Epilepsia Epilepsia este o boală care interesează în egală măsură psihiatria şi neurologia,boala caracterizându-se nu numai prin existenţa

crizelor convulsive,ci şi printrun set compex de comportamente anormale,de tulburări în sfera cognitivă sau afectivă,de tulburări ale personalităţii,fenomene care pot lua aspecte diferite,până la forme psihotice.În epilepsie factorii organici se intrică adesea cu factorii psihosociali. Există serioase contradicţii terminologice,clasificarea din acest domeniu necesitând un profund simţ al compromisului,în timp ce foarte multe probleme din acest domeniu rămân încă de domeniul necunoscutului. Pentru majoritatea celor care încearcă să definească epilepsia,aceasta apare ca o stare care afectează funcţiile cerebrale şi care se caracterizează prin tulburări paroxistice şi recurente ale funcţiilor mintale,cu alterarea proceselor comportamentale şi de gândire.Criza de epilepsie apare ca o disturbare a funcţiilor neuronale,humorale şi metabolice a creierului. Este vorba deci,de o tulburare a sistemului nervos,determinată,în principal,de cauze lezionale,dar şi de altă natură,şi care prin aceasta conduc la tulburarea ritmului de descărcare electrică a creierului. Din punct de vedere etiologic,epilepsia apare mai mult ca un simptom sau sindrom,decât ca o boală,cu o infinitate de cauze,în timp ce în multe cazuri nu se poate depista nici una,chiar după un amănunţit examen histologic postmortem. Deşi există numeroase forme de epilepsie,caracteristica comună a tuturor este caracterul paroxistic şi intermitent al tulburărilor.O singură criză sau crize care apar în anumite situaţii determinante (febră mare,eclampsie,consum de droguri etc) nu sunt argumente pentru a afirma existenţa unei adevărate epilepsii. Frecvenţa Lisham subliniază că în Anglia 5% din populaţie a avut în timpul vieţii o criză de epilepsie,incidenţa bolii pe plan mondial fiind cuprinsă între 4-6%o,femeile şi

bărbaţii fiind în proporţii egale.Incidenţa reală a crizelor de epilepsie nu este cunoscută,dar subliniază Coleman şi Broen,în SUA ar exista în prezent 2-3 milioane de epileptici. Deşi boala priveşte toate grupele de vârstă,ea este mult mai frecventă la copii decât la adulţi.Astfel ¼ din cazuri ar apare înainte de 5 ani,1/4 între 5-14 ani,1/10 în adolescenţă şi 40% după 20 de ani.Epilepsia ar reprezenta 1/10 dintre deficienţele mentale şi ½ din numărul schizofreniilor. Etiopatogenie Mecanismele prin care factorii iritativi (tumorali,ischemici,traumatici etc) determină descărcări neuronale hipersincrone rămâne încă obscur şi nici chiar examenul anatomopatologic nu a putut aduce o clarificare în acest domeniu,în timp ce eeg are doar valoarea de a stabili localizarea.Constatările statistice pun pe primul plan cauzele traumatice şi infecţioase atât de frecvente în societatea industrializată.Pe locul al doilea s-ar situa proasta îngrijire pre şi perinatală, traumatismele obstetricale (creierul fătului fiind deosebit de sensibil la aceşti factori). Epilepsia este foarte frecventă în mediul social al claselor defavorizate,cu malnutriţie,sărăcie,neglijarea copiilor şi cu o proastă asistenţă sanitară pediatrică,în medii în care violenţa în familie (mai ales faţă de copii) este foarte frecventă.O.M.S. subliniază frecvenţa foarte deosebită a epilepsiilor în regiuni în care există un nivel crescut al infecţiilor sistemului nervos,cu mare incidenţă a traumatismelor (în special hematoamele subdurale din prima copilărie). Din punct de vedere al etiologiei,putem avea epilepsii ideopatice şi epilepsii simptomatice. Epilepsiile ideopatice sunt acele cazuri în care istoricul,examenul eeg,alte explorări nu pot decela o cauză.Termenii de epilepsie “ideopatică”,”criptogenetică” nu se mai utilizează frecvent,cel puţin din cauza impresiei că ar constitui entităţi distincte.Nici mecanismele anormalităţilor electrice nu se cunosc,putându-se incrimina doar

