REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Ministerio del Poder Popular para Relaciones Exteriores

Web !ttp""###$e%ba&ene'(us$or)
PLANILLA DE SOLICITUD DE PASAPORTE

Para uso del Consulado
FECHA: ____ / _____ / _____ EXPEDIENTE No.:___________________________________________
Da Mes Ao
PASAPORTE EXPEDIDO TROQUEL ____________________________

FECHA DE VENCIMIENTO____________________________________
DATOS PERSONALES COMO APARECEN EN LA CEDULA DE IDENTIDAD
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
DATOS DEL NACIMIENTO:
FECHA: Da Mes Ao
LUGAR (C!"a"#Es$a"o% :
PAIS:
NACIONALIDAD VENE&OLANA :
ORIGINARIA ( %
ADQUIRIDA ( % GACETA OFICIAL' No __________
DE FECHA:________________
('% De(e )*ese+$a* ,o)a "e -a *e.e*"a Ga,e$a
CEDULA DE IDENTIDAD N/ : ESTADO CIVIL EDAD PROFESION OCUPACION

DIRECCION DE HA0ITACION EN LOS ESTADOS UNIDOS:

TELEFONO:
E1 MAIL:
DIRECCION EN VENE&UELA:

TELEFONO:
DATOS DEL PASAPORTE:
MOTIVO DE LA SOLICITUD:
2 3 E4)e",5+ )*6e*a 7e8 2 3 Re+o7a,5+ 2 3 E4$e+s5+ .e,9a 7e+,6e+$o ()*o**o:a% 2 3 E4$*a7o o Ro(o 2 3 O$*o

NUMERO TROQUEL#SERIAL:
LUGAR DE EXPEDICI;N:
FECHA DE EXPEDICI;N:
FECHA DE VENCIMIENTO


TIPO DE VISA DE EE.UU. QUE POSEE FECHA DE VENCIMIENTO ES RESIDENTE LEGAL EN LOS EE.UU.<
SI ( % NO ( % EN TRAMITE ( % OTRO ( %
SEAS PERSONALES:
FORMA DEL ROSTRO: COLOR DE LOS O=OS: COLOR DEL CA0ELLO:
SE>AS PARTICULARES VISI0LES:
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A (Esta info!a"i#n s$ tans"i%$ &i$"ta!$nt$ $n $' (asa(ot$):
NOM0RE ? APELLIDO: DIRECCION:
TELEFONO:
Ba*o +,a!$nto &$"'ao -,$ son "i$tos 'os &atos "ont$ni&os $n 'a ($s$nt$ so'i"it,&.
FIRMA DEL SOLICITANTE:
________________________________________