Sistemul endocrin este un complex de glande ai caror produsi hormonii- sunt eliminati direct in sange, fiind transportati la celule sau organe tinta, stimuland sau inhiband activitatea acestora; este alcatuit din: hipofiza, epifiza, tiroida, paratiroide, timusul, pancreasul, suprarenalele, ovarele, testiculele. landele cu secre!ie intern" sau endocrine: - hipofiza; - epifiza; - tiroida; - paratiroidcle; - suprarenalele. landele cu dubl" secre!ie, intern" #i extern", sunt: - glandele genitale masculine #i feminine, pancreasul. $rincipalii hormoni secreta!i de sistemul endocrin: %& HIPOFIZA (lobul anterior) - situat" la baza creierului secret": S'( - hormonul de cre#tere somatotrop; 'S( - hormonul tireotrop - stimuleaz" func!ia glandei tiroide; )*'( - hormonul adrenocorticotrop - stimuleaz" activitatea glandei suprarenale; Hormoni gonadotropi: +S( -foliculostimulant - stimuleaz" secre!ia de foliculin" a ovarelor; ,( - hormon luteinizant - ac!ioneaz" asupra corpului galben, la femei, #i la b"rba!i asupra testiculului stimul-nd secre!ia de testosteron; (ormonul mamotrop - produce cre#terea glandei mamare #i secre!ia lactat"; (ormonul melanotrop - hormonul pigmenta!iei. .& HIPOFIZA (lobul posterior) secret": Oxitocina - intervine la na#tere contract-nd uterul /n faza final" a sarcinii; Vasopresina 0hormonul antidiuretic-)1(& - are ac!iune antidiuretic", lipsa lui duce la diurez" masiv" /n diabetul insipid. 2& EPIFIZA sau ,)31) $435),6 - este situat" deasupra hipofizei /ntre cele dou" emisfere cerebrale. 7olul epifizei: - intervine, al"turi de hipofiza, /n func!ia glandei genitale, av-nd rol inhibitor antisexual, #i asupra glandei suprarenale, intervine #i /n metabolismul zah"rului 0scade glicemia&. (ormonii secreta!i sunt: Serotonina, Norepinefrina, elatonina! 8& TIROIDA este situat" la baza g-tului, /naintea traheei secret": "iroxina ("#) sau "etraiodotironina; "riiodotironina ("$); )ce#tia stimuleaz" arderile din organism #i a9ut" cre#terea 0sunt necesari cre#terii #i maturiz"rii scheletului #i creierului&. +unc!ia glandei tiroide este controlat" de S'( #i de centrii nervo#i din hipotalamusul anterior. :& PARATIROIDELE sunt glande situate pe fa!a dorsal" a tiroidei, /n num"r de 8 #i secret": - %arat&ormonul, cu rol /n metabolismul calciului #i fosforului. Secre!ia crescut", duce la m"rirea calcemiei #i sc"derea fosforemiei. -"irocalcitonina arc ac!iune hipocalcemiant". Secre!ia crescut" provoac" 'etanie. ;& GLANDELE SUPRARENALE sunt situate deasupra rinichilor #i sunt alc"tuite din: a& 'orticala 0corticosuprarcnala& care secret" hormonii steroizi: - 'ortizol (i Hidrocortizonul - hormoni elimina!i /n urin" sub form" %< - hidrocorticosteroizi 0%<(*S& cu 1 - rol /n glucogencz"; - )ldosteronul- re!ine apa #i sarea; - 'orticosteronul - arc rol /n echilibrul mineral; =ona rcticular" secret" hormoni sexuali - androgeni - elimina!i sub form" %< cetosteroizi 0%<*S& /n urin", care completeaz" secre!ia gonadelor. 1intre ace#tia "estosteronul la b"rba!i #i *strogeni la femei, b& edulosuprarenala secret" dou" substan!e: *atecolaminele - )drenalina; 3oradrenalina - Norepinefrina; )cestea /n st"ri de tensiune psihic", emo!ii puternice, secret" cantit"!i crescute care duc la cre#terea ') #i pulsului. GLANDELE CU DUBL SECREIE landele genitale 0onadele& sunt: - >?)7@, - intern secret" hormoni sexuali feminini - *strogenii #i %rogesteronul extern produce ovule necesare reproducerii. - '5S'4*>,@, - intern secret" hormonii sexuali masculini 0androgeni& - "estosteronul (i )ndrostendionul; - extern produce spermatozoizi necesari fecund"rii 0spermatogeneza are loc la nivelul tubilor seminiferi) $)3*75)S@, este o gland" cu secre!ie endocrin" descoperit" /n %A;; c-nd extirparea pancreasului la un c-ine a provocat diabetul. 4nsulele ,angerhans din pancreas con!in dou" feluri de celule endocrine: celulele B care secret" ,@*)>3@, - hormon hiperglicemiant; celulele C care secret" 43S@,43) - hormon hipoglicemiant Noiuni de fiziologie 7eglarea neurogen" este asigurat" de Dtraductorii neuroendocriniD 0hipotalamus, medulo- suprarenal", pincal", pancreas&. Se asigur" o reglare /n cascad", centrii superiori de control folosind cantit"!i mult mai mici de hormoni dec-t cele ce reprezint" r"spunsul periferic al glandelor !int". 7eglarea la nivel tisular se face prin modificarea sensibilit"!ii receptorilor /n sens negativ 0reductiv& sau pozitiv 0amplificat&. +unc,ia endocrin- a &ipotalamusului (ipotalamusul influen!eaz" eliberarea hormonilor hipofizari pe cale neuronal", direct prin tractul hipotalamo-hipofizar /n hipofiza posterioar" #i pe cale vascular", prin sistemul port hipotalamo-hipofizar /n hipofiza anterioar". 4nfluen!eaz" deasemeni activitatea medulo-suprarenalei #i pancreasului endocrin prin leg"turile sale eferente simpatice. Hormonii acti.atori: - TRH E tripeptid, stimuleaz" specific eliberarea 'S(. Stimuleaz" #i secre!ia prolactinei 0$7,& #i gonadotropilor. - GnRH sau ,(-7( E gonadolibertina, decapeptid, stimuleaz" secre!ia +S( #i ,(. - CRH E corticolibertina, polipeptid cu 8% acizi anima!i, stimuleaz" secre!ia )*'( #i C ,$( 0hormon lipotrop&. - GH!RH sau 7( E somatoliberina, polipeptid cu 88 acizi anima!i, stimuleaz" secre!ia ( 0S'(&. Hormonii in&ibitori: - Somatostatina 0(-4(& peptid cu %8 aminoacizi, inhib" secre!ia ( 0S'(&. 4nhib" de asemeni secre!ia de 'S(. - $4+ sau $4( 0prolactin inhibi!ie hormon&: - dopamina, inhib" secre!ia $7,. 4nhib" #i secre!ia de 'S(. ANALIZE DE LABORATOR %! /oz-ri &ormonale din s0nge: 2 (ormonii care sunt doza!i din serul uman sunt: 'S(, '2, '8, anticorpi antiperoxidaz" 0))'-$>&, 'iroglobin" 0))' - '&, +S(, ,(, 'estosteron, $rolactin" 0$7,&, cortizon, 1ehidroepiandrostendion - sulfat 01(5)-S&, %< >( - $rogesteron. %reg-tirea bolna.ului: - se intrerupe medica!ia hormonal" /nainte de recoltare cu 2 zile; - se recolteaz", diminea!a pe nem-ncate : ml de s-nge prin punc!ie venoasa f"r" anticoagulant. ?alorile normale sunt /n func!ie de metodele folosite de laborator, care are obliga!ia s" dea valorile de referin!". ?aloarea normal" 'S( E F,8 - < G 4@ pe ml, c-nd 'S( este mai mare de l>G 4@ pe ml, sugereaz" hipertiroidismul primar. ?alorile mai mici sau nedeterminabile pot fi normale, dar pot indica #i hipotiroidismul secundar. .. /oz-ri &ormonale din urin-: - %< cetosteroizi urinari ?3 - H: A-%. mgI.8h; +: <-%F mgI.8h; - %< >(-corticosteroizi0>(*S& urinari ?3 - H: 8-; mgI.8h; +: 2-: mgI.8h. Jodul de recoltare: - se str-nge urina din .8h; se p"streaz" la rece #i /ntuneric; se recolteaz" din toat" cantitatea de urin" adunat" %F ml #i se trimite la laborator /nso!it de bilet de trimitere. - 7ecoltarea )V (acidul .anii mandelic): - se str-nge urina din .8h pe :ml de acid acetic, se p"streaz" la rece #i /ntuneric #i se recolteaz" :F ml #i se trimite la laborator. %reg-tirea bolna.ului: - cu 2 zile /nainte de recoltare bolnavii trebuie s" se ab!in" de la orice medica!ie; - regimul alimentar - sunt interzise consumul de banane, pr"9ituri, biscui!i cu vanilie, sucurile, cafeaua #i capucino. 1ozarea )?J se recomand" /n feocromocitom. 5xplorarea glandei hipof/ze %. 1ozarea hormonilor secreta!i de celulele !int" din s-nge #iIsau urin"; .. 5xamene radiologicc: - 1adiografia de (ea turceasc- se efectueaz" prin radiografia din profil, din fa!" a craniului #i baz", arata modific"ri de form" #i m"rime a glandei prin cre#terea #eii turce#ti, volumul normal al #eii turce#ti este de ;FF - %%FF mm 2 raportat" la diametrul craniului; existen!a unei tumori hipofizare duce la modificarea de volum a #eii, #a cu contur dublu, #a balonizat" sau dispari!ia #eii. - '" - este o metod" modern" neinvaziv", se efectueaz" cu substan!" de contrast #i permite vizualizarea precis" a hipofizei identific-nd leziunile; - 1N - este o metod" de explorare a hipofizei superioar" *', folose#te ca substan!" de contrat adolinium #i permite vizualizarea at-t a #eii turce#ti c-t #i a sinusurilor cavernoase, a ti9ei pituitare #i a chiasmei optice; - *xamen oftalmologie: - fundul de ochi este modificat prezent-nd staz" papilar" /n cazul unui adenom hipofizar; - m"surarea c-mpului vizual 0*?& efectuat" cu campimetru, poate ar"ta scotoamc bitemporale, hemianopsie bitemporal" sau cecitate, /n caz de adenom hipofizar. E"#$%r&re& '$&n(ei )ir%i(e* *xamene de laborator 'estele func!ionale ale glandei tiroide din s-nge: ?3 - '8 0tiroxina seric" total"& - ;F - %;F nmolI% '8 0tiroxina seric" liber"& - %2,2F nmolI% '2 0triiodotironina& - %,. - 2,% nmolI% 3 'S( 0hormon stimulant al tiroidei& - F,:-:nmolIl. /ozarea iodemiei: - se efectueaz" preg"tind bolnavul cu o lun" /nainte; trebuie s" nu primeasc" medicamente care con!in iod 0substan!e de contrast folosite la examene radiologicc, hormoni tiroidieni&, se recolteaz" : ml s-nge iar" anticoagulant;?3 - 8-A GgIlFFml. "estele de inflama,ie: - ?S(, ,eucograma, fibrinogenul sunt crescute /n caz de tiroidit". *olesterolul, *$K, ,1(, ,ipidele se recolteaz" /n caz de hipotiroidie. *xamene din urina: - determinarea ioduriei se face din urina adunat" pe .8 h din care se recolteaz" c-!iva ml de urin"; valorile crescute indic" o supra/nc"rcare iodat" exogen". 1adiografia simpl- a g0tului este util" /n cazul tulbur"rilor de compresiune #i calcific"rilor glandei tiroide. $reg"tirea bolnavului este simpl", se /ndep"rteaz" obiectele radioopace 0cercei, lan!uri, m"rgele, coliere&; - pozi!ia bolnavului #ez-nd, expunerea din fa!" #i profil. *cografia eviden!iaz" modific"rile de volum #i form"; bolnavul nu necesit" preg"tire special", se face la orice or"; pozi!ia decubit dorsal; se aplic" gelul acustic pe fa!a anterioar" a g-tului. ?olumul normal al glandei tiroide variaz" /n func!ie de sex #i v-rst". 1adioiodocaptarea(12') (i scintigrama tiroidian-: - se realizeaz" cu izotopi radioactivi ai iodului 04 %2% , 4 %.2 &, fie cu 'echne!iu 0'c LL &, /n laboratorul de medicin" nuclear"; diminea!a pe nem-ncate; - se administreaz" substan!a radioactiv" pe cale oral" preg"tindu-se solu!ia /ntr-un flacon sau pahar cu 2F ml ap". J"surarea radioactivit"!ii tiroidiene dup" captarea 4 %2% se face la ., 8, .8, #i 8A ore dup" administrarea radiotrasorului. *xamenul scintigrafic este util pentru depistarea nodulilor tiroidieni 0DcalziD #i DreciD&, tumorile maligne, metastazele de la nivelul glandei tiroide. 1eflexograma ac&ilian- este timpul de relaxare muscular" dup" percu!ia tendonului lui )chile; 0normal - .:F - 2FF milisecunde&; este alungit /n hipotiroidie #i scurtat /n hipertiroidie. *xplorarea citologic- 0biopsia de gland" tiroid"& se efectueaz" prin : - prin )3' (aspira,ie biopsic- citologic-) punc!ie cu ace de calibru %A - .. montate la seringi de %F - .F ml de c"tre medic a9utat de asistent care preg"te#te materialele #i bolnavul #i serve#te medicul. 1in produsul recoltat se efectueaz" frotiu #i se trimite /mpachetat, etichetat la laboratorul de anatomie patologic". *xamen &istologic se mai poate efectua preoperator sau extemporaneu /n sala de opera!ie de c"tre medic fiind un examen de mare siguran!" diagnostic". %unc,ia cu ac sub,ire are rol diagnostic dar #i terapeutic pentru tratarea cu succes a chi#tilor #i adenoamelor autonome tiroidiene, a nodulilor benigni prin in9ectare de etanol pentru sclerozare. E"#$%r&re& '$&n(ei #&r&)ir%i(e /oz-ri &ormonale din s0nge: -$'( 0parathormon&, calcemia 0?3: L-%% mgM& crescute /n hiperparatiroidie #i sc"zute /n hipoparatiroidie; -fosforemia 0?3: .,8 - 8,: mgM& cre#te /n hipoparatiroidie #i scade /n hiperparatiroidie; -+) 0fosfataza alcalin" ?3: 2-: u.H.& cre#te /n leziuni osoase. Jodul de recoltare: diminea!a pe nem-ncate prin punc!ie venoas" : ml s-nge f"r" anticoagulant. *xamene din urin-: - calciuria, fosfaturia se recolteaz" din urina pe .8 h sunt crescute: calciuria /n ($'( #i sc"zut" /n h$'(, fosfaturia este sc"zut" /n ($'( #i crescut" /n h$'(. 4 )lte explor-ri: 55, 5J, 5K, ex. radiologic al aparatului locomotor indic" modific"rile osoase cum ar fi osteoporoza #i depuneri de calciu /n !esuturile moi #i organe. 7J3 0cervico- mediastinal"&,'omografie computerizat", 5cografie cervical" pot localiza adenoamele sau tumorile glandei paratiroide. E"#$%r&re& '$&n(e$%r s+#r&ren&$e 1ozarea hormonilor din plasm": 1) Corticosuprarenala: - determinarea cortizolului, - determinarea dehidroepiandrostendionul - sulfat 01(5)-S& - determinarea )*'(-ului, - determinarea aldosteronului, - determinarea ionogramei, - determinarea (t 1oz"ri hormonale din urin": - determinarea hormonilor urinari: %< cetosteroizi, %< >( *S. 2) Medulosuprarenala 1oz"ri hormonale din plasm" #i urin": - dozarea catecolaminelor din s-nge #i urin", - dozarea )?J-ului din urin". )lte explor"ri: echografia, '*, 7J3, scintigrama, permit vizualizarea tumorilor sau atrofia glandelor suprarenale. $reg"tirea bolnavilor pentru determinarea &idroxiprolinei din urin- 1egim alimentar: cu 2 zile /nainte pacientul nu trebuie s" consume carne, pe#te, gelatin". 1up" aceea se colecteaz" urina pe .8 h, se p"streaz" la rece #i se trimite la laborator %F ml pentru dozarea hidroxipolinei. E"#$%r&re& '$&n(e$%r se"+&$e* %. - explorarea testiculului /ozarea &ormonilor din plasm": - testosteronul total ?3 0N %<ani&: .AF - %%FF ngIdl - testosteronul liber ?3: % - .<M - dihidrotestosteronul 01('& ?3: %:-<: ngIml - estradionul ?3: %:-8F pgIml - +S( ?3:2-%:m@lIml - ,( ?3:.-%:m@lIml - prolactina ?3: 8-%A ngIml /ozarea &ormonilor din urin": %< *S, 1(5). )lte examene: spermograma indic" evaluarea profilului morfologic #i biochimic precum #i capacitatea de fertilizare a spermatozoizilor. $arametri normali ai spermogramei: volumul N .ml, - p(: <,.-<,A, num"rul total de spermatozoizi 8F milioaneIml de sperm" sau N ;F milioane I total e9aculat, - viabilitatea: <:M sau mai mul!i vii, morfologia: 2FM sau peste cu aspect normal. $atologic: - spermatozoizi mor!i, - azospermie 0lipsa spermatozoizilor&, 5 - hipospermic 0cantitate redus" de sperm"&. 3iopsia testicular- este efectuat" de c"tre medic, eviden!iaz" absen!a spermatogenezei, obstruc!iile epididimale, tumorile benigne sau maligne de testicul. *c&ografie de testicul care eviden!iaz" metastazele sau adenoamele testiculare. 4! *xplorarea o.arului "este de o.ula,ie: - curba termic" bazal" cre#te dup" perioada ovula!iei #i /n momentul c-nd progesteronul atinge valori maxime, se /nregistreaz" temperatur" vaginal" sau rectal" diminea!a /nainte de cobor-rea din pat. /ntre a <-a #i a %8-a zi a ciclului menstrual; - frotiul citovaginal, recoltat /n a <-a, a %8-a #i a .%-a zi a ciclului menstrual, se recolteaz" cu a9utorul ansei de platin", secre!ii de la nivelul colului uterin #i a pere!ilor vaginali #i se efectueaz" frotiuri pe lame de sticl". /oz-rile &ormonale ale o.arului: - estradiolului plasmatic se recolteaz" /n a %8-a, a .%-a zi a ciclului menstrual, prin p.v. f"r" anticoagulant; - progesteronul se recolteaz" /n a .%-a zi a ciclului menstrual; - gonadotrofina corionic"; - ,(, 'S(, prolactina. )lte examene; - testul cu progesteron este utilizat /n orice amenoree #i se efectueaz" prin administrare de progesteron <: mg 4.J. sau medroxiprogesteron %F mg timp de : zile; testul este pozitiv /n anovula!ia din boala polichistic" ovarian" #i negativ c-nd nu exist" secre!ie estrogenic"; - testul cu clomifen, se administreaz" timp de : zile citrat de clomifen %FF mg per os, testul determin" ovula!ia #i este indicat /n amenorea de origine hipotalamic"; - 5chografia eviden!iaz" chisturile ovariene #i cre#terea foliculilor. n'ri,ire& -%$n&.