modificările biochimice neuronale.Ereditatea ar putea juca şi ea un rol important.Se consideră că 2/3 dintre cazuri ar recunoaşte acest tip de etiologie. Epilepsia simptomatică sau de cauze cunoscute recunoaşte o cauzalitate evidentă,printre care cele mai importante ar fi: -epilepsii datorate traumatismelor obstetricale sau malformaţiilor congenitale.Se subliniază,în acest cadru importanţa anoxiei şi hemoragiilor cerebrale infantile,a infecţiilor,tulburărilor metabolice; -epilepsii posttraumatice şi în special prin traumatisme din prima copilărie; -epilepsii postinfecţioase (menigite,encefalite etc); -epilepsii determinate de tulburările vasculare cerebrale (ASC,HTA); -epilepsii consecutive tumorilor cerebrale; -epilepsii determinate de abuzul de droguri şi toxice (mai ales barbiturice, amfetamine,steroizi,antidepresive,tranchilizante etc); Rolul factorilor ereditari a fost studiat foarte mult dar au lipsit adesea probele incontestabile.Nu s-a conturat până în prezent nici o ipoteză genetică satisfăcătoare.S-a vorbit mai plauzibil de transmiterea unui anumit prag epileptogen scăzut (orice individ putând face crize convulsive dacă se excitantul depăşeşte acest prag). Incidenţa crizelor comiţiale manifestate numai prin modificări specifice eeg este foarte mare şi rămâne practic necunoscută.Genetica ar putea doar să explice o înclinaţie de a face convulsii,datorită moştenirii unui prag convulsivant scăzut (la excitanţi interni şi externi). Factori agravanţi şi precipitanţi.Există factori care pot precipita apariţia crizelor comiţiale sau care pot agrava aceste crize.Astfel deprivarea de somn,oboseala de diferite origini,perioada premenstruală la femei pot,de asemenea favoriza apariţia crizelor.Unele crize apar în mod preferenţial după anumiţi factori (epilepsia reflexă apare după anumiţi factori de stimulare:epilepsia muzicogenă, cea declanşată de vizionarea emisiunilor TV etc). Clasificare

În expunerea noastră vom urmări în primul rând o viziune psihiatrică,cadru în care problematicile ţinând de epilepsie vor fi sistematizate într-o manieră didactică,astfel: A.Manifestări paroxistice ale epilepsiei; B.Manifestări în perioada interparoxistică,având un caracter tranzitoriu; C.Modificări psihice cu caracter permanent; A.Manifestările paroxistice Aşa cum am mai arătat,orice încercare de clasificare din cadrul epilepsiei trebuie să fie privită într-un spirit de compromis,deoarece o clasificare adecvată nu se poate alcătui.În acest sens vom utiliza clasificarea propusă de către Liga Internaţională Împotriva Epilepsiei (1970) şi care ne-au propus o clasificare didactică şi foarte inteligibilă.În acest sens,manifestările paroxistice din epilepsie se împart astfel:epilepsia generalizată,epilepsia de focar,forme mixte sau inclasabile.Trebuie subliniat că nici criteriile clinice şi nici cele eeg nu sunt suficiente pentru a alcătui o clasificare şi că doar îmbinarea lor poate aduce foloase în acest domeniu. I.Epilepsia generalizată Epilepsia generalizată apare ca urmare a tulburării structurilor subcorticale (cu interesarea substanţei reticulate şi nucleii talamici),de unde descărcările se răspândesc rapid şi pe toate ariile cortexului.Criza apare bilateral şi simetric iar conştiinţa este pierdută.Deşi criza este în majoritate centrencefalică şi alte origini au fost implicate (cortexul frontal,de exemplu). În cadrul epilepsiei generalizate se descriu 2 categorii importante de crize: crizele de petit mal şi crizele de grand mal. 1.Petit mal este tipul de epilepsie generalizată cel mai frecvent întâlnită la copii,crize care pot înceta la adolescenţă,precum pot şi persista toată viaţa sau să se transforme ulterior în crize de grand mal.Crizele de petit mal au totdeauna origine suncorticală. În cadrul acestei categorii de crize vom descrie triada clasică şi care constă din următoarele tipuri de criză:

