4.

AFASIAS, ALEXIAS, AGRAFAS, ACALCULIAS Y TRASTORNOS

RELACIONADOS
OLGA BRUNA Y NURIA SUHEVIC

PERSPECTIVA HISTRICA
A pesar de que ya se haban descrito algunos casos de prdida del lenguaje en la
antigedad, durante el ltimo siglo se han realizado mltiples estudios acerca de la
relacin entre cerebro y lenguaje. La historia moderna relativa a la afasia se remonta
a la descripcin realizada por Paul Broca a finales del siglo XIX, quien plante la
relacin entre la localizacin de la lesin y la prdida del lenguaje. Broca sugiri que la
prdida de lenguaje observada a nivel clnico era secundaria a una lesin frontal
posterior en el hemisferio izquierdo. Adems, estableci la relacin entre la preferencia
manual y el hemisferio responsable del control del habla, motivo por el cual es
considerado uno de los primeros autores que describi la presencia de asimetra
funcional del cerebro que hasta entonces se consideraba simtrico. Estas
observaciones no marcaron nicamente el inicio de la a fisiologa, sino que a su vez
aportaron inestimables conocimientos acerca de las correlaciones entre clnica y
anatoma, lo que ha sido considerado un aspecto fundamental de la neurologa
moderna.

Por tanto, las primeras aportaciones sobre las bases neurales del lenguaje las
encontramos en los estudios realizados por Broca, quien en el ao 1961 public su
trabajo acerca de un paciente (Leborgne) que presentaba problemas en el habla y que
prcticamente slo poda utilizar la expresin TAN, el estudio post mortem del
cerebro de dicho paciente indic la presencia de dao cerebral localizado
especialmente en la tercera circunvolucin frontal del hemisferio izquierdo.
Posteriormente, llev a cabo el estudio de otros casos y concluy que la facultad para
articular el lenguaje se localizaba en la tercera circunvolucin frontal izquierda, rea
que desde entonces es conocida como rea de Broca. Dicho autor utiliz el trmino
afemia para referirse a este trastorno, aunque posteriormente se ha aceptado
definitivamente el trmino afasia.
Carl Wernicke public en 1874 un estudio basado en diversos casos de pacientes
afsicos con una abundante, pero anormal, produccin verbal con problemas
significativos en la comprensin. Este autor propuso la existencia de un centro para las
imgenes auditivas de las palabras que se localizaba en el giro superior del lbulo
temporal. Dicha rea es conocida desde entonces como rea de Wernicke y su lesin
provocara lo que l denomin afasia sensorial, que se caracteriza por una alteracin
en la capacidad de comprensin. Desde entonces, este tipo de afasia tambin se
conoce con el nombre de afasia de Wernicke. A su vez, dicho autor aport datos
sobre la presencia de fibras de asociacin que conectaran los centros de las
imgenes auditivas de las palabras con los centros de sus representaciones motoras,
denominadas con posterioridad fascculo arqueado, y cuya lesin producira la llamada
afasia de conduccin, caracterizada por una importante alteracin en la capacidad
de repeticin. Esta afasia fue descrita por dicho autor como una desconexin entre la
regin de comprensin auditiva (rea de Wernicke) y la regin de produccin del habla
(rea de Broca).

Hacia principios de siglo, Djerine describi la presencia de una zona visual-verbal
localizada en el denominado giro angular, cuya lesin comportara una prdida total o
parcial de la lectura y escritura. Posteriormente, tanto la I como la II Guerra Mundial
tuvieron importantes efectos en la afasiologa, debido al incremento en el nmero de
pacientes afectados por dao cerebral y alteracin del lenguaje que requeran
tratamiento y rehabilitacin, lo que favoreci, a su vez, los avances en mtodos de
investigacin en este campo.

A mediados del siglo xx cabe destacar el modelo sobre la organizacin cerebral del
lenguaje desarrollado por Norman Geschwind (1965), que incorpora propuestas
anteriores, por lo que se le conoce con el nombre de modelo de Wernicke-
Geschwind. Segn este modelo, en el rea de Broca (rea 44 de Brodmann) se
hallaran los programas para la coordinacin de los msculos que intervienen en la
produccin del habla. En el rea de Wernicke (zona posterior al rea 22 de
Brodmann), es la regin fundamental para la comprensin del lenguaje, puesto que en
ella se hallan las formas auditivas de las palabras. El rea de Broca y el rea de
Wernicke estaran conectadas por el denominado fascculo arqueado, a travs del cual
se transmiten los modelos auditivos desde el rea de Wernicke al rea de Broca, por
otra parte, el giro angular (rea 39 de Brodmann) interviene en la transformacin del
modelo visual de una palabra en su modelo auditivo, es decir, actuara como forma de
paso entre la regin visual y la auditiva, Con posterioridad han surgido otras
formulaciones entre las que cabe destacar el modelo de Mesulam (1990) o el
propuesto por Damasio y Damasio (1992).

Progresivamente se ha ido describiendo el sustrato neuropatolgico de diversos tipos
de afasias y otros trastornos asociados y, a partir de estos datos, se han ido
formulando diferentes propuestas acerca de las bases neurales del lenguaje. Cabe
resaltar el importante avance en el periodo contemporneo, gracias al desarrollo de las
tcnicas de neuroimagen y a los avances en el mbito de la neuroanatoma,
neurofisiologa y neuroqumica cerebral. Por otra parte, las aportaciones desde la
psicologa y la lingstica han facilitado la comprensin de los procesos que se hallan
implicados en el lenguaje, lo cual ha posibilitado, a su vez, el progresivo desarrollo de
mtodos de evaluacin y diagnstico.


TRASTORNOS ADQUIRIDOS DEL LENGUAJE ORAL

Definicin, caractersticas y clasificacin de las afasias

La afasia se define como una prdida o alteracin adquirida del lenguaje debida a una
lesin cerebral, caracterizada por errores en la produccin verbal (parfrasis),
alteracin de la comprensin y presencia de dificultades en la denominacin (Kertesz,
1985). Consiste en una alteracin del complejo proceso de comprensin y formulacin
de mensajes verbales que resulta de un trastorno adquirido en el SNC. Afecta tanto la
expresin como la recepcin del lenguaje, tanto a nivel auditivo (hablado) como visual
(escrito). Segn el tipo de afasia, se afecta de forma ms especfica algunos de estos
aspectos. Puede presentarse como consecuencia de diversos trastornos neurolgicos,
como accidentes vasculares cerebrales, tumores, traumatismos craneoenceflicos y
demencias, entre otros (Damasio, 1998).

Algunos autores la emplean para referirse nicamente a alteraciones del lenguaje
hablado, pero en una utilizacin ms habitual, tambin incluye afectacin de otros
aspectos de la funcin del lenguaje, como la alexia o la agrafia. Tambin se utiliza el
trmino "trastornos relacionados" para hacer referencia a alteraciones frecuentemente
asociadas o causadas por la afasia como sera la acalculia, apraxia o sndrome de
Gerstmann, entre otros (Benson y Geschwind, 1985).

En la afasia suelen presentarse alteraciones en la recepcin y/o expresin del
lenguaje, tanto a nivel visual como auditivo. Segn el tipo de afasia, se pueden
presentar dificultades en la fluencia verbal, comprensin, repeticin, denominacin,
lectura y escritura, as como presencia de parafrasias, agramatismo o apraxia. A
continuacin se especifican las alteraciones ms comunes en los trastornos afsicos.

Trastorno de la fluencia

Mientras las caractersticas generales del lenguaje en pacientes afsicos no son
siempre fcilmente clasificables, normalmente podemos diferencias dos categoras:
fluente o no fluente. En trminos prcticos, normalmente se mide por la longitud de
palabras contnuas que el paciente produce a lo largo de una conversacin. El habla
en una afasia fluente puede ser ms abundante que en el lenguaje normal y lo
contrario sucede con el habla no fluente, en la que la proporcin es reducida, la
longitud de las frases es corta, hay una alteracin en la meloda y la produccin de
palabras comporta un gran esfuerzo, con abundantes pausas en relacin con el habla
fluente.

La valoracin de la fluencia es bsica en la clasificacin clnica y en la localizacin de
la lesin. La mayora de pacientes con afasaia fluente tienen lesiones localizadas en la
parte posterior de la regin perisilviana, mientras que los pacientes con afasia no
fluente, en la parte anterior de esta regin.

Trastorno de la comprensin auditiva

La comprensin auditiva puede presentar diversos grados de alteracin, oscilando
desde pacientes que pueden presentar dificultades en una simple conversacin hata
personas que son capaces de participar en convesaciones cuya estructura lingstica
resulta ser ms compleja a pesar de sus dificultades de comprensin.

Trastorno de la repeticin

Dentro del trastorno afsico, la repeticin es una de las caractersticas que, con
frecuencia est alterada. La presencia de parfrasis y omisiones de sonidos y palabras
pueden favorecer su alteracin.

Las lesiones en la regin perisilviana del hemisferio dominante est estrechamente
relacionadas con la alteracin de la repeticin. Por ello, presentarn esta alteracin las
afasias en las que sta regin est involucrada, a diferencia de las afasias
transcorticales y afasias anmicas.

Produccin de parafrasias y alteraciones en la denominacin.

Otra caracterstica relevante de los trastornos afsicos hace referencia a la dificultad
que presentan algunos pacientes para seleccionar la palabra adecuada, lo cual
provoca su omisin o la sustitucin por una palabra incorrecta. Esta alteracin se
denomina parafrasia y suele aparecer en el habla espontnea, en un dilogo, en la
repeticin de frases, en la lectura en voz alta o en tareas de denominacin y en la
escritura.

Cuando la palabra seleccionada incorrectamente pertenece al mismo campo
semntico (por ejemplo, perro por gato), hablamos de parafasia semntica. La
sustitucin, supresin, adicin o desplazamiento fonmico (por ejemplo, tasa o chasa
por casa) se denomina parafasia fonmica o literal. Las parafasias pueden ser
palabras nuevas que no existen en una determinada lengua y reciben el nombre de
parafasias neologsticas. Cuando aparece un gran nmero de parafasias hablamos
de jerga, y un nmero elevado de parafasias neologsticas originan la denominada
jerga neologstica.

La anomia o dificultad en la denominacin es un trastorno muy comn en los
diferentes tipos de afasia y puede tratarse de un dficit residual tras la recuperacin de
los diferentes sndromes afsicos.

Trastorno del procesamiento gramatical

El trastorno del procesamiento gramatical, es decir, lo que denominamos
agramatismo, hace referencia a la utilizacin errnea de morfemas gramaticales y
errores sintcticos. sta es otra de las caractersticas que con frecuencia presentan
las afasias, especialmente la afasia de Broca.

Trastorno de la lectura y escritura

La comprensin de la lectura puede estar alterada al mismo nivel que la comprensin
auditiva, aunque no necesariamente se dan simultneamente. Los pacientes con
alteracin en la comprensin auditiva habitualmente presentan alguna alteracin en la
lectura. Por otra parte, los trastornos en la lectura pueden presentarse aisladamente
sin alteracin en la comprensin auditiva o escritura. En la mayora de casos de afasia,
sin embargo, la lectura, la escritura y la comprensin auditiva estn alteradas
simultneamente, aunque en pocas ocasiones a un mismo nivel.

Apraxia

El trmino apraxia se define como un trastorno en la ejecucin de movimientos
previamente aprendidos que no es debida a debilidad, falta de coordinacin, prdida
sensorial o alteracin en la comprensin o atencin a las rdenes. Aunque la apraxia
es otra de las caractersticas importantes que hay que tener en cuenta en los
trastornos afsicos, es preciso sealar que se puede presentar aislada en algunos
casos. La presencia de apraxia debe ser evaluada en los pacientes afsicos, puesto
que puede interferir en la ejecucin de acciones en respuesta a una orden verbal.
Desde las primeras descripciones realizadas por Broca y Wernicke se han realizado
diversas clasificaciones de la afasia, con diferentes denominaciones. Segn la
clasificacin realizada por Benson y Geschwind (1971), que actualmente es una de las
que posee mayor aceptacin, se distinguen diversos sndromes afsicos (tabla 4-1).
En los siguientes apartados del captulo se describen los diferentes tipos de afasia que
ms habitualmente se presentan en la prctica clnica.







Tabla 4-1Sndromes Afsicos


Habla
conversacional
Comprensin Repeticin Denomina
cin
Comprensin
lectora
Escritura Campo
motor
Campo
sensorial
Campo
visual
Broca No fluente Relativamente
preservada
Alterada Alterada Alterada Alterada Hemipleja Relativamente
preservada
Normal
Wernicke Puente,
parafasia
Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Normal Relativamente
preservada
Ocasional
Conduccin Fluente,
parafasia
Relativamente
preservada
Alterada Alterada Relativamente
preservada
Alterada Mnima
paresia
Hemisensorial Normal
Global No fluente Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Hemipleja Hemisensorial Hemianopsia
Transcortical
mixta
No fluente Alterarla Relativamente
preservada
Alterada Alterada Alterada Hemipleja Hemisensorial Hemianopsia
Transcortical
motora
No fluente Relativamente
preservada
Relativamente
preservada
AIterada Relativamente
preservado
Alterada Hemipleja Relativamente
preservada
Normal
Transcortical
sensorial
Fluente Alterada Relativamente
preservada
Alterada Alterada Alterada Normal Hemisensorial Hemianopsia
Anmica Fluente Relativamente
preservada
Relativamente
preservada
Alterada Relativamente
preservada
Relativamente
preservada
Normal Relativamente
preservada
Normal
Adaptado de Benson, 1985







Afasia de Broca

La afasia de Broca, ampliamente reconocida en la actualidad, tambin tiene otras
denominaciones como afasia motora, afasia motora eferente, afasia verbal, afasia
anterior, afasia no fluente, afasia expresiva o tambin afasia frontal. La localizacin de
la lesin incluye la parte inferior posterior del lbulo frontal del hemisferio dominante
(habitualmente el izquierdo). Sin embargo, se ha indicado que este tipo de afasia se
producira por lesiones ms extensas de las que corresponden al rea de Broca (rea
44 de Brodmann). En este sentido, las lesiones tambin se extienden al crtex frontal
adyacente, incluyendo habitualmente la zona prerrolndica inferior, extendindose
hacia la nsula y el nivel subcortical. La extensin de las lesiones en estas regiones se
correlaciona con diferentes afectaciones y pronsticos de recuperacin (Damasio,
1991) (fig. 4-1)

Los pacientes afectados por afasia de Broca acostumbran a presentar otros trastornos
asociados, como parlisis motora contralateral (habitualmente derecha), con
oscilaciones en el grado de afectacin (desde la hemipleja a una mnima debilidad en
la cara y/o extremidad superior). Tambin puede observarse la presencia de apraxia
ideomotora, o bien una leve disartria. Estos pacientes acostumbran a estar deprimidos
y pueden responder a los errores que cometen mediante reacciones catastrficas,
con ms frecuencia que los pacientes afectados por afasia de Wernicke.


Fig. 4-1. La zona destacada en color gris indica la localizacin aproximada de la afasia de
Broca.



Las caractersticas bsicas de la afasia de Broca incluyen una produccin verbal no
fluente, caracterizada por frases incompletas y con simplificaciones sintcticas, frases
reducidas, alteraciones en la prosodia y dificultades en la articulacin. Estos pacientes
evocan frases muy cortas, habitualmente con palabras aisladas, con abundantes
pausas. La produccin del habla se caracteriza por la presencia de dsprosodia, es
decir, una meloda, inflexin y timbre anormales Tambin presentan agramatismo, con
una notable disminucin de preposiciones, artculos y otros componentes
gramaticales. La falta de un lenguaje sintcticamente correcto, combinado con una
produccin escasa, falta de meloda y reduccin de la longitud de la frase, constituyen
el diagnstico de afasia de Broca.

La comprensin auditiva del lenguaje vara entre los pacientes afectados, y a pesar de
que habitualmente est ms preservada que la expresin, no acostumbra a ser
completamente normal. La repeticin est casi siempre alterada, a pesar de que vara
segn los casos y habitualmente es superior a la produccin verbal espontnea. La
denominacin ante la confrontacin con el objeto con frecuencia est alterada en este
tipo de afasia. La lectura tambin est alterada y la comprensin lectora puede
afectarse hasta un grado similar al de la comprensin auditiva tambin se afecta la
escritura y los errores escritos pueden ser similares cualitativamente a los errores
observados en la produccin verbal.

En sntesis, la afasia de Broca se caracteriza por:

-Habla no fluente y agramatismo.

-Comprensin ms preservada que la expresin

-Repeticin muy alterada.

-Denominacin alterada.

-Alteracin de la lectura y la escritura.

-Dificultad en los movimientos bucofaciales.

-Localizacin: parte inferior posterior del lbulo frontal del hemisferio izquierdo (rea 44
de Brodmann o rea de Broca). Crtex frontal adyacente, incluyendo habitualmente la
zona prerrolndica inferior, extendindose hacia la nsula y a nivel subcortical.


Afasia de Wernicke

Con posterioridad a los estudios realizados por Broca, Carl Wernicje describi en 1874
la denominada afasia sensitiva, que posteriormente llevara su nombre. Dicho autor
indic que este tipo de afasia era debida a una lesin en la primera circunvolucin
temporal del hemisferio dominante y se caracterizaba principalmente por una prdida
de la capacidad de comprensin auditiva. Segn Wernicke, las reas descritas por
Broca corresponderan al centro de la representacin de las imgenes de la memoria
en relacin a los movimientos de la boca y lengua, mientras que el centro de
representacin de los sonidos correspondera al rea de los sonidos nivel de la
primera circunvolucin frontal (La Pointe, 1997).

La afasia de Wernicke, tambin denominada en ocasiones afasia sensorial, receptiva,
central o acstico-amnsica entre otras denominaciones, se caracteriza por la
presencia de lesiones localizadas en la regin temporal posterior del hemisferio
izquierdo. La lesin se localizara en el rea de Wernicke o rea 22 de Brodman, pero
a menudo tambin incluye el crtex auditivo primario, reas del lbulo parietal,
incluyendo el giro angular y/o giro supramarginal, o tambin la sustancia blanca (fig. 4-
2).


Figura 4-2. La zona destacada en color gris indica la localizacin aproximada de la
afasia de Wernicke.


Las alteraciones asociadas a este tipo de afasia hacen referencia a la presencia de un
lenguaje fluente pero con parafasias, comprensin auditiva alterada, dificultad en la
repeticin de palabras y frases, dficit en la denominacin, as como frecuente
alteracin de la lectura y la escritura habitualmente este tipo de afasia no se acompaa
de hemiparesia, pero puede ir asociada a la presencia de afectacin de los campos
visuales, ligera y transitoria presencia de paresia (cara o extremidad superior) o
prdida sensorial.

En este tipo de afasia, el lenguaje espontneo es fluente, pero se caracteriza por la
presencia de parafasias fonmicas y semnticas. La produccin semnticamente
alterada en la afasia de Wernicke acostumbra a denominarse jergafasia, la cual
resulta ser ininteligible. Las frases se caracterizan por ser gramaticalmente confusas,
con la presencia de sustituciones u omisiones de morfemas gramaticales
(paragramatismos) y palabras del lxico, como nombres, adjetivos o verbos. Es
importante resaltar que los pacientes a menudo muestran poco conocimiento de sus
dificultades de expresin y su lenguaje se caracteriza por la presencia de logorrea,
manifestada por la dificultad en interrumpir el propio monlogo, hasta el punto de que
el interlocutor debe interrumpirlo de forma insistente o mediante gestos.

En la afasia de Wernicke, la gravedad de los trastornos en la capacidad de
comprensin puede oscilar desde una incapacidad para comprender el lenguaje
hablado hasta una dificultad menos marcada, en la que el paciente comprende
correctamente algunas palabras.

En cuanto a la lectura, los pacientes afectados por este tipo de disfasia presentan
dificultad en la asociacin de palabras escritas con su significado o sonido, e incluso
llegan a tener dificultad en la identificacin de letras o reconocimiento de las letras su
nombre. Es importante sealar, sin embargo, que puede haber dificultades
diferenciadas entre la lectura oral y la comprensin lectora. Wernicke plante que a
dificultad en la lectura era debida a la incapacidad para transformar el procesamiento
visual en auditivo.

Las alteraciones en la escritura en la afasia de Wernicke son diferentes a los
presentes en la afasia de Broca. En este sentido, el paciente con afasia de Wernicke
puede escribir con facilidad, pero con una jerga paragrfica fluente con estructuras
lingsticas similares a las presentes en el lenguaje hablado. Sin embargo, el paciente
con afasia de Broca presenta importantes dificultades en la produccin de letras o
palabras legibles.

En sntesis las caractersticas bsicas de la afasia de Wernicke son las siguientes:

- Comprensin auditiva alterada
-Lenguaje fluente con parafasias fonmicas y semnticas
-Articulacin y prosodia normales
-Alteracin de la repeticin y denominacin
-Lectura y escritura habitualmente alteradas
-Localizacin de lesiones localizadas en la regin temporal posterior del hemisferio
izquierdo, en el rea de Wernicke o rea 22 de Brodmann, crtex auditivo primario,
rea del lbulo parietal, incluyendo el giro angular y/o giro supramarginal o sustancia
blanca.

Afasia de conduccin

Basndose en el modelo neuroanatmico de localizacin cerebral del lenguaje,
Wernicje plante la existencia de otro tipo de afasia, como consecuencia de la
desconexin entre la regin de comprensin auditiva (rea de Broca) y la de
produccin del habla (rea de Wernicke). De este modo, se introdujo el concepto de
afasia de conduccin como resultado de la desconexin entre ambas reas.

Actualmente se plantean diversas reas como posibles localizaciones en la afasia de
conduccin: girus supramarginalis izquierdo y sustancia blanca subyacente afectando
al fascculo arqueado; crtex auditivo, especialmente las reas primarias, el cortex
insular (Damasio, 1989). En cualquier caso se trata de una desconexin entre el rea
de Broca a nivel anterior y el rea de Wernicke a nivel posterior (fig. 4-3). Se
denomina afasia de conduccin precisamente porque las lesiones en el fascculo
arqueado interfieren la conduccin del mensaje desde el rea de Wernicke al rea de
Broca (Geschwind, 1965).


F. 4-3. La zona destacada en color gris indica la localizacin aproximada de la afasia
de conduccin.


En este tipo de afasia pueden presentarse ciertas alteraciones asociadas, como
paresia, prdida sensorial, ocasional afectacin de los campos visuales y apraxia.
Los pacientes afectados por la afasia de conduccin presentan un lenguaje fluente,
aunque habitualmente menos abundante, que en la afasia de Wernicke. As pues, un
paciente con este tipo de afasia habla con una adecuada entonacin y en general
comprende lo que le decimos, pero realiza pausas frecuentes. Habitualmente presenta
parafasias, especialmente fonmicas, que intenta corregir a menudo con dificultad. El
hecho de que el lenguaje espontneo sea fluente, la meloda est preservada y la
estructura sintctica sea la adecuada, la distinguen de las caractersticas manifestadas
en la afasia de Broca.

La comprensin del lenguaje est relativamente preservada y habitualmente estos
pacientes presentan una buena capacidad para comprender una conversacin
coloquial. La principal alteracin que se presenta en la afasia de conduccin es la
dificultad manifiesta en la capacidad de repeticin. En este sentido, se observa una
marcada discrepancia entre la produccin del habla espontnea y la alteracin en la
repeticin. A pesar de que estas dificultades en la repeticin pueden darse en palabras
aisladas, se hacen ms evidentes en la repeticin de frases, oraciones cortas,
palabras polislabas y frases no familiares, de forma que los errores tienden a
aumentar a medida que se incrementa la longitud y la falta de familiaridad con el
material (Benson y cols., 1973).

Con frecuencia estos pacientes repiten palabras con parafrasias fonmicas y a
menudo omiten o sustituyen palabras. La causa del dficit en la repeticin ha sido muy
debatido. Segn la teora clsica es consecuencia de la desconexin entre los
sistemas auditivo y verbal. Otros autores, sin embargo, lo atribuyen a una alteracin
especfica de la memoria ms que a un dficit de lenguaje ms global. La
denominacin tambin se halla alterada, con la presencia de sustituciones de slabas o
palabras. Por otra parte, la lectura en voz alta se halla alterada, con la presencia de
parafrasias, a pesar de que la comprensin del material escrito puede mantenerse
preservada. Tambin se observa una alteracin en la escritura, basada en la
sustitucin, omisin o alteracin de la secuencia de letras o palabras, con la presencia
de paragrafia afsica.

En sntesis, las caractersticas bsicas en la afasia de conduccin son las siguientes:

Habla fluente, pero con parafasias, especialmente fonmicas

Comprensin relativamente normal, Importante alteracin de la repeticin verbal.

Alteracin de la denominacin.

Lectura y escritura alteradas pero con variacin entre los pacientes

Localizacin: fascculo arqueado (desconexin entre el rea de Wernicke y el
rea de Broca), crtex auditivo, especialmente las reas primarias y el crtex
insular.

Afasia global

La afasia global o total constituye un grave trastorno del lenguaje y es el resultado de
una amplia lesin que involucra el rea perisilviana del hemisferio dominante para et
lenguaje. La lesin incluye la regin frontal inferior posterior (rea de Broca), la regin
temporal posterior superior (rea de Wernicke), as como el crtex auditivo, la nsula y
los ganglios bsales. Las lesiones generalmente implican los lbulos frontal, temporal
y parietal del hemisferio izquierdo, correspondiendo a las reas irrigadas por la arteria
cerebral media (fig. 4-4]
La mayora de las afasias globales suele presentar un trastorno hemipljico asociado,
aunque no se presenta en todos los casos. Cuando la afasia global se presenta sin
hemipleja, los dficit que aparecen suelen ser menos pronunciados y la recuperacin,
mejor (Taylor, 1998). Tambin suelen presentar una importante prdida hemisensorial
y alteracin total o parcial del campo visual derecho.

