Surat Pernyataan

(Inform Consent)
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama
Tgl/bln/th kelahiran
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dan
kesempatan untuk bertanya tentang hal – hal yang perlu saya ketahui tentang
pemeriksaan tekanan darah dan pemeriksaan gula darah yang akan saya jalani.
Penjelasan itu meliputi tata cara pemeriksaan serta efek samping yang mungkin
timbul sehubungan dengan pemeriksaan ini.
Adapun tatacara pemeriksaan yang akan saya jalani meliputi :
1. Menjawab pertanyaan yang terdapat di dalam kuesioner yang dibagikan.
2. Menjalani pemeriksaan gula darah sesuai instruksi dari pemeriksa.
3. Menjalani pemeriksaan tekanan darah menggunakan tensimeter.
Oleh karena itu dengan ini saya menyatakan bahwa saya dengan sukarela bersedia
menjadi responden dalam penelitian ini demi kesuksesan penelitian.

Delanggu, Agustus 2007

Pembuat pernyataan

(.............................)

Mengetahui
Penanggung Jawab Pemeriksaan

(Fadli Robby Amsriza)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful