HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACIN
NOMBRES Y APELLIDOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD

ESTADO CIVIL
GRADO DE INSTRUCCIN

:
:

CENTRO DE TRABAJO

RELIGION

DIRECCION

II. MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL

2.1. MOTIVO DE CONSULTA:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.2. PROBLEMA ACTUAL:

..

III. AUTOPERCEPCION

3.1. MEJOR AMIGO:

3.2. PEOR ENEMIGO:
3.4. EL PACIENTE:

IV. HISTORIA FAMILIAR A

4.1. ESTRUCTURA FAMILIAR:
PADRES/PADRASTROS
O TUTORES DEL
PACIENTE
HERMAN
OS

PAREJAS

HIJOS

4.2. RELACION EMOCIONAL:

4.3. PADRES:
a. Pap:

b. Mam:

c. Fallecimiento progenitor:

d. Relacin padre madre:

e. Relacin padres hermanos:

f. Relacin padres paciente:

g. Recuerdos infantiles:

4.4. HERMANOS:
a. Datos hermanos:
N

NOMBRES Y
APELLIDOS

E
D.

LYF
NACIM.

1
2

b. Relacin paciente hermanos:

4.5. AMBIENTE FAMILIAR:

a. Clima familiar:

b. Personas Significativas:

G.
I

E.
C

N.
H

OCUPACI
N

CARACTERISTIC
AS
PERSONALES

V. HISTORIA DE ENAMORAMIENTO Y NOVIAZGO

5.1. Datos de la pareja actual:

5.2 ENAMORAMIENTO Y NOVIAZGO ANTERIORES:

VI. HISTORIA PERSONAL

6.1. DESARROLLO INICIAL:

6.2. DESARROLLO PSICOMOTOR:

6.3. CONDUCTAS INFANTILES (0 A 10 AOS):

6.4. ACTITUD DE LA FAMILIA HACIA UD. DURANTE LA INFANCIA Y

NIEZ:
a) Historia de premios y refuerzos:

6.5. SALUD INTEGRAL:

6.6. INTERESES Y ACTIVIDADES:

6.7. HISTORIA ESCOLAR:

VII. HISTORIA SEXUAL

7.1. INFORMACION SEXUAL:

7.2. HISTORIA SEXUAL:

(SOLO PARA VARONES)

a) Poluciones nocturnas:
(PARA AMBOS)
b) Masturbacin:
c) Relaciones sexuales:

7.3. EDUCACION Y ACTITUDES RELIGIOSAS:

7.4. RELACIONES INTERPERSONALES:

a) Amistad y liderazgo:

DIAGNOSTICO FUNCIONAL

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

EJE
EJE
EJE
EJE
EJE

I
II
II
IV
V

:
:
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DIAGNOSTICO CLINICO
CIE - 10