a.Absenţele constau din mici pierderi de contact cu mediul (4-5 secunde,mai rar 30 de secunde).Pentru cei din jur absenţa apare ca un stop,ca o oprire de activitate.Individul în criză prezintă o privire fixă,faciesul devine palid,pupila fixă şi dilatată.Postura este păstrată dar relaxarea musculară face ca uneori capul să fie basculat înainte.Absenţele se pot însoţi de fenomene vegetative (salivaţie, paloare,tulburări ale ritmului respiraţiei şi a inimii).Se descriu trei categorii de fenomene motorii discrete:deviaţie conjugată a globilor oculari,secuse ritmice şi uşoare ale extremităţii cefalice,miotonii ritmice cu căderea capului pe corp. Atacul fiind scurt el trece neobservat pentru pacient sau pentru persoanele neavizate din jur.Cu toată scurtimea atacului,pierderea de cunoştinţă este totală şi apare ca un lapsus tranzitor în timpul conversaţiei.Pacientul poate deveni ulterior conştient de crize prin stopul perceput în continuitatea evenimentelor.Uneori atacurile de absenţă pot apare în salve (5-10 pe zi,uneori până la câteva sute). EEG ne arată descărcări generalizate bilaterale şi sincrone,simetrice de unde lente negative (3 c/sec),urmate de unde ascuţite (sharp waves),realizând împreună “complexul de vârf-undă"de 3 c/sec. b.Crizele akinetice sau atonice interesează sistemul musculaturii care guvernează postura şi constă dintr-o relaxare profundă şi generalizată a musculaturii care face pe pacient să alunece pe scaun sau să cadă.Alteori pacientul tinde a se prăbuşi dar revine repede.Poate apare cu sau fără pierderea de cunoştinţă.Atacul durează de la câteva secunde,la minute.EEG ne arată descărcări de vârfuri-undă de 3 c/sec. c.Crizele mioclonice sau miocloniile petit mal se caracterizează prin foarte scurte mişcări de tresărire a capului,bruşte flexiuni ale muşchilor trunchiului,cu săltarea braţelor (crize de tip “salaam”) la bătrâni,cu o bruscă extenzie,mai ales a umerilor,braţelor,mâinilor.Dacă conştiinţa este pierdută sau îngustată în cadrul acestor crize este un lucru incert.Ocazional,crize mioclonice pot apare şi la indivizi normali,în perioada trecerii de la veghe la somn.EEG din

cadrul miocloniilor se exprimă prin unde recurente negative,realizând polivârfuri,polivârf-undă (3 c/sec. până la 10 c/sec). 2.Grand mal este tipul de criză generalizată,ocupând după unii 60% din cazuri,după alţii cifre mai modeste (între 1025%).Crizele pot apare brusc sau pot fi precedate cu câteva ore sau chiar zile înainte o stare prodromală caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (devin iritabili,irascibili),prin scăderea apetitului, palpitaţii,tremurături etc. Accesul major poate fi precedat de aură care apare cu câteva secunde înainte de criză,ceea ce prin experienţa căpătată poate servi pacientului pentru a lua unele măsuri de a preveni lovirea din timpul perioadei tonico-clonice.După unii autori aura ar apare în 50% din cazuri la adulţi,lucru care din experienţa noastră pare îndoielnic.La baza aurei stau tulburările funcţionale legate de sediul din care criza se declanşează iniţial,din acest punct,excitaţia generalizânduse.Aura poate avea diferite aspecte: -aura sensitivă,cu perceperea unor parestezii,sensaţii de căldură,frig,sensaţia unei adieri de vânt etc. -aura olfactivă cu perceperea de mirosuri neplăcute; -aura gustativă; -aura vizuală cu îngustarea câmpului vozual,halucinaţii vizuale; -aura auditivă; -aura motorie cu contracţia unor grupe musculare; -aura viscerală cu perceperea de sensaţii viscerale neplăcute; -aura psihică cu perceperea unor stări de anxietate sau a unor sensaţii de extaz şi serenitate; În afara aurei,criza de grand mal mai este alcătuită din următoarele faze: a.Faza tonică care poate începe printr-un ţipăt puternic (datorită forţării expiraţiei) simultan cu pierderea cunoştinţei şi căderea brutală (pacientul putând suferi contuzii,arsuri etc).Întregul corp intră într-o stare de contracţie tonică generalizată (extensorii dominând flexorii),cu apnee totală.Faza poate dura 10-20 secunde.

