You are on page 1of 46

1

SKENARIO 1
KEPUTIHAN
Pasien wanita, umur 26 tahun, Ibu rumah tangga, baru 2 bulan menikah datang
berobat ke dokter dengan keluhan keputihan yang banyak, cair, berbau anyir yang kadang
kadang disertai gatal sejak 3 minggu yang lalu. Penderita mempunyai siklus menstruasi yang
normal dan tidak menggunakan kontrasepsi. Suami penderita bekerja sebagai supir dan
riwayat melakukan hubungan seksual dengan wanita lain disangkal. Pada pemeriksaan
genetalia eksterna : labium maus dan minus tampak eritema dan sedikit erosi. Pada
pemeriksaan inspekulo didapatkan : discharge vagina homogen, keabu-abuan dan tampak
melekat pada dinding vagina. Pasien disarankan melakukan Pemeriksaan PAPsmear.


































2


SASARAN BELAJAR
LI.1 Memahami Dan Menjelaskan Anatomi Alat Reproduksi Wanita
LO 1.1 Memahami Dan Menjelaskan Makroskopis
LO 1.2 Memahami Dan Menjelaskan Mikroskopis
L1.2 Memahami Dan Menjelaskan Keputihan
LO 2.1 Memahami Dan Menjelaskan Definisi
LO 2.2 Memahami Dan Menjelaskan Epidemiologi
LO 2.3 Memahami Dan Menjelaskan Klasifikasi
LO 2.4 Memahami Dan Menjelaskan Etiologi
LO 2.5 Memahami Dan Menjelaskan Patogenesis Dan Patofisiologi
LO 2.6 Memahami Dan Menjelaskan Manifestasi Klinik
LO 2.7 Memahami Dan Menjelaskan Diagnosis Dan Diagnosis Banding
LO 2.8 Memahami Dan Menjelaskan Penatalaksanaan
LO 2.9 Memahami Dan Menjelaskan Komplikasi
LO 2.10 Memahami Dan Menjelaskan Prognosis
LO 2.11 Memahami Dan Menjelaskan Pencegahan
LI.3 Memahami Dan Menjelaskan Pemeriksaan Papsmear
LI.4 Memahami Dan Menjelaskan Thaharah Terhadap Keputihan

























3


LI.1 Memahami Dan Menelaskan Anatomi Alat Reproduksi Wanita
LO 1.1 Memahami Dan Menjelaskan Makroskopis
Makroskopik Organa Genitalia Interna

terdiri dari :
OVARIUM
Jumlah sepasang
Terletak di dalam pelvis minor
Berbentuk bulat memenjang, agak pipih (seperti buah almond dengan ukuran
3x1,5x1 cm)
Terdiri dari cortex, dan medulla (berisikan pembuluh darah, limf dan saraf)
Dilekatkan oleh mesovarium pada lig latum (berupa lipatan peritoneum sebelah
lateral kiri dan kanan uterus. Meluas sampai dinding panggul dan dasar panggul,
sehingga seolah-olah menggantung pada tubae)
Difiksasi oleh
o Lig suspensorium ovarii (lig infundibulopelvicum) : lig ini
menggantungkan uterus pada dinding panggul antara sudut tuba.
o Pada yang ke ovarium terdapat lig ovarii propium
o Lig teres uteri (lig rotundum) : terdapat d bag atas lateral dari uterus,
caudal dari tuba, kedua lig ini melalui canalis inguinalis ke bag cranial
labium majus. Pada saat kehamilan mengalami hipertrofi dan dapat
diraba dengan pemeriksaan luar.

TUBA UTERINA (SALPINX)
Jumlah sepasang kanan dan kiri
Merupakan saluran muscular, panjang 10cm. Menjulur dari uterus kearah
ovarium dengan ujung distal terbuka ke dalam rongga peritoneum disebut
ostium abdominale
Infundibulum, bangunan yang berbentuk seperti corong
Ampula, bangunan yang membesar
Isthmus, bangunan yang menyempit
Pars uterina tubae ialah bag yang melalui dinding uterus
4

Ostium uterium ialah muara tuba di dalam uterus

UTERUS
Organ muscular, berbentuk buah jambu (peer) agak pipih
facies vesicalis, di dataran ventral menghadap ke VU
fascies intestinalis, di dataran dorsal menghadap ke usus
margo lateralis kanan dan kiri
dinding uterus dari luar ke dalam terdiri dari perimetrium, myometrium, dan
endometrium.
Uterus di bagi atas :
o Fundus uteri : bagian yang terletak di atas (proximal) osteum tuba
uterina.
o Corpus uteri : bagian tengah uterus yang berbentuk bulat melebar. Batas
antara corpus uteri dan cervix uteri dibentuk oleh isthmus uteri, suatu
penyempitan di dalam uteri, terletak antara ostium uteri internum
anatomicum dengan ostium uteri histologicum. Distal dari istmus uteri
terdapat ruangan melebar disebut cervix uteri.
o Cervix uteri : bag yang paling sempit dan menonjol ke dalam rongga
vagina. Pada bagian ujung distal cervix ada bagunan yang menyempit
disebut ostum uteri externum. Rongga di dalam cervix uteri disebut
canalis cervicis.
VAGINA
Bentuk tabung muskular, muali servix sampai genitalia externa.
Panjang antara 8-12 cm.
Bagian distal cervix menonjol ke dalam rongga vagina disebut portio vaginalis
Cervicis uteri. Bagian cervix proximalnya disebut portio supravaginalis
cervicis uteri.
Rongga vagina yang mengelilingi portio vaginalis cervicis disebut fornix yang
dapat dibedakan fornix lateralis dextra dan sinistra, fornix anterior dan
posterior.
Tunika mukosa membentuk rugae yang transversal pada dinding vebtral dan
dorsal disebut columna rugarum.
Fascia endopelvis memadat menjadi ligamentum fasialis yang berfungsi
menunjang servix dan vagina.
Ligamentum-ligamentum yang ikut memfiksasi uterus diantaranya :
o Lig.Cardinale (Mackenrodts)/lig.cervicalis lateralis : melewati sebelah
lateral servix dan bagian atas vagina ke dinding pelvis.
o Lig.utero-sacrale/lig.recto uterina : melewati bagian belakang servix
dan fornix vagina ke fascia yang melapisi sendi sacro-iliaca. Mulai dari
isthmus ke jaringan pengikat disebelah lateral dari rectum setinggi
vertebrata sacralis III, mengandung otot polos.
o Lig,puboservicale : meluas ke anterior dari lig.cardinale ke pubis
(puboprostatica pada pria).
5

o Lig.pubovesicale : dari belakang symphisis pubis menuju collum
vesica urinaria.
Fiksasi yang utama pada uterus ke vagina adalah : lig.cardinale & utero-sacrale.
Fungsi : alat bersenggama, jalan lahir waktu partus, saluran keluar uterus yang
dapat mengalirkan darah pada waktu menstruasi dan sekret dari uterus.
Pada virgo intacta introitus vaginae sebagian ditutupi oleh suatu selaput yang
disebut hymen. Menurut bentuknya dapat dibedakan :
o Hymen anularis (cincin)
o Hymen semilunaris (bulan sabit)
o Hymen cribriformis (berlubang-lubang sebagai saringan)
o Hymen fimbriatus ( dengan tepi sebagai jari-jari)
o Hymen imperforatus (tidak berlubang)

Setelah diadakan coitus berulang-ulang hanya terdapat sisa-sisanya sebagai
tonjolan-tonjolan yang disebut carunculae hymenales yang hilang setelah
melahirkan.
A.uterina pergi ke ventrocaudal setinggi isthmus uteri, membeok ke medial
berjalan di pangkal lig.latum, cranial lig.cardinale uteri membentuk cabang
a.vaginalis ke dinding vagina, pangkalnya kearah fundus kemudian bercabang-
cabang menjadi :
o r. Ovaricus, melalui lig.ovarii proprium menuju ovarium.
o A.ligamenti teretis uteri, mengikuti lig.teres uteri.
o r.tubarius, mengikuti tuba uterina.
Saraf-saraf otonom system urogenitale wanita :
N.Pudendus, meninggalkan pelvis melalui foramen infrapiriformis, dorsal spina
ischiadica, masuk ke foramen ischiadicum minus sebagai n.clitoridis. Cabang
yang lain : n.hemorrhoidalis inferior untuk sphincter ani externus dan ke kulit
pada regio analis. N.perinealis berakhir sebagai n.labialis untuk labium majus, ia
memberi ke rr.cutanei ke kulit.
Vasa lymphatica dan nodi lymphatici (lymphonodi)
o Bagian proximal mengikuti kembali r.vaginalis a.uternae ke Inn.Iliaci
interni.
o Bagian medial mengikuti kembali r.vaginali a.vesicalis inferior ke Inn
sepanjang a.vesicalis inferior ke Inn.Iliaci interni.
o Bagian dari vagina distal, dinding vestibulum vagina, labium minora,
labium majora pergi ke Inn inguinale superficialis.



6

A. Makroskopik Organa Genitalia Eksterna


Mons pubis (veneris)
Merupakan suatu bangunan yang terdiri atas kulit yang di bawahnya terdapat jaringan lemak
menutupi tulang kemaluan /simphisis.Mons veneris ditutupi rambut kemaluan.Fungsi Mons
veneris adalah sebagai pelindung terhadap benturan-benturan dari luar dan dapat menghindari
infeksi dari luar.
Labium majus pudendi
Suatu lipatan kulit, ke dorsocaudal berhubungan satu dengan yang lain membentuk
comissura posterior labiorum majorum, ventrocranial membentuk comissura anterior
labiorum majorum.
Dapat dibedakan facies lateralis :mempunyai rambut dan banyak pigmen. Facies
medialis, mempunyai gld.sebacea yang besar & tidak mempunyai rambut.
Celah yang dibatasi oleh kedua labia majora disebut rima pudendi.

Labia Minor pudendi
Suatu lipatan kulit. Kedorso caudal membentuk frenulum labiorum minorum.
Keventrocranial membentuk preputium clitoridis menutupi glands clitoridis dari
ventrocranial.
Banyak PD, gld sebacea, jaringan lemak, tidak terdapat folikel rambut.
Clitoris
Clitoris merupakan suatu bangunan yang terdiri dari:
- Glans clitoris : ujung distal corpus clitoridis terdapat corpus cavernosum glandis
- Corpus clitoris : kedua crura yang bersatu
- Crura clitoris

Urethra Feminina
Panjangnya 3-4 cm, predisposisi ISK, berjalan dari leher kandung kemih menuju
ostium urethrae externum yang terletak diantara clitoris dengan vagina.


7

Vestibulum vaginae.
Berupa cekungan memanjang antara labia minor dan orifisium vaginae. Lokasi
klitoris berada dibagian ujung anterior vestibulum yang berbentuk segitiga. Pada
orang dewasa memiliki 6 buah lubang yaitu :
- Urethra
- Vagina
- 2 buah saluran kelenjar Bartholine
- 2 buah saluran kelenjar paraurethral (Skene)

Meatus urethra eksternus.
Terletak 2 2.5 cm dibagian posterior basis klitoris. Pada kedua sisi MUE terdapat 2
pasang saluran kelenjar paraurethralis (Skenes) yang mempunyai arti klinis dalam
infeksi Gonococcus atau infeksi non-spesifik lain.Ductus paraurethralis identik
dengan kelenjar Prostate pada laki-laki.

