You are on page 1of 7

1

I. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1. Kesan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda utama :
Frekuensi nadi : 140 /menit
Frekuensi napas: 40 /menit
Suhu : 38 C
Tekanan darah : 90/60 mmHg
2

4. Status Gizi :
Antropometris :
Berat Badan (BB) : 9,5 kg
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 72 cm
BB/U : (10 kg) + 2 SD hingga - 2 SD
TB/U : (80 cm) < - 2 SD hingga - 3 SD
BB/TB : 95 %
Simpulan status gizi : Gizi baik
b. Pemeriksaan Khusus
1. Kulit : tidak bersisik, pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak edema,
bintik-bintik kemerahan
2. Kepala dan wajah : rambut hitam, normocephal, wajah mongoloid, tulang dahi
melebar, tulang pipi menonjol
3. Mata : simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks
cahaya positif
4. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
5. Telinga : bentuk normal, simetris, tidak ada sekret
6. Hidung : bentuk normal simetris, septum tidak deviasi, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret yang keluar
7. Tenggorokan : tidak ditemukan tanda-tanda peradangan, tonsil T1-T1.
8. Mulut : bibir tidak sianosis, bibir kering
9. Dada :
Jantung :
o Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis
o Palpasi : tidak teraba iktus kordis
o Perkusi :
- Batas kanan atas : linea parasternalis dextra ICS II
- Batas kanan bawah : linea parasternalis dextra ICS IV
- Batas kiri atas : linea parasternalis sinistra ICS II
- Batas kiri bawah : linea midclavicularis sinistra ICS V
o Aukultasi : bunyi janting I II regular, murmur ( - ), gallop ( - )

3

Paru :
Depan :
o Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi sela iga
o Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri simetris
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki ( -/- ), wheezing ( -/- )
Belakang :
o Inspeksi : bentuk punggung normal, simetris, tidak ada retraksi sela iga
o Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri simetris
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki ( -/- ), wheezing ( -/- )
10. Abdomen :
o Inspeksi : bentuk perut membuncit, pucat
o Palpasi : tegang, hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae dan lien
teraba di S III , ballotement (-), undulasi (-)
o Perkusi : timpani diseluruh abdomen kecuali pada kuadran kanan atas
ditemukan suara pekak
o Auskultasi : bising usus (+) normal
11. Ekskremitas :
Tungkai Lengan
Kanan kiri kanan Kiri
Gerakan Baik baik baik Baik
Trofi Atrofi atrofi atrofi Atrofi
Tonus Baik baik baik Baik
Kekuatan Baik baik baik Baik
Klonus - - - -
Ref. Fisiologis Normal normal normal Normal
Ref. Patologis - - - -
Sensibilitas Baik baik baik Baik
Rangsang
meningeal
- - - -
4

12. Anogenital :
Perkembangan pubertas :
Wanita
o Aksila : rambut belum tumbuh
o Payudara : belum tumbuh
o Anus : tidak ada peradangan

II. DATA LABORATORIUM
12 Februari 2014
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
HEMATOLOGI
NILAI RUJUKAN
LED 80 8 16 mm/jam
Hemoglobin 4.1 11 14 g/dl
Hematokrit 14.5 35-50 %
Eritrosit 1.4 3.8 5.8 jt/mm3
Leukosit 13.600 3.500 10.000 /mm
Trombosit 42 150 400 ribu/mm3
Basofil 0 0 0 %
Eosinofil 1 0 3 %
Batang 0 2 6 %
Segmen 56 50 70 %
Limfosit 36 20 40 %
Monosit 7 2 8 %

5


14 Februari 2014
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
HEMATOLOGI
NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 11.1 11 14 g/dl
Hematokrit 33.3 35-50 %
Eritrosit 3.3 3.8 5.8 jt/mm3
Leukosit 11.300 3.500 10.000 /mm
Trombosit 92 150 400 ribu/mm3

III. RINGKASAN DATA DASAR
a. Anamnesis
Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan pucat sejak 3 hari yang lalu, selain
pucat pasien juga terlihat lemas. Pucat juga disertai perut yang membesar sejak 3 bulan yang
lalu. Awalnya perut pasien seperti kembung, namun semakin hari semakin membesar. Perut
membesar juga disertai bintik-bintik merah di seluruh tubuh. Selain itu menurut ibu pasien,
pasien demam, batuk.
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit pucat, terdapat bintik-bintik merah diseluruh
tubuh. Pada wajah mongoloid, tulang dahi melebar, tulang pipi menonjol. Pada mata terdapat
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
KIMIA DARAH
NILAI RUJUKAN
SGPT 20 < 38 U/L
SGOT 11 < 41 U/L
Glukosa sewaktu 114 < 170 mg/dl
Ureum 17 15 45 mg/dl
Kreatinin 0.5 0.7 1.2 mg/dl
Na
+
140 136 145 mEq/l
K
+
4.5 3.3 5.1 mEq/l
Cl
-
111 98 106 mg/dl
6

konjungtiva anemis. Pada abdomen membuncit, tegang, terdengar pekak pada perkusi
abdomen kuadran kanan atas, hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae dan lien teraba di S III.
c. Pemeriksaan Penunjang
Dari hasil laboratorium ditemukan LED 80 mm/jam, Hemoglobin 4,1 gr/dl,
Hematokrit 14,5 %, Eritrosit 1,4 juta/mm3, Leukosit 13.600/mm, Trombosit 42 ribu/mm3,
Kreatinin 0,5 mg/dl, Cl

111 mg/dl.
IV. DIAGNOSA KERJA
Thalasemia mayor
V. DIAGNOSA BANDING
Anemia defisiensi besi
VI. RENCANA PENGELOLAAN
a. Rencana Pemeriksaan
1. Pemeriksaan darah lengkap (MC, MCV, MCH, dan MCHC)
2. Pemeriksaan darah tepi
3. Analisa Hemoglobin
4. Penilaian cadangan besi:
Feritin serum
b. Rencana Pengobatan dan Diit
1. Medikamentosa
IVFD RL (100 cc/kgBB/hari) 950 cc/hari = 13 gtt/menit
Ceftriaxone (20 - 50 mg/kgBB/hari) 1 750 mg iv
Paracetamol syr (10 15 mg/kgBB/hari) 4 150 mg cth
PRC 2 125 cc
()

Lasix (1 mg/kgBB/hari) 1 10 mg

2. Diit (kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)
Kebutuhan cairan :


() ()

7


() ()


Kebutuhan kalori:


Jenis makanan:
o Makanan dengan gizi seimbang
o Menghindari makanan yang mengandung zat besi
o Dianjurkan menjalani diet normal dengan suplemen sebagai berikut : asam
folat, asam askorbat dosis rendah dan alfa-tokoferol
c. Rencana Pemantauan
Pantau tanda-tanda vital
Pantau reaksi transfusi
Pantau tanda-tanda komplikasi
Pantau apakah pasien masih batuk
d. Rencana Edukasi
Jaga oral hygiene pasien
Perhatikan tumbuh kembang anak
Beri makanan yang bergizi
VII. PROGNOSIS
a. Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
b. Quo Ad Functionam : ad malam
c. Quo Ad Sanationam : ad malam

You might also like