b.Faza contracţiilor clonice în care flexia şi extensia musculaturii alternează.În această fază pot apare şi accidente ca:muşcare limbii,lovirea capului etc. Respiraţia este sgomotoasă,apare cianoza,uneori transpiraţii sau hipersalivaţie. Tulburarea de conştiinţă este puternică (stare comatoasă) şi se însoţeşte de semnul lui Babinski,abolirea reflexului corneean,pupile miotice apoi midriatice,slab reactive la lumină.Faza durează un minut,un minut şi jumătate. c.Starea comatoasă apare după ultimele clonii.Şi în această fază poate apare o tonicitate a muşchilor faciali,masticatori şi axorizomelici.Durata fazei este între 20 secunde şi 5 minute.Brusca relaxare a sfincterelor poate duce la urinare sau defecare.Respiraţia este stertoroasă,cu eliminarea de salivă spumoasă sau sanghinolentă (datorită muşcării limbii). Revenirea din criză se face repede şi pacientul fie se trezeşte,fie poate trece printr-o fază de somn profund care poate dura chiar 1-2 ore.La trezire pacientul are o lacună mnezică a crizei (pe care de fapt nici nu a putut să o perceapă,datorită stării comatoase),prezintă dureri musculare,cefalee,stare de sfârşeală.Alteori ieşirea din criză se face printr-un act agresiv,acţiuni automate de tip crepuscular,poate efectua acte medico-legale periculoase.Uneori la trezire poate avea o stare de bulimie accentuată.În funcţie de contextul social poate apare o depresie reactivă,accese de disperare. EEG este dominat de voltajul mare şi activitatea electrică rapidă,conducând repede la o perioadă izoelectrică cu activitate mică sau absentă.La început asistăm la descărcări de tip generalizat,bilateral,sincron şi simetric cu câteva polivârfuri,iniţial de 1-3 c/sec.,urmate de unde negative de 10 c/sec. Cu amplitudinea în creştere.În faza clonică se realizează aspectul de poli vârf-undă (combinaţii de unde ascuţite şi lente) iar după ultima clonie traseul EEG devine plat,izoelectric,timp de câteva zeci de secunde (faza comatoasă).Apoi reapar undele lente delta şi treptat traseul revine la normal.

Statusul epileptic apare prin aspectul subintrant al crizelor.Statusul petit mal reprezintă o succesiune de crize la intervale scurte putând dura de la câteva ore la câteva zile.Depistarea EEG a stării este foarte importantă deoarece clinic starea pretează la numeroase confizii. Statusul epileptic grand mal sau răul epileptic se caracterizează prin crize subintrante de grand mal,crize care repetându-se la intervale scurte dau impresia unei continuităţi.Statusul de grand mal este o mare urgenţă medicală, caracterizându-se atât printr-o alterare marcată a conştiinţei,cât şi prin apariţia de fenomene cum ar fi insuficienţa cardio-respiratorie acută,a unor intense reacţii vegetative,a unor intense reacţii vegetative. II.Epilepsia de focar În epilepsiile de focar crizele de descărcare încep într-o anumită parte a cortexului,implicând existenţa unei leziuni localizate.Toate varietăţile de epilepsie focală pot conduce şi la crize generalizate,dar pot rămâne şi numai la faza crizelor focale.Uneori pot fi scurte constând doar din aură.Cauzele sunt variate şi uneori greu de identificat (leziuni vasculare,ale sistemului nervos,atrofii etc). Crizele jacksoniene le vom descrie ca un prototip în acest cadru.Sunt determinate de un proces lezional în scoarţa motorie prerolandică (circomvoluţiunea frontală ascendentă).Crizele apar sub forma unor crize focale motorii contralaterale sau a fenomenelor senzoriale (criza începe în mod caracteristic cu degetul mare sau cu colţul gurii).Dacă criza este primar motorie apar secuse musculare,dacă este primar senzitivă apar parestezii,ţiuituri.Cât timp criza rămâne unilaterală,pacientul nu-şi pierde cunoştinţa. Focarul anterior temporal caracterizat EEG prin vârfuri sau grupe de vârfuri şi unde lente ce apar în această regiune.Clinic apar crize psihomotorii dar şi de grand mal.Apar lapsusuri ale conştiinţei ce par a avea aspect de petit mal,la care se adaugă crize de rotire a capului,mişcări de orientare a ochilor,plescăitul din buze,salivare,înghiţire etc.

