LAPORAN JAGA MALAM

10 September 2014
Koas Jaga :
Pradipta Suarsyaf
Reani Zulfa

Pembimbing :
dr. Bina Akura, SpA


IDENTITAS PASIEN
No. RM :
Nama : An. FD
Usia : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Pelajar SMA

KELUHAN UTAMA
Auto-anamnesis dengan ibu pasien:
Demam sejak 4 hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4
hari SMRS.
Demam dirasakan timbul mendadak, terus
menerus, hanya turun sebentar dengan minum
obat lalu demam naik lagi.
3 hari smrs demam sempat turun selama 1 hari
lalu naik lagi 1 hari smrs.
Munculnya demam tidak dipengaruhi siang atau
malam.
Keluhan mimisan, gusi berdarah disangkal.
Keluhan bintik-bintik di kulit kaki.
Keluhan nyeri perut (+)
Keluhan sakit kepala, batuk, pilek, nyeri
tenggorokan, nyeri telinga, sesak nafas, perut
buncit, nyeri sendi disangkal.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan menggigil, berkeringat, kejang,
penurunan kesadaran, nyeri kepala, kembung,
batuk, pilek, nyeri tenggorokan, nyeri telinga,
sesak nafas, perut buncit, nyeri sendi disangkal.
BAB dan Bak normal. Makan dan minum biasa.
Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke
puskesmas, diberikan obat panas tidak mengalami
perubahan
Riwayat bepergian sebelum demam disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah mengalami keluhan
yang serupa sebelumnya
Riwayat Alergi dan asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa di keluarga yang
tinggal serumah disangkal.
Riwayat asma dan alergi di keluarga
juga disangkal.

Riwayat Penyakit Sosial
Dilingkungan sekitar tempat tinggal pasien
terdapat tetangga (teman pasien) yang
mengalami demam berdarah.
Riwayat Kehamilan dan
Kelahiran
Kehamilan
Ibu kontrol rutin selama kehamilannya.
Tidak ada riwayat demam dan memakai
obat-obatan selama kehamilan.
Kelahiran
Pasien lahir cukup bulan, spontan,
dengan pertolongan bidan
Riwayat Tumbuh Kembang
Dari keterangan keluarga pasien,
pasien tidak mengalami keterlambatan
perkembangan.
Pasien saat ini sedang duduk di SMA
Riwayat Nutrisi
Pasien sekarang makan biasa dengan
menu keluarga. Tidak ada riwayat
penurunan nafsu makan.
Riwayat Imunisasi
Pasien melakukan imunisasi lengkap.
Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 76x/menit, isi cukup,
regular
Frekuensi Nafas : 20x/menit, reguler
Suhu : 36,3
o
C suhu aksila
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali, deformitas (-),
wajah simetris.
Rambut: Rambut lurus hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut.
Mata : KA -/-, sklera ikterik -/-, RCL
+/+, RCTL +/+ , pupil bulat isokhor,
Telinga : Liang telinga lapang +/+,
serumen -/-.
Pemeriksaan Fisik
Hidung : cavum nasi lapang, konka
edema -/-, hiperemis -/-, sekret -/-,
septum deviasi (-), epistaksis (-).
Bibir : Pucat (-) , ulcerasi (-).
Mulut : Mukosa basah, perdarahan
gusi (-).
Lidah : Papil tersebar merata, simetris.
THT : Tonsil T2-T2, faring hiperemis
(-), uvula letak tengah.
Leher : KGB tidak teraba membesar.
Pemeriksaan Fisik
Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis di sela iga V medial
midclavicula sinistra.
Perkusi :
Batas kanan jantung sela iga V linea sternalis
dextra.
Batas kiri jantung sela iga V 1 jari medial
midclavicula sinistra.
Batas pinggang jantung sela iga III, linea
parasternalis sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal,
murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan Fisik
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal,
pernafasan simetris (statis dan dinamis),
retraksi iga (-).
Palpasi : Vocal fremitus simetris di
kedua lapang paru.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+,
ronki -/-, wheezing -/-.

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : datar.
Palpasi : supel, turgor kulit baik,
hepatosplenomegali (-), nyeri tekan
(-).
Perkusi : timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Pemeriksaan Fisik
Genitalia :
Tidak ada kelainan.
Ekstremitas :
Akral dingin, edema -/-, CRT < 2 detik.
Petekie (+)


PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS
PEMERIKSAAN
Tanggal 08/09/14
(11.00)
Hb 15.1
Ht 43
Leukosit 4100
Trombosit 47000
VER 87.2
HER 30.5
KHER 34.9
RDW 13.9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS
PEMERIKSAAN
Tanggal 08/09/14
(23.00)
Hb 15.4
Ht 48
Leukosit 2600
Trombosit 39000
VER 87.0
HER 28.0
KHER 32.2
RDW 14.2
Diagnosis Kerja
DBD gr II
Penatalaksanaan
IVFD RL 1620 ml/24 jam
Cek TTV per jam
DPL/8 jam
Prognosis
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam