[Type text] Page 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILI MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa : Silvia Vamella
NIM : 102010057
Dr. Pembimbing : Dr. Setiawan Aslim SpOG

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. SA
Umur : 19 tahun
Jenis : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Kp. Tegal Luhur Rt 02/02
G 1 P 0 A 0
Tanggal masuk : 2 Maret 2010 jam masuk: 00.12 WIB
IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. J
Umur : -
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Tegal Luhur Rt 02/02
ANAMNESIS
Auto/alloanamnesis, tanggal 2 Maret 2014 pada jam 00.12
Keluhan utama : Mulas sejak pukul 19.00
Keluhan tambahan : Nyeri pinggang (+), keluar lendir darah (+), air (-) , HPHT 1 Mei
2013


[Type text] Page 2


Riwayat Kehamilan Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mulas sejak jam 19.00 tanggal 01-03-2014. Mulas yang
dirasakan pasien bersifat hilang timbul seperti ingin buang air besar dan menjalar sanpai ke
tulang belakang. 1 jam SMRS mulas yg dirasakan semakin sering dan kuat dan nyeri pada
pinggang menetap sehingga pasien memutuskan untuk datang ke RS Famili Medical Centre.
Selain itu pasien mengeluhkan keluar lendir bercampur darah dari kemaluannya.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Sal. Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut
(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan



[Type text] Page 3

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek 62 L Sehat -
Nenek 59 P Sehat -
Ayah 42 L Sehat -
Ibu 42 L Sehat -
Saudara - - - -

Anak-
anak
- - - -

Adakah kerabat yang menderita: (tidak ditanyakan)
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
HIV - - -
Hepatitis B - - -
Hepatitis C - - -
Hipertensi - - -
Cacat - - -
[Type text] Page 4

bawaan-
Lain-lain - - -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(+) Lain-lain, striae
Katanemia
(-) Leukore (+) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir 1 Mei 2013 Jumlah dan lamanya tidak diketahui
Teratur/tidak Nyeri/tidak
Merarche : tidak diketahui
Taksiran partus : Februari 2014
Kehamilan
Kehamilan ke 1
Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada
Abortus : 0 kali; pada umur kehamilan..........; dikuret/tidak
Lain-lain
Persalinan
Tidak ada riwayat bersalin
Persalinan ke I : normal/SC, sebab....
Persalinan ke II : normal/SC, sebab....
[Type text] Page 5

Persalinan ke III : normal/SC, sebab....
Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) Susuk KB
(-) IUD (-) Lain-lain
Saluran Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 52 kg
Berat tertinggi (Kg) : 61 kg
Berat badan sekarang (Kg) : -
Bila pasien tidak tahu dengan pasti : (-) Tetap (-) Turun (+) Naik
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak diketahui
[Type text] Page 6

Keluarga : tidak ada
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : -
Berat badan : -
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/menit
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Suhu : 36
0
C
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : (-)
Habitus : atleticus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan parut : tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut : tidak mudah dicabut, warna hitam, tidak kusam
Pembuluh darah: varises (-), pelebaran (-)
Suhu raba : sama dengan pemeriksa
Keringat : umum, setempat
Lapisan lemak : merata
Effloresensi: tidak ditemukan
Pigmentasi: tidak ditemukan
Lembab/ kering
Turgor: baik
Ikterus : (-)
Edema: (-)
Lain-lain: ditemukan striae gravidarum di daerah abdomen secara merata

[Type text] Page 7

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar
Leher : tidak membesar
Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Dada
Bentuk: normal, tidak tampak adanya retraksi ataupun pelebaran sela iga
Pembuluh darah: tidak ada pelebaran
Buah dada: hiperpigmentasi pada areola mammae, tampak membesar, simetris
kiri dan kanan

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi: Retraksi (-) Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris Pergerakan dada simetris
Palpasi: nyeri (-) nyeri (-)
Sela iga (n) sela iga (n)
Vocal fremitus (simetris) vocal fremitus (simetris)
Perkusi: sonor sonor
Auskultasi: vesikuler vesikuler

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : perabaan ictus cordis tidak kuat angkat, lebar sekitar 2 cm, reguler
Perkusi : Batas atas pada intercostal 2 linea sternalis kiri
Batas kanan pada intercostal 5 linea sternalis kanan
Batas pinggang pada intercostal 3 linea parasternalis kiri
Batas bawah pada intercostal 6 linea midclavikularis kiri
Auskultasi : katup mitral BJ 1> BJ 2 , tricuspid BJ 1> BJ 2 ; reguler
Pulmonal BJ 2 > BJ 1 , aorta BJ 2 > BJ 1 ; reguler

Perut
Inspeksi : Striae (+)
Palpasi :Tinggi fundus sepusat
Auskultasi :-

Genitalia
[Type text] Page 8

Inspeksi : tidak dapat dinilai

Colok vagina
Tidak dilakukan

Tungkai dan kaki
Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ditemukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pukul 00.00 WIB
Laboratorium rutin
Darah
Hb : 13,3 g/dl
Leukosit : 15800
Hematokrit : 41,7 %
Trombosit : 279000
Urin lengkap
Warna : kuning
Kejernihan : agak keruh
pH : 6,5
Berat Jenis : 1,015
Protein : +1
Glukosa : -
Urobilinogen : 0,2
Bilirubin : -
Keton : -
Darah samar : +
Nitrit : -
Sedimen eritrosit : 5-10
Leukosit : 10-15
Epitel : +1
Kristal silinder : -
Kristal bakteri : +
HbsAg : -

Fungsi hati : SGOT 11, SGPT 15
[Type text] Page 9

Fungsi ginjal : kreatinin 0,7 Ureum 20

RESUME
Anamnesis :
Seorang pasien, wanita, berumur 19 tahun datang ke RS Famili Medical Centre dengan keluhan
mulas-mulas sejak pukul 19.00 malam kemarin disertai nyeri pinggang keluarnya lendir darah.
Pasien sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 44 minggu tanpa adanya komplikasi
selama masa kehamilan.

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis :
keadaan umum: baik, compos mentis
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Suhu : 36
0
C
Nafas : 22 x/menit

Pemeriksaan Penunjang :

Cek laboratorium : H2TL
Ureum kreatinin
HbsAg
SGOT/SGPT
Urin lengkap

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja :G 1 P 1 A 0 gravida 44 minggu, anak tunggal/kembar, hidup/mati.

Dasar diagnosis :
Tinggi Fundus uteri 3 jari di bawah proceccus xyphoideus dengan his yg semakin sering. Pasien
melahirkan pada pukul 10.55 WIB pervaginam

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Diagnosis differensial :
[Type text] Page 10

Tidak ada

Dasar diagnosis differensial :
Tidak ada

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :
Cek laboratorium: H2TL
Urine Lengkap
RENCANA PENGELOLAAN :
Lanjutkan intervensi
Observasi TTV
Observasi perdarahan
Cek kontraksi uterus
EDUKASI PASIEN :
Makan cukup gizi
Berikan ASI eksklusif
Imunisasi lengkap untuk anak
3 hari lagi kembali untuk kontrol

PROGNOSIS :
Ad vitam: Bonam
Ad functionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
Tanggal 2 Maret 2014
Pukul 00.00 WIB: pasien datang mengeluh mulas sejak 19.00 nyeri pinggang (+), keluar lendir
darah (+), air (-), pasien berkata sedang hamil anak pertama
pukul 04.00 WIB: His 1x10, 20
[Type text] Page 11

pukul 05.00 WIB: VT, pembukaan 4-5 cm portio tebal lunak ketuban (+), menonjol, kepala H1,
his 2x10, 20 DJJ: 142x/menit, punggung kanan.
Pukul 08.30 WIB: VT, portio tipis lunak dengan diameter 6-7 cm
Pukul 09.30 WIB: ketuban pecah, VT portio tipis dengan pembukaan 7-8 cm, kepala H3
Pukul 10.00 WIB: VT, pembukaan portio 8 cm, his 3-4x10, 35
Pukul 1030 WIB:VT, pembukaan lengkap portio tidak teraba, ketuban (-), drip oksitosin 0,5 IU
Pukul 10.40 WIB: pasien dipimpin mengejan bila ada his dan di episiotomy
Pukul 10.55 WIB: bayi lahir, langsung menangis, bayi perempuan, BB: 3350 g, PB: 49 cm,
APGAR 8/9, cacat (-), kelainan congenital (-)
Pukul 11.00 WIB: suntik oksitosin 1 ampul, 1/3 paha luar, lakukan PTT untuk lahirkan plasenta
Pukul 11.03 WIB: plasenta lahir lengkap, cek perdarahan 100 cc, cek robekan (+), grade II
FOLLOW UP :
Tanggal 2 Maret 2014 (00.00 WIB)
S: keguguran (-), pasien biasa ANC di bidan, HPHT 1 Mei 2013
O: keadaan umum baik (compos mentis),
TTV: TD 120/80 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,1
0
C, RR 20x/menit
His: 1x10, 20
DJJ: 142x/menit
Tinggi FU: 3 Jari di bawah px
L1: bokong
L2: punggung kanan
L3: kepala
L4: divergen
VT: pembukaan berdiameter 2-3 cm portio tebal lunak, ketuban (+), kepala H1
A: G1A0P0, kehamilan 44 minggu, inpartu kala I, fase laten, JTHIU
[Type text] Page 12

P: observasi, cek laboratorium H2TL, ureum kreatinin HbsAg (-), SGOT, SGPT, urin lengkap,
sample (+), hasil (+), darah (+)

DP
S: mulas (+), lender keluar, air (-)
O: Keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)
A: G1P0A0, 44 minggu, inpartu kala I fase laten
P: intervensi dilanjutkan, observasi TTV, kemajuan pervaginam, kolaborasi dengan SpOG,
laboratorium, siapkan partus pervaginam

DS
S: nyeri luka hecting
O: Keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)
A: P1A0, post partum Hari pertama
P: intervensi dilanjutkan, observasi TTV, observasi perdarahan, kontraksi uterus

DM:
S: nyeri luka hecting
O: keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)
A: P1A0, post partum Hari pertama
P: intervensi dilanjutkan, observasi TTV, observasi perdarahan, kontraksi uterus

Tanggal 3 Maret 2014
DM:
S: nyeri luka hecting
O: keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)
[Type text] Page 13

A: P1A0, post partum Hari kedua
P: intervensi dilanjutkan, observasi TTV, observasi perdarahan, kontraksi uterus

DP
S: nyeri luka hecting
O: keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)
A: P1A0, post partum Hari kedua
P: intervensi dilanjutkan, observasi TTV, observasi perdarahan, kontraksi uterus



DS
S: nyeri luka hecting
O: keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)
A: P1A0, post partum Hari kedua
P: intervensi dilanjutkan, observasi TTV, observasi perdarahan, kontraksi uterus