Bulbus vestibuli.
Struktur jaringan erektil yang berada dikedua sisi orofisium vaginae yang menempel
dengan permukaan inferior diafragma urogenitalis dan tertutup oleh muskulus
Bulbocavernosus(sfingter vaginae).Bulbus vestibuli berukuran panjang 3 4 cm dan
diameter 1 2 cm. Mudah cedera saat persalinan dan menyebabkan hematoma vulva
atau perdarahan eksternal.Struktur ini homoloog dengan corpus cavernosus
urethrae pada laki-laki.

Glandula Bartholine.
Sepasang kelenjar yang terletak pada kedua sisi orifisium vaginae. Berupa masa bulat
dengan ukuran bervariasi antara 0.5 1 cm. Masing-masing kelenjar memiliki saluran
sepanjang 2 cm dengan orifisum yang terletak diantara labia minor dan orifisium
vagina. Fungsinya adalah menghasilkan sekret pada saat libido meningkat. Mudah
mengalami infeksi dengan kuman Gonococcus. Struktur ini identik dengan glandula
Bulbourethral (Cowpers) pada laki-laki.

Orifisium Vaginae.
Terletak postero-inferior dari Meatus Urethrae Eksternus dengan bentuk dan lebar
yang derajatnya sesuai dengan virginitas usia dan paritas.

Himen.
Lipatan selaput membran tipis yang melingkari orifisium vagina. Terdapat berbagai
jenis lubang hymen: annular semilunaris cribiformis septum imperforatus.
Sisa-sisa himen pada multipara disebut sebagai caruncula Myritiformis.
Perineum
Merupakan area bentuk belah ketupat, terbagi regio urogenitalis dan analis.
8

Terletak dibawah diaphragma pelvis, dibatasi oleh ramus inferior os pubis dan ramus
inferior os ischii kanan dan kiri dan kedua lig.sacrotuberale.
Diafragma Pelvis
Pelvis dibagi dalam pelvis mayor, disebelah cranial. Disebut juga false pelvic, cavitas pelvic
spuria, panggul besar. Berisi :
1. Saluran pencernaan
2. Vesica urinaria
3. Ureter
4. Sistem genitalis
Secara fungsional yang dimaksud pelvis adalah pelvis minor
Terbagi 4 bidang khayal :
1. Aditus pelvis/apertura pelvis superior/pintu atas panggul (PAP)/pelvis inlet
Menentukan luas atau sempitnya pelvis, sangat penting karena dapat
menimbulka kesulitan dalam persalinan.
Ukuran ukuran yang penting :

o Conjugata vera = ukuran anteroposterior
Jarak antara pinggir atas pubis sampai promontorium.
Conjugata vera=conjugata diagonalis-1,5 cm
Nilai normal 11-13 cm.
o Conjugata transversa
Diukur dari titik terjauh linea terminalis kiri dan kanan tegak lurus dengan
conjugata vera.
Nilai normal 13-14,5 cm.
o Conjugata obstetrica
Jarak antara promontorium ke pinggir tengah symphisis pubis.
Merupakan bagian conjugata vera terpenting karena bagian aditus pelvis
tersempit.
Nilai normal 10,6 cm.


9








2. Ukuran panggul terluas/terlebar
Bidang yang diukur dari pertengahan bagian belakang symphisis pubis
sampai pertemuan vertebra sacralis II, III, dan ke lateral (pertengahan
acetabulum kiri dan kanan)
3. Mid pelvis
Bidang yang dibentuk oleh :
a. Apex arcus pubis
b. Spina ischiadica
c. Ujung os.sacrum
Paling sempit, berbentuk oval, sering terjadi kemacetan pada
persalinan.
4. Exitus pelvis/pintu bawah pelvis (PBP)/ outlet pelvis/apertura pelvis inferior
Ukuran ukuran yang penting :
a. Potongan antero-posterior : pinggir bawah symphisis pubis sampai
sacrum. Normalnya 9,5-11,5 cm.
b. Potongan transversa : antara tuber ischiadicum kanan dan kiri.
Normalnya 10,5-11 cm.
c. Potongan sagitalis posterior : ujung os sacrum dengan perpotongan
antara potongan antero-posterior dengan potongan transversa.
Normalnya 10,5-11 cm.
Bidang-bidang Hodge, yaitu :
1. Bidang Hodge 1 : bidang yang sama dengan PAP
2. Bidang Hodge II : bidang yang sejajar H I setinggi pinggir bawah
smphisis pubis.
3. Bidang Hodge III : bidang yang sejajar H I melalui spina ischiadica
4. Bidang Hodge IV : bidang yang sejajar H I setinggi ujung os sacrum.

Vaskularisasi Organ Panggul
Vaskularisasi Uterus
Pasokan darah uterus terutama berasal dari arteri uterina dan arteri ovarica.
Arteria Uterina
10

Adalah cabang utama arteria Iliaca Interna (arteria Hypogastrica) yang masuk
uterus melalui ligamentum latum. Pada tempat setinggi servik pars
supravaginalis, arteria Uterina terbagi menjadi dua, sebagian kecil
menjadi arteria servicovaginalis kearah bawah, dan sebagian besar berjalan
kearah atas melalui dinding lateral uterus.Kira-kira 2 cm lateral servik, arteria
uterina menyilang ureter dan hal ini perlu memperoleh perhatian saat
melakukan histerektomi atau ligasi arteri uterina.

Arteria Uterina dan arteri lain yang berhubungan ( catatan : pada ganbar ini
arteria ovarica sudah di transeksi pada titik keluarnya dari ligamentum
suspensorium ovarii )
Arteria Ovarica
Cabang langsung dari Aorta yang memasuki ligamentum latum
melalui ligamentum infundibulopelvicum. Didaerah hillus ovarii, arteria
ovarica terbagi menjadi sejumlah cabang kecil yang masuk ovarium. Cabang
utama arteria ovarica selanjutnya berjalan sepanjang mesosalphynx.

Pasokan darah pada ovarium , tuba falopiii dan sisi kiri uterus. Terdapat
anastomosis pembuluh arteri uterina dan ovarica . Perhatikan adanya arteri dan
vena uterina yang menyilang ureter didekat servik
(Anatomi Sistem Reproduksi FK Yarsi, 2011)

11



LO 1.2 Memahami Dan Menjelaskan Mikroskopis
OVARIUM
Merupakan Kelenjar ganda.
Produk eksokrin adalah ovum
Produk endokrin adalah hormon yang diperlukan untuk: :
Perkembangan sifat kelamin (ESTRADIOL/ESTROGEN)
Perubahan Siklik Endometrium (PROGESTERON)
Ovarium dibungkus Epitel Germinatif berupa Selapis Kuboid yg menyatu dengan
mesotel.
Di bawah epitel tersebut terdapat jaringan ikat padat yaitu Tunika albuginea.

Struktur ovarium terdiri dari :
a) Korteks di bagian luar,terdiri dari :
Stroma padat , mengandung folikel
ovarium. Stroma berbentuk jala
retikulin dengan sel bentuk gelendong.
Sebelum pubertas hanya terdapat
folikel primitive.
Kematangan seks adanya folikel
yg berkembang dan hasil akhirnya
berupa korpus luteum, folikel atretis.
Saat menopause folikel menghilang
dan korteks jadi tipis dan terdiri dari
jaringan ikat fibrosa.
b) Medula dibagian dalam, terdiri dari :
Jaringan ikat fibroelastis berisi pembuluh darah besar, limf dan saraf.
Pertumbuhan dan Perkembangan
1. Folikel Primordial
Folikel utama saat neonatus (400rb-2juta)
Folikel terdiri dari oosit primer yang dikelilingi sel folikel gepeng.
Oosit berdiameter 40 mm dengan inti besar,eksentrik,sitoplasma berbutir halus.
12

Tahap awal perkembangan folikel.
2. Folikel Tahap Perkembangan
Folikel berkembang dengan ukuran folikel berbeda.
Pertumbuhan distimulasi FSH sehingga oosit membesar.
Epitel folikel berubah menjadi kuboid dan berproliferasi menjadi epitel
berlapis (MULTI LAMINAR) dan Zona Pelusida terbentuk.
Ruang-ruang kecil (berisi cairan muncul diantara kerumunan sel epitel dan
dapat membentuk ruang besar (ANTRUM) dan berisi cairan folikel (liquor
foliculi).
a) Folikel Primer (Unilaminar dan Multilaminar)
Sel folikular berubah dari gepeng menjadi kuboid.
Tidak ada ruang berisi liqour foliculi.
Zona pelusida mulai terbentuk akhir fase folikel primer/msk fs folikel
sekunder.
b) Folikel Sekunder
Terbentuk membrana basalis.
Sel folicular > 1 lapis.
Zona Pelusida (bingkai).
Ruang folicular kecil-kecil.
Stroma mbtk Teka Folikel :
TEKA INTERNA : Sel kuboid, banyak vaskularisasi.
TEKA EKSTERNA : Terdiri dari jaringan penyambung kolagen.
13

c) Folikel Tersier
Ruang-ruang kecil bersatu
membentuk Antrum.
Lapisan sel folikular = sel
granulosa membatasi antrum.
Sel telur ke tepi dan sel folicular
membentuk gundukan yg
menjorok ke antrum =
KUMULUS OOFORUS.
Sel granulosa yang tersusun
radier terhadap ovum disebut
KORONA RADIATA.
Membrana vitrea

d) Folikel Graaf
Siap Ovulasi.
Lapisan Granulosa menjadi lebih
tipis.
Antrum bertambah luas.
Korona radiata tetap ada saat
spermatozoa membuahi oosit.


e) Folikel Atretis
Hanya 450 matur.
Folikel yang gagal berkembang akan layu, sehingga disebut folikel atretis.
Atresia dapat terjadi dalam setiap perkembangan folikel.




Korpus luteum
Dibentuk oleh sel granulosa & sel theca setelah terjadi ovulasi.
Setelah ovulasi, ruptur dinding folikel.
Proses luteinisasi sel granulosa sehingga terbentuk korpus luteum.
14

Sel granulosa menjadi hipertropi, berbentuk polihedral, inti besar.
Terdapat pigmen kuning dalam sel granulosa.
Sel theca invasi korpus dengan pembuluh darah, juga mengalami luteinisasi.
Sel theca lebih kecil dan gelap, letak di lipatan jaringan.
Menghasilkan Estrogen dan Progesteron.












Korpus Albikans
Korpus luteum menstruasi yang mengalami
degenerasi menghilang dangan autolisis dan
sisa sel difagosit oleh makrofag. Tempatnya
diduduki jaringan parut dan
membentukKorpus Albikans, yg bersifat
aselular dan penuh serat hialin.
Korpus albikans tetap ada selama periode
tertentu, dan lambat laun direabsorbsi stroma.
Proses tersebut berlangsung berbulan-bulan
atau bertahun-tahun.

TUBA UTERINA
1. Bagian Intramural (Pars Interstitial): terletak di bagian dalam dinding uterus.
2. Istmus : dibentukbagian tuba, berdekatan dengan uterus merupakan segmen sempit.
3. Ampula : Lebih lebar daripada istmus , mengandung lipatan mukosa bercabang,
tempat tersering terjadi pembuahan.
4. Infundibulum : Segmen paling ujung (distal), bentuk corong membuka, dekat
ovarium. Jari-jari/jumbai melebar ke arah ovarium disebut FIMBRIAE.

Secara histologi, dinding tuba uterina terdiri dari 3 lapis :
1. TUNIKA MUKOSA
a. Epitel selapis torak, tdd 2 jenis sel yaitu bersilia dan tdk bersilia
b. Bersilia :
Membantu pergerakan cairan
Bersama kontraksi otot luar mengangkut oosit/embrio ke uterus
15

Mempermudah pergerakan spermatozoa ke arah ovum
c. Tidak bersilia :
Sel rendah mensekresi mukus,
tersebar diantara sel bersilia
Membantu transport ovum
Menghalangi bakteri bergerak ke
arah rongga peritoneum
2. TUNIKA MUSKULARIS
a. Merupakan Otot Polos Yg Tersusun
Sirkular di bagian dalamdan
Longitudinal di bagian luar
b. Kontraksinya Menghasilkan
Gelombang Peristaltik Membantu
Ovum Ke Uterus
3. TUNIKA SEROSA
a. Pemb. darah dan limf byk tdpt pd lamina propria dan tunika serosa
b. Saraf mbtk pleksus pd tunika serosa dan mensarafi tunika muskular dan tunika
mukosa
UTERUS
PERIMETRIUM : tdd selapis sel mesotel dg jar ikat tipis yg membungkus uterus
MIOMETRIUM :
Berupa dinding otot polos padat dg tebal 12-15 cm. Merpkn bag uterus plg tebal (3
lapis):
a. Lapis otot dalam, tbtk dr serat memanjang yaitu stratum subvaskular
b. Lapis otot tengah, serat melingkar dg pemblh drh yaitu stratum vaskular
c. Lapis otot luar memanjang, tipis dibwh peritoneum yaitu stratum supravaskular.
Diantaranya terdapat serabut kolagen , fibroblas, makrofag dan mast cell
Lap. TENGAH BANYAK TERDAPAT a. Arkuata yg mendarahi endometrium
Serat muskular pada saat kehamilan dapat sangat membesar hipertrofi dan
hiperplasia
Adanya oksitosin (hipofisis) menginduksi kekuatan kontraksi miometrium
dapat mendorong keluarnya bayi ( lahir)
Selama kehamilan, serat polosnya memp. Sifat ultra struktur sbg sel yg mensekresi
protein
ENDOMETRIUM
Mukosa tdd epitel selapis torak, memp. Kelenjar tubuler simplek yg menjulur
dr permukaan ke lamina propria
Lapisannya dibagi 2 bagian :
A. Stratum fungsional
1. Lap. Yg mengalami penebalan dan kemudian dilepaskan
(buang) pada saat menstruasi dan diganti lagi selama siklus
mens
2. Menurut beberapa ahli dibagi jadi:
16

1. zona kompakta (superfisialis)
2. Zona spongiosa (profunda)
B. Stratum basale
1. Bag. Yg tersisa selama menstruasi, mengandung bag.Basal kel.
Endometrium yg menyediakan epitel dan lamina propria baru
untuk regenerasi endometrium
2. Jadi sebagai sumber stem cell untuk membentuk lapisan baru
PENDARAHAN ENDOMETRIUM
Pendarahan dlm dinding rahim penting dlm menunjang siklus haid pd endometrium
Sepasang a. Uterina bercabang a. Arcuata bercabang mjd 2 jenis :
A. Lurus (straight arteries) str. Basal
A. Spiral (coiled arteries) str. Fungsional
Pdrhn ganda ini penting dlm pelepasan siklus str. Fungsional .
Spiralis hilang, a. Lurus tetap ada
Pemb.Limf banyak dan membtk jalinan di seluruh lap. Ddg rahim kecuali daerah
superfisial mukosa
Serat saraf bermielin mbtk jalinan di bwh epitel
Serat saraf tak bermielin mensarafi berkas otot , pembuluh darah dan miometrium
SERVIKS
Serviks mempunyai serabut otot polos, namun terutama terdiri dari atas jaringan
kolagen, ditambah dengan elastin serta pembuluh darah. Peralihan serviks yang terutama
yang berupa jaringan kolagen ke korpus uteri yang terutama berupa jaringan
muskuler,meskipun umumnya mendadak namun bisa juga sedikit demi sedikit, sehingga
terentang sepanjang 10 mm.Serviks yang berbentuk silinder pada nullipara panjangnya
sekitar 3 cm dan diameter 2,5 cm.
Mukosa kanalis servikalis meskipun secara embriologis merupakan kelanjutan dari
endometrium, namun setelah mengalami perubahan sedemikian rupa sehingga potongan
melintangnya menyerupai sarang tawon.Mukosanya terdiri dari satu lapisan epitel kolumnar
yang sangat tinggi, menempel pada membrana basalis yang tipis.Nukleus yang oval terletak
dekat dasar sel kolumner yang bagian atasnya terlihat agak jernih karena berisi mukus.Sel
sel ini mempunyai banyak silia.Terdapat banyak kelenjar servikalis yang memanjang dari
permukaan mukosa endoserviks langsung menuju jaringan ikat di sekitarnya, karena tidak
terdapat submukosa demikian, kelenjar inilah yang berfungsi mengeluarkan sekret yang
kental dan lengket.










17











Sediaan Serviks

VAGINA
Terdiri dari 3 lapisan
Tunika mukosa
- Epitel blps gepeng tanpa lapisan tanduk,berbentuk lapisan mendatar yang disebut
ruggae
- krn estrogen, epitel mensintesis glikogen
Deskuamasi dikeluarkan
- lamina propria tdd jar peny. jarang dg elastin & pemb darah
Tunika muskularis : Kaya serat otot polos
Tunika adventitia : Kaya serabut elastin

Labia
Labia mayor terdiri dari lipatan-lipatan kulit yang menutupi kumpulan jaringan
adiposa. Pada orang dewasa, permukaan luar ditutupi oleh rambut kasar dengan kelenjar
keringat dan sebasea. Labia majora adalah homolog dengan skrotum pada pria. Labia minora
terdiri dari inti yang sangat vaskular, jaringan ikat longgar tertutup oleh epitel skuamosa
berlapis yang sangat menjorok oleh papilla jaringan ikat. Kedua permukaan labia minora
tidak terdapat rambut, tetapi banyak terdapat kelenjar sebasea besar.
Klitoris
Klitoris adalah suatu badan yang terbentuk dari dua corpora cavernosa yang tertutup
dalam lapisan jaringan ikat fibrosa dan dipisahkan oleh septum yang tidak lengkap. Ujung
18

bebas dari klitoris berakhir dalam tuberkulum, kecil membulat,serta kelenjar clitoridis.
Klitoris dibungkus oleh lapisan tipis epitel skuamosa berlapis nonkeratinized , juga terkait
dengan banyak ujung saraf khusus. Klitoris tidak memiliki korpus spongiosum , oleh karena
itu tidak dilalui oleh uretra.
Kelenjar vestibular/ kelenjar Bartholin
Vestibulum adalah celah antara labia minora yang di dalamnya merupakan bukaan
vagina dan uretra. dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis dan mengandung banyak kelenjar
vestibular kecil. Terdapat kelenjar lendir tubuloalveolar yang mengeluarkan cairan, pelumas
jelas berlendir. Kelenjar utama sesuai dengan kelenjar bulbourethral dari laki-laki.
(Junqueira, 2007)




























L1.2 Memahami Dan Menjelaskan Keputihan
LO 2.1 Memahami Dan Menjelaskan Definisi
Keputihan merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi atau peradangan
yang terdapat pada alat kelamin dan umumnya diderita oleh wanita.Infeksi ini merupakan
akibat oleh organisme seperti bakteri, virus dan juga dapat disebabkan karena pengaruh
bahan kimia seperti cairan,krim yang digunakan pada daerah organ intim.Dalam beberapa
19

kasus ditemukan bahwa keputihan dapat disebabkan oleh organisme yang ditularkan melalui
pasangan seksual.
Keputihan yang semakin lama tidak diobati dapat menimbulkan komplikasi sehingga
menjadi masalah yang serius antara lain:
Infertilitas
Radang penyakit panggul
Pada wanita hamil dapat menyebabkan kelahiran prematur dan berat badan lahir yang
rendah.
Cairan vagina dapat ditemukan pada keadaan normal seperti pada keadaan sesaat
sesudah telur keluar dari indung telur.Organ seksual pada wanita, seperti rahim, vagina, dan
payudara, masing-masing mempunyai fungsi tersendiri.Kadangkala fungsi organ-organ
tersebut tidak dapat berjalan sebagaimana mestinya.Hal ini yang kemudian dapat
menyebabkan gangguan. Penyakit yang menyerang organ kewanitaan sangat beragam
jenisnya, antara lain yaitu keputihan, gangguan menstruasi, kanker payudara, kanker organ
reproduksi (leher rahim, rahim, ovarium), radang panggul, kista indung telur, dan sebagainya.

LO 2.2 Memahami Dan Menjelaskan Epidemiologi
Berdasarkan hasil penelitian Myrna Safrida tahun 1994-1995 di RSUD Dr. Soetomo,
Surabaya, fluor albus paling banyak diderita oleh wanita usia 21-25 tahun, dengan urutan
kasus terbanyak karena Infeksi Genital Non-Spesifik ( IGNS ), kandidiasis vulvovaginal,
gonorrhea atau trikomoniasis.
IGNS tersering disebabkan oleh Chlamydia trachomatis. Di seluruh dunia, prevalensi
infeksi genital karena C. trachomatis pada wanita bekisar antara 0-37 %. Di Thailand,
ditemukan 24 % infeksi C. trachomatis pada wanita usia 20-24 tahun, dan 9 % pada usia 25-
30 tahun.
Prevalensi kandidiasis vulvovaginal diperkirakan antara 5-15 %, menyerang
kebanyakan wanita minimal satu kali dalam hidupnya, dimana 40-50 % mengalami
kekambuhan.
Trikomoniasis mempunyai [revalensi antara 5-10 % populasi umum wanita, dengan
peningkatan sebesar 50-60 % pada wanita dalam tahanan dan pekerja seks komersial.

LO 2.3 Memahami Dan Menjelaskan Klasifikasi
Keputihan terbagi menjadi dua jenis yaitu yang bersifat fisiologis dan Patologis.
1. Keputihan Fisiologis
Jenis keputihan ini biasanya terjadi pada saat masa subur,serta saat sesudah dan
sebelum menstruasi. Biasanya saat kondisi-kondisi tersebut sering terdapat lendir yang
berlebih,itu adalah hal yang normal,dan biasanya tidak menyebabkan rasa gatal serta
tidak berbau.
Keputihan fisiologis atau juga banyak disebut keputihan normal memiliki ciri-ciri:
Cairan keputihannya encer
Cairan yang keluar berwarna krem atau bening
Cairan yang keluar tidak berbau
Tidak menyebabkan gatal
20

Jumlah cairan yang keluar terbilang sedikit
2. Keputihan Patologis
Keputihan jenis patologis disebut juga sebagai keputihan tidak normal.jenis keputihan
ini sudah termasuk jenis keputihan penyakit. Keputihan patologis dapat menyebabkan
berbagai efek dan hal ini akan sangat mengganggu bagi kesehatan wanita pada
umumnya dan khususnya kesehatan daerah kewanitaan.
Keputihan patologis memiliki ciri-ceiri sebagai berikut:
Cairannya bersifat kental
Cairan yang keluar memiliki warna
putih seperti susu,atau berwarna kuning
atau sampai kehijauan.
Keputihan patologis menyebabkan rasa
gatal
Cairan yang keluar memiliki bau yang
tidak sedap
Biasanya menyisakan bercak-bercak
yang telihat pada celana dalam wanita
Jumlah cairan yang keluar sangat
banyak.

