You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN WESTERN UNION


melalui PPOB
PT. ARINDO PRATAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat dan no. Telpon :
No. KTP* :
Nama Loket dan Kode Loket :
User Name :
Alamat Loket PPOB :
No. Telepon :
engan ini men!atakan "nt"k loket terseb"t diatas kami mohon dii#inkan "nt"k dapat melak"kan
transaksi $%&T%'N UN(ON melal"i PPOB PT Arindo Pratama
Atas hal terseb"t kami bertangg"ng#awab sepen"hn!a terhadap sel"r"h transaksi !ang kami lak"kan.
emikian s"rat pern!ataan ini sa!a b"at dalam keadaan sehat) sadar dan tidak dalam keadaan terpaksa
ata" mendapat paksaan dari siapa p"n #"ga dan !ang berkepentingan men#adi makl"m.
**** )....................+,*
Yang -emberi Pern!ataan
-eterai .,,,
/............................................0
*. Lampirkan Fotocopy / Scan KTP pemilik
/&"rat dikirim 1ia pos ke alamat : Bagian Administrasi PPOB) PT. Arindo Pratama) 2l. -atraman No. 33)
Band"ng 4,+.40