+$+i /+ &fe/0i+ni &$e '$&n(ei 1i#%fi2e 3olile glandei &ipofize: 'umori hipofizare - benigne 0adenoamele cele mai frecvente& - maligne - epitelioame primitive 0rare&; - secundrare - metastaze Hipersecre,ia glandei &ipofize (S"H) /n perioada pubert"!ii #i adolescen!ei determin" apari!ia gigantismului #i la adul!i acromegalia; A/r%me'&$i& /efini,ie: 'otalitatea modific"rilor somatice #i metabolice ap"rute secundar cre#terii secre!iei de ( 0S'(& la v-rsta adult". Semnele acromegaliei: O modific"ri ale masivului facial: - fruntea /ngust", arcade spr-ncenarc #i zigomatice proeminente - nasul, buzele groase, - macroglosie - cre#terea de volum a limbii, - prognatism - cre#terea mandibulei; - din!ii rari - diasteme, cad u#or, carii frecvente; O modific"rile extremit"!ilor: - m-ini late, degete cilindrice; 6 - picioare late, calcaneu m"rit, num"rul la pantofi cre#te; O modific"ri ale toracelui #i abdomenului: O cifoz" dorsal" #i lordoz"; - torace globulos cu stern proeminent, abdomen proeminent; O cre#terea organelor - visceromegalie: - laringele infiltrat, voce groas" cavernoas"; - gland" tiroid" hipertrofic"; - cordul m"rit de volum, bradicardie, ('), cardiopatie ischemic", 4J); - digestiv - gastrit" hipertrofic", mcgacolon, constipa!ie; - cancere #i polipi digestivi sunt frecven!i, - splenomegalie; - rinichi m"ri!i de volum. O manifest"ri asociate: - la femei: amenoree, galactoree, hirsutism cre#terea p"rului pe fa!"; - la b"rba!i: impoten!" cu hipogonadism; -- - ('); - J53: tumor" pancreatic", paratiroidian" #i hipofizar"; - tumorile s-nului; - osteoporoz". "ratament (i 5ngri6iri 4n cazul tumorilor sau adenoamelor hipofizare este: %. '&irurgical 7 microchirurgie transfenoidal" /n cazul adenoamelor intrasclare, calea de abord fiind fosele nazale cu a9utorul unui endoscop; O craniotomic transfrontal" indicat /n adenoamcle invazive; .. 1adiologic este folosit /n tumorile mari incomplet rezecate #i recidivante. Se folose#te: - terapia cu raze 8 de 5nalt- energie; - telecobaltoterapia cu 'o 9: 'ehnici noi de radioterapie sunt folosite /n tumorile benigne cum ar fi: - radioc&irurgia (gama - ;nife surgeri) care const" /n administrarea /ntr-o singura #edin!" a unei doze mari de raze dup" reperarea stereotaxic" a volumului lezional. 4ndica!iile acestei terapii sunt /n adenoamele mici situate la distan!" de chiasma optic" #i nervul optic. 2. edical O Hromocriptina - folosit" /n terapia tumorilor secretante (, $7,; O $eritol - folosit /n tumorile secretante de )*'(; O Somatostatina 0>ctreotid acetat& - folosit /n tumorile secretante de S'(. Pngri9irile sunt acordate de personal specializat /n serviciile de neurochirurgie, radiologie #i endocrine. Gi'&n)ism+$ este cre#terea exagerat" /n /n"l!ime dep"#ind .FM media v-rstei #i sexului. 5volueaz" clinic #i biologic la fel ca )cromegalia. $oate fi: - pur - numai cu cre#tere exagerat" N .m, cu dezvoltarea normal" a organismului; - cu eunuchism 0glandele sexuale nu sunt dezvoltate r"m-n-nd infantile&; - cu acromegalie. 'ratamentul este profilactic #i curativ. %rofilaxia complica!iilor, cum ar fi tuberculoza #i bolile cardio vasculare. 'urati. - medical administrare de hormoni sexuali care gr"besc /nchiderea cartila9elor epifizare #i opresc procesul de cre#tere H: testosteron, +: estrogeni administra!i intamuscular. '&irurgical prin extirparea tumorii. 7 1egimul alimentar const" /n reducerea proteinelor. Ins+fi/ien03 1i#%fi2&r3 /efini,ie: sc"derea hormonilor adenohipofizari prin leziuni primitive hipofizare sau prin lips" de stimulare cu hormoni hipotalamo-hipoflzari. *lasific"ri: - hipopituitarism de origine hipofizar": - prepubertar - postpubertar - hipopituitarismul de origine neuro-hipotalamic": - prepubertar - postpubertar 0global sau par!ial&. n'ri,ire& /%#i$+$+i /+ ins+fi/ien0& 1i#%fi2&r3 4n&nism 1i#%fi2&r) /efini,ie: insuficien!a de dezvoltare somato-statural" datorit" deficitului de hormon somatotrop ap"rut" /n copil"rie. *tiopatogenie: O genetic; O malforma!ii #i anomalii congenitale de morfogenez"; O leziuni dob-ndite inflamatorii, toxice, infec!ii, agen!i fizici 0iradiere&; O idiopatic 0:F-AFM din cazuri cu greutate mic" la na#tere&. Semnele clinice: - cre#tere statural" /nt-rziat" 0/n"l!imea nu dep"#e#te l,.Fm&, masivul facial slab dezvoltat, aspect de Dp"pu#"D; - pielea ridat", uscat"; - voce Dpi!ig"iat"D; - acromicrie cu hipotonic muscular"; - infantilism sexual prin /nt-rzierea pubert"!ii; - inteligen!" normal", complexe de frustrare. "ratament: - hormon somatotrop uman administrat s.c. sau i.m. seara. 'ratamentul nu este eficace dup" v-rsta de %8 ani; - ( sintetic #i semisintetic, 3orditropin 03ovo-3ordisQ& F,% u.i.IQg corp, ;-< zileIs"pt"m-n"; - testosteron la b"ie!i #i progesteron la fete /n infantilism; - recuperare #i orientare profesional" - se recomand" activit"!i cu consum mic de energie - activit"!i de conceptIcalcul, este indicat evitarea contactului prelungit cu publicul. In'i,ir/& -%$n&.