Alte crize pot apare în focare lezionale frontale,mediotemporale,occipitale sub forma unor epilepsii vizuale,auditive,olfactive,gustative etc.EEG se caracterizează prin vârfuri în focarele respective,dar care se pot extinde şi în alte zone ale creierului.Crizele apar adesea cu mişcări oculare, mişcări ale capului,adeseori fenomenul de “gândire forţată”. III.Formele mixte sau inclasabile În numeroase cazuri investigaţiile nu pot clarifica sursa şi originea crizelor, putând exista leziuni difuze,focare multiple atât în cortex cât şi în afara lui.Clinic manifestările include atât crizele focale cât şi crizele de grand mal,mioclonii şi atacuri psihomotorii.EEG este mult mai anormal decât în alte forme,cu existenţa de focare multiple de unde lente şi vârfuri-undă. Crize tonice constând din spasme susţinute,ale întregului corp,adesea asimetrice. Epilepsia diencefalică cu manifestări vegetative intense care devin acute în timpul atacului (cu senzaţia intensă de defecare,de urinare,senzaţia de cald,rece,dificultăţi respiratorii,senzaţii anormale gastrice etc). Epilepsia psihomotorie este o formă de epilepsie de mare importanţă pentru psihiatrie.Este o formă caracterizată prin crize psihice cu aspect paroxistic (apare la 10% la copii şi 30% la adulţi).Atacul poate dura de la câteva secunde la câteva minute,rar mai mult.Principala caracteristică a crizei o constituie bogăţia tulburărilor psihice care variază de la un individ la altul.În ciuda voalării conştiinţei,activitatea individului continuă şi aceasta pare a fi conştient.Astfel,deşi în criză,individul îşi poate continua activitatea,poate face acte antisociale.După Popoviciu crizele psihomotorii sunt constituite dintr-un trepied simptomatic: 1.crizele mentale constând din tulburarea conştiinţei de diferite grade (obnubilare,confuzie,amnezie retrogradă); 2.Automatismul caracterizat prin mişcări de diferite tipuri executate automat, fără conştiinţă; 3.Crizele organo-vegetative ce constau din manifestări vegetative (paloare, tulburări de ritm cardiac etc);

Acelaş autor descrie următoarele tipuri de automatism: -automatismele gestuale (scărpinat,frecarea mâinilor,masticaţie etc); -automatisme verbale (repetarea stereotipă a unor cuvinte); -automatisme ale mimicii; -automatismul ambulatoriu cu posibilitatea pacientului de a se deplasa pe distanţe şi durate variate,în stare de conştiinţă îngustată şi cu amnezie retrogradă totală; Există automatisme scurte (minute) şi lungi (zile).Pot fi de asemenea diurne şi nocturne.Examenul EEG evidenţiază de regulă focarer temporale.Apar unde de 4-6 c/sec.,în focare,ritmuri mai rapide şi vârfuri. B.Manifestări tranzitorii interparoxistice Putem urmări o serie de manifestări psihice în perioada paroxistică a epilepsiei,cum ar fi:fenomenele legate de perioada prodromală,tulburări de conştiinţă care însoţesc crizele convulsive şi cele post accesuale.În afara acestor accese,în epilepsie apar o serie de manifestări psihiatrice cu caracter tranzitoriu şi care se situiază între accesele paroxistice propriuzise.Vechiul termen de “echivalenţe psihice”este abandonat astăzi,dar tulburările psihice apărute au totuşi,adesea,un caracter paroxistic analog acceselor,un caracter episodic,cu un început şi sfârşit brusc. 1.Modificările conştiinţei şi,în special a conştiinţei de sine,cu apariţia fenomenelor de depersonalizare şi derealizare pot apare sub forma unor accese care pot dura de la câteva secunde la câteva minute.Tot în acest cadru pot fi introduse şi fenomenele de déja vu şi jamais vu,modificările imaginii corporale, sensaţiile de micşorare a unor porţiuni ale corpului. Stările crepusculare apar sub forma unor modificări de conştiinţă profunde cu păstrarea automatismului motor.Tulburarea de conştiinţă are aspect particular,aceasta fiind îngustată,în timp ce automatismele comportamentale sunt păstrate,deşi comportamentul este lipsit de critică.Contactul cu mediul este redus.Pacientul prezintă un grad de obtuzie şi perplexitate,o lentoare perceptuală şi

ideativă,răspunsurile sunt lente,sărace şi incoerente.Pe acest fond pot apare tulburări perceptuale,idei delirante care pot determina comportament agresiv periculos.Amnezia perioadei crepusculare este totală. Stările crepusculare ictale încep cu tulburări de conştiinţă,desorientare parţială,mişcări ale capului şi ochilor.Pacientul execută o serie o serie de acte automate:deschide sau închide nasturii,răspunde necorespunzător la stimulii externi,spune fraze neinteligibile.Poate intra în stare de agitaţie,cu anxietate, incoerenţă verbală,este agresiv.Amnezia este totală la trezire.Poate dura 5-10 minute. Starea crepusculară postictală urmează unei crize convulsive sau unui grup de crize.Deşi pacientul,aparent,este treaz,el se află în stare confuzională,poate fi în stare de excitaţie psihomotorie,poate prezenta o ideaţie paranoidă cu halucinaţii şi delir,agresivitate.Perioada este urmată de amnezie. EEG în această perioadă depistează o activitate lentă,difuză,simetrică,dar nu apare o activitate paroxistică ca în stările de criză. Automatismul ambulatoriu epileptic constă din executarea unor acte motorii uzuale în stare de conştiