You are on page 1of 36

TUGAS RESPONSI

INFEKSI TROPIK
DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER
Oleh:
Andrew Halim 0510710011
Happy Kurnia P 0510710066
M. Dhanny I 0510710091
Rahmawa!i Diyana 0510710106
Pem"im"in#:
Dr. Didi $handrau%uma& 'pPD
LAB/SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2010
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Lata B!"a#a$% Ma&a"a'
Demam den#ue (DD) dan demam "erdarah den#ue (D*D) adalah penyai!
in+e%i yan# di%e"a"an ,leh -iru% den#ue. 'ampai %aa! ini& in+e%i -iru% Den#ue
!e!ap men.adi ma%alah e%eha!an di Ind,ne%ia. Ind,ne%ia dima%uan dalam a!e#,ri
/A0 dalam %!ra!i+ia%i D*D ,leh World Health Organization (1HO) 2001 yan#
men#india%ian !in##inya an#a perawa!an rumah %ai! dan ema!ian ai"a! D*D&
hu%u%nya pada ana. (3i"",n& 20024 1HO 2001) Da!a Depar!emen Ke%eha!an RI
menun.uan pada!ahun 2006 (di"andin#an !ahun 2005) !erdapa! penin#a!an
.umlah pendudu& pr,-in%i dan e5ama!an yan# !er.an#i! penyai! ini& den#an case
fatality rate %e"e%ar 1&016 (2007). (Dire!,ra! 7endral Pen#endalian Penyai! dan
Penyeha!an 8in#un#an Depar!emen Ke%eha!an RI&2007)
Dengue Haemorrhagic Fever (DH9) a!au Demam *erdarah Den#ue (D*D)
per!ama ali di!emuan di 9ilipina pada !ahun 195:. Pada !ahun 1956 %er,!ipe -iru%
den#ue yai!u D;< 1&2&: "erha%il dii%,la%i dari pa%ien DH9 di 9ilipina& .u#a pada
195= di *an#,& !hailand %aa! !er.adi epidemi DH9. 'elama !i#a deade "eriu!nya
DH9 (dan .u#a D''>Dengue shock Syndrome) .u#a di!emuan di Kam",.a& $ina&
India& Ind,ne%ia& Malay%ia& Maladewa& Myanmar& 'in#apura& 'rilana& ?ie!nam& dan
daerah@daerah pa%i+i lainnya (1HO& 2002).
Den#ue Haem,rrha#i5 9e-er (DH9) %erin#ali "erai!an den#an %ani!a%i
lin#un#an yan# "uru& perumahan yan# minim& dan 5adan#an air yan# !ida
2
memadai (1HO&2002). *er"a#ai +a!,r ependuduan "erpen#aruh pada
penin#a!an dan penye"aran a%u% DH9& an!ara lain& per!um"uhan pendudu yan#
!in##i& ur"ani%a%i yan# !ida !eren5ana dan !ida !erendali& Aida e+e!i+nya ,n!r,l
-e!,r nyamu yan# e+e!i+ di daerah endemi%& dan Penin#a!an %arana !ran%p,r!a%i.
Bpaya pen#endalian !erhadap +a!,r ependuduan !er%e"u! (!eru!ama ,n!r,l -e!,r
nyamu) haru% !eru% diupayaan& di %ampin# pem"erian !erapi yan# ,p!imal pada
penderi!a D*D& den#an !u.uan menurunan .umlah a%u% dan ema!ian ai"a!
penyai! ini. (Dire!,ra! 7endral Pen#endalian Penyai! dan Penyeha!an 8in#un#an
Depar!emen Ke%eha!an RI&2007)
;pidemi DH9 merupaan ma%alah may,r e%eha!an ma%yaraa! di ne#ara@
ne#ara !r,pi% dan %u"@!r,pi% di A%ia Aen##ara& Pa%i+i *ara!& 8a!in& dan Ameria
Aen#ah. Diperiraan %ee!iap !ahun !erdapa! 500.000 a%u% DH9 yan# mem"u!uhan
penan#anan di rumah %ai!& %e"a#ian "e%ar adalah ana@ana. Aanpa penan#anan yan#
!epa!& a%u% ema!ian pada DH9 dapa! men5apai 206& !e!api den#an !erapi %up,r!i+
in!en%i+ m,dern an#a !er%e"u! dapa! !urun hin##a uran# dari 16 %a.a (1HO& 2006).
'ampai %aa! ini& "elum ada !erapi yan# %pe%i+i un!u DH9& prin%ip u!ama
dalam !erapi D*D adalah !erapi %up,r!i+& yani pem"erian 5airan pen##an!i.
('uhendr,& 2006). Den#an memahami pa!,#ene%i%& per.alanan penyai!& #am"aran
lini%& dan pemeri%aan la",ra!,rium& diharapan pena!ala%anaan dapa! dilauan
%e5ara e+e!i+ dan e+i%ien. Oleh %e"a" i!u penuli% memilih DH9 %e"a#ai !ema
re%p,n%i a%u% ini& un!u le"ih memahami dia#n,%a dan pena!ala%anaan penyai! ini
dalam %ua!u a%u% DH9 di R''A Malan#.
:
1.2 R()(&a$ Ma&a"a'
Rumu%an ma%alah re%p,n%i a%u% ini adalah:
1. *a#aimanaah dia#n,%a DH9C
2. *a#aimanaah pena!ala%anaan DH9C
1.* T(+(a$ P!$(",&a$
Au.uan re%p,n%i a%u% ini adalah:
1. Bn!u men#e!ahui dia#n,%a %indr,ma me!a",li.
2. Bn!u men#e!ahui pena!ala%anaan %indr,ma me!a",li.
D
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 D!-,$,&,
Dengue Fever adalah #e.ala demam au! %elama 2@7 hari ("ia%anya den#an 2
pun5a demam) den#an dua a!au le"ih mani+e%!a%i lini% "eriu!:
1. <yeri epala
2. <yeri re!r, @,r"i!al
:. Myal#ia>ar!hral#ia
D. Ra%h
5. Mani+e%!a%i perdarahan (pe!e5hiae dan !,urniEue! p,%i!i+)
6. 8eu,penia
Pada ana@ana& D9 "ia%anya rin#an. Pada %e"a#ian dewa%a& D9 dapa! di%er!ai nyeri
!ulan# yan# %an#a! dan dalam pr,%e% penyem"uhannya dapa! "erhu"un#an den#an
elemahan "adan .an#a pan.an# dan depre%i (1HO& 1999).
Dengue Haemorrhagic Fever adalah emun#inan a%u% den#ue den#an
e5enderun#an perdarahan yan# !er"u!i ,leh %a!u a!au le"ih dari hal@hal "eriu! ini:
1. A,urniEue! !e%! p,%i!i+
2. Pe!e5hiae& e55hym,%i%& a!au purpura
:. Perdarahan dari mu5,%a (palin# %erin# adalah epi%!aFi% dan perdarahan #u%i)&
daerah in.e%i& a!au dari !empa! lain
D. Haema!eme%i% a!au melena
5
5. Ar,m",%i!,penia (!e,m",%i! G 100.000>ul)
6. Pla%ma leaa#e arena penin#a!an permea"ili!a% mem"ran yan# di"u!ian
,leh %a!u a!au le"ih dari mani+e%!a%i di "awah ini:
H Penin#a!an hema!,ri! I206
H Penurunan hema!,ri! I206 den#an !erapi 5airan& di"andin#an den#an
hema!,ri! awal
H Aanda@!anda pla%ma leaa#e (e+u%i pleura& a%i!e%& a!au hip,pr,!einemia)
(1HO&1999).
Dengue Shock Syndrome (DSS) adalah %emua ri!eria DH9 di!am"ah den#an
!anda@!anda e#a#alan %irula%i yan# di!andai den#an nadi yan# 5epa! dan lemah&
pul%e pre%%ure yan# %empi! (J 20 mm H#)& hip,!en%i& uli! "a%ah K din#in& dan
lemah (1HO& 1999).
Ga).a 2.1 S/!#t() K",$,& I$-!#&, V,(& D!$%(!
2.2 E/,0!),1"1%,
6
Den#ue adalah penyai! -iru% yan# di!ularan ,leh nyamu den#an
penye"aran yan# palin# 5epa!. Dalam 50 !ahun !erahir in%idennya !eru% menin#a!
pada daerah@daerah endeminya& "ahan menye"ar e daerah@daerah lain yan#
%e"elumnya "elum !er.amah. Diperiraan !erdapa! %ei!ar 50 .u!a in+e%i den#ue dan
2&5 miliar pendudu yan# !in##al di daerah endemi (1HO& 2009).
Ga).a 2.2 A!a .!,&,#1 ta$&),&, DF
Di Ind,ne%ia& dimana le"ih dari :56 pendudunya !in##al di daerah ur"an&
pada !ahun 2007 dilap,ran !er.adi 150.000 a%u% demam "erdarah den#ue
(merupaan an#a !er!in##i) den#an le"ih dari 25.000 a%u% "era%al dari 7aar!a dan
7awa *ara!. Ka%u% ema!ian dilap,ran men5apai 16 (1HO& 2009).
2.* Et,1"1%,
2.*.1 V,(& D!$%(!
Penye"a" penyai! adalah -iru% Den#ue. ?iru% ini !erma%u el,mp,
Ar!hr,p,da *,rne ?iru%e% (Ar",-ir,%i%). ?iru% den#ue (D;<) adalah -iru% R<A
"erun!ai !un##al -iru% yan# memilii D %er,!ipe (D;<@1 hin##a D;< @D).
yai!u 4
1. Den#ue 1 dii%,la%i ,leh 'a"in pada !ahun19DD.
7
2. Den#ue 2 dii%,la%i ,leh 'a"in pada !ahun 19DD.
:. Den#ue : dii%,la%i ,leh 'a!her
D. Den#ue D dii%,la%i ,leh 'a!her.
Keempa! !ype -iru% !er%e"u! !elah di!emuan di"er"a#ai daerah di Ind,ne%ia
dan yan# !er"anya adalah !ype 2 dan !ype :. Peneli!ian di Ind,ne%ia menun.uan
Den#ue !ype : merupaan %er,!ype -iru% yan# d,minan menye"a"an a%u% yan#
"era!. ('ire#ar& 200D)
Den#ue -iru% ma!an# "er"en!u "ula! den#an diame!er 50 nm dan
men#andun# "anya ,pian dari : pr,!ein %!ru!ural& mem"ran h,%!& dan #en,m R<A
"erun!ai !un##al. 3en,m diia! ,leh pr,!ea%e inan# dan -iru% dalam : pr,!ein
'!ru!ural (ap%id& $& PRM& preur%,r Mem"ran& M& pr,!ein dan ampl,p& ;) dan 7
Pr,!ein n,n '!ru!ural (<') (1HO& 2009). 3en,!ipe yan# "er"eda (-iru% yan#
%an#a! !erai! dalam %euen% nule,!ida) !elah diiden!i+ia%i dalam %e!iap %er,!ipe&
meny,r,!i -aria"ili!a% #ene!i lua% dari %er,!ipe den#ue& -iru% yan# L5,5,L un!u
edua manu%ia dan -e!,r an!ara lain& LA%iaL #en,!ipe D;<@2 dan D;<@: yan#
%erin# diai!an den#an penyai! "era! yan# menyer!ai in+e%i den#ue %eunder.
2.*.2 V!#t1
*er"a#ai %er,!ipe dari -iru% den#ue di!ularan epada manu%ia melalui #i#i!an
nyamu Aede% yan# !erin+e%i& !eru!ama Aede% ae#yp!i. <yamu ini merupaan
%pe%ie% !r,pi% dan %u"!r,pi% didi%!ri"u%ian %e5ara lua% di %eluruh dunia& e"anyaan
di an!ara lin!an# :5M 8B dan :5M 8'. *a!a% #e,#ra+i% ini ira@ira %e%uai un!u mu%im
din#in i%,!erm dari 10M $. Aede% ae#yp!i rela!i+ .aran# di a!a% 1.000 me!er& arena
=
%uhu yan# le"ih rendah. Aahapan yan# "elum dewa%a di!emuan di ha"i!a! yan# "eri%i
air& !eru!ama di wadah "ua!an manu%ia era! "erai!an den#an !empa! !in##al dan
%erin# di dalam ruan#an. 'e"uah %!udi menya!aan "ahwa e"anyaan Aede%Ae#yp!i
"e!ina dapa! men#ha"i%an ma%a hidup merea di dalam a!au di %ei!ar rumah di
mana merea mun5ul %e"a#ai nyamu dewa%a.
<yamu Aede% ae#yp!i dewa%a "eruuran le"ih e5il .ia di"andin#an
den#an ra!a@ra!a nyamu lain. <yamu ini mempunyai da%ar hi!am den#an
"in!i"in!i pu!ih pada "a#ian "adan& ai& dan %ayapnya. <yamu Aede% ae#yp!i
.an!an men#i%ap 5airan !um"uhan a!au %ari "un#a un!u eperluan hidupnya.
'edan#an yan# "e!ina men#i%ap darah. <yamu "e!ina ini le"ih menyuai darah
manu%ia dari pada "ina!an#. *ia%anya nyamu "e!ina men5ari man#%anya pada %ian#
hari. A!i-i!a% men##i#i! "ia%anya pa#i (puul 9.00@10.00) %ampai pe!an# hari
(16.00@ 17.00. Aede% ae#yp!i mempunyai e"ia%an men#i%ap darah "erulan# ali
un!u memenuhi lam"un#nya den#an darah. Den#an demiian nyamu ini %an#a!
in+e!i+ %e"a#ai penular penyai!. 'e!elah men#i%ap darah & nyamu ini hin##ap
("eri%!iraha!) di dalam a!au diluar rumah. Aempa! hin##ap yan# di%enan#i adalah
"enda@"enda yan# !er#an!un# dan "ia%anya di!empa! yan# a#a #elap dan lem"a".
Di%ini nyamu menun##u pr,%e% pema!an#an !elurnya. 'elan.u!nya nyamu "e!ina
aan mele!aan !elurnya didindin# !empa! perem"an#"iaan& %edii! dia!a%
permuaan air. Pada umumnya !elur aan mene!a% men.adi .en!i dalam wa!u 2 hari
%e!elah !erendam air. 7en!i emudian men.adi ep,mp,n# dan ahirnya men.adi
nyamu dewa%a.
9
1a"ah den#ue .u#a di%e"a"an Aede% al",pi5!u%& Aede% p,lyne%ien%i% dan
"e"erapa %pe%ie% dari Aede% %5u!ellari% ,mple%. Ma%in#@ma%in# %pe%ie% ini
memilii e,l,#i !er!en!u& perilau dan di%!ri"u%i #e,#ra+i%. Pada deade "elaan#an
ini Aede% al",pi5!u% !elah menye"ar dari A%ia e A+ria& Ameria dan ;r,pa&
!eru!ama di"an!u ,leh perda#an#an in!erna%i,nal "an "ea% di mana !elur
didep,%i!an e!ia "an@"an "eri%i air hu.an. Aelur dapa! !e!ap "er!ahan %elama
"er"ulan@"ulan !anpa adanya air.
2.2 Pat1%!$!&,&
Penyai! Demam *erdarah Den#ue di!ularan ,leh nyamu Aede% ae#yp!i.
<yamu ini mendapa! -iru% Den#ue %ewa!u men#i#i! men#i%ap darah ,ran# yan#
%ai! Demam *erdarah Den#ue a!au !ida %ai! !e!api didalam darahnya !erdapa! -iru%
den#ue. 'e%e,ran# yan# didalam darahnya men#andun# -iru% den#ue merupaan
%um"er penularan penyai! demam "erdarah. ?iru% den#ue "erada dalam darah
%elama D@7 hari mulai 1@2 hari %e"elum demam. *ila penderi!a !er%e"u! di#i#i!
nyamu penular& maa -iru% dalam darah aan iu! !eri%ap ma%u edalam lam"un#
nyamu. 'elan.u!nya -iru% aan memper"anya diri dan !er%e"ar di"er"a#ai .arin#an
!u"uh nyamu !erma%u didalam elen.ar liurnya. Kira@ira 1 min##u %e!elah
men#i%ap darah penderi!a& nyamu !er%e"u! %iap un!u menularan epada ,ran# lain
(ma%a inu"a%i e%!rin%i). ?iru% ini aan !e!ap "erada dalam !u"uh nyamu
%epan.an# hidupnya. Oleh arena i!u nyamu Aede% Ae#yp!i yan# !elah men#i%ap
-iru% den#ue i!u men.adi penular (in+e!i+) %epan.an# hidupnya. Penularan ini !er.adi
arena %e!iapali nyamu menu%u>men#i#i!& %e"elum men#i%ap darah aan
10
men#eluaran air liur melalui ala! !u%unya (pr,",%5i%) a#ar darah yan# dii%ap !ida
mem"eu. *er%ama air liur inilah -iru% den#ue dipindahan dari nyamu e ,ran#
lain. ('ire#ar& 200D)
Dua !e,ri yan# "anya dianu! dalam men.ela%an pa!,#ene%i% in+e%i den#ue
adalah hip,!e%i% in+e%i %eunder (secondary heterologous infection theory) dan
hip,!e%i% immune enhancement ($hen& d. 2009).
Ga).a 2.* H,/1t!&,& ,$-!#&, &!#($0!
Menuru! hip,!e%i% in+e%i %eunder yan# dia.uan ,leh 'u-a!!e& %e"a#ai ai"a!
in+e%i %eunder ,leh !ipe -iru% den#ue yan# "er"eda& re%p,n an!i",di anamne%!i
pa%ien aan !erpi5u& menye"a"an pr,li+era%i dan !ran%+,rma%i lim+,%i! dan
men#ha%ilan !i!er !in##i I#3 an!iden#ue. Karena "er!empa! di lim+,%i!& pr,li+era%i
11
lim+,%i! .u#a menye"a"an !in##inya an#a replia%i -iru% den#ue. Hal ini
men#ai"a!an !er"en!unya ,mple% -iru%@an!i",di yan# %elan.u!nya men#a!i-a%i
%i%!em ,mplemen. Pelepa%an $:a dan $5a menye"a"an penin#a!an permea"ili!a%
dindin# pem"uluh darah dan merem"e%nya 5airan e e%!ra-a%ular. Hal ini !er"u!i
den#an penin#a!an adar hema!,ri!& penurunan na!rium dan !erdapa!nya 5airan
dalam r,n##a %er,%a ($hen& d. 2009).
Hip,!e%i% immune enhancement men.ela%an menya!aan %e5ara !ida
lan#%un# "ahwa merea yan# !erena in+e%i edua ,leh -iru% he!er,l,# mempunyai
ri%i, "era! yan# le"ih "e%ar un!u menderi!a D*D "era!. An!i",di her!er,l,# yan#
!elah ada aan men#enali -iru% lain emudian mem"en!u ,mple% an!i#en@an!i",di
yan# "eria!an den#an 95 re%ep!,r dari mem"ran leu,%i! !eru!ama mar,+a#.
'e"a#ai !an##apan dari pr,%e% ini& aan !er.adi %ere%i media!,r -a%,a!i+ yan#
emudian menye"a"an penin#a!an permea"ili!a% pem"uluh darah& %ehin##a
men#ai"a!an eadaan hip,-,lemia dan %y, ($hen& d. 2009).
2.3 D,a%$1&,&
In+e%i eempa! %er,!ipe -iru% den#ue (D;< 1& 2& : and D) dapa!
a%imp!,ma!i& menu.u e den#ue +e-er (D9)& a!au den#ue haem,rrha#i5 +e-er (DH9)
den#an pla%ma leaa#e yan# dapa! menim"ulan %y, hip,-,lemi& den#ue %h,5
%yndr,me (D'') (1HO& 1999).
*erda%aran ri!eria 1HO 1997& dia#n,%i% D*D di!e#aan "ila %emua hal
ini !erpenuhi:
1. Demam a!au riwaya! demam au!& an!ara 2@7 hari& "ia%anya "i+a%i.
12
2. Aerdapa! minimal 1 mani+e%!a%i perdarahan "eriu!: u.i rumpele leed p,%i!i+4
pe!eie& eim,%i%& a!au purpura4 perdarahan mu,%a4 hema!eme%i% dan
melena.
:. Ar,m",%i!,penia (.umlah !r,m",%i! G100.000> ml).
D. Aerdapa! minimal 1 !anda e",5,ran pla%ma %"":
a. Penin#a!an hema!,ri! I206 di"andin#an %!andar %e%uai umur dan
.eni% elamin.
". Penurunan hema!,ri! I206 %e!elah mendapa! !erapi 5airan&
di"andin#an den#an nilai hema!,ri! %e"elumnya.
5. Aanda e",5,ran pla%ma %eper!i: e+u%i pleura& a%i!e%& hip,pr,!einemia&
hip,na!remia.
($hen& d. 2009)
Aerdapa! D dera.a! %pe!rum lini% D*D menuru! 1HO 1997& yai!u:
1. Dera.a! 1: Demam di%er!ai #e.ala !ida ha% dan %a!u@%a!unya mani+e%!a%i
perdarahan adalah u.i !,rniEue!.
2. Dera.a! 2: 'eper!i dera.a! 1& di%er!ai perdarahan %p,n!an di uli! dan perdaran
lain.
:. Dera.a! :: Didapa!an e#a#alan %irula%i& yai!u nadi 5epa! dan lemah&
!eanan nadi menurun (20 mmH# a!au uran#) a!au hip,!en%i& %ian,%i% di
%ei!ar mulu! uli! din#in dan lem"a"& !ampa #eli%ah.
D. Dera.a! D: 'y, "era!& nadi !ida dapa! dira"a dan !eanan darah !ida !eruur.
($hen& d. 2009)
1:
Ga).a 2.2 Pat1%!$!&,& 0a$ &/!#t() #",$,& DBD
Ta.!" 2.1 Ga0,$% /a0a D!$%(! Ha!)1'a%,4 F!5! 6WHO7 18889
DHF%a0! G!+a"a La.1at1,&
I Demam& den#an dua a!au le"ih #e.ala:
nyeri epala& nyeri re!r,@,r"i!a&
myal#ia>ar!hral#ia.
Di!am"ah den#an !e% !,urniEue!
p,%i!i+.
Ar,m",%i!,penia G 100.000
Penin#a!an hema!,ri! N
206
II Demam& den#an dua a!au le"ih #e.ala:
nyeri epala& nyeri re!r,@,r"i!a&
myal#ia>ar!hral#ia.
Ar,m",%i!,penia G 100.000
Penin#a!an hema!,ri! N
206
1D
Di!am"ah den#an perdarahan %p,n!an
III Demam& den#an dua a!au le"ih #e.ala:
nyeri epala& nyeri re!r,@,r"i!a&
myal#ia>ar!hral#ia.
Di!am"ah den#an !e% !,urniEue! p,%i!i+
dan>a!au perdarahan %p,n!an& dan
!anda@!anda e#a#alan %irula%i (nadi
5epa! K lemah& hip,!en%i& dan
elemahan).
Ar,m",%i!,penia G 100.000
Penin#a!an hema!,ri! N
206
IV 'h,5 den#an !eanan darah yan#
!ida !eruur dan nadi !ida !era"a.
Ar,m",%i!,penia G 100.000
Penin#a!an hema!,ri! N
206
2.: P!)!,#&aa$ P!$($+a$%
Pemeri%aan la",ra!,rium melipu!i adar hem,#l,"in& adar hema!,ri!&
.umlah !r,m",%i!& dan hapu%an darah !epi un!u meliha! adanya lim+,%i!,%i% rela!i+
di%er!ai #am"aran lim+,%i! pla%ma "iru (%e.a hari e :). Ar,m",%i!,penia umumnya
di.umpai pada hari e :@= %e.a !im"ulnya demam. Hem,,n%en!ra%i dapa! mulai
di.umpai mulai hari e : demam. Pada D*D yan# di%er!ai mani+e%!a%i perdarahan
a!au e5uri#aan !er.adinya #an##uan ,a#ula%i& dapa! dilauan pemeri%aan
hem,%!a%i% (PA& APAA& 9i"rin,#en& D@Dimer& a!au 9DP). Pemeri%aan lain yan# dapa!
dier.aan adalah al"umin& '3OA>'3PA& ureum> rea!inin ($hen& d. 2009).
15
Bn!u mem"u!ian e!i,l,#i D*D& dapa! dilauan u.i dia#n,%!i melalui
pemeri%aan i%,la%i -iru%& pemeri%aan %er,l,#i a!au "i,l,#i m,leular. Di an!ara !i#a
.eni% u.i e!i,l,#i& yan# dian##ap %e"a#ai gold standart adalah me!,de i%,la%i -iru%.