+$+i /+ (i&-e) insi#i( /efini,ie: este un sindrom de poliurie #i polidipsie ap"rut secundar deficitului par!ial sau complet de )1(. 'lasificare: - 14 neurogen: leziuni hipotalamice, leziunile lobului posterior, traumatisme craniocerebrale, infec!ii, tumori; - 14 nefrogen: cauzat de afec!iuni renale cronice, tulbur"ri electrolitice. Semne clinice: - poliurie diurn" #i mai ales nocturn" cu volum urinarI.8h de la 8-%% l, cu aspect incolor, densitatea urinar" R%FF:; - polidipsie moderat", sunt preferate lichidele reci, cantitatea de lichide ingerat" este egal" cu diureza. "ratament: cauzal; - hormonoterapia de substitu!ie: extract de retrohipofiz" solu!ie apoas", administrat parenteral 8 i.m. cu ac!iune medie 8-;h, solu!ie uleioas" cu ac!iune peste .8h, pulbere de retrohipofiz" administrat" pe cale nazal" sub form" de spraS 01iapid&, instila!ii 0Jinirin&; - diuretice, *arbamazepin", *lorhidrat n'ri,ire& -%$n&.i$%r /+ &fe/0i+ni &$e '$&n(ei )ir%i(e B%$i$e '$&n(ei )ir%i(e* % hipertiroidia #i . hipotiroidia sau: 4. tircotoxicoze - datorate excesului de hormoni tiroidieni la nivel tisular; 44. afec!iuni produse de deficitul de iod 0hipotiroidismul, gu#a endemic"&. n'ri,iri 5n )ire%)%"i/%2e 'lasific-ri &ipertiroidiei: - prin exces de 'S(: - adenomul hipofizar. - prin secre!ie autonom" tiroidian": - adenomul toxic unic; gu#a multinodular" toxic"; cancerul tiroidian; hipertiroidismul familial. - prin distruc!ie tiroidian": - tiroiditele 0acute, subacute, autoimune, de iradiere, secundare cancerelor #i metastazelor&. O B%&$& Gr&.es B&se(%6 - este una din principalele forme clinice de tireotoxicoz". "abloul clinic: O sindromul tireotoxic: - gu#" 0m"rirea de volum a glandei tiroide&; - exoftalmie este m"rirea globilor oculari cu deschiderea exagerat" a fantei palpebrale, ochi l"crim-nzi #i lucio#i, retrac!ia pleoapei superioare, afectarea mu#chilor oculari externi, diplopie, privirea este fix"; - manifest"ri generale: pierdere /n greutate, hipersudora!ie, astenie, prurit; - manifest"ri cardio-vasculare: tahicardie, fibrila!ie atrial", (') 0uneori&; - manifest"ri neuro-musculare #i ncuro-psihice: oboseal", nervozitate, iritabililate, tremur"turile extremit"!ilor; - manifest"ri cutanate: tegumente calde, umede, fine, prurit, uneori c"derea p"rului; - manifest"ri genitale: diminuarea potentei la b"rba!i, amenoree la femei; - manifest"ri osoase: osteoporoz" cu dureri osoase; "ratament medicamentos: - antitiroidiene de sintez": Jetiltiouracil tb. de :Fmg, 'hSrozol tb. :mg, Jetimazol; - iod radioactiv 04 %2% &, iod sub form" de solu!ie ,ugol 0l g iod, .g iodur" de K. .F ml ap" distilat"&; - ad9uvant: sedative, tranchilizante, vitamine, ft-blocante, glucocorticoizi. +orma cea mai sever" este criza acut" tireotoxic", complica!ie de temut, care trebuie tratat" corect. Pn criz" se administreaz": )tenolol, $ropanolol sau Jetoprolol pentru corectarea simptomelor inimii, se administreaz" antitiroidiene de sintez", solu!ie ,ugol i.v., ((* i.v., reechilibrare hidroelcctrolitic", comprese reci, sedative, se administreaz" >. pentru insuficien!a respiratorie. '&irurgical: - tiroidectomie subtotal"; preg"tirea preoperatorie a bolnavului se face cu 2-; s"pt"m-ni /nainte, se trateaz" pacientul cu )'S 0antitiroidiene de sintez"&, solu!ie ,ugol #i $ropanolol, este recomandat" /n gu#ile multinodulare toxice #i /n adenomul toxic, 1egimul de .ia,- al pacientului cu &ipertiroidie Se recomand": evitarea stresului, lini#te #i /n!elegere /n familie, regim bogat in proteine #i vitamine, sedativc seara. n'ri,ire& -%$n&.+$+i /+ 1i#%)ir%i(ie 9 1efini!ie: este un sindrom complex determinat de lipsa sau deficitul hormonilor tiroidieni. +orma cea mai sever" de hipotiroidie este Jixedemul. 7i"e(em+$ "abloul clinic: - modific"ri asupra diferitelor aparate, sisteme #i metabolisme: - facies caracteristic Dde lun" plin"D; - tegumentele #i fanerele prezint" infiltra!ie mucoid", pielea cu tent" galben" ceroas", p"r uscat #i rar, unghii casante #i striate; - cordul m"rit de volum, bradicardie sau blocuri atrio-vcntriculare; - deprimarea centrilor respiratori cu sfor"ituri nocturne; - macroglosie, constipa!ie, hipotonia vezicii biliare; - /ncetinirea func!iilor intelectuale #i a memoriei; - atrofie muscular"; - deficit suprarenal, modific"ri hipofizare #i afectarea glandelor sexuale - amenoree, sterilitate la femei, impoten!" #i alterarea spermatogenezei la b"rba!i; - tulbur"ri ale metabolismului glucidic, lipidic #i protidic. "ratament: - terapie hormonal" de substitu!ie prin administrare de hormoni tiroidieni, 5uthSrox se administreaz" sub supraveghere clinic" biologic" prin determinarea 'S(-ului periodic #i 5K; - /n coma mixedematoas" se administreaz" de urgen!": >. prin sond" nazal", hormoni tiroidieni '8 2FF-:FFug i.v. 0<GgIQgcorp& sau'2 .F-8FGgi.v. la ; ore apoi '8 <:-%FFugIzi, solu!ie de 3a*l #i ser glucozat hipertonic, antibiotice /n caz de infec!ii, ((* %FF mg i.v. n'ri,ire& -%$n&.i$%r /+ &fe/0i+ni &$e '$&n(ei #&r&)ir%i(e 3olile glandei paratiroide sunt: hiperparatiroidiile, hipoparatiroidiile. Pngri9irea bolnavilor cu hiperparatiroidism 0($'(& /efini,ie: este un sindrom clinic datorat excre!iei excesive a glandei paratiroide de parathormon. 