Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN YANG
BELUM MEMILIKI JAMINAN DI ICU
Nomor Dokumen:

No. Revisi :

00
Halaman :

1/4 No. Dokumen Unit:
ANS.ICU.SPO.008
Disiapkan oleh : Disetujui Oleh :
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama





Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K)
NIP. 195507271980101001
Nama

Dr.Susilo, SpAn.FRCA
DR.dr.C.H.Soedjono,SpPD
(K)Ger
Jabatan
Kepala Dept. Anestesiologi
dan Intensif Care
Direktur Medik dan
Keperawatan
Tanda
Tangan

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
1 Januari 2012
Unit Kerja :
ICU

Pengertian :
Pelayanan medis yang bersifat emergency / gawat darurat bagi pasien yang belum memiliki Surat Jaminan
Perawatan yang diberlakukan 3 x 24 jam pertama sejak pasien masuk ICU.

Tujuan :
Memberikan pelayanan emergency yang bersifat life saving pada pasien yang belum memiliki surat jaminan
perawatan, sehingga kesakitan dan kematian dapat dicegah dan dihindari akibat keterlambatan dari
pertolongan .

Kebijakan :
1. Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor 2242/TU.K/34/II/2010
Tentang Pelayanan Emergency Intensive Care Unit ( ICU )
2. Pasen dari IGD yang belum mempunyai surat jaminan perawatan ( SJP ) / proses pengurusan jaminan
akan diberikan pelayanan emergency di ICU yang diberlakukan 3 x 24 jam
3. Pelayanan yang dimaksud adalah perawatan di ICU, obat obat dan BMHP dasar, pemeriksaan
laboratorium dan radiologi.
4. Pelayanan emergency akan diberhentikan bila pada hari ke 4 ( empat ) keluarga belum selesai dalam
proses pengurusan jaminan

Prosedur :
1. Dokter jaga resusitasi di IGD memberitahu dokter jaga ICU bahwa pasien yang akan pindah rawat
ICU belum ada surat jaminan perawatannya.
2. Dokter jaga ICU/ DPJP ICU memberitahu Kepala Ruangan / Perawat Primer / PJ shift bahwa pasien
dari IGD belum ada Surat Jaminan Perawatan (SJP) dan akan diberlakukan pelayanan emergency
3x24 jam.
3. Ka Ruangan / PP mengkoordinasikan kepada Perawat Primer / PJ shift dan PJ yang akan merawat
pasien untuk membuat peresepan obat obat dan alkes, pemeriksaan laboratorium dan radiologi
menggunakan pelayanan emergency 3 x 24 jam sesuai standar yang sudah dibuat pada formulir
khusus yang sudah disediakan.
4. DPJP / yang mewakili membuat resep pada format khusus kemudian di tanda tangani Kepala
Ruangan dan disetujui oleh DPJP ICU, jika Kepala Ruangan tidak ada ditanda tangani oleh Perawat
Primer pada hari kerja, pada hari libur dan shift sore atau malam formulir khusus ditanda tangani oleh
PJ shift.

RSCM


Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN YANG
BELUM MEMILIKI JAMINAN DI ICU
Nomor Dokumen:

No. Revisi :

00
Halaman :

2/4 No. Dokumen Unit:
ANS.ICU.SPO.008

5. Resep / formulir khusus untuk obat, alkes, pemeriksaan laboratorium dan radiologi di cap dengan
stempel OPH I,II,III, untuk resep diserahkan ke depo satelit farmasi ICU.
6. Petugas depo satelit ICU menyiapkan obat - obat dan alkes yang sudah diresapkan dan kemudian
menyerahkannya ke PJ pasien
7. PJ pasien akan melakukan pengecekan obat obat dan alkes yang diterima, kemudian
mendokumentasikan pada buku obat pasien
8. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan radiologi diserahkan ke pekarya kesehatan
untuk diteruskan ke laboratorium dan radiologi.
9. Pada hari libur dan shift sore atau malam bila depo satelit tidak buka obat obat dan alkes
menggunakan persedian emergency troly yang sudah disediakan sesuai daftar yang diajukan , dan
mendokumentasikan pada buku / lembar stok obat obat emergency
10. Pada hari kerja/ besok harinya PJ shift akan memberitahu Kepala ruangan / Perawat Primer dan
Petugas satelit bahwa obat dan alkes emergency sudah dipakai dengan lembar resep yang sudah
dibuat
11. PJ shift akan serah terima jumlah obat dan alkes yang sudah dipakai kepada Perawat Primer untuk
diteruskan kepada petugas satelit
12. Perawat Primer akan melakukan identifikasi / pengecekan kembali obat dan alkes yang sudah
dipakai
13. Pada hari keempat bila proses pembuatan jaminan tidak selesai semua pelayanan emergency
diberhentikan dan pasien berlaku umum sampai surat jaminan selesai.
14. Petugas administrasi menjelaskan kepada keluarga persyaratan administrasi yang harus
dipersiapkan keluarga jika pasien mempunyai jaminan, bila tidak diminta segera mengurus jaminan
15. Bagi pasien yang tidak memakai jaminan yang lebih 3 hari akan masuk biaya rekapan perawatan
pasien di ICU

Unit terkait :
1. ICU Dewasa
2. ICU Kencana
3. ICU IGD








RSCM



Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN YANG
BELUM MEMILIKI JAMINAN DI ICU
Nomor Dokumen :

No. Revisi :

00
Halaman :

3/4
No. Dokumen Unit
ANS.ICU.SPO.008
Flow Chart :
Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan



































Konsultasi rawat ICU dari IGD
Pasien belum mempunyai
jaminan rawat


Pemberlakuan Status
Emergency 3 x 24 jam



Penggunaan obat, alkes,
radiologi dan lab sesuai status
emergency dan menggunakan
format yang ada.

Diketahui DPJP ICU dan
ditanda tangani oleh DPJP dan
Karu




Stempel pada formulir



Formulir harus distempel
berdasarkan hari perawatan
OPH berlaku sampai 3 hari







RSCM
Mulai
Dokter Jaga Resusitasi IGD
Kontak DPJP ICU beritahu
pasien akan masuk ICU
Kepala ruangan
Terima informasi pasien
baru belum ada SJP
Kepala Ruangan
Koordinasikan dengan
PP/PJ Shift dan PJ rawat
pelayanan emergency
Dokter jaga/ DPJP
Membuat resep , permintaan
laboratorium dan radiologi pada
formulir khusus
Kepala Ruangan
Tanda tangani formulir
PJ shift/ PJ pasien
Membubuhkan cap OPH, I,II,III
pada formulir
Formulir
permintaan lab
dan radiologi
diberikan pada
pekarya
Formulir resep
diberikan pada
satelit farmasi
A/2
B/2


Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN YANG
BELUM MEMILIKI JAMINAN DI ICU
Nomor Dokumen :

No. Revisi :

00
Halaman :

4/4
No. Dokumen Unit
ANS.ICU.SPO.008
Flow Chart :
Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan








































Disimpan pada lemari obat
ruangan

RSCM
Farmasi Satelit
Serahkan obat
& alkes ke PJ
pasien
Pekarya
Ke lab dan
radiologi
PJ Ruangan
Serah terima
obat dan BMHP
dasar dengan
PJ farmasi
PJ farmasi
Menyimpan obat
dan BMHP dasar
tempat yang
disediakan
Selesai
Buku dokumentasi
obat- obat dan alkes
pasien

Tanda bukti serah
terima / ttd oleh PJ
ruangan

A/2 B/2