You are on page 1of 16

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. I.P


Tanggal Lahir (umur) : 3 bulan
Berat Badan : 5,3 kg
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan :

ANAMNESIS
Keluhan utama: Sesak napas sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Panas badan,batuk

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 3 hari SMRS Os tampak sesak nafas yang makin lama semakin bertambah
sesak. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan sesak napas tidak disertai
dengan adanya suara mengi, juga tidak disertai dengan bengkak pada kedua kelopak
mata atau kedua tungkai serta kebiruan pada ujung-ujung jari maupun sekitar mulut.
Os masih bisa tidur dengan 1 bantal. Keluhan sesak didahului dengan panas badan
yang mendadak tinggi, terus-menerus, siang sama dengan malam, dan batuk pilek
sejak 4 hari SMRS. Keluhan sesak tidak disertai dengan muntah, kejang ataupun
penurunan kesadaran.
Os baru pertama kali sakit seperti ini.riwayat tersedak sebelumnya disangkal. Riwayat
kontak dengan penderita dewasa batuk lama atau berdarah ada yaitu ibu Os. Riwayat
batuk pilek lama dan berulang disangkal. Imunisasi BCG sudah dilakukan saat os
berusia 2 bulan.

Riwayat penyakit dahulu : tidak ada




PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit sedang/Compos Mentis/sesak (+)

Tanda-tanda vital: TD :
RR : 54 x/menit teratur
N : 148 x/menit, teratur
S : 38,7 C

Kulit : warna sawo matang, tidak cyanotik, tidak ikterik,tidak ada bekas luka
Kepala : normocephali, bentuk kepala normal, distribusi rambut merata
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
Telinga : membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen -, liang telinga
lapang
Hidung : dorsum nasi tidak krepitasi, tidak ada deviasi septa, tidak ada lendir
dan darah, PCH (-)
Tenggorokan : tonsil tenang, T1-T1, faring hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak
nyeri tekan, retraksi SS (-)
Mulut : lidah tidak tampak kotor
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi: bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada
simetris, torako abdominal, tidak ada bekas luka, ada retraksi di otot-otot
interkostal
Perkusi: pekak, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari
Palpasi: sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, taktil fremitus
menurun
Auskultasi: wheezing tidak ada, ronkhi +/+
Jantung:
Inspeksi: simetris, sela iga tidak membesar, bentuk thorax normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada
murmur
Palpasi: sela iga tidak membesar, ictus cordis teraba

Abdomen:
Inspeksi: datar, supel, tidak ada bekas operasi, retraksi epigastrium (+)
Perkusi: timpani
Palpasi: tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: bising usus normal (5-6 x/menit)
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Ginjal: ballottement negative, nyeri ketok CVA negative
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2

DIAGNOSIS KERJA:
Bronkopneumonia

DIAGNOSIS BANDING :
Tuberkulosis paru
Asma bronkial

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- QBC, BSE
- Thorax foto

PENATALAKSANAAN:
Rawat observasi
O
2
lembab 2L/menit
Infus RL 15 tetes/menit
Ceftriakson 100mg/KgBB
Nebulizer Salbutamol sulfate 2x 2.5mg
Paracetamol 50mg/KgBB


PROGNOSIS:
Ad bonam
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. D A N
Tanggal Lahir (umur) : 8 bulan
Berat Badan : 14 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Kristen
Pendidikan : -

ANAMNESIS
Keluhan utama: BAB cair sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Panas badan

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 hari SMRS Os mencret lebih dari 5 kali perhari, tiap kali mencret sebanyak 1
gelas aqua berupa cairan kuning tanpa disertai lendir dan darah. Keluhan mencret
disertai dengan muntah 2 kali perhari, cairan berupa susu dan sisa makanan. Keluhan
mencret juga disertai dengan panas badan yang tidak begitu tinggi, hilang timbul,
siang sama dengan malam. Keluhan tidak disertai batuk, pilek, sesak, kejang, bintik-
bintik merah pada kulit, perdarahan hidung, mulut atau tempat lain, dan penurunan
kesadaran. Os tampak gelisah dan rewel dan ingin minum terus. Bak tidak ada
keluhan.
Os baru kali ini sakit seperti ini dan riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa
tidak ada. Os diasuh oleh ibunya sendiri dan diberi minum ASI. Os diberi makan
bakso oleh ibunya 3 hari SMRS

Riwayat penyakit dahulu : tidak ada





PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit sedang/Compos Mentis

Tanda-tanda vital: RR : 26 x/menit, teratur
N : 128 x/menit, teratur
S : 37,4 C

Kulit : warna sawo matang, tidak cyanotik, tidak ikterik,tidak ada bekas luka
Kepala : normocephali, bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, UUB
cekung
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, air mata -/-
Telinga : membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen -, liang telinga
lapang
Hidung : dorsum nasi tidak krepitasi, tidak ada deviasi septa, tidak ada lendir
dan darah
Tenggorokan : tonsil tenang, T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak
nyeri tekan
Mulut : mukosa bibir kering, mukosa lidah basah
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi : bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada
simetris, torako abdominal, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi di otot-
otot interkostal
Perkusi : pekak, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari
Palpasi : sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, taktil fremitus
baik
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing tidak ada, tidak ada ronkhi
Jantung:
Inspeksi : simetris, sela iga tidak membesar, bentuk thorax normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada
murmur
Palpasi : sela iga tidak membesar, ictus cordis teraba