'lasificare: - primar"; - secundar"; - ter!iar"; - paraneoplazic". Simptome: - manifest"ri neuropsihice #i musculare: astenie cefalee, depresie, hipotonie muscular"; - manifest"ri gastro-intestinale: anorexie, v"rs"turi, dureri; - manifest"ri renale: nefrocalcinoz", litiaz" renal", colic", infec!ie urinar"; - manifest"ri cardio-vasculare: bradicardie sau tahicardie, ('); - manifest"ri osoase: osteit" fibrochistic" 7ecQlinghausen 0rar /nt-lnit" ast"zi&. "ratament: Jedicamentos: - medicamente care scad calcemia #i $'(, *alcitonina. $ropanolol, *imetidina; - medicamente care cresc eliminarea calciului +urosemid /n perfuzie; - epurarea extrarenal"; - corticoizii; *hirurgical: adenomectomic, urmat" de radioterapie /n adenocarcinoame. 10 1egimul alimentari - s"rac /n alimente care con!in calciu #i vitamin" 1. 0br-nzeturile #i lactatele limitate&. n'ri,ire& -%$n&.+$+i /+ 1i#%r&r&)ir%i(ism 41PTH) /efini,ie: este o situa!ie metabolic" rezultat" din hipofunc!ia paratiroidelor dat" de absen!a sau alterarea lor. *tiologic: tiroidectomia cu abla!ia paratiroidelor; postterapie cu iod radioactiv pentru boala HasedoT; idiopatic" 0rar"&; "ablou clinic: O semne de tetanie latent": hiperexcitabilitate neuro-muscular" eviden!iate prin: - semn+$ C1.%s)/8* percu!ia mu#chilor pielo#i ai fe!ei la < distan!ei dintre tragus #i comisura bucal", /n caz de tetanie se produce contractura buzei superioare; - semn+$ Tr%+sse&+* se eviden!iaz" prin aplicare de garou sau man#eta tensiometrului la bra! #i apare Dm-na de mamo#D dup" 2 minute de la aplicare; - semn+$ 9eiss* contrac!ia orbicularului pleoapelor la percu!ia extern". O *riza de tetanie se manifest" prin: - stare de r"u general; - parestezii ale membrelor; - contracturi simetrice ale extremit"!ilor, Dm-n" de mamo#D; - contractura musculaturii peribucale; - bolnavii sunt speria!i #i transpira!i, uneori apar contracturi penibile, laringospasm, bronhospasm; - criza dureaz" c-teva minute, cedeaz" spontan sau administrare de *a i.v.; - /n criza prelungit" se administreaz" perfuzie continu" cu glucoza sau ser fiziologic /n care se adaug" *a /n asociere cu vitamin" 1. per os sau i.m. O S#&sm%f$$i& este o tetanie cronic" caracterizat" prin hiperexcitabilitate neuro-muscular" declan#at" de emo!ie, conflict, efort, oboseal". )pare frecvent 4a femei tinere, anxioase ce prezint" insomnii #i st"ri depresive. Janifest"rile sunt acelea#i ca la criza de tetanie. "ratamentul consta 5n: - /ndep"rtarea antura9ului; - calmarea pacientei; - in9ectarea de sedative i.m.; - in9ectare de *a gluconic i.v. lent #i sulfat de Jg; nu se amestec" /n aceea#i sering". 1e fond: - este de durat" mai lung" . - : luniIan; - se administreaz" *a #i vitamin" 1., Jg - 'rimag; - psihoterapie; - tranchilizante. - 7egim alimentar: bogat /n lactate 0% lIzi&; br-nzeturi, ou", carne; vitamine din legume #i fructe proaspete. n'ri,ire& -%$n&.i$%r /+ %s)e%#%r%23 /efini,ie: este o afec!iune sistemic" a scheletului prin sc"derea densit"!ii minerale osoase 0HJ1&, deteriorarea arhitecturii !esutului osos care duce la cre#terea riscului de fracturare. 'lasificare: 4. >steoporoze primare: idiopatic" 9uvenil", idiopatic" a adultului, presenil" sau postmenopauz", senil"; 44.>steoporoz" secundar": apare la orice v-rst" ca urmare a unor boli endocrine, digestive, 11 neoplazice #i dup" imobilizare /ndelungat" la pat, mai apare dup" folosirea de lung" durat" a medicamentelor: (eparina, +enitoina, barbiturice, hidroxid de )l, *ortizonul sub diferite forme, *itostaticele. *ea mai frecvent" form" de osteoporoz" este osteoporoza de menopauz". >steoporoza devine periculoas" #i o problem" social" c-nd apare riscul de a face o fractur" 0fractur" de col femural, corp vertebral, pumn, radius #i cubitus&. $entru diagnosticul >steoporozei se folose#te metoda radiologic": - prin radiografie clasic" diagnosticul se pune tardiv c-nd 2FM din masa osoas" este pierdut" #i apar fracturi #i tas"ri vertebrale. - modern se folosesc metode neinvazive larg r"sp-ndite efectuate /n perioada post menopauz" cum ar fi: %. 'omodensitometria cantitativ": folose#te scaner U metod" capabil" de a ob!ine densitatea mineral" /n mgIcm 2 la nivelul !esutului spongios vertebral al coloanei lombare. ..'omodensitometria prin absor!ie dubl" cu raze U: /*8) = (/ensitometria cu raze x prin absor,ie) este o radiografie cuantificat" care poate fi efectuat" la nivelul radiusului dup" v"rsta de ;F ani, la nivelul coloanei vertebrale lombare dup" menopauz" sau a /ntregului corp. $reg"tirea bolnavului este simpl" la fel ca pentru o radiografie clasic"; pacientul este dezbr"cat la nivelul coloanei lombare, se /ndep"rteaz" obiectele radioopace, pozi!ia decubit dorsal cu membrele inferioare spri9inite pe un suport. 7iscul de iradiere este mic. "ratament: a) %rofilactic are drept scop combaterea #i anularea cauzelor r"spunz"toare de boal". > m"sur" de prevenire a osteoporozei /ncepe din copil-rie printr-o alimenta!ie bogat" /n proteine asigurate de lapte, ou", carne #i s"ruri minerale asigurate de legume, fructe, zarzavaturi absolut necesare. Ji#carea /n aer liber #i soare asigur" dezvoltarea armonioas" a mu#chilor #i a scheletului. Soarele activeaz" vitamina 1 necesar" fix"rii s"rurilor de *a /n oase. b) >a .0rsta adult- profilaxia const" /n alimenta!ie ra!ional" bogat" /n produse vegetale #i mai pu!in de origine animal". *onsumul normal f"r" excese mai ales de cafea #i alcool. 'utunul favorizeaz" sc"derea rezisten!ei osului #i consumul de cafea, dulciuri /n exces. Ji#carea este obligatorie #i la aceast" v-rsta . - 2 QmIzi de mers pe 9os sau sport. Jedicamente de prevenire a osteoporozei la femei /n perioada de menopauz": - doze minime de estrogeni, pe durat" nelimitat" 0%F ani&, eficacitatea apare dup" 2 ani, se administreaz" la indica!ia medicului ginecolog #i endocrinolog !in-ndu-se cont de efectele adverse; - progestative /n asociere cu estrogenoterapia. )lte tratamente: - administrea de calcitonin" /mpiedic" resorb!ia osoas"; - florura de 3a stimuleaz" formarea de os; - aportul suplimentar de *a #i vitamin" 1. zilnic, lg de *a #i .FF - AFF u.i. vitamin" /4 sau 12 - anabolizante #i antiosteoporotice moderne; 4n caz de fracturi - tratament ortopedic! n'ri,ire& -%$n&.i$%r /+ &fe/0i+ni &$e '$&n(e$%r s+#r&ren&$e 3olile glandelor suprarenale: sindromul *ushing, sindroamele adrenogenitalc, insuficien!a corticosuprarenal" cronic" 0 Hoala )ddison&, feocromocitomul. n'ri,ire& -%$n&.+$+i /+ -%&$3 ADDISON /efini,ie: c-nd LFM din volumul glandelor suprarenale este distrus se declan#eaz" manifest"rile 12 clinice prin deficit de glucocorticoizi #i mineralo-corticoizi. "abloul clinic: astenie, oboseal", anorexie, ame!eal", foame de sare, sc"dere /n greutate, melanodermie 0pigmenta!ia pielii #i a mucoaselor&, h'), vitiligo. *riza )ddisonian" poate s" apar" /n condi!ii de expunere la stres, infec!ii, interven!ii chirurgicale, deshidratare, traume. 5ste precedat" de accentuarea simptomelor de fond. "ratamentul: 2n criz-: administrare de glucocorticoizi, ((* i.v. in bolus, corectarea hipovolemiei sau ser fiziologic, ser glucozat :M - 2 lI.8h, a doua zi se trece la administrarea pe cale oral" de mineralocorticoizi, c-nd evolu!ia este favorabil". Se recomand" bolnavilor s" evite stresul, hipoglicemia #i s" aib" un aport normal de sare. 5ste recomandat ca bolnavii s" poarte br"!ar" sau carte de identificare cu men!iunea bolii #i cu indica!iile asupra tratamentului /n caz de decompensare acut". 1eterminarea periodic" a '), a greut"!ii corporale. n'ri,ire& -%$n&.+$+i /+ sin(r%m C+s1in' /efini,ie: este expresia clinic" a excesului cronic de glucocorticoizi indiferent de cauz". "abloul clinic: - obezitate, facies Dde lun" plin"D, fose supraclaviculare, dorsocervical Dbos" de bizonD distribu!ia obezit"!ii este caracteristic"; - ('); - hirutism la femei datorita hipersecretiei androgenice; - manifestari musculare amiotrofe 0sc"derea fortei musculare&, dureri lombare, osteoporoza; - vergeturi; tulbur"ri psihice. "ratament: este /ndreptat c"tre hipofiz" /n vederea corect"rii hipersecre!iei de )*'(. *hirurgical, radioterapic #i medicamentos /n caz de e#ec. n'ri,ire& -%$n&.+$+i /+ -%&$3 C%nn /efini,ie: perturb"ri caracterizate prin produc!ia excesiv" de aldosteron de c"tre zona golmerular" a cortexului suprarenal. Simptome: semnul clinic care atrage aten!ia este (') asociat" cu hipopotasemie #i modific"ri 5K. "ratament: - chirurgical /n caz de rumori secretante de aldosteron; - medicamentos: spironolacton" 0antagonist al aldosteronului&, asociat" cu amilorid 0economizator de K&, captopril 0inhibitor al enzimei de conversie&. n'ri,ire& -%$n&.+$+i /+ Fe%/r%m%/i)%m /efini,ie: +eocromocitomul este o tumor" a medulosuprarenalei care determin" excesul de adrenalin", noradrenalin" #i dopamin". "abloul clinic: - HTA paroxistica manifestat" brutal dup" efort fizic #i medicamente 0histamin", metoclopramid& - cefalee; - tahicardie; - transpira!ii abundente, profuze #i generalizate. "ratament: chirurgical prin cooperarea: chirurgului, anestezistului, endocrinologului, internistului, in <:M din cazuri (') se vindec". Sin(r%m+$ (e .iri$i2&re: - hipertricoza sau hirsutismul apare din cauza tumorilor ovariene sau suprarenale care au drept consecin!" hipersecre!ia de hormoni androgeni. 13 Sin(r%m+$ &(i#%2% ! 'eni)&$ se caracterizeaz" prin obezitate #i infantilism genital datorit" insuficien!ei de secre!ie de hormoni sexuali consecin!a unui proces inflamator hipotalamo- hipofizar. Sindromul de feminizare apare datorit" insuficien!ei testiculare. u#a endemic" reprezint" m"rirea de volum a glandei tiroide determinat" de caren!a de iod din alimente, ap" #i sol ap"r-nd cu predilec!ie /n zonele de deal #i de munte. +actori favorizan!i: - subalimenta!ia lipsa proteinelor #i lipidelor; - consumul exgerat de varz", conopid" #i napi considerate alimente gu#ogene. Cre)inism+$ endemic este o maladie congenital" #i familial" care se datore#te lipsei de hormoni tiroidieni /n timpul vie!ii fetalc. EDUCAIA PENTRU SNTATE $rofilaxia glandelor endocrine /ncepe din via!a intrauterin". +emeile /ns"rcinate sunt sf"tuite s" ia medicamente numai la indica!iile medicului specialist ginecolog #i endocrinolog pentru evitarea efectelor teratogene. 5tapa hot"r-toare a dezvolt"rii creierului la specia uman" este reprezentat" de via!a fetal" #i primii 2 ani postnatali. 4odul este un microelement necesar #i esen!ial pentru sinteza hormonilor tiroidieni. 1eficitul de iod /n perioada fetal" duce la alter"ri de dezvoltare ale creierului ireversibile #i /nt-rziere mental". >JS a stabilit programe de profilaxie a 411 0deficit de iod&. $rofilaxia se face cu sare iodat" 0se adaug" iodur" de 3a sau K. la sarea de buc"t"rie&, care trebuie folosit" /n zonele cu caren!" de iod #i /n industria alimentar". /n unele !"ri sarea iodat" este folosit" #i /n alimenta!ia animalelor. Se adimistreaz" iodur" de K sub form" de tablete lFF Gg pentru copii sau .FF Gg pentru adul!i /n zonele geografice cu caren!" medic #i sever". Schema folosit" /n 7om-nia este pentru pre#colari, #colari, femei gravide #i femei care al"pteaz". $entru prevenirea gu#ei endemice prin deficit de 411 se mai administreaz" Vodid, 4od 'hirox, in9ec!ii cu ulei iodat sau ulei iodat administrat per os, iodarea apei de iriga!ie sau folosirea zah"rului iodat. $entru profilaxia tumorilor, benigne #i maligne ale glandelor popula!ia este sf"tuit" s" fac" periodic examinare prin autopalpare #i prezentarea la medic c-nd se deceleaz" o forma!iune c-t de mic". )limenta!ia corect" dup" v-rst", sex #i activitate, c-t #i mi#carea /n aer liber presupun o func!ionare normal" a glandelor #i o dezvoltare armonioas" a organismului. $revenirea #i tratarea corect" a bolilor infec!ioase cronice 0'H*, sifilis& care sunt incriminate in etiologia unor afec!iuni endocrine. 'ratarea #i supravegherea persoanelor care au suferit '** deoarece acestea pot interesa hipotalamus #i glanda hipofiz". Sfatul genetic adresat cuplurilor cu afec!uni endocrine #i cu posibilitatea transmiterii ereditare 0diabetul zaharat, diabetul insipid, hiperparatiroidismul&. 5vitarea surmena9ului, stresului, traume psihice, emo!ii intense #i prelungite. Supravegherea medical" a bolnavilor cu afec!iuni endocrine, #i educarea lor #i a familiilor acestora /n vederea respect"rii tratamentului, regimului de via!" #i reintegrarea socio-profesionale. 14 $,)3 15 P374V475 P3 (4$57'47>4145 0H)S51>W& /ala Problema Obiective de ngri!ire "ntervenii in.estiga,ii #valuare O Sl-bire accentuat- O apetit exagerat O diaree O tremur-turi ale membrelor O palpita,ii O ta&icardie O H") O agita,ie O anxietate &ipersensibilita te O emoti.itate - corectarea greut-,ii corporale - regim adec.at - pre.enire - tratament simptomatic - lini(tirea bolna.ului - pregatire psi&ic- - 5ncura6area bolna.ului - repaus fizic (i psi&ic - &iperproteic cu mese dese; 7 antiaritmice, &ipotensoare, sedati.e ?n criz- de tireotoxicoz-: HH' i! .! perfuzie sau 'ortizon )cetat i!m! sol >ugol per os! 7 )ntitiroidiene de sinteza: etiltiouracil - "ratament cu iod radioacti. - mena6area bolna.ului de emo,ii puternice (i sup-r-ri 7 se recomand- tratament c&irurgical in gusile mari care nu r-spund la tratament medical *x! din s0nge: - H", H@>, iodemia, ionogram-, colesterol, H/>, >/>, dozarea &ormonilor "$, "# din ser *x! sumar de urin-, ioduria Scintigrama, *c&o! tiroidian-, 2odocaptare - *A@, 1x! pulmonar 7 Stare generala alterat- %BC#: bDE ")B CF:DG: mmHg "B$H,FI 3olna.ul prezint- agita,ie psi&o-motorie ?n urma trat! starea se amelioreaz- ")B CJ:DF: mmHg %BC:: bDE - bolna.ul este lini(tit 15 $,)3 15 P374V475 P3 (4$>'47>4145 0J4U515J& /ala %roblema Obiecti.e de 5ngri6ire 2nter.en,ii 2n.estiga,ii *.aluare O &ipotermie O bradicardie O dureri de cap O constipa,ii O durere muscular- O greutate 5n .orbire (bradilalie) (i lentoare in g0ndire O pierderea poten,ei (i sc-derea fertilit-,ii - corectarea temperaturii - stimularea ritmului cardiac - reglementarea tranzitului intestinal - combaterea durerilor - 5nl-turarea cauzei - 5nl-turarea cauzei - 5nl-turarea cauzei - 5nbr-c-minte adec.at- - administrare de &ormoni tiroidieni sintetici: "iroxin- - "iroton "riiodotironina - adm! de &ormoni tireotrop &ipofizar S"H - )ntialgice, antiim6lamatoare - regim alimentar bogat 5n proteine de calitate si .itamine; - %rofilaxie iodat-: iodur- de A Cmg in copil-rie, sare iodat- 5n zonele endemice - gu(ele mari care fac compresiune pe tra&ee (i ner.i necesit- inter.en,ie c&irurgical- *x! s0nge: - doz-ri &ormonale din ser: S"H, "$, "#, iodemiaK CgL! colesterolM $::mgN- 9::mgN: - sumar de urin-, ioduria! - *c&o, tiroidian- - scintigrama - iodocaptare -*A@ 1x! pulmonar O func,ii .itale diminuate "B$4-$JI %B#:-J: bDE ")BG:D9: mmHg 3olna.ul este somnolent cu lentoare 5n .orbire (i g0ndire /up- tratamentul &ormonal bolna.ul de.ine .ioi! .alorile func,iilor .itale apropiate de normal