LO 2.4 Memahami Dan Menjelaskan Etiologi
1. Infeksi Mikroorganisme
a) Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis merupakan
salah satu dari empat spesies genus
chlamydia yang merupakan bakteri
khususyang hidup sebagai parasit
intrasel. Chlamydia
trachomatisadalah infeksi bakteri
menular seksual yang ditemukan
diseluruh dunia. Chlamydia
trachomatis bersifat dimorfik yaitu
organisme ini terdapat dalam dua
bentuk, dalam bentuk infeksiosa, Chlamydia trachomatis merupakan sferoid
berukuran kecil, tidak aktif secara metabolis, dan mengandung DNA dan RNA
serta di sebut badan elementer.Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel
penjamu melalui endositosis dan setelah berada didalam berubah menjadi
organisme yang secara metabolis aktif yang bersaing dengan sel penjamu
memperebutkan nutrien. Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan
setelah kembali memadat menjadi EB sampai sel penjamu pecah, terjadi ratusan
EB untuk menginfeksi sel-sel sekitarnya. Chlamydia trachomatis memiliki afinitas
terhadap epitel uretra, serviks, dan konjungtiva mata. Pada laki-laki
uretritis,epididimitis dan prostatitis adalah manifestasi infeksi tersering. Pada
21

perempuan yang tersering adalah servisitis, diikuti oleh uretritis, bartolinitis dan
akhirnya penyakit radang panggul.dapat juga menginfeksi faring dan rektum orang
yang melakukan hubungan seks oral atau anal reseptif. Bayi dapat terinfeksi
sewaktu dilahirkan dan mengalami konjungtivitis dan pneumonia. Infeksi oleh
Chlamydia trachomatis tidak menimbulkan imunitas terhadap infeksi di kemudian
hari.

b) Candida albicans
Secara normal dapat ditemukan di
mulut, tenggorokan, usus, dan
kulit laki-laki dan pada perempuan
sehat sering di jumpai di vagina
perempuan asimtomatik. Candida
albicans merupakan spesies
penyebab pada lebih dari 80%
kasus infeksi kandida pada
genitalia. Pertumbuhan berlebihan
candida albicans adalah penyebab
tersering vaginitis dan vulvovaginitis. C.tropicalis dan C.glabrata adalah dua
spesies lain yang menyebabkan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis tidak
dianggap ditularkan secara seksual, namun Candida albicans dapat dibiak dr penis
20% laki-laki pasangan perempuan yang mengidap vulvovaginitis kandida
rekurens.
Candida albicans bersifat dimorfik, selain ragi-ragi dan pseudohifa, ia juga bisa
menghasilkan hifa sejati. Dalam media agar atau dalam 24jam pada suhu 37 C atau
pada suhu ruangan, spesies candida menghasilkan koloni halus, berwarna crem
dengan aroma ragi. Dua tes morfologi sederhana membedakan Candida albicans
yang paling patogen dari spesies candida lainnya yaitu setelah inkubasi dalam
serum selama sekitar 90 menit pada suhu 37, sel-sel ragi candida albicans akan
mulai membentuk hifa sejati atau tabung benih, dan pada media yang kekurangan
nutrisi, candida albicans menghasilkan chlamydospora bulat dan besar.
c) Gardnerella vaginalis
Gardnerella vaginalis pada keadaan
normal ditemukan dalam saluran
pernapasan. Namun, bakteri ini
terdapat pada kira-kira 30% flora
normal vagina wanita normal.
Organisme ini merupakan basil
gram negatif yang biasanya
ditemukan bersamaan dengan
keberadaan bakteri anaerob.
Mungkin terjadi penularan melalui
hubungan seksual, karena 90% laki-
laki terinfeksi.
22

d) Human papillomavirus
Salah satu anggota grup papilovirus, dapat menyebabkan kondiloma akuminata.
Virus ini ditularkan secara seksual umumnya mengenai kedua pasangan dan
menyerang kelompok umur yang sama dengan penyakit lainnya.
HPV diketahui sebagai penyebab kanker kongenital, termasuk karsinoma serviks.
Papillomavirus menggambarkan konsep bahwa strain virus alamiah bisa berbeda
dalam potensi onkogenik. Yang paling sering di temukan HPV-16 atau HPV-18,
walaupun beberapa kanker mengandung DNA dari HPV tipe 31 atau tipe 45.




Human papillomavirus





e) Herpes simplek virus
Terdapat dua tipe virus herpes yang berbeda tipe 1 dan tipe 2. Susunan genom
mereka sama dan menunjukan kesesuaian urutan substansi. Tetapi mereka dapat
dibedakan melalui analisis pembatasan enzim dari DNA virus. Keduanya secara
serologis bereaksi silang, tetapi terdapat beberapa protein unik pada setiap tipe.
Cara penularan mereka berbeda, HSV-1 menyebar melalui kontak, biasanya
melibatkan air liur yang terinfeksi sementara HSV-2 ditularkan secara seksual atau
melalui infeksi genitalia maternal kepada bayi yang baru lahir. Ini menimbulkan
gambaran klinis yang berbeda pada infeksi manusia.








Herpes simplek virus
f) Molluscum contagiosum
Molluscum contagiosum adalah virus
yang autoinokulasi (masuknya virus dari
tubuh pasien sendiri) dengan masa tunas
1-4 minggu. Umumnya timbul tumor kulit
epitel berwarna merah muda hingga abu-
abu, tanpa gejal, menyebar, dan berukuran
23

kurang dari 1cm di vulva. Gambaran histologik menunjukan sejumlah badan
inklusi dalam sitoplasma sel

g) Trichomonas vaginalis
Trikomiasis disebabkan oleh
protozoa parasitik tricomonas
vaginalis. T.vaginalis adalah
organisme oval berflagela yang
berukuran setara dengan sebuah
leukosit. Organisme terdorong oleh
gerakan-gerakan dari flagelnya.
Trigomonad mengikat dan akhirnya
mematikan sel-sel penjamu, memicu
respon imun humoral dan seluler
yang tidak bersifat protektif terhadap
infeksi berikutnya. Agar dapat bertahan hidup, trikomonad harus berkontak
langsung dengan eritrosit, dan hal ini dapat mejelaskan mengapa perempuan lebih
rentan terhadap infeksi daripada laki-laki. Trichomonas vaginalis tumbuh paling
subur pada pH antara 4,9 dan 7,5 dengan demikian haid, kehamilan, pemakaian
kontrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupaka predisposisi
timbulnya trikomoniasis. Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat
mengalami infeksi Trikomonas vaginalis. Bayi perempuan rentan karena pengaruh
hormon ibu pada epitel vagina bayi. Dalam beberapa minggu, seiring dengan
dimetabolismenya hormon-hormon ibu, epitel vagina bayi menjadi resisten
terhadap Trichomonas vaginalis dan infeksi sembuh bahkan tanpa pengobatan.
Infeksi Trichomonas vaginalis ditularkan hampir secara eksklusif melalui
hubungan seksual. Walaupun trikomonad diketahui dapat bertahan hidup sampai
45menit pada fomite, namun cara penularan fomite ini sangat jarang terjadi. Risiko
terinfeksi Trichomonas vaginalis meningkat seiring dengan jumlah pasangan seks
dan lama aktivitas seksual.
2. Adanya Benda Asing
Terdapatnya benda asing seperti kondom yang digunakan saat bersenggama,
penggunaan tampon saat menstruasi, penggunaan cincin pesarium oleh wanita atau
benda asing lain yang masuk dan tertinggal didalam vagina dapat merangsang
hipersekresi cairan vagina. Jika rangsangan ini menimbulkan inflamasi maka
menimbuklan keputihan dan dapat mempermudah infeksi bakteri dan menimbulkan
masalah keputihan berbau.
3. Keganasan/Neoplasia.
Kanker merupakan penyebab keputihan hal ini karena meningkatanya proliferasi sel-
sel genital yang cepat dan mudah rusak. Sehingga timbul nekrosis sel yang
menyebabkan ikut pecahnya pembulu darah. Pada kasus seperti ini maka akan keluar
cairan bercampur darah yang berbau busuk.
4. Menopouse
24

Pada wanita yang telah mengalami menopouse terjadi penurunan aktivitas hormonal
seperti estrogen yang berdampak pada penurunan aktivitas organ genital. Seperti
vagina menjadi lebih keras, menipisnya epitel dan kurangnya degenerasi sel epitel.
Hal ini dapat mempermudah terjadinya infeksi yang pada akhirnya dapat
menimbulkan keputihan
5. Penggunaan obat-obatan
Penggunaan obat-obat imunosupresan seperti kortikosteroid dan penggunaan
antiseptik genital secara berlebihan dapat menurunkan kemampuan imunitas organ
genital dan juga menyebabkan kematian flora normal organ genital. Hal ini
menyebabkan mudahnya terjadi infeksi daerah vagina yang dapat menimbulkan
keputihan.

LO 2.5 Memahami Dan Menjelaskan Patogenesis Dan Patofisiologi
Pada keadaan normal, cairan/sekret yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum
menopause terdiri dari sel epitel vagina (terutama yang paling luar/superfisial yang terkelupas
dan dilepaskan ke dalam rongga vagina), beberapa sel darah putih (leukosit), cairan
transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi darri saluran
yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai organisme terutama
Lactobasilus Doderlein (batang gram positif, flora vagina terbanyak); beberapa jenis bakteri
lain kokus seperti Streptokokus dan Stapilokokus, dan Eschericia coli.
Peranan basil doderlein dianggap menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis
karena basil Doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang
terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0-4,5
pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya
mirkoorganisme patologis.