Abdomen:
Inspeksi : datar, supel, tidak ada bekas operasi
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada distensi abdomen, nyeri tekan epigastrium (+),
turgor kulit kembali lambat
Auskultasi : bising usus meningkat (12-16x/menit)
Hati: teraba 2 jari dari arcus costae
Limpa: tidak teraba
Ginjal: ballottement negative, nyeri ketok CVA negative
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
DIAGNOSIS KERJA:
Diare akut dengan dehidrasi sedang

DIAGNOSIS BANDING :
Disentri

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- QBC
- Feses

PENATALAKSANAAN:
Infus RL 75ml/kgBB
Paracetamol 50mg/kgBB (kalau panas)
Zinc 1x 20 mg selama 10 hari
ASI dan makan biasa
Banyak minum

PROGNOSIS:
Ad bonam
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R M
Tanggal Lahir (umur) : 2 tahun
Berat Badan : 15 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : -

ANAMNESIS
Keluhan utama: Kejang 4 jam SMRS

Keluhan Tambahan : Panas badan

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada 4 jam SMRS Os kejang, satu kali, kejang lamanya kurang lebih 5 menit. Kejang
seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, disertai dengan kedua lengan dan tungkai kaku.
Selama kejang os tidak sadar. Sebelum dan sesudah kejang os sadar. Keluhan kejang
disertai dengan panas badan yang timbulnya mendadak tinggi,terus menerus, siang
sama dengan malam sejak 2 hari SMRS,juga batuk dan pilek. Keluhan tidak disertai
muntah. BAB dan BAK tidak ada. Os baru pertama kali kejang. Riwayat kejang
dengan atau tanpa demam sebelumnya disangkal. Riwayat kejang dengan atau tanpa
demam dalam keluarga ada yaitu ayah Os. Riwayat trauma kepala tidak ada. Riwayat
kontak dengan penderita dewasa yang batu-batuk lama atau berdarah tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu : kejang umur 8 bulan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit sedang/Compos Mentis/Kejang (-)



Tanda-tanda vital: RR : 30 x/menit teratur
N : 138 x/menit, teratur
S : 39,8 C

Kulit : warna sawo matang, tidak cyanotik, tidak ikterik,tidak ada bekas luka
Kepala : normocephali, bentuk kepala normal, distribusi rambut merata
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
Telinga : membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen -, liang telinga
lapang
Hidung : dorsum nasi tidak krepitasi, tidak ada deviasi septa, tidak ada lendir
dan darah
Tenggorokan : tonsil tenang, T1-T1, faring hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak
nyeri tekan
Mulut : lidah tidak tampak kotor
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi: bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada
simetris, torako abdominal, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi di otot-
otot interkostal
Perkusi: pekak, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari
Palpasi: sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, taktil fremitus
baik
Auskultasi: suara nafas vesikuler, wheezing tidak ada, tidak ada ronkhi
Jantung:
Inspeksi: simetris, sela iga tidak membesar, bentuk thorax normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada
murmur
Palpasi: sela iga tidak membesar, ictus cordis teraba
Abdomen:
Inspeksi: datar, supel, tidak ada bekas operasi
Perkusi: timpani
Palpasi: tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: bising usus normal (5-6 x/menit)
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Ginjal: ballottement negative, nyeri ketok CVA negative
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2
Pemeriksaan neurologis
Tingkat kesadaran : GCS 15
Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)

DIAGNOSIS KERJA:
Kejang demam sederhana

DIAGNOSIS BANDING :
Epilepsi yang dipicu oleh demam

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- QBC
- Elektrolit darah

PENATALAKSANAAN:
Rawat observasi
Diazepam 10 mg per rektal bila kejang
Rumatan (3x 2 mg)
Paracetamol 50mg/KgBB

PROGNOSIS:
Ad bonam
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M A Z
Tanggal Lahir (umur) : 8 tahun
Berat Badan : 23 kg
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat :
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan :

ANAMNESIS
Keluhan utama: Panas badan sejak 6 hari SMRS

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 6 hari SMRS, penderita panas badan yang awalnya tidak begitu tinggi, semakin
lama semakin tinggi terutama pada malam hari. Keluhan tidak disertai sesak, kejang,
bintik-bintik merah pada kulit, perdarahan hidung, mulut atau tempat lain, dan
penurunan kesadaran. BAB mencret 2 hari SMRS, BAK tidak ada keluhan. Karena
keluhannya os dibawa ke dokter umum namun belum ada perbaikan sehingga dibawa
ke RSR.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama dan berdarah disangkal. Riwayat berat
badan sulit naik tidak ada. Riwayat sering panas badan dengan sebab tidak jelas
disangkal. Riwayat adanya penderita demam berdarah di lingkungan tempat tinggal
penderita disangkal.

Riwayat penyakit dahulu : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit sedang/Compos Mentis

Tanda-tanda vital: TD : 90/80 mmHg RR : 28 x/menit teratur
N : 114 x/menit, teratur S : 38,8 C

Kulit : warna sawo matang, tidak cyanotik, tidak ikterik,tidak ada bekas luka
Kepala : normocephali, bentuk kepala normal, distribusi rambut merata
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
Telinga : membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen -, liang telinga
lapang
Hidung : dorsum nasi tidak krepitasi, tidak ada deviasi septa, tidak ada lendir
dan darah
Tenggorokan : tonsil tenang, T1-T1, faring hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak
nyeri tekan
Mulut : lidah tampak kotor, tepi hiperemis, tremor
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi: bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada
simetris, torako abdominal, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi di otot-
otot interkostal
Perkusi: pekak, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari
Palpasi: sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, taktil fremitus
baik
Auskultasi: suara nafas vesikuler, wheezing tidak ada, tidak ada ronkhi
Jantung:
Inspeksi: simetris, sela iga tidak membesar, bentuk thorax normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada
murmur
Palpasi: sela iga tidak membesar, ictus cordis teraba
Abdomen:
Inspeksi: datar, supel, tidak ada bekas operasi
Perkusi: timpani
Palpasi: tidak ada distensi abdomen, nyeri tekan epigastrium (-)
Auskultasi: bising usus meningkat
Hati: teraba 3 jari dari arcus costae
Limpa: tidak teraba
Ginjal: ballottement negative, nyeri ketok CVA negative
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2



PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
DIAGNOSIS KERJA:
Demam Tifoid

DIAGNOSIS BANDING :
Demam Dengue

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- QBC
- Widal
- Dengue Blot (IgG dan IgM)

PENATALAKSANAAN:
Tirah baring
Diet lunak
Infus RL 20 tpm
Paracetamol syrup 50mg/KgBB
Kloramfenikol 75mg/KgBB

PROGNOSIS:
Ad bonam





IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny . H R
Tanggal Lahir (umur) : 5 hari
Berat Badan : 2000 gr
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat :
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan :

ANAMNESIS
Keluhan utama: kuning pada badan 2 hari setelah lahir

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 hari SMRS bayi kuning pada badan,dari muka sampai pada perut.Bayi lahir
spontan di bantu oleh bidan dengan usia kehamilan 34 minggu dengan berat badan
lahir 2600gr dan panjang badan 45 cm.Os merupakan anak ke-2 dalam keluarga. Pada
masa kehamilan tidak mengkonsumsi obat-obatan,rutin dalam pemeriksaan di bidan
sebanyak 4 kali dalam 9 bulan.
Riwayat kuning dalam keluarga juga disangkal oleh ibu os. Os lahir langsung
menangis kencang, tidak ada kebiruan pada kulit, air ketuban jernih dan diberi apgar
score oleh bidan 7/8.Riwayat panas disangkal os.


Riwayat penyakit dahulu : tidak ada








PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit sedang/Compos Mentis

Tanda-tanda vital: TD : RR : 42 x/menit teratur
N : 144 x/menit, teratur S : 36,3 C

Kulit : warna sawo matang, tidak cyanotik, tidak ikterik,tidak ada bekas luka
Kepala : normocephali, bentuk kepala normal, distribusi rambut merata
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
Telinga : membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen -, liang telinga
lapang
Hidung : dorsum nasi tidak krepitasi, tidak ada deviasi septa, tidak ada lendir
dan darah
Tenggorokan : tonsil tenang, T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak
nyeri tekan
Mulut : lidah typhoid tidak ditemukan
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi: bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada
simetris, torako abdominal, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi di otot-
otot interkostal
Perkusi: pekak, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari
Palpasi: sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, taktil fremitus
baik
Auskultasi: suara nafas vesikuler, wheezing tidak ada, tidak ada ronkhi
Jantung:
Inspeksi: simetris, sela iga tidak membesar, bentuk thorax normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada
murmur
Palpasi: sela iga tidak membesar, ictus cordis teraba
Abdomen:
Inspeksi: datar, supel, tidak ada bekas operasi
Perkusi: timpani
Palpasi: tidak ada distensi abdomen, nyeri tekan epigastrium (-)
Auskultasi: bising usus normal
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Ginjal: ballottement negative, nyeri ketok CVA negative
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2



PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
DIAGNOSIS KERJA:
Ikterus Neonatorum

DIAGNOSIS BANDING :
Hiperbilirubinemia , inkompatibilitas rhesus ABO

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- QBC
- Golongan darah
- Bilirubin total,bilirubin direk,bilirubin indirek

PENATALAKSANAAN:
Rawat di nicu
Fototherapi
Infus Rl 3ml/KgBB
ASI teruskan

PROGNOSIS:
Ad bonam

You might also like