costes de operacin, y un aprovechamiento muy
eficiente de los recursos en comunicaciones nacionales e
internacionales.
Los desarrollos deben estar siempre centrados en los
servicios y no en la tecnologa. EHAS propone siempre
una transferencia tecnolgica a los socios locales, basada
en la formacin y el intercambio de conocimientos entre
los diferentes pases donde se acta.
El programa EHAS busca su desarrollo en otros pases con
necesidades iguales o parecidas a las de Per, Nicaragua
Cuba y Colombia, y para ello busca patrocinadores que
puedan, con su colaboracin, impulsar la idea del
desarrollo sanitario rural a travs de la mejora en la
comunicacin y el acceso a la informacin.
REFERENCIAS
[1] Del Pozo F., Gmez, E.J. y Arredondo, M. T., Las
Telecomunicaciones en la Sociedad de la Informacin:
Estado actual y evolucin futura, en Internet,
Telemtica y Salud. N. Oliveri, M. Sosa, C. Gamboa.
Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1997.
[2] Del Pozo, F., La era de la Telemedicina.
TELECOMUNICACIONES 1995 / TENDENCIAS,
Informes Anuales de Fundesco, Diciembre, 1995. pp
237-239.
[3] David Balson et al, Computer-Based Conferencing
System for Developing Countries. Report of a
workshop organized by the International Development
Research Center, Ottawa, 26-30 October 1991.
[4] Sosa-Iudicissa, J. Levett, S. Mandil and P.F. Beales,
Health, Information Society and Developing
Countries, DG XIII - Adv. Infor. Med., Commision
of the European Union and World Health
Organization. IOS Press, Amsterdam, Oxford, Tokyo,
Washington DC. 1995.
[5] Rodrigues Roberto J., Crawford Catherine, Koss
Shannah, McDonald Michael. [en lnea]
Telecommunitations in Health and Healthcare for the
Latin America and the Caribbean: Preliminary report
on an Expert Consultation meeting organized by the
Health Services Information System Program.
PAHO/WHO.
<http://www.paho.org/english/hsp/hspitel.htm>
[Consulta: 12 de Enero de 1998]
[6] Martnez A., Villarroel V., Escudero A., Del Pozo, F.,
Necesidades de comunicacin y acceso a informacin
mdica del personal sanitario rural del Per.
Documento interno GBT, Madrid 1997.
[7] Martnez A., Villarroel V., Escudero A., Del Pozo, F.,
Necesidades de comunicacin y acceso a informacin
mdica del personal sanitario rural de Chinandega.
Nicaragua. Documento interno GBT, Madrid 1999.
[8] John Mullaney. SatelLife: Pioneering the Path for
Electronic Communication and Health Information in
the Developing Word. INET 96 Proceedings.
Montreal, Canada; 2428 June 1996.
[9] Allery, H. E. Price, J.W. Ward and R.A. Da silva
Curiel. Low Earth Orbit microsatellites for data
coomunications using small terminals. ICDS-10,
Brighton, UK 1995.