Como su nombre indica, la afasia global se caracteriza por una importante prdida de
la habilidad en la comprensin y formulacin de la comunicacin verbal. El habla es no
fluente, con graves limitaciones en la comprensin y repeticin. Adems, carecen o
presentan una mnima habilidad para la denominacin, lectura y escritura.

Con frecuencia el paciente utiliza estereotipias verbales que pueden ser utilizadas
como forma de comunicacin limitada, su lenguaje no verbal (gestos o prosodia)
acostumbra a ser funcional y puede llevar a cabo algunas actividades de habla
automtica (contar, das de la semana, meses, etc.).

La afasia global se manifiesta por una afectacin general del lenguaje, a pesar de que
algunas funciones, como la comprensin auditiva, pueden presentar menor afectacin
y una mejor recuperacin, de forma que en algunos casos este tipo de afasia podra
evolucionar favorablemente hacia una afasia de Broca.

Sus caractersticas son:

Lenguaje espontneo reducido o ausente, con presencia de estereotipias.

Comprensin alterada.

Repeticin y denominacin alteradas.

Lectura y escritura alteradas.

Localizacin: lesin extensa perisilviana del hemisferio izquierdo. Incluye la
regin frontal inferior posterior (rea de Broca), la regin temporal posterior
superior (rea de Wernicke), as como el crtex auditivo, la nsula y los ganglios
bsales.


Fig. 4-4 La zona destacada en color gris indica la legalizacin aproximada de la afasia global

Afasias transcorticales

Las afasias transcorticales incluyen la afasia motora transcortical, la sensorial
transcortical y la mixta transcortical. Las caractersticas comunes de estos tipos de
afasia consisten en una tendencia a presentar preservada la capacidad de repeticin,
con tendencia a la ecolalia.

Afasia motora transcortical

Las primeras descripciones de este tipo de afasia indicaron que las lesiones se
localizaban en el crtex frontal izquierdo, anterior y/o superior al rea de Broca,
permaneciendo sta intacta (Benson, 1988). Los infartos en el territorio de la arteria
cerebral anterior izquierda se han sealado como una posible causa de este trastorno
(Alexander y Schmidt, 1980). Ms tarde se propuso que las lesiones se localizaran en
la sustancia blanca subcortical, inmediatamente anterior al asta frontal del ventrculo
lateral izquierdo. La afasia motora transcortical tambin puede ser consecuencia de
lesiones corticales y de sustancia blanca en las regiones prefrontales y premotoras
que se hallan alrededor del oprculo frontal (Damasio, 1989) (fig 4-5). Entre los
trastornos asociados puede presentarse desde una hemipleja total a una paresia
parcial o focal, ocasional prdida hemisensorial y/o alteracin del campo visual y
apraxia ideomotora.

La afasia motora transcortical se caracteriza por la presencia de un habla no fluente y
disprosdica, con presencia de frases cortas. La comprensin auditiva est
relativamente preservada, a pesar de que en la evaluacin puede apreciarse cierta
alteracin de esta funcin, especialmente cuando se trata de informacin
sintcticamente compleja. Cabe destacar que en este tipo de afasia la repeticin
permanece casi intacta, aunque es habitual la presencia de ecolalia. Esta preservacin
de la capacidad de repeticin es una caracterstica que distingue la afasia motora
transcortical de la afasia de Broca. Estos pacientes muestran capacidad para
denominar, a pesar de que a menudo precisan ayudas articulatorias. La lectura en voz
alta y la comprensin lectora se mantienen relativamente preservadas y se observa
una alteracin de la escritura.

Las caractersticas principales de la afasia motora transcortical son:

Reduccin del lenguaje espontneo

Repeticin de frases normal.

Lectura en voz alta bastante preservada

Comprensin relativamente preservada.

Escritura alterada.

Localizacin: lesiones en el lbulo frontal izquierdo (zona superior y/o anterior del
rea de Broca); infartos en el territorio de la arteria cerebral anterior izquierda;
sustancia blanca subcortical, inmediatamente anterior al asta frontal del
ventrculo lateral izquierdo; lesiones corticales y de sustancia blanca en las
regiones prefrontales y promotoras alrededor del oprenlo frontal.





Fig. 4-5. La zona destacada en color gris indica lo localizacin aproximada de la afasia motora
transcortical


Afasia sensorial transcortical

Este tipo de afasia se relaciona con lesiones en la zona limtrofe cortical posterior,
especialmente entre el territorio de la arteria cerebral posterior y media. El rea de
Wernicke y la corteza auditiva primaria estn preservadas. En la mayora de los casos
la lesin se localiza en la zona parietotemporal, posterior al rea de Wernicke con
extensin a nivel inferior y posterior. Aunque las estructuras perisilvianas a nivel
parietal y temporal se encuentran preservadas, el crtex que las rodea
(particularmente el girus angularis y las reas del segundo y tercer giro temporal) a
menudo se encuentran afectadas (Kertesz, 1982) (fig. 4-6). Como posibles trastornos
asociados a este tipo de afasia, puede presentarse cierto grado de paresia, y resulta
recuente la presencia de alteraciones hemisensoriales y/o dficit en el campo visual.
La afasia sensorial transcortical se parecera a la afasia de Wernicke, excepto en que
los pacientes con este trastorno pueden repetir correctamente el lenguaje hablado. La
produccin verbal de los pacientes con este tipo de afasia es fluente, habitualmente
contaminada por parafasias, con poca alteracin prosdica y con un discurso poco
coherente. Existe una alteracin de la comprensin, tanto de la informacin hablada
como de la escrita. La repeticin, igual que en el caso de la afasia motora
.transcortlcal, estara conservada, aunque es habitual la presencia de tendencia a la
ecolalia. La escritura y la capacidad de denominacin tambin estara alterada en este
tipo de afasia La comprensin lectora est muy afectada, y a pesar de que la lectura
en voz alta no es del todo correcta, los pacientes son capaces de leer en voz alta o de
repetir informacin larga y compleja, pero incapaces de entenderla.

Sus caractersticas principales son:

Lenguaje fluente pero con parafasias.

Comprensin alterada

Lectura y escritura alteradas.

Repeticin preservada con tendencia a la ecolalia

Localizacin: lesiones en torno a la zona limtrofe cortical, especficamente entre
el territorio de la arteria cerebral posterior y media; zona parietotemporal,
posterior al rea de Wernicke, con extensin a nivel inferior y posterior.




Fig. 4-6. La zona destacada en color gris indica la localizacin aproximada de la afasia
sensorial transcortical.

Afasia mixta transcortical

La afasia mixta transcortical hace referencia a un trastorno poco frecuente y
caracterizado por un aislamiento de la zona del lenguaje que puede ser considerado
similar a la afasia global, excepto por la buena capacidad de repeticin (Benson y
Geschwind, 1985). Se tratara de una combinacin entre la afasia motora transcortical
y la afasia sensorial transcortical (Kertesz, 1988).

En este tipo de afasia se halla afectada la zona limtrofe entre los territorios de la
arteria cerebral media y las arterias cerebrales anterior y posterior. Se considera que la
preservacin de las estructuras perisilvianas permite que las seales lingsticas sean
captadas por las reas auditivas primarias y transmitidas a travs del fascculo
arqueado hasta el rea de produccin del lenguaje. En este sentido, el paciente ser
capaz de reproducir el lenguaje sin comprenderlo. La presencia de parlisis motora,
prdida sensorial y visual se asocia con frecuencia a la afasia transcortical mixta.

La afasia mixta transcortical se caracteriza por una produccin verbal no fluente y una
alteracin de la comprensin auditiva, pero con una capacidad de repeticin
relativamente conservada, con presencia de ecolalia. La denominacin, la lectura y la
escritura tambin estn alteradas.
Sus caractersticas principales son:
Alteracin de la fluencia verbal.

Comprensin alterada.

Preservacin de la repeticin, con tendencia a la ecolalia.

Denominacin, lectura y escritura alteradas.

Localizacin: lesin en torno al rea perisilviana y zona limtrofe entre la arteria
cerebral media y los territorios de la arteria cerebral anterior y posterior.


Flg. 4-7. La zona destacada en color gris indica la localizacin aproximada de la afasia
anmica.

Afasia anmica

La afasia anmica (fig. 4-7), tambin denominada afasia nominal o amnsica, se
caracteriza por dificultades en la denominacin. Se trata de un trastorno muy comn
en los diferentes tipos de afasia y puede tratarse de un dficit residual. Es importante
diferenciar entre la afasia anmica pura y la anomia como signo de afasia, ya que esta
ltima est presente en prcticamente todas las afasias (Damasio, 1998).

La localizacin neuroanatmica de la afasia anmica es difcil de precisar. Cuando la
afasia anmica grave se presenta de forma aguda, el rea ms habitualmente
implicada es la regin temporoparietal izquierda. Sin embargo, cuando se trata de una
afasia anmica leve, la localizacin es menos precisa, de forma que se pueden hallar
involucrados los lbulos frontal, parietal y temporal del hemisferio dominante Incluso
se ha planteado que tambin puede ser consecuencia de lesiones en el hemisferio
derecho o a nivel subcortical (Mesulam, 1985). Se ha planteado que las lesiones se
localizan fuera de. la zona perisilviana, en las regiones del lbulo temporal izquierdo
anterior e inferior (Graff Radford y cols , 1990) (fig 4-7).

La afasia anmica se caracteriza por la presencia de un lenguaje fluente, bien
articulado, gramaticalmente correcto y con pocas parafasias. La comprensin del
lenguaje, la repeticin y la comprensin escrita estn preservadas. Sin embargo, se
objetiva una dificultad para hallar la palabra adecuada (word-finding) y problemas en la
denominacin (anomia) A veces, la dificultad para hallar las palabras es de tal
magnitud, que el lenguaje espontneo resulta vaco, con circunloquios y frecuentes
pausas. Por ejemplo, el paciente puede utilizar palabras como cosa, eso o ya
sabes (Kertesz, 1985) Finalmente, la comprensin lectora y la escritura estn
relativamente preservadas. La capacidad para hallar palabras en el lenguaje escrito,
puede ser considerablemente mejor que en el lenguaje hablado.

Sus principales caractersticas son:

Habla fluente, con pausas frecuentas

Comprensin preservada.

Repeticin preservada

Denominacin alterada

Comprensin lectora y escrituro relativamente preservadas

Localizacin: regin temporoparietal izquierdea; lbulos frontal, parietal y
temporal del hemisferio dominante, lesiones en el hemisferio derecho o
a nivel subcortical.


Afasia subcortical

En la actualidad, la utilizacin de las tcnicas de neuroimagen ha permitido determinar
que ciertos pacientes a los que se haba diagnosticado afasia de origen cortical
presentaban lesiones subcorticales. En este sentido, se ha indicado que lesiones por
hemorragia o infarto en los ganglios bsales (ncleo caudado y putamen) y tlamo
izquierdo pueden producir afasia subcortical (Benson y Geschwind, 1985). En este tipo
de afasias resulta frecuente la presencia de hemipleja o hemiparesia y alteraciones en
la articulacin.

En general, en este tipo de afasia el lenguaje espontneo puede ser fluente o no
fluente. dependiendo de los casos, siendo frecuente la presencia de parafrasias
semnticas. La comprensin auditiva suele estar afectada y la alteracin en la
denominacin es una de las caractersticas ms importantes en este tipo de afasia. En
la repeticin es habitual que tiendan a desaparecer las parafasias, las cuales son ms
frecuentes en el lenguaje espontneo.

Sus caractersticas principales son:

Habla espontnea fluente o no fluente.

Dificultades de comprensin.

Repeticin con disminucin de las parafasias.

Dificultades de denominacin.

Localizacin: ganglios bsales y tlamo izquierdo.

Afasia en el zurdo

En general se considera que la lateralidad de las lesiones que comportan la aparicin
de afasia entre las personas zurdas es ms heterognea que entre las personas
diestras. Cabe considerar que, a pesar de que algunas personas zurdas tienen una
representacin del lenguaje en el hemisferio derecho y algunas otras una
representacin bilateral, la mayora de zurdos tienen el lenguaje localizado en el
hemisferio izquierdo (Hcaen y Sauguet, 1971). Por tanto, las lesiones que provocan
trastornos afsicos entre las personas zurdas, en la mayora de los casos, implicarn
el hemisferio izquierdo, a pesar de que las lesiones en el hemisferio derecho no son
tan infrecuentes como en el caso de las personas diestras.

Los resultados del estudio realizado por Hcaen y Ajuriaguerra (1963) indicaron una
menor incidencia de alteraciones en la comprensin entre los pacientes afsicos
zurdos, independienteme de de la localizacin de la lesin y una mayor incidencia de
trastornos en la expresin. Las alteraciones en la lectura eran tan frecuentes entre los
pacientes afsicos-zurdos con lesiones en el hemisferio izquierdo como entre las
personas afsicas diestras. Sin embargo, estos trastornos son menos frecuentes entre
los pacientes afsicos zurdos con lesiones en el hemisferio derecho, lo que sugera
una mayor implicacin del hemisferio izquierdo en esta funcin (Joanelle, 1989).

Afasia cruzada

El trmino afasia cruzada hace referencia a los casos poco frecuentes de pacientes
afsicos diestros como consecuencia de una lesin en el hemisferio derecho. La
localizacin de las lesiones en la afasia cruzada parece ser distinta a la causada por
lesiones en el hemisferio izquierdo entre personas diestras. Algunos autores han
indicado una mayor implicacin de estructuras subcorticales (tlamo, ganglios bsales
y cpsula interna) en este tipo de afasia (Sapir y cols., 1986). La presencia de
hemipleja o hemiparesia, apraxia constructiva y discalculia son algunos de los
trastornos que ms habitualmente pueden ir asociados a la afasia cruzada.

Una de las caractersticas principales de la afasia cruzada es que la comprensin del
lenguaje, tanto oral como escrito, no acostumbra a estar afectado. Cuando hay un
dficit de comprensin, el lenguaje escrito presenta una mayor afectacin que el
lenguaje oral. En la mayora de los casos se objetiva una afectacin de la expresin
del lenguaje con presencia de agramatismo y parafasias fonmicas.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DEL LENGUAJE ESCRITO

Alexia

La alexia se define corno una prdida o alteracin adquirida de la habilidad para
comprender el lenguaje escrito como consecuencia de una lesin cerebral en
personas que antes de la afectacin neurolgica presentaban una adecuada
capacidad para dicha funcin Esta alteracin debe diferenciarse de las dificultades en
la adquisicin de la lectura que pueden presentarse en la edad infantil y que
denominamos dislexia (Benson, 1985).

Entre los autores ms relevantes en el estudio de las alexias cabe destacar a Djerirte,
quien entre 1891 y 1892 public dos casos en los que el principal problema consista
en una incapacidad adquirida para la lectura, uno de los cuales iba asociado a la
agrafa y el otro no, con diferentes localizaciones anatmicas. Estos hallazgos se
confirmaron posteriormente y la alexia con y sin agrafa fueron casi inmediatamente
reconocidas como trastornos especficos del lenguaje (Benson y Geshwind, 1985) En
la tabla 4-2 se indican los principales tipos de alexias y sus caractersticas principales:
alexia posterior (alexia sin agrafa), alexia central (alexia con agrafa) y alexia anterior.

Alexia posterior (alexia sin agrafa)

La alexia posterior hace referencia a la alteracin de la capacidad para la Iectura a
pesar de la preservacin de la capacidad para escribir. Este tipo de trastorno tambin
se denomina alexia sin agrafa o bien alexia pura. Fue descrito por Djerine en 1862 y
se han descrito otros casos con posterioridad (Damasio y cols., 1980). Habitualmente
es consecuencia de accidentes vasculares cerebrales en la arteria cerebral posterior
del hemisferio izquierdo.

La principal caracterstica de este trastorno hace referencia a una marcada dificultad
para comprender el material escrito, con una preservacin de la escritura. Por el
contrario, el paciente es capaz de reconocer las palabras deletreadas en voz alta,
escritas en la palma de la mano o palabras formadas por letras que pueden ser
reconocidas mediante el tacto. Es decir, la dificultad de reconocimiento se manifiesta
nicamente cuando se trata de material presentado visualmente. En algunos casos, el
paciente puede leer en voz alta las letras que componen una palabra, una a una, y
posteriormente reconstruir la palabra. El habla, la comprensin auditiva y la repeticin
permanecen preservadas, y puede presentarse ligera anomia.
La mayora de los pacientes afectados presentan alguna forma de alteracin de la
funcin visual, pudiendo observarse en algunos casos la presencia de hemianopsia
homnima derecha completa o bien dficit parcial en el campo visual. Tambin es
frecuente la presencia de una alteracin en la denominacin de colores. Por otra parte,
algunos pacientes pueden presentar una alteracin en la percepcin del color
(acromatopsia), a pesar de que otros pacientes no presentan dificultades en el
reconocimiento de los colores.

Tabla 4-2. Caractersticas de los tipos de alexia i


Alexia posterior Alexia central


(alexia sin agrafa) (alexia con agrafa) Alexia anterior
Lectura Muy alterada Muy alterada Parcialmente alterada
Escritura, dictado, Ausencia de . Agrafa grave Agrafa grave
copia agrafa

Comprensin de Normal Muy alterada Relativamente normal
palabras deletreadas

Deletreo en voz alta Normal Muy alterado Alterado
Produccin verbal Normal Normal Afasia no fluente
Denominacin de letras Relativamente Alterado Alterado '

normal

*
Paralexia semntica Ocasional Frecuente Poco frecuente
Adaptado de Benson y Geschwind, 1985




Alexia central (alexia con agrafa)

Djerime describi otro tipo de alexia, caracterizada principalmente por una dificultad
adquirida para la lectura y escritura, es decir, una prdida total o parcial en el
reconocimiento y produccin del lenguaje escrito en personas que lo haban adquirido
anteriormente. Estos pacientes no pueden reconocer palabras deletreadas en voz alta,
escritas en la palma de la mano o mediante el tacto. Sin embargo, mantienen cierta
habilidad para copiar el lenguaje escrito, aunque lo hacen con dificultad y sin
comprenderlo. La lesin que causa este tipo de alexia se localiza en el giro angular,
aunque habitualmente comprende una zona ms amplia, por lo que en la mayora de
los casos los pacientes con alexia y agrafa presentan signos de la afasia de Wernicke
o de la afasia sensorial transcortical.
En el caso de que no se presente afasia, generalmente se observan signos de
disfuncin del lbulo parietal. El diagnstico de alexia con agrafa solamente se aplica
cuando las alteraciones en la lectura y en la escritura predominan sobre la
sintomatologa afsica o de disfuncin del lbulo parietal. El hecho de que este
sndrome puede ir asociado a una capacidad de repeticin preservada o alterada y con
un mayor o menor grado de alteraciones asociadas nos indica que en el proceso de
lectura y escritura estn implicados amplios segmentos de las estructuras de los
lbulos parietal y temporal, tanto a nivel cortical como subcortical (Taylor, 1998).