Gambar Estrogen dan Biologi Vagina


25

Bila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh
beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil Doderlein dengan berkurangnya
jumlahglikogen karena fungsi proteksi basil Doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari
mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresifitas
mikroorganisme patologis secara klinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah
vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil Doderlein sehingga
terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah fluor albus.
Infeksi bakteri
o Gonorea
Gonorea disebabkan oleh invasi di bakteri diplokokus gram-negative, Neisseria
gonorrhoeae. Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi berwarna kekuningan yang
sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandung
Neisseria gonorrhoeae berbentuk pasangan dua-dua pada sitoplasma sel. Bakteri ini
melekat dan menghancurkan membaran epitel yang melapisi selaput lendir, terutama
epitel yang melapisi kanalis endoserfiks dan uretra. Infeksi ekstragenetalial di faring,
anus, rectum, dapat di jumpai pada wanita dan pria.
Untuk dapat menular harus ada kontak langsung mukosa ke mukosa. Namun tidak
semua yang terpajan gonorea terjadi penyakit. Resiko penularan dari pria ke wanita
lebih tinggi kerena luasnya selaput lendir yang terpajan dan cairan eksudat yang
terdiam lama di vagina. Setelah terinokulasi, infeksi dapat tersebar ke prostat, vas
deferent, vesikula seminalis, epididymis dan testis pada laki-laki dan ke uretra,
kelenjar skene, kelenjar bartolin, endometrium, tuba fallopi, merupakan penyebab
penyakit radang panggul (PID) yang merupakan penyebab utama infertilitas pada
perempuan.
Infeksi gonokokus dapat menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan
bakterimia gonokokus. Bakterimia lebih sering terjadi pada perempuan.Perempuan
juga beresiko tinggi mengalami penyebaran infeksi saat haid, penularan perinatal
kepada bayi saat lahir melalui os serviks yang terinfeksi, dapat mneyebabkan
konjungtifitis dan akhirnya dan kebutaan pada bayi apabila tidak di ketahui dan di
obati.
Setelah infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae, tidak timbul imunitas alami, sehingga
infeksi dapat terjadi lebih dari satu kali. Angka infeksi tertinggi pada usia muda
dengan teringgi wanita umur 15-19 tahun dan laki-laki berusia 20-24 tahun dan pada
laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama jenis.

o Sifilis
Adalah infeksi yang sangat menular yang di sebabkan oleh bakteri berbentuk
spiral, Treponema pallidum. Kecuali penularan neonates, sifilis hampir selalu di
tularkan melalui kontak seksual dengan pasangan yang terinfeksi. Namun, spiroketa
T.pallidum dapat menembus sawar plasenta dan menginfeksi neonates.
Spiroketa memperoleh akses melalui kontak langsung antara lesi basah terinfeksi
dengan setiap kerusakan, walaupun mikroskopik di kulit atau mukosa penjamu. Sifilis
dapat di sembuhkan pada tahap-tahap awal infeksi. Tetapi apabila di biarkan penyakit
ini dapat menjadi infeksi yang sistemik dan kronik. Infeksi penyakit sifillis dapat di
26

bagi menjadi , sifillis primer, sekunder (sifilis laten, dini dan lanjut) dan tersier. Pada
perkembangan penyakit dapat terlihat kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang
disebut kondiloma lata. Bakteri kadang dapat terlihat pada pemeriksaan pap smear,
tetapi biasanya bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sediaan apus dengan
pewarnaan Gram.

o Clamidia trachomatis
Clamidia trachomatis adalah infeksi bakteri menular seksual yang paling banyak
di jumpai di amerika. Bakteri ini terdpat dalam 2 bentuk (dimorfik). Dalam bentuk
infeksiosa C. trachomatis merupakan sferoid berukuran kecil, tidak aktif secara
metabolis dan mengandung DNA dan RNA sehingga disebut badan elementer (EB).
Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel penjamu melalui endositosis dan setelah
berada di dalam berubah menjadi organisme yang secara metabolis aktif dan bersaing
dengan sel pejamu memperebutkan nutrient. Organisme ini memicu timbulnya siklus
replikasi dan setelah kembali memadat menjadi EB untuk menginfeksi sel-sel di
sekitarnya.
C.trachomatis memiliki afinitas terhadap epitel uretra, servix dan konjungtiva
mata. Pada laki-laki, urethritis, epididymis dan prostatitis adalah infeksi bakteri yang
tersering.Pada perempuan yang tersering adalah servisitis, diikuti oleh urethritis,
bartolinitis dan akhirnya penyakit radang panggul (PID).
C.trachomatisdapat menginfeksi faring, dan rectum orang yang melakukan
hubungan seksual oral atau anal-reseptif. Bayi dapat terinfeksi sewaktu dilahirkan dan
mengalami konjungtivitis dan pneumonia. Terinfeksi bakteri ini tidak menimbulkan
imunitas terhadap infeksi di kemudian hari.
Kaum muda yang berusia antara 15-19 tahun merupakan 40% kasus klamidia
yang di laporkan. Resiko tertinggi tertularnya bekteri ini adalah wanita karena
konsentrasi ejakulat yang terinfeksi tertahan di vagina sehingga pemajanan
memanjang.
Bakteri ini dapat ditemukan pada cairan vagina dan terlihat melalui mikroskop
setelah diwarnai pewarnaan Giemsa; sulit ditemukan pada pemeriksaan pap smear
akibat siklus hidupnya yang tak mudah dilacak.

o Gardnerella vaginalis
Menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap
sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena sering ditemukan.
Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan
khas dan siebut dengan clue cell. Gardnerella menghasilkan asam amino yang diubah
menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau amis seperti ikan. Cairan vagina
tampak warna keabu-abuan.

Infeksi virus
o Virus Herpes Simpleks (HSV)
Adalah penyakit virus menular dengan afinitas pada kulit, selaput lendir dan
system syaraf.Macamnya ada HSV-1 dan HSV-2. HSV-1 menyerang daerah
27

orofaring, menyebabkan lesi di wajah, mulut dan bibir.Walaupun virus ini dapat juga
menyebabkan harpes genitalis primer. HSV-2 pterdapat di daerah genital. HSV tidak
dapat di sembuhkan.Pada orang yang imunokompeten.Infeksi biasanya ringan dan
swasirna.
HSV disebarkan melalui kontak langsung antara virus dengan mukosa atau setiap
kerusakan di kulit.Virus herpes tidak dapat hidup di luar lingkungan yang lembab.
HSV mempunyai kemampuan untuk menginvasi beragam sel melalui fusi langsung
dengan membrane sel. Untuk dpat masuk ke dalam sel, tidak memerlukan proses
endositosis.
HSV-1 dan HSV-2 menanyebabkan infeksi kronik yang di tandai dengan masa-
masa infeksi aktif dan latensi. Pada infeksi primer aktif, virus menginvasi sel penjamu
dan cepat berkembang biak menghancurkan sel penjamu dan melepaskan lebih
banyak virion untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. Dan virus menyebar melalui
saluran limfe ke kelenjar limfe regional dan menyebabkan limfadenopati.Tubuh
melakukan imunitas seluler dan humoral yang menahan infeksi tetapi tidak dapat
mencegah kekambuhan infeksi aktif.
Setelah infeksi awal, timbul masa laten. Selama masa ini, virus masuk ke dalam
sel-sel sensorik yang mensyarafi daerah yang terinfeksi dan bermigrasi di sepanjang
akson untuk bersembunyi di dalam ganglion radiksdorsalis tempat virus berdiam
tanpa menimbulkan sitotosisitas atau gejala pada manusia pejamunya. Virion dapat
menular baik, dalam fase aktif maupun masa laten.
HSV lebih sering di jumpai pada wanita, mungkin karena luas permukaan mukosa
saluran genitalia perempuan yang lebih luas dan terjandinya kerusakan mikro di
mukosa selama hubungan kelamin.Dibandingkan dengan populasi umum, orang yang
terinfeksi HIV lebih rentan terhadap infeksi HSV dan menularkan penyakit ini.
Karena infeksi HSV tidak mengancam jiwa dan sering ringan atau asimtomatik,
sehingga banyak orang yang tidak menyadari akan besarnya penyakit ini.
Pada awal infeksi tampak kelainan kulit sepert melepuh terkena air panas yang
kemudian pecah dan menimbulkan luka seperti borok, dan pasien merasa sakit.

o Virus Papiloma Manusia (HPV)
Adalah suatu pathogen DNA yang menyebabkan timbulnya berbagai tumor jinak,
(kutil), dan beberapa lesi pramaligna dan maligna. Ditandai dengan kutil-kutil yang
kadang sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam yang berukuran
besar. Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal.
Virus ini mampu berikatan dengan beragam sel dan subtype-subtipe tertentu,
memperlihatkan preferensi untuk tempat-tempat anatomis tertentu. Infeksi HPV dapat
menyebabkan kanker serviks, penis dan anus. HPV tipe-6 dan 11 merupakan
penyebab utama kutil genital dan tidak berkaitan dengan keganasan.
HPV sangat menular yang sering terjadi di amerika. Penularan HPV genital hanya
semata-mata melalui hubungan kelamin, walaupun autoinokulasi dan penularan
melalui fomite juga dapat terjadi. Infeksi dapat di tularkan kepada neonates saat
persalinan. Factor resiko terbesar untuk timbulnya HPV adalah jumlah pasangan seks,
merokok, pemakaian kontrasepsi oral (KO) dan kehamilan dapat meningkatkan
28

kerentanan terhadap infeksi HPV. Sebagian besar infeksi HPV akan sembuh dan tidak
terdeteksi setelah 2 tahun. Imunitas yang terbentuk bersifat spesifik-tipe, sehingga
individu masih rentan terhadap infeksi oleh HPV tipe lain.

Infeksi Jamur
o Candida albicans
C.albicans merupakan spesies penyebab infeksi candida pada genitalia lebih dari
80% yaitu vaginitis dan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis tidak dianggap di
tularkan secara seksual.
Infeksi simtomatik timbul apabila terjadi perubahan pada resistensi pejamu atau
flora bakteri local. Faktor predisposisi pada wanita adalah kehamilan, haid, diabetes
mellitus, pada pemakaian kontrasepsi dan terapi antibiotic. Baju dalan yang ketat,
konstriktif dan sintetik, sehingga menimbulkan lingkungan yang hangat dan lembab
untuk kolonisasi dapat menyebabkan infeksi rekurent.
Pada sebagian perempuan, reaksi hipersensitifitas terhadap produk-produk,
misalnya pencuci vagina, semprotan deodorant dan kertas toilet dapat berperan
menimbulkan kolonisasi. Perempuan umumnya mengalami infeksi akibat salah satu
factor diatas sedangkan pada laki-laki umunya terjangkit infeksi melalui kontak
seksual dengan perempuan yang mengidap kandidiasis vulvovagina. Keadaan yang
saling menularkan antara pasangan suami istri ini desebut femoma ping pong.
Infeksi parasit
o Trikomoniasis Vaginalis
Adalah organisme oral berflagel.Trikomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel-
sel pejamu, memicu respon imun humoral dan selular yang tidak bersifat protektif
terhadap infeksi berikutnya.Agar dapat bertahan hidup trikomonad harus berkontak
langsung dengan eritrosit, dan dalam hal ini dapat menjelaskan mengapa perempuan
lebih rentan terhadap infeksi dari pada laki-laki.
T.vaginalis paling subur pada pH antara 4,9-7,5. Keadaan yang meningkatkan pH
vagina, misalnya haid, kehamilan, pemakaina kontrasepsi oral, dan tindakan sering
mencuci vagina merupakan predisposisi timbulnya trikomoniasis.
Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat menularkan infeksinya.Bayi
perempuan rentan karena pengaruh hormone ibu pada epitel vagina bayi.
Infeksi T.vaginalis di tularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan kelamin.
Walaupun trikomonad di ketahui dapat hidup sampai 45 menit pada fomite, namun
cara penularan melalui fomite ini sangat jarang terjadi.
Walaupun jarang dapat ditularkan melalui perlengkapan mandi seperti hsnduk dan
bibir kloset. Flour albus tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan nyeri
ditekan, dan perih berkemih. Cairan vagina biasanya banyak, berbuih, menyerupai air
sabun dan berbau.

Benda asing
Menimbulkan rangsangan pengeluaran cairan vagina yang jika berlebihan menimbulkan
luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal dalam vagina.
29

Neoplasia/Keganasan
Terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat pembusukansel
abnormal, seringkali disertai darah yang tidak segar.
Menopause
Estrogen turun vagina menjadi kering dan lapisan sel tipis, kadar glikogen berkurang,
dan basil doderlein berkurang memudahkan infeksi karena lapisan sel epitel tipis,
mudah menimbulkan luka flour albus
Erosi
Daerah merah sekitar ostium uteri internum yakni epitel kolumner endoserviks
terkelupas, mudah terjadi infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul
fluor albus.
Stress
Stressor dapat merangsang sekresi adenokorteks yang berakibat meningkatkan
glukokortikoid dan aktivitas saraf simpatis, diikuti pelepasan katekolamin.
Hipotalamus bereaksi mengontrol sekresi Adrenocorticopin (ACTH) yang berhubungan
dengan sekresi hormon peptida termasuk vasopresin, oksitosin, dan Corticotropin
Releasing Factor (CRF). Hormon peptida ini berperan mengatur fungsi imun. Dalam
keadaan stres, sekresi Growth Hormone (GH) juga meningkat, stress yang lama dapat
menekan fungsi gonad. Reseptor spesifik yang terdapat pada neuroendokrin dapat
mempengaruhi aktifitas sel. Sel makrofag yang telah aktif akan melepaskan suatu
mediator yaitu interleukin 1 (IL-1). Mediator ini sangat bermanfaat bagi limfosit lain
sehingga dapat membunuh sel-sel asing.

Hubungan stresor, sistem saraf, dan sistem imun

Penelitian dari Dasgupta (2003) melaporkan bahwa ada impuls langsung dari stressor
yang mengenai hipokampus yang diteruskan ke resptor estrogen di vagina melalu Nerve
Pathway khusus sehingga terjadi supresi estrogen yang berakibat pergeseran pH vagina.
30



Keterangan gambar:
o Produksi amin oleh mikroflora dengan proses dekarboksilase menghasilkan fishy odor
pada sekret vagina (bau khas)
o Peningkatan kadar trimethylamine pada cairan vagina
o Peningkatan interleukin 1 a dan prostaglandin akibat infeksi mengakibatkan degenerasi
dan pelepasan sel epitel vagina sehingga duh tubuh vagina meningkat
o Bakteri anaerob menurunkan asam laktat dan meningkatkann suksenat dan asetat pada
cairan vagina sehingga pH meningkat
o Suksenat yang dihasilkan oleh bakteri anaerob menghambat respon kemotaktik dari sel
darah putih


LO 2.6 Memahami Dan Menjelaskan Manifestasi Klinik
Manifestasi Klinis Keputihan
Penyebab Penemuan Klinis Pendekatan Diagnostik*
Anak-anak
Benda asing (biasanya
kertas tissue)
Keluar cairan dari vagina, biasanya
dengan bau busuk dan bercak vagina
Evaluasi Klinis
Infeksi (misalnya,
Candida, cacing
kremi, streptokokus,
stafilokokus)
Pruritus, dan cairan vagina (keputihan)
dengan eritema dan pembengkakan
vulva, seringkali dengan disuria
Memburuknya pruritus pada malam hari
(menunjukkan infeksi cacing kremi)
Signifikan eritema dan edema vulva
dengan discharge (menunjukkan infeksi
streptokokus atau stafilokokus)
Pemeriksaan mikroskopik dari
cairan vagina untuk ragi dan
hifa dan kultur untuk
mengkonfirmasi
Pemeriksaan vulva dan anus
untuk cacing kremi.
Pelecehan seksual Nyeri vulvovagina, vagina berdarah evaluasi klinis
31

atau cairan vagina berbau busuk
Seringkali, keluhan medis samar-samar
dan nonspesifik (misalnya, kelelahan,
nyeri perut) atau perubahan perilaku
(misalnya, amarah)
Kultur seksual
Langkah-langkah untuk
memastikan keselamatan anak
dan laporan ke pihak yang
berwenang jika kekerasan
diduga
Wanita usia reproduktif
Vaginosis Bakterial Berbau busuk (amis), discharge vagina
abu-abu tipis dengan pruritus dan iritasi
Eritema dan edema tidak biasa
Kriteria untuk diagnosis (3
dari 4):
discharge vagina abu-abu
pH sekresi vagina> 4,5
Bau amis
Clue cell terlihat selama
pemeriksaan mikroskopis
Infeksi Kandidiasis Infeksi candida vulva dan iritasi vagina,
edema, pruritus
Discharge yang menyerupai keju
cottage dan melekat pada dinding
vagina.
Kadang-kadang memburuknya gejala
setelah hubungan seksual dan sebelum
mens
Evaluasi klinis ditambah
pH vagina <4,5
Ragi atau hifa
diidentifikasi pada
preparat basah atau KOH
kadang-kadang kultur
Infeksi Trikomonas Cairan kuning-hijau, vagina berbusa,
sering dengan nyeri, eritema, dan edema
dari vulva dan vagina
Kadang-kadang disuria dan dispareunia
Kadang-kadang belang-belang, bintik-
bintik merah "strawberry" di dinding
vagina atau serviks
Organisme motil, berbentuk
buah pir memiliki flagrel,
dilihat selama pemeriksaan
mikroskopis
Uji diagnostik cepat untuk
Trichomonas, jika tersedia
Benda asing Cairan sangat berbau busuk, dan sering
berlimpah, eritema vagina, disuria, dan
kadang-kadang dispareunia
Obyek terlihat selama pemeriksaan
Evaluasi klinis
Semua umur
Reaksi
hipersensitifitas
Vulvovaginal eritema, edema, pruritus
(sering intens), keputihan
Riwayat penggunaan semprotan
kebersihan atau parfum, air mandi
aditif, pengobatan topikal untuk infeksi
kandida, pelembut kain, pemutih, atau
sabun cuci
Evaluasi klinis dan hindari
penyebab
Inflamasi (misalnya,
radiasi pelvis,
Keputihan purulen, dispareunia, disuria,
iritasi
Diagnosis eksklusi
berdasarkan faktor-faktor
32

ooforektomi,
kemoterapi)
Kadang-kadang pruritus, eritema, nyeri
terbakar, perdarahan ringan
Jaringan vagina tipis, kering
riwayat dan risiko
pH vagina> 6
Uji Whiff Negatif
Granulosit dan sel parabasal
dilihat selama pemeriksaan
mikroskopis

Fistula enterik
(komplikasi
persalinan, operasi
panggul, atau penyakit
inflamasi usus)
Vagina cairan berbau busuk dengan
berlalunya feses dari vagina
Visualisasi langsung atau
palpasi fistula di bagian
bawah vagina

* Jika ada keputihan, pemeriksaan mikroskopis dari preparat basah garam dan preparat KOH
dan kultura bagi organisme menular seksual dilakukan (kecuali satu penyebab tidak menular
seperti alergi atau badan asing jelas)

kondisi inflamasi seperti ini merupakan penyebab umum vaginitis.

KOH = K hidroksida

(Barad,2010. Amiruddin,2003. Manoe,1999. Ramayanti, 2004. Sudoyo,2007.
Wiknjosastro,2009 )

LO 2.7 Memahami Dan Menjelaskan Diagnosis Dan Diagnosis Banding
Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
dalam serta pemeriksaan laboratorium.

Anamnesis
Yang harus diperhatikan dalam anamnesis adalah:
a. Usia. Harus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. Bayi wanita atau pada
wanita dewasa, leukorea yang terjadi mungkin karena pengaruh estrogen yang tinggi
dan merupakan leukorea yang fisiologis. Wanita dalam usia reproduksi harus
dipikirkan kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual (PHS) dan penyakit infeksi
lainnya. Pada wanita dengan usia yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan
terjadinya keganasan terutama kanker serviks.
b. Metode kontrasepsi yang dipakai. Pada penggunaan kontrasepsi hormonal dapat
meningkatkan sekresi kelenjar serviks. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya
infeksi jamur. Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada
serviks yang meragsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat.
c. Kontak seksual. Untuk mengantisipasi leukorea akibat PHS seperti gonorea,
kondiloma akuminata, herpes genitalis, dan sebagainya. Hal yang perlu ditanyakan
adalah kontak seksual terakhir dan dengan siapa dilakukan.
d. Perilaku. Pasien yang tinggal di asrama atau bersama dengan teman-temannya
kemungkinan tertular penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya leukorea cukup
33

besar. Contoh kebiasaan yang kurang baik adalah tukar menukar peralatan mandi atau
handuk.
e. Sifat leukorea. Hal yang harus ditanyakan adalah jumlah, bau, warna, dan
konsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan telah berapa lama
kejadian tersebut berlangsung. Hal ini perlu ditanyakan secara detail karena dengan
mengetahui hal hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan etiologinya.
f. Menanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi. Pada kedua keadaan
ini leukorea yang terjadi biasanya merupakan hal yang fisiologis.
g. Masa inkubasi. Bila leukorea timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi atau
pengaruh zat kimia ataupun pengaruh rangsangan fisik.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya
kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, infeksi saluran kemih dan infeksi lainnya yang
mungkin berkaitan dengan leukorea. Pemeriksaan yang kusus harus dilakukan adalah
pemeriksaan genitalia yang meliputi: inspeksi dan palpasi genitalia eksterna; pemeriksaan
spekulum untuk melihat vagina dan serviks; pemeriksaan pelvis bimanual. Untuk menilai
cairan dinding vagina, hindari kontaminasi dengan lendir serviks.
Pada infeksi karena gonokokkus, kelainan yang dapat ditemui adalah orifisium uretra
eksternum merah, edema dan sekret yang mukopurulen, labio mayora dapat bengkak, merah,
dan nyeri tekan. Kadang-kadang kelenjar Bartolini ikut meradang dan terasa nyeri waktu
berjalan atau duduk. Pada pemeriksaan melalui spekulum terlihat serviks merah dengan erosi
dan sekret mukopurulen.
Pada trikomonas vaginalis dinding vagina tampak merah dan sembab. Kadang
terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai granulasi
berwarna merah dan dikenal sebagai strawberry appearance. Bila sekret banyak dikeluarkan
dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar genitalia eksterna.
Infeksi Gardnerella vaginalis memberikan gambaran vulva dan vagina yang berwarna
hiperemis, sekret yang melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau
berkilau. Pada pemeriksaan serviks dapat ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur
darah yang keluar dari ostium uteri internum.
Pada kandidiasis vagina dapat ditemukan peradangan pada vulva dan vagina, pada
dinding vagina sering terdapat membran-membran kecil berwarna putih, yang jika diangkat
meninggalkan bekas yang agak berdarah.
Pada kanker serviks awal akan terlihat bercak berwarna merah dengan permukaan
yang tidak licin. Gambaran ini dapat berkembang menjadi granuler, berbenjol-benjol dan
ulseratif disertai adanya jaringan nekrotik. Disamping itu tampak sekret yang kental berwarna
coklat dan berbau busuk. Pada kanker serviks lanjut, serviks menjadi nekrosis, berbenjol-
benjol, ulseratif dan permukaannya bergranuler, memberikan gambaran seperti bunga kol.
Adanya benda asing dapat dilihat dengan adanya benda yang mengiritasi seperti IUD,
tampon vagina, pesarium, kondom yang tertinggal dan sebagainya.

Pemeriksaan laboratorium
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah:
34

a. Penentuan pH. Penentuan pH dengan indikator pH (3,0 4,5)
b. Penilaian sediaan basah. Penilaian diambil untuk pemeriksaan sediaan basah dengan
KOH 10%, dan pemeriksaan sediaan basah dengan garam fisiologis. Trikomonas
vaginalis akan terlihat jelas dengan garam fisiologis sebagai parasit berbentuk lonjong
dengan flagelanya dan gerakannya yang cepat. Sedangkan kandida albikans dapat
dilihat jelas dengan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) atau hifa semu. Vaginitis
nonspesifik yang disebabkan gardnerella vaginalis pada sediaan dapat ditemukan
beberapa kelompok basil, lekosit yang tidak seberapa banyak, dan banyak sel-sel
epitel yang sebagian besar permukaannya berbintik-bintik. Sel-sel ini disebut clue cell
yang merupakan ciri khas infeksi gardnerella vaginalis.
c. Pewarnaan gram. Neisseria gonorrhea memberikan gambaran adanya gonokokkus
intra dan ekstraseluler. Gardnerella vaginalis memberikan gambaran batang-batang
berukuran kecil gram negatif yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel
epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil.
d. Kultur. Dengan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi
seringkali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati-hati dalam penafsiran.
e. Pemeriksaan serologis. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi herpes
genitalis dan human papiloma virus dengan pemeriksaan ELISA.
f. Tes Pap Smear. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan pada
serviks

Diagnosis penyebab infeksi:
1) Trikomoniasis
Anamnesis: sering tidak menunjukkan keluhan , kalau ada biasanya berupa duh tubuh
vagina yang banyakmdan baerbau maupun dispareunia, perdarahan pasca coitus dan
perdarahan intermestrual
Jumlah lekore banyak,berbau, menimbulkan iritasi dan gatal. Warna sekret putih,
kuning atau purulen. Konsistensi homogen, basah, frothy atau berbusa (foamy).
Terdapat eritem dan edema pada vulva disertai dengan ekskoriasi. Sekitar 2-5%
tampak strawberry servix yang sangat khas pada trichomonas.
Laboratorium: pH>4,5 dan Sniff test (+)
Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan larutan garam fisiologis terlihat
pergerakan trichomonas berbentuk ovoid, ukuran lebih besar dari PMN dan
mempunyai flagel, leukosit (+) dan clue cell dapat (+)
2) Kandidosis vulvovaginal
Anamnesis: keluhan panas, atau iritasi pada vulva dan keputihan yang tidak berbau
.Rasa gatal/iritasi disertai keputihan tidak berbau atau berbau asam. Keputihan bisa
banyak, putih keju atau seperti kepala susu/krim, tetapi kebanyakan seperti susu
pecah. Pada dnding vagina biasanya dijumpai gumpalan keju (cottage cheeses). Pada
vulva/dan vagina terdapat tanda-tanda radang, disertai maserasi, psuedomembran,
fissura dan lesi satelit papulopustular
Laboratorium: pH vagina<4,5 dan Whiff test (-)
35

Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% atau dengan pewarnaan
gram ditemukan blastopora bentuk lonjong, sel tunas, pseudohifa dan kadang kadang
hifa asli bersepta
3) Vaginosis bacterial
Anamnesis: Mempunyai bau vagina yang khas yaitu bau amis terutama waktu
berhubungan seksual, namun sebagian besar dapat asimtomatik
Keputihan dengan bau amis seperti ikan. Sekret berlebihan, banyaknya sedang
sampai banyak, homogen, warna putih atau keabu-abuan, melekat pada dinding
vagina. Tidak ada tanda-tanda inflamasi.
Laboratorium:pH >4,5 biasanya berkisar antara 5-5,5 dan Whiff test (+)
Mikroskopik: clue cell (+) jarang terdapat leukosit
4) Servisitis Gonore
Anamnesis: Gejala subjektif jarang ditemukan . Pada umumnya wanita datang berobat
kalau sudah ada komplikasi. Sebagian besar penderita ditemukan pada pemeriksaan
antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana
Duh tubuh serviks yang mukopurulen. Serviks tampak eritem, edema, ektopi dan
mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan.
Laboratorium: kultur
Mikroskopik: Pemeriksaan sedian langsung dengan pengecatan gram ditemukan
diplokokus gram negatif, intraseluler maupun ekatraseluler
5) Klamidiasis
Anamnesis: gejala sering tidak khas, asimtomatik, atau sangat ringan
Eksudat seviks mukopurulen, erosi seviks, atau folikel-folikel kecil (microfollicles)
Laboratorium: pemeriksaan serologis untuk deteksi antigen melalui ELISA
Mikroskopik: dengann pengecatan giemsa akan ditemukan badan elementer dan
badan retikulat
.
Diagnosis Banding
Ca Cervix
infeksi Chlamydia
atropik vaginitis
gonorrhea

LO 2.8 Memahami Dan Menjelaskan Penatalaksanaan
Farmakologi
Untuk menghindari komplikasi yang serius dari keputihan (fluor albus), sebaiknya
penatalaksanaan dilakukan sedini mungkin.
Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau
parasit. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan
proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Tujuan pengobatan yaitu:
Menghilangkan gejala
Memberantas penyebabrnya
Mencegah terjadinya infeksi ulang
36

Pasangan diikutkan dalam pengobatan

Keputihan fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk
menghilangkan kecemasannya.
Keputihan Patologis : Tergantung penyebabnya

Obat obatan untuk keputihan Patologis :
1. Antiseptik : Povidone Iodin
Sediaan ini berbentuk larutan 10% povidon iodin dan ada yang diperlengkapi dengan
alat douche-nya sebagai aplikator larutan ini. Selain sebagai antiinfeksi yang
disebabkan jamur Kandida, Trikomonas, bakteri atau infeksi campuran, juga sebagai
pembersih.
Tidak boleh digunakan pada ibu hamil dan menyusui. Bila terjadi iritasi atau sensitif
pemakaian harus dihentikan.

2. Anti biotik
Clotrimazole
Memiliki aktivitas antijamur dan antibakteri. Untuk infeksi kulit dan vulvovaginitis
yang disebabkan oleh Candida albicans.
Efek samping: pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar,eritema, edema ,gatal dan
urtikaria
Sediaan dan posologi : Tersedia dalam bentuk krim dan larutan dengan kadar 1%
dioleskan 2 kali sehari . Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100 mg digunakan sekali
sehari pada malam hari selama 7 hari atau tablet vagina; 500 mg, dosis tunggal.

Tinidazole
Tinidazole adalah obat antiparasit yang digunakan untuk membrantas infeksi
Protozoa, Amuba.
Efek samping obat ini sama seperti Metronidazole tetapi dengan kelebihan tidak perlu
minum dengan waktu yang panjang sehingga mengurangi efek sampingnya.
Tinidazole sebagai preparat vaginal digunakan untuk infeksi Trichomonas. Biasa
dikombinasi dengan Nystatin sebagai anti jamurnya. Bentuk sediaan yang ada adalah
vaginal tablet.

Metronidazole
Diberikan peroral ( 2 gram sebagai dosis tunggal , 1gr setiap 12 jam x 2 atau 250 mg
3xsehari selama 5-7 hari) untuk infeksi Trichomonas vaginalis
Diberikan 500 mg 2xsehari selama seminggu dan lebih baik secara mitraseksual.
Untuk infeksi Gardnerella vaginalis
Efek samping : mual kadang kadang muntah, rasa seperti logam dan intoleransi
terhadap alkohol.
Metronidazol tidak boleh diberikan pada trimester pertama kehamilan.


37

Nimorazole
Nimorazole merupakan antibiotika golongan Azol yang terbaru. Selain dalam sediaan
tunggal dalam bentuk tablet oral (diminum) juga ada kombinasinya (Chloramphenicol
dan Nystatin) dalam bentuk vaginal tablet.

Penisilin
1. Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada tidaknya
makanan dalam saluran cerna
2. Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat
makanan dalam absorbsinya.
Efek samping : Reaksi alergi , nefropati, syok anafilaksis, efek toksik penisilin
terhadap susunan saraf menimbulkan gejala epilepsi karena pemberian IV dosis besar
Sediaan dan posologi :
Ampisilin : Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 125mg, 250mg, 500mg ,Dalam
suntikan 0,1 ; 0,25 ; 0,5 dan 1 gram pervial
Amoksisilin : Dalam bentuk kapsul atau tablet ukuran 125, 250, 500 gram dan
sirup125mg/5mL dosis diberikan 3 kali 250-500 mg sehari

3. Anti jamur : Nystatin
Nystatin adalah obat antijamur polien untuk jamur dan ragi yang sensitif terhadap
obat ini termasuk Candida sp. Di dalam darah sangat berbahaya bagi tubuh, tetapi
dengan sifatnya yang tidak bisa melewati membran kulit sangat baik untuk digunakan
sebagai obat pemakaian luar saja. Tetapi dalam penggunaannya harus hati-hati jangan
digunakan pada luka terbuka.

4. Anti Virus : Asiklovir
Hambat enzim DNA polimerase virus. Sediaan dalam bentuk oral, injeksi dan krim
untuk mengobati herpes dilabia.
Efek samping :
Oral : pusing, mual, diare,sakit kepala
Topikal : Kulit kering dan rasa terbakar dikulit.
Kontraindikasi : tidak boleh digunakan pada ibu hamil
Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering :
1. Candida albicans
Topikal
- Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu
- Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari
- Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 14 hari

Sistemik
- Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari
- Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari- Nimorazol 2 gram dosis tunggal
- Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal
Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan
38


2. Chlamidia trachomatis
- Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology)
- Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral
- Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila
- Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari
- Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari
- Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari

3. Gardnerella vaginalis
- Metronidazole 2 x 500 mg
- Metronidazole 2 gram dosis tunggal
- Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari
- Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan

4. Neisseria gonorhoeae
- Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau
- Amoksisiklin 3 gr im atau
- Ampisiillin 3,5 gram im
Ditambah :
- Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7
hari
- Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
- Tiamfenikol 3,5 gram oral
- Kanamisin 2 gram im
- Ofloksasin 400 mg/oral
Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase
- Seftriaxon 250 mg im atau
- Spektinomisin 2 mg im atau
- Ciprofloksasin 500 mg oral
Ditambah
- Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau
- Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
- Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

5. Virus herpeks simpleks
Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas
- Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari
- Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari
- Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder

Nonfarmakologi
1). Perubahan Tingkah Laku Keputihan (Fluor albus) yang disebabkan oleh jamur lebih
cepat berkembang di lingkungan yang hangat dan basah maka untuk membantu
39

penyembuhan menjaga kebersihan alat kelamin dan sebaiknya menggunakan pakaian
dalam yang terbuat dari katun serta tidak menggunakan pakaian dalam yang ketat
(Jones,2005 ). Keputihan bisa ditularkan melalui hubungan seksualdari pasangan yang
terinfeksi oleh karena itu sebaiknya pasangan harus mendapat pengobatan juga

2). Personal Hygiene Memperhatikan personal hygiene terutama pada bagian alat
kelamin sangat membantu penyembuhan, dan menjaga tetap bersih dan kering, seperti
penggunaan produk panty liner harus betul-betul steril . Bahkan,kemasannya pun harus
diperhatikan. Jangan sampai menyimpan sembarangan, misalnya tanpa kemasan ditaruh
dalam tas bercampur dengan barang lainnya. Karena bila dalam keadaan terbuka, bisa
saja panty liner atau tisu basah tersebut sudah terkontaminasi. Memperhatikan
kebersihan setelah buang air besar atau kecil. Setelah bersih, mengeringkan dengan tisu
kering atau handuk khusus. Alat kelamin jangandibiarkan dalam keadaan lembab.