<amun& me!,de ini mem"u!uhan !ena#a la",ra!,rium yan# ahli& wa!u yan# lama
(le"ih dari 1H2 min##u)& %er!a "iaya yan# rela!i+ mahal. Oleh arena e!er"a!a%an ini&
%erin#ali yan# dipilih adalah me!,de dia#n,%i% m,leuler den#an de!e%i ma!eri
#ene!i -iru% melalui pemeri%aan reverse transcriptionpolymerase chain reaction
(RA@P$R). Pemeri%aan RA@P$R mem"erian ha%il yan# le"ih %en%i!i+ dan le"ih
5epa! "ila di"andin#an den#an i%,la%i -iru%& !api pemeri%aan ini .u#a rela!i+ mahal
%er!a mudah men#alami ,n!amina%i yan# dapa! menye"a"an !im"ulnya ha%il p,%i!i+
%emu ($hen& d. 2009).
Pemeri%aan yan# %aa! ini "anya di#unaan adalah pemeri%aan %er,l,#i&
yai!u den#an mende!e%i I#M dan I#3@an!i den#ue. Imun,%er,l,#i "erupa I#M
!erde!e%i mulai hari e :@5& menin#a!
%ampai min##u e : dan men#hilan# %e!elah 60@90 hari. Pada in+e%i primer& I#3
mulai !erde!e%i pada hari e 1D& %edan#an pada in+e%i %eunder dapa! !erde!e%i
mulai hari e 2 ($hen& d. 2009).
'alah %a!u me!,de pemeri%aan !er"aru yan# %edan# "erem"an# adalah
pemeri%aan an!i#en %pe%i+i -iru% Den#ue& yai!u an!i#en nonstructural protein 1
(<'1). An!i#en <'1 die%pre%ian di permuaan %el yan# !erin+e%i -iru% Den#ue.
Ma%ih !erdapa! per"edaan dalam "er"a#ai li!era!ur men#enai "erapa lama an!i#en
<'1 dapa! !erde!e%i dalam darah. 'e"uah epu%!aaan men5a!a! den#an me!,de
;8I'A& an!i#en <'1 dapa! !erde!e%i dalam adar !in##i %e.a hari per!ama %ampai
16
hari e 12 demam pada in+e%i primer Den#ue a!au %ampai hari e 5 pada in+e%i
%eunder Den#ue. Pemeri%aan an!i#en <'1 den#an me!,de ;8I'A .u#a dia!aan
memilii %en%i!i-i!a% dan %pe%i+i%i!a% yan# !in##i (==&76 dan 1006). Oleh arena
"er"a#ai eun##ulan !er%e"u!& 1HO menye"u!an pemeri%aan de!e%i an!i#en <'1
%e"a#ai u.i dini !er"ai un!u pelayanan primer ($hen& d. 2009).
Pemeri%aan radi,l,#i% (+,!, !,ra% PA !e#a dan la!eral deu"i!u% anan)
dapa! dilauan un!u meliha! ada !idanya e+u%i pleura& !eru!ama pada hemi!,ra%
anan dan pada eadaan perem"e%an pla%ma he"a!& e+u%i dapa! di!emuan pada edua
hemi!,ra%. A%i!e% dan e+u%i pleura dapa! pula dide!e%i den#an B'3 ($hen& d.
2009).
2.; D,-!!$&,a" D,a%$1&,&
Pada demam +a%e awal& di+eren%ial dia#n,%i% yan# didapa! dian!aranya adalah
ai"a! in+e%i -iru%& "a!eri& a!aupun para%i!. Oan# %uli! di"edaan den#an DH9
adalah demam $hiun#unya. Pada hari e!i#a a!au eempa!& pemeri%aan la",ra!,ri%
haru% !elah dilauan un!u dapa! mene#aan dia#n,%i% %e"elum !im"ul #e.ala %y,.
*ila %y, !er.adi& maa ,!,ma!i% aan men#u#uran di+eren%ial dia#n,%i% demam
5hiun#unya. Adanya !r,m",%i!,penia dan hem,,n%en!ra%i .u#a mem"edaan DH9
den#an penyai! lain %eper!i %y, arena end,!,%in dari in+e%i "a!eri a!au
menin#,5,55aemia (1HO& 2002).
Ta.!" 2.2 K,t!,a D,-!!$&,a" D,a%$1&,& ($t(# DHF 0a$ C',#($%($<a
6WHO720029
17
K,t!,a DHF 6=9 C',#($%($<a 6=9
La)a 0!)a)>
- 2?2 'a,
- 3?; 'a,
- @ ; 'a,
2:&6
59&0
17&D
62&5
:1&2
6&:
Ma$,-!&ta&, /!0aa'a$>
- T!& t1($,A(!t /1&,t,-
- Pt!4',a!
- C1$-"(!$t a&'
- E/,&taB,&
- P!0aa'a$ %(&,
- H!)at!)!&,&/)!"!$a
=:&9
D6&5
10&1
1=&9
1&5
11&=
77&D
:1&:
0&0
12&5
0&0
0&0
H!/at1)!%a", 90&0 75&0
S<1# :5&2 0&0
2.C P!$ata"a#&a$aa$
Pada da%arnya !erapi D*D adalah "er%i+a! %up,r!i+ dan %im!,ma!i%.
Pena!ala%anaan di!u.uan un!u men##an!i ehilan#an 5airan ai"a! e",5,ran
pla%ma dan mem"erian !erapi %u"%!i!u%i ,mp,nen darah "ilamana diperluan.
Dalam pem"erian !erapi 5airan& hal !erpen!in# yan# perlu dilauan adalah
peman!auan "ai %e5ara lini% maupun la",ra!,ri% ($hen& d. 2009).
Pr,%e% e",5,ran pla%ma dan !er.adinya !r,m",%i!,penia pada umumnya
!er.adi an!ara hari e D hin##a 6 %e.a demam "erlan#%un#. Pada hari e@7 pr,%e%
e",5,ran pla%ma aan "eruran# dan 5airan aan em"ali dari ruan# in!er%!i!ial e
in!ra-a%ular. Aerapi 5airan pada ,ndi%i !er%e"u! %e5ara "er!ahap diuran#i. 'elain
1=
peman!auan un!u menilai apaah pem"erian 5airan %udah 5uup a!au uran#&
peman!auan !erhadap emun#inan !er.adinya ele"ihan 5airan %er!a !er.adinya e+u%i
pleura a!aupun a%i!e% yan# ma%i+ perlu %elalu diwa%padai ($hen& d. 2009).
Aerapi n,n+arma,l,#i% yan# di"erian melipu!i !irah "arin# (pada
!r,m",%i!,penia yan# "era!) dan pem"erian maanan den#an andun#@an #iPi yan#
5uup& luna dan !ida men#andun# Pa! a!au "um"u yan# men#iri!a%i %aluaran 5erna.
'e"a#ai !erapi %imp!,ma!i%& dapa! di"erian an!ipire!i "erupa para%e!am,l& %er!a ,"a!
%imp!,ma!i% un!u men#a!a%i eluhan di%pep%ia. Pem"erian a%pirin a!aupun ,"a!
an!iin+lama%i n,n%!er,id %e"ainya dihindari arena "eri%i, !er.adinya perdarahan
pada %aluran 5erna "a#aian a!a% (lam"un#>duodenum) ($hen& d. 2009).
Pr,!,,l pem"erian 5airan %e"a#ai ,mp,nen u!ama pena!ala%anaan D*D
dewa%a men#iu!i 5 pr,!,,l& men#a5u pada pr,!,,l 1HO. Pr,!,,l ini !er"a#i
dalam 5 a!e#,ri& %e"a#ai "eriu!:
1. Penan#anan !er%an#a D*D !anpa %y, (#am"ar 2.:)
2. Pem"erian 5airan pada !er%an#a D*D dewa%a di ruan# rawa! (#am"ar 2.D)
:. Pena!ala%anaan D*D den#an penin#a!an hema!,ri! I206 (#am"ar 2.5)
D. Pena!ala%anaan perdarahan %p,n!an pada D*D dewa%a
5. Aa!ala%ana %indr,ma %y, den#ue pada dewa%a (#am"ar 2.6)
($hen& d. 2009)
19
Ga).a 2.3 P!$a$%a$a$ t!&a$%#a DBD ta$/a &<1#
Ga).a 2.: P!).!,a$ 4a,a$ /a0a t!&a$%#a DBD 0!Da&a 0, (a$% aDat
20
Ga).a 2.; P!$ata"a#&a$aa$ DBD 0!$%a$ /!$,$%#ata$ '!)at1#,t @20=
21
Ga).a 2.C Tata"a#&a$a &,$01)a &<1# 0!$%(! /a0a 0!Da&a
22
Ada dua hal pen!in# yan# perlu diperha!ian dalam !erapi 5airan hu%u%nya
pada pena!ala%anaan demam "erdarah den#ue: per!ama adalah .eni% 5airan dan
edua adalah .umlah %er!a e5epa!an 5airan yan# aan di"erian. Karena !u.uan !erapi
5airan adalah un!u men##an!i ehilan#an 5airan di ruan# in!ra-a%ular& pada
da%arnya "ai ri%!al,id (rin#er la!a!& rin#er a%e!a!& 5airan %alin) maupun ,l,id
dapa! di"erian. 1HO men#an.uran !erapi ri%!al,id %e"a#ai 5airan %!andar pada
!erapi D*D arena di"andin#an den#an ,l,id& ri%!al,id le"ih mudah didapa! dan
le"ih murah. 7eni% 5airan yan# ideal yan# %e"enarnya di"u!uhan dalam
pena!ala%anaan an!ara lain memilii %i+a! "er!ahan lama di in!ra-a%ular& aman dan
rela!i+ mudah die%re%i& !ida men##an##u %i%!em ,a#ula%i !u"uh& dan memilii
e+e aler#i yan# minimal ($hen& d. 2009).
'e5ara umum& pen##unaan ri%!al,id dalam !a!ala%ana D*D aman dan
e+e!i+. *e"erapa e+e %ampin# yan# dilap,ran !erai! den#an pen##unaan ri%!al,id
adalah edema& a%id,%i% la!a!& in%!a"ili!a% hem,dinami dan hem,,n%en!ra%i.
Kri%!al,id memilii wa!u "er!ahan yan# %in#a! di dalam pem"uluh darah.
Pem"erian laru!an R8 %e5ara ",lu% (20 ml>#**) aan menye"a"an e+e
penam"ahan -,lume -a%ular hanya dalam wa!u yan# %in#a! %e"elum
didi%!ri"u%ian e %eluruh ,mpar!emen in!er%!i%ial (e%!ra-a%ular) den#an
per"andin#an 1::& %ehin##a dari 20 ml ",lu% !er%e"u! dalam wa!u %a!u .am hanya 5
ml yan# !e!ap "erada dalam ruan# in!ra-a%ular dan 15 ml ma%u e dalam ruan#
in!er%!i%ial. <amun demiian& dalam aplia%inya !erdapa! "e"erapa eun!un#an
pen##unaan ri%!al,id an!ara lain mudah !er%edia den#an har#a !er.an#au& ,mp,%i%i
2:
yan# menyerupai ,mp,%i%i pla%ma& mudah di%impan dalam !empera!ur ruan#& dan
"e"a% dari emun#inan rea%i ana+ila!i ($hen& d. 2009).
Di"andin#an 5airan ri%!al,id& 5airan ,l,id memilii "e"erapa eun##ulan
yai!u: pada .umlah -,lume yan# %ama aan didapa!an e%pan%i -,lume pla%ma
(in!ra-a%ular) yan# le"ih "e%ar dan "er!ahan un!u wa!u le"ih lama di ruan#
in!ra-a%ular. Den#an ele"ihan ini& diharapan ,l,id mem"erian ,%i#ena%i
.arin#an le"ih "ai dan hem,dinami !er.a#a le"ih %!a"il. *e"erapa euran#an yan#
mun#in didapa!an den#an pen##unaan ,l,id yani ri%i, ana+ila%i%& ,a#ul,pa!i&
dan "iaya yan# le"ih "e%ar. <amun "e"erapa .eni% ,l,id !er"u!i memilii e+e
%ampin# ,a#ul,pa!i dan aler#i yan# rendah (5,n!,h: he!a%!ar5h). Peneli!ian 5airan
,l,id di"andin#an ri%!al,id pada %indr,m %y, den#ue (D'') pada pa%ien ana
den#an parame!er %!a"ili%a%i hem,dinami pada 1 .am per!ama ren.a!an& mem"erian
ha%il %e"andin# pada edua .eni% 5airan.17&1= 'e"uah peneli!ian lain yan# menilai
e+e!i-i!a% dan eamanan pen##unaan ,l,id pada penderi!a dewa%a den#an D*D
dera.a! 1 dan 2 di Ind,ne%ia !elah %ele%ai dilauan& dan dalam pr,%e% pu"lia%i
($hen& d. 2009).
7umlah 5airan yan# di"erian %an#a! "er#an!un# dari "anyanya e",5,ran
pla%ma yan# !er.adi %er!a %e"erapa .auh pr,%e% !er%e"u! ma%ih aan "erlan#%un#. Pada
,ndi%i D*D dera.a! 1 dan 2& 5airan di"erian un!u e"u!uhan ruma!an
(maintenance) dan un!u men##an!i 5airan ai"a! e",5,ran pla%ma. 'e5ara pra!i%&
e"u!uhan ruma!an pada pa%ien dewa%a den#an "era! "adan 50 #& adalah %e"anya
uran# le"ih 2000 ml>2D .am4 %edan#an pada e",5,ran pla%ma yan# !er.adi %e"a@
nya 2&5@56 dari "era! "adan %e"anya 1500@:000 ml>2D .am. 7adi %e5ara ra!a@ra!a
2D
e"u!uhan 5airan pada D*D den#an hem,dinami yan# %!a"il adalah an!ara :000@
5000 ml>2D .am. <amun demiian& peman!auan adar hema!,ri! perlu dilauan
un!u menilai apaah hem,,n%en!ra%i ma%ih "erlan#%un# dan apaah .umlah 5airan
awal yan# di"erian %udah 5uup a!au ma%ih perlu di!am"ah. Peman!auan lain yan#
perlu dilauan adalah ,ndi%i lini% pa%ien& %!a"ili!a% hem,dinami %er!a diure%i%.
Pada D*D den#an ,ndi%i hem,dinami !ida %!a"il (dera.a! : dan D) 5airan
di"erian %e5ara ",lu% a!au !e!e%an 5epa! an!ara 6@10 m#># "era! "adan& dan %e!elah
hem,dinami %!a"il %e5ara "er!ahap e5epa!an 5airan diuran#i hin##a ,ndi%i "enar@
"enar %!a"il (liha! pr,!,,l pada #am"ar 6 dan 7). Pada ,ndi%i di mana !erapi 5airan
!elah di"erian %e5ara adeua!& namun ,ndi%i hem,dinami "elum %!a"il&
pemeri%aan adar hem,#l,"in dan hema!,ri! perlu dilauan un!u menilai
emun#inan !er.adinya perdarahan in!ernal ($hen& d. 2009).
25
BAB III
DATA MEDIS PASIEN
*.1 I0!$t,ta&
<ama 8en#ap : A,ny Ran##a Pin%awan
Aan##al lahir : 16 A#u%!u% 1991
Bmur : 19 !ahun
7eni% elamin : 8ai@lai
Alama! : Perumahan 3PA 7:1 <#i.,& Karan#pl,%,& Malan#
Aelp : 0=52:01D9FFF
Peer.aan : @
'!a!u% : *elum meniah
Pendidian : 'MA
;!ni%>%uu : 7awa
A#ama : I%lam
MR' : 20 9e"ruari 2010
*.2 A$a)$!&,& (Au!,anamne%i% dan he!er,anamne%i% dari i"u pa%ien)
Keluhan u!ama : Pana% (demam)
Pa%ien men#eluh demam %e.a D hari %e"elum MR'. Demam da!an# %e5ara
!i"a@!i"a pada malam hari& di%er!ai men##i#il dan "ererin#a!. Demam dira%aan
!eru!ama pada malam hari& demam nai@!urun.
26
Pa%ien .u#a men#eluh mual %e!iap ali men5,"a maan dan minum& peru!
em"un#& dan nyeri& %ehin##a na+%u maan pa%ien !urun. Mual dan mun!ah !er.adi
hin##a 15F. : hari %e!elah MR' na+%u maan %udah mulai menin#a!.
Pa%ien .u#a men#alami ,n%!ipa%i : hari %e"elum MR'& %e!elah 1 hari MR'
pa%ien dapa! *A* %e"anya 2F den#an +e5e% yan# era%. 2 hari %e!elah MR' pa%ien
diare :F>hari& den#an -,lume Q 20055 (1 #ela%)& warna 5,la!& 5air le"ih "anya
daripada ampa%. *AK pa%ien %erin#& hin##a 15F>hari& -,lume %edii!@%edii!& warna
unin#.
Pa%ien .u#a men#eluh pe#al dan nyeri pada per%endian.
Pa%ien .u#a men#eluh %ai! (!ida nyaman) pada daerah "elaan# ma!a& dan
ma!a men.adi merah dan "erair. Ma!a merah dan "erair mereda : hari %e!elah MR'.
Pa%ien .u#a men#eluh %ai! epala.
Aerdapa! riwaya! perdarahan #u%i "erdarah %aa! mulai MR'& epi%!aFi% !ida
ada.
: hari %e!elah MR' pa%ien .u#a men#eluh uli! men.adi emerahan dan %edii!
men,n.,l yan# mera!a pada daerah len#an dan !un#ai& namun !ida pana% dan !ida
#a!al.
Riwaya! eluar#a a!au !e!an##a yan# men#alami #e.ala %ai! %erupa di%an#al.
Riwaya! pernah per#i e daerah endemi% malaria .u#a di%an#al.
Riwaya! Pen#,"a!an 'e"elumnya
Pa%ien men#,n%um%i Am,Fi5illin 2F1 !a"le! dan Para5e!am,l 2F1 !a"le!
yan# di"eli "e"a%& %e!elah minum ,"a!& pana% !urun !e!api !ida pernah n,rmal. Pa%ien
27
per#i e Pu%e%ma% D hari %e!elah demam& peri%a la",ra!,rium& emudian lan#%un#
diru.u e R''A. Aida di"eri ,"a! dari pu%e%ma%.
Riwaya! Penyai! Dahulu
Pa%ien men#eluh %erin# men#alami +arin#i!i% yan# "erulan#& !eru!ama "ila
%e!elah maan .a.anan %em"aran#an.
Riwaya! aler#i
Pa%ien men#alami aler#i !erhadap !elur& mie in%!an& dan ayam. Mani+e%!a%i
aler#i "erupa "en.,lan@"en.,lan ("i%ul) dan #e.ala #a!al@#a!al yan# !im"ul pada wa.ah&
pun##un#& dan "adan.
Riwaya! imuni%a%i
Menuru! i"u pa%ien& pa%ien !elah mendapa!an imuni%a%i len#ap.
Riwaya! Pri"adi
H,"i : *ermain ",la "a%e!
Olahra#a : *a%e!
Ke"ia%aan maan : Aahu& !empe& da#in#& mie in%!an& !elur& ayam (walaupun
aler#i)& maan !ida !epa! wa!u& .aran# minum.
Mer,, : Aida mer,,
Minum al,h,l : Aida minum al,h,l
2=
*.* P!)!,#&aa$ F,&,#
Ke%an %ai! : 'edan#
3iPi : $uup
Ain##i "adan : 170 5m
*era! "adan : 65 #
*MI : 22&D9 #>m
2
Ke%adaran : $,mp,%men!i%
3$' : D56
Aanda -i!al : Aen%i 90>60 mmH#
<adi 10: F>mn!
RR 20 F>mn!
AaF :9&2
0
$
Kuli! : Ra%h "erwarna merah (Q) pada !an#an dan ai& mera!a
(#l,-e K %!,5in#)
Kepala@8eher : 7?P RQ2 5mH2O pada G :0
,
Aelin#a : !ida didapa!an elainan
Hidun# : !ida didapa!an elainan
Mulu!@ Aen##,r,an : !ida didapa!an elainan
Ma!a : $,n.un5!i-a anemi% (@)& %lera i!eri (@)
Ah,ra% : Pen#em"an#an dada %ime!ri%& na+a% %p,n!an adeua!
'!em +remi!u% D R '
P %>% A ->- Rh @ >@ 1h @>@
%>% ->- @>@ @>@
29
%>% ->- @>@ @>@
7an!un# : I!u% in-i%i"le& palpa"le di I$' ? M$8 %ini%!ra
RHM S '8 deF!ra
8HM S i!u%
'1 '2 %in#le& murmur (@)
A"d,men : 9la!& %,e+l& *B (Q) <
Hepar: hepar !ida !era"a& li-er %pan = 5m
8ien: lien !ida !era"a& !rau"e %pa5e !ympani
Pun##un# : M,"ili!a% "ai& elainan "en!u (@)
;%!remi!a% : ;dema @>@
@>@
<eur,l,#i : *erdiri dan #aya "er.alan d"n& !rem,r (@)& elemahan (@)
*i5ara : 8an5ar& a+a%ia (@)
*.2 P!)!,#&aa$ P!$($+a$%
:0
*.2.1 Daa' L!$%#a/
La.. 20 F!.(a, 2010 21 -!.(a, 2010 22 F!.(a,
2010
Leukosit 2200 2D00 2:00 2600 :200 2900 2700
Hb 15&2 1:&9 1:&0 12&= 1:&0 1:&0 10&D
PCV D7&0 D1&: :7&7 :7&1 :7&6 :D&5 :0&2
Trombosi
t
D5.000 :6.000 D:.000 D9.000 6=.000 65.000 250.000
GD 1D:
!reum 1=&5
Creatinin 0&9D
PPT 11&D
(12&7)
PTT :=&9
(27&D)
Dengue
"gG
(Q) (Q)
Dengue
"g#
(Q) (Q)
$atrium 12: 1:2
%a&ium :&99 :&1D
Ch&orida 96 107
*.2.2 U,$! L!$%#a/
22 +e"ruari 2010
pH 9
*7 1.015
Pr,!ein @
<i!ri! @
:1
Darah @
;pi!el Q
'ilinder @
8eu,%i! 0@1>lp"
;ri!r,%i! 0@2>lp"
Kri%!al @
*a!eri @
*.3 P!$ata"a#&a$aaa$
Ta$%%a" /DB /TB
20 F!.(a,
2010
D!$%(!
F!5! D,t'
Da$,$% &,%$
6%1(/ B9
- D8 %erial>= .am
- 9aal hem,%!a%i%
- Kimia darah
- *iliru"in !,!al@
dire5!@indire5!
- $he%! T@ray
- 9aal hem,%!a%i%
p,%! !ran+u%i
- I?9D Rin#er 8a5!a! :0 !pm
- Die! AKAP 2100 5al>hari
- A,!al "ed re%!
- 'ur+a5e 5,,lin#
- In.. Rani!idin 2F50 m# i-
- In.. Me!,5l,pramide :F10 m#
i-
- Para5e!am,l :F500 m# p,
- Ad,na drip 1 ampul dalam
50055 R8  20 !pm
- O"%er-a%i !anda@!anda
perdarahan
- Aran+u%i 99P D la"u
- I#3 dan I#M an!i - I?9D R8 #r,., 600 55 dalam
:2
den#ue ("e%,) 2 .am (:00 55>.am)  a%%e% ?'&
!anda ,-erl,ad  KB
mem"ai& lan.u!an R8 60 !pm
9:@D .am)  a%%e% ulan#  "ila
KB "ai lan.u!an R8 D0 !pm
- Para5e!am,l :F500 m# p,
- In.. Me!,5l,pramide :F10 m#
i-
- Rani!idin !unda dulu
- Die! luna AKAP
/M1>
- D8 %erial>= .am
- *P& <& RR& 3$'
- Aanda@!anda "leedin#
21 F!.(a,
2010
S> #!).($%7
)(a"
- D8>= .am
- 'erum ele!r,li!
- I?9D R8 :0 !pm
22 F!.(a,
2010
- Brine len#ap
- D8 %erial>= .am
- I?9D R8 :0 !pm
- Die! AKAP 2100 5al>hari
- In.. Me!,5l,pramide :F10m# i-
- Para5e!am,l :F500 m# p,
::
- OmepraP,le 2F20 m# p,
/M1>
- Aanda@!anda "leedin#
2* F!.(a,
2010
- '3OA>'3PA
- D8 %erial>= .am
- I?9D R8 :0 !pm
- Die! AKAP 2100 5al>hari
- In.. Me!,5l,pramide :F10 m#
i-
- Para5e!am,l :F500 m# p,
- OmepraP,le 2F20 m# p,
- In. Fill,:della 1:1
- 'ur+a5e 5,,lin#
- Ren5ana KR'
BAB IV
PEMBAHASAN
:D
BAB V
PENUTUP
:5
DAFTAR PUSTAKA
:6