Alexia anterior

Se ha indicado que la alteracin en la lectura que tiene lugar en la afasia anterior,
particularmente afasia de Broca, es caracterstica y puede ser denominada alexia
anterior. Se caracteriza por una alteracin en la capacidad de comprensin de
estructuras sintcticas, por lo que tambin se la denomina alexia sintctica. Es
frecuente la presencia de una produccin no fluente, relativamente buena comprensin
auditiva, ligera alteracin de la repeticin y cierta dificultad en la denominacin. Es
frecuente la presencia de hemiparesia y cierto grado de prdida hemisensorial. La
localizacin de las lesiones en la alexia anterior es similar que en la afasia de Broca.
Est implicado el crtex frontal inferior posterior del hemisferio dominante y en la
mayora de los casos se extiende a las estructuras subcorticales (Mesulam, 1985).

Agrafa

La agrafa se define como la prdida o alteracin de la capacidad para producir el
lenguaje escrito, debida a una lesin cerebral adquirida La mayora de pacientes
afsicos presentan cierto grado de agrafa. Adems, el dao cerebral que comporta la
presencia de problemas motores (paresis, ataxia, distona, etc ) y/o alteraciones de la
sensacin o coordinacin en los miembros superiores puede conllevar trastornos en la
escritura A pesar de que no existe una clasificacin bien establecida de los diferentes
tipo de agrafas, en general, puede clasificarse en agrafa afsica y no afsica. La
agrafa pura consiste en una alteracin que afecta nicamente la produccin del
lenguaje escrito y acostumbra a ser poco frecuente (Benson y Cummings, 1985).

La agrafa afsica puede clasificarse en fluente y no fluente La mayora de pacientes
con afasia no fluente (afasia de Broca, afasia motora transcortical) presentan una
alteracin del lenguaje escrito de similares caractersticas a la observada en el
lenguaje oral, denominado agrafa no fluente,. La produccin es escasa, con
dificultades, agramatismo y se observa una afectacin de la caligrafa. En las afasias
fluentes (afasia de Wernicke, afasia sensorial transcortical) se observa una agrafa
fluente, caracterizada por una produccin adecuada y fcil, una caligrafa correcta y
una longitud de frases normal, pero con falta de sustantivos y presencia de
paragrafias. Los pacientes afectados por afasia global presentan agrafa no fluente
grave y en la afasia mixta transcortical, tambin se presentan trastornos agrficos no
fluentes, a pesar de que dichos pacientes pueden copiar el material escrito mejor que
escribir espontneamente o al dictado.

La agrafa pura es poco frecuente y se caracteriza por la presencia de un trastorno
especfico de la escritura, en ausencia de otras alteraciones del lenguaje. Se han
postulado diferentes localizaciones neuroanatmicas de este tipo de agrafa. Algunos
autores consideran que hay una implicacin del lbulo frontal posterior izquierdo,
mientras que otros consideran que puede ser consecuencia de lesiones localizadas en
el lbulo parietal superior izquierdo (Auerbach y Alexander, 1981).

Otro tipo de agrafa est causada por una afectacin del hemisferio no dominante
(habitualmente el derecho) y se denomina agrafa visuoespacial. Las lesiones
acostumbran a estar localizadas en la conjuncin de los lbulos temporal, parietal y
occipital. El paciente puede escribir letras y palabras, pero presenta una considerable
dificultad en orientarlas correctamente en la pgina, con tendencia a incrementar
progresivamente el margen a un lado de la misma y a ubicarlas en el lado derecho, a
veces fuera de la pgina y presenta tambin dificultades para pasar de una lnea a
otra.

Finalmente, la agrafa motora hace referencia a la agrafa producida por trastornos
motores, resultado de lesiones que implican el cerebelo, los ganglios bsales, los
tractos corticoespinales, nervios perifricos o los propios mecanismos de la mano
(msculos, huesos, etc.). Entre las agrafas motoras se diferencian la agrafa partica,
la agrafa hipocintica (micrrografa) y la agrafa hipercintica. Por ejemplo, las
alteraciones en la escritura propias de la enfermedad de Parkinson se caracterizan por
una progresiva micrografa, es decir, en la frase que escribe el paciente las letras van
disminuyendo a medida que sta finaliza.

APRAXIA
La apraxia se define como una alteracin en la ejecucin de determinados
movimientos aprendidos en respuesta a una orden y fuera del contexto que no es
atribuible a afectaciones sensoriales o motoras, falta de coordinacin, dificultades de
atencin o comprensin de rdenes verbales, falta de motivacin o deterioro
intelectual. La apraxia tambin implica una inhabilidad para imitar gestos sin sentido de
forma correcta. Se distinguen diferentes tipos de apraxia, segn la regin implicada:
apraxia de los miembros y apraxia bucofacial u oral Tambin se han descrito otros
tipos de apraxia, como la ideomotora y la ideacional (Kaplan y cols., p.1998).

La apraxia de los miembros y la apraxia bucofacial u oral hacen referencia a una
dificultad para llevar a cabo movimientos con estas partes del cuerpo, con presencia
de torpeza, dificultades en los movimientos de precisin, perdida de meloda cintica,
desorden temporal y descomposicin de los movimientos.

La apraxia ideomotora se caracteriza por una incapacidad para llevar a cabo una
actividad motora en respuesta a una orden verbal, la cual se realiza con facilidad de
forma espontnea. Este tipo de apraxia acostumbra a ir asociada a ciertos tipos de
afasias.

En la apraxia ideacional el paciente presenta dificultades para realizar una secuencia
de movimientos, a pesar de que puede llevar a cabo cada movimiento de la secuencia
adecuadamente. Por ejemplo, se observan dificultades en programar la secuencia de
movimientos para encender un cigarrillo o lavarse los dientes.

ACALCULIA

La prdida total o parcial de las habilidades de clculo debida a una lesin cerebral se
denomina acalculia. Hcaen, en el ao 1962, plante una clasificacin para las
acalculias en la que se distinguen la acalculia con alexia y agrafia para dgitos y
nmeros, acalculia espacial y acalculia espacial y acalculia anaritmtica (Grafman,
1988).

La acalculia con alexia y agrafa para nmeros puede ir asociada a otras alteraciones
afsicas. En este tipo de acalculia, el paciente tiene dificultad para leer o escribir
nmeros correctamente, lo cual comporta una alteracin en la capacidad para realizar
operaciones aritmticas. La lesin acostumbra.(aqu termina el documento).