3).Pengobatan Psikologis Keputihan tersebut tidak disebabakan oleh infeksi melainkan
karena gangguan psikologi seperti kecemasan, depresi, hubungan yang buruk,
ataubeberapa masalah psikologi yang lain yang menyebabkan emosional. Pengobatan
yang dilakukan yaitu dengan konsultasi dengan ahlipsikologi. Selain itu perlu dukungan
keluarga agartidak terjadi depresi.

LO 2.9 Memahami Dan Menjelaskan Komplikasi
Infertilitas/masalah kesuburan atau gangguan haid dan penyakit radang panggul,
pelvic inflamatori disease, eczema dan condylomata acuminata sekitar vulva, vulvovaginitis,
uretritis, pada wanita hamil dapat menyebabkan bayi prematur, gangguan perkembangan dan
berat badan lahir rendah (BBLR) terutama akibat bacterial vaginosis dan infeksi
Trichomonas, serta dapat memfasilitasi terjadinya HIV.
Komplikasi yang sering adalah bila kuman telah menaiki panggul sehingga terjadi
penyakit yang dikenal dengan radang panggul.
Komplikasi jangka panjang yang lenih mengerikan, yaitu kemungkinan wanita
tersebut akan mandul akibat rusak dan lengketnya organ-organ dalam kemaluan terutama
tuba falopi dan juga dapat menyebabkan infertilitas.Komplikasi juga dapat terdapat pada pria
yaitu komplikasi non spesifikndapat menjalar ke prostat dan menimbulkan infeksi buah zakar
dan saluran kemih.
Terinfeksinya kelenjar yang ada di dalam bibir vagina. Bisul kelenjar tersebut harus
disedot keluar karena tidak dapat disembukan dengan obat. Komplikasi pada wanitasering
menimbulkan radang saluran telur. Infeksi nonspesifik pada wanita sering tanpa keluhan
maupun gejala.

LO 2.10 Memahami Dan Menjelaskan Prognosis
Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap
pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan
kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif
Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata rata 70 80% dengan regimen
pengobatan
40

Kandidiasis mengalami kesembuhan rata rata 80 -95 %
Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata rata 95 %
(Amiruddin,2003)

LO 2.11 Memahami Dan Menjelaskan Pencegahan
Tindakan pencegahan sekaligus mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan :
1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari
rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan.
2. Setia kepada pasangan . Hindari promiskuitas atau gunakankondom untuk mencegah
penularan penyakit menular seksual.
3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan
tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yangmenyerap
keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut,
pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak.
4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan
ke belakang.
5. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat
mematikan flora normal vagina .Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum
menggunakan cairan pembersih vagina.
6. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah
vagina karena dapat menyebabkan iritasi.
7. Hindari pemakaian barang- barang yang memudahkan penularan seperti meminjam
perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum
atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya.

LI.3 Memahami Dan Menjelaskan Pemeriksaan Papsmear



Pemeriksaan Pap Smear untuk pertama kali harus dilakukan segera setelah wanita
tersebut mulai melakukan hubungan seksual dan harus diulangi setelah 1 tahun, karena sel-sel
abnormal dapat terluput dari sekali pemeriksaan. Jika tidak didapati kelainan pada salah satu
41

hasil pemeriksaan Pap Smear, pemeriksaan dapat dilakukan secara teratur dengan interval 2
tahun sekurang-kurangnya sampai wanita hamil.

Pengertian Pap Smear

Pap Test (Pap Smear) adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio dan endoservik uteri untuk
penentuan adanya perubahan pra ganas maupun ganas di porsio atau servik uteri (Tim
PKTP,RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR, 2000).Sedangkan menurut Hariyono Winarto dalam
seminarnya pada tanggal 05-10-2008 tentang Pap Smear Sebagai Upaya Menghindari Kanker
Leher Rahim Bagi Wanita Usia Reproduksi, pengertian Pap Test (Pap Smear) adalah suatu
pemeriksaan dengan cara mengusap leher rahim ( scrapping ) untuk mendapatkan sel-sel
leher rahim kemudian diperiksa sel-selnya, agar dapat ditahui terjadinya perubahan atau
tidak.
Dari pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa Pap Smear adalah pemeriksaan usapan
pada leher rahim untuk mengetahui adanya perubahan sel-sel yang abnormal yang diperiksa
dibawah mikroskop.













Tujuan Pap Smear
Menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker termasuk infeksi
HPV . (Ramli, dkk: 2000).Untuk mendeteksi adanya pra-kanker, ini sangat pentingditemukan
sebelum seseorang menderita kanker.(Hariyono.W, 2008).Mendeteksi kelainan kelainan
yang terjadi pada sel-sel leher rahim.
Mendeteksi adanya kelainan praganas atau keganasan servik uteri (Tim PKTP, RSUD Dr.
Soetomo / FK UNAIR, 2000).

Syarat Pengambilan Pap Smear
Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai
berikut :
a. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum
menstruasi berikutnya.
b. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan
penyakit yang pernah diderita
42

c. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan
pemeriksaan.
d. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam
24 jam sebelumnya.
e. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum
pemeriksaan.
f. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan,
karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis
sel.(Republika. C, 2007).

Klasifikasi Pap Smear

Negative: tidak ditemukan sel ganas.
Klasifikasi menurut Papanicolau adalah sebagai berikut :
Kelas I :Hanya ditemukan sel-sel normal.
Kelas II : Ditemukan beberapa sel atipik, akan tetapi tidak ada bukti keganasan.
Kelas III : Gambaran sitologi mengesankan ,tetapi tidak konklusif keganasan.
Kelas IV : Gambaran sitologi yang mencurigakan keganasan.
Kelas V : Gambaran sitologi yang menunjukkan keganasan. (Tim PKTP RSUD
Dr.Soetomo/FK UNAIR, 2000).

Interpretasi hasil pap test menurut Papanicolaou:
1) Kelas I : Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi.
2) Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai:
(a) Kuman atau virus tertentu.
(b) Sel dengan kariotik ringan.
Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya
Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan.

3) Kelas III : Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1
bulan sesudah pengobatan

4) Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian
dapatditempuh 3 jalan, yaitu:
(a) Dilakukan biopsi.
(b) Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan
(c) Rujuk untuk biopsi konfirmasi.

5) Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada
hasil kelas IV untuk konfirmasi.(Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000).

43



Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan pap test yaitu :
1) Formulir konsultasi sitologi.
2) Spatula ayre yang dimodifikasi dan cytobrush.
3) Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label.
4) Spekulum cocor bebek (gravels) kering.
5) Tabung berisikan larutan fiksasi alcohol 95 %. (Arif Mansjoer, 2001).

Cara pengambilan sediaan :
1) Sebelum memulai prosedur, pastikan bahwa label wadah specimen diisi, pastikan bahwa
preparat diberi label yang menulis tanggal dan nama serta nomor identitas wanita.
2) Gunakan sarung tangan.
3) Insersi spekulum dengan ukuran tepat, visualisasi serviks, fiksasi speculum untuk
memperoleh pajanan yang diperoleh. Pastikan secara cermat membuang setiap materi
yangmenghalangi visualisasi serviks/ mengganggu studi sitologi.
4) Salah satu dari 4 metode pengumpulan spesimen berikut untuk apusan pap dapat
digunakan :
(a) Tempatkan bagian panjang ujung spatula kayu yang ujungnya sedikit runcing/ pengerik
plastic mengenai dan masuk ke dalam mulut eksterna serviks dan tekan. Ambil specimen
kanalis servikalis dengan memutar spatula satu lingkaran penuh
(b) Ujung kapas aplikator berujung kapas dilembabkan dengan normal saline, insersi
aplikator tersebut ke dalam saluran serviks 2 cm dan putar 3600.
(c) Insersi alat gosok sepanjang 1-2 cm ke dalam saluran serviks dan putar 90-1800.
(d) Gunakan kombinasi metode untuk metode memasukkan spatula.

5) Sebarkan sel-sel pada preparat yang sudah diberi label. Apabila sel-sel dikumpulkan pada
spatula kayu, tempatkan satu sisi diatas dekat label diatas setengah bagian atas preparat dan
usap 1 kali sampai ke ujung preparat. Kemudian balikkan spatula dan tempatkan sisi datar
lain dekat label pada setengah bagian bawah preparat dan usap satu kali sampai ujung
preparat.

6) Segera semprot preparat dengan bahan fiksasi/ masukkan bahan tersebut didalam tabung
berisi larutan fiksasi.(Helen Varney, 2007).
44


7) Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat praktek sederhana, dapat dimasukkan dalam
amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. Dengan pengambilan
sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang
cermat, merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagnosis. (Ramli,dkk, 2000).

LI.4 Memahami Dan Menjelaskan Thaharah Terhadap Keputihan
Keputihan ini umum dialami oleh wanita. Dalam kitab shahih Bukhari disebutkan, suatu
ketika ada beberapa sahabat perempuan datang bertanya kepada Aisyah radhiallahuanha
tentang batasan berakhirnya haidh. Beliau menjawab :


Jangan kalian tergesa-gesa (menetapkan akhir haidh) hingga kalian melihat cairan
putih
Ibnu Hajar al-Asqolani dalam kitabnya fathul bari menjelaskan bahwa cairan putih
sebagaimana di sebut hadits di atas menjadi salah satu tanda akhir masa haidh.
Selain jenis keputihan di atas, ada pula keputihan yang terjadi dalam keadaan tidak
normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi.Akibatnya,
timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi
kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih, kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa
sangat gatal atau panas.Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan
cairan putih kekuningan (sufrah ) atau cairan putih kekeruhan (kudrah ). Terkait
dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu
Athiyyah radhiallahuanhaberkata


Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan)
sama dengan haidh
Berdasarkan kedua hadis tersebut dapat disimpulkan :
1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang
mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai
kewajibanmelaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi.
2. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh
karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak
(cebok), dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih
dahulu.
Sedangkan apabila cairan keputihan keluar terus-menerus, maka orang yang
mengalaminya dihukumi dharurah/terpaksa, artinya orang tersebut tetap wajib
45

melaksanakan shalat walaupun salah satu syarat sahnya shalat tidak terpenuhi, yakni
sucinya badan dan pakaian dari najis. Menurut ulama Syafiiyah, ketentuan tersebut bisa
dilaksanakan dengan syarat diawali dengan proses membersihkan, istinjak, wudhu dan
kemudian shalat dilakukan secara simultan setelah waktu shalat masuk.








































46


DAFTAR PUSTAKA
Amiruddin, D. Fluor Albus in Penyakit Menular Seksual. 2003.LKiS : Jogjakarta
Arif mansjoer, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Tiga. Media Aesculapius FKUI 2001
Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Gaah Mada. (2007): Pelvis, Yogyakarta.
Carleton,H.M., Leach.E.H. (1949): Schafers Essentials Of Histology Longmans, Green,
London.
Gardner, Gray, DJ, Orahilly, R. (1960): Anatomy, Descriptive And Applied Longmas Green,
London.
Price Sylvia. 2005. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit vol 2. EGC: Jakarta
Spalteholtz,W.(1994): Hand Atlas Der Anatomie Des Mueschen, Zweiter Band Und Dritter
Band, Leipzig, Edisi Indonesia, Penerbit EGC, Jakarta.
Sulistia G. Ganiswarna. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Bagian farmakologi FKUI.
Syamsir, M. (2005/2006): Diktat Anatomi Sistem Reproduksi, Universitas YARSI Fakultas
Kedokteran, Jakarta.

You might also like