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CRCHS

Equipe Technique Régionale FORMATION COURSE HORS STADE


ENTRAINEUR ADJOINT
20 et 21 mars 2010
Au CREPS d'Aix en Provence

BULLETIN D’INSCRIPTION

Bulletin d’inscription à retourner


Avec le règlement Dominique GILLES.MARRADI
Boulevard des Alliés
CHEQUE DE 25 € à 13830 ROQUEFORT LA BEDOULE
Hors repas et hébergement Port. 06 15 76 16 80
Etabli à l’ordre de la
LIGUE DE PROVENCE JOINDRE AUSSI 2
D’ATHLETISME ENVELOPPES TIMBREES et
(ouvert aux licenciés FFA COPIE DE VOTRE LICENCE
(Compétition, loisirs, Running Pass), DE L’ANNEE EN COURS
FSCF,FSGT et UFOLEP

NOM…………………………………………………………………………………………….
Prénom……………………………………………………………………………………….....
Téléphone……………………………………………………………………………………….
Adresse…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance………………………………………………………………………………
Club ou Association NOM…………………………………..N°club…………………
Votre N° de licence FFA N°……………………………………………………………….

Athlète depuis…………………………………………………………………………………..
Entraîneur depuis………………………………………………………………………………..
Diplôme (s) possédé(s) Tronc Commun : OUI NON (rayer la mention inutile)
Brevet d’état….degré option

Brevets fédéraux (avec dates du stage)

REFERENCE DU PAIEMENT :

Nom du stagiaire

Nom de le banque :
N° du chèque
Nom de l’organisme ou de la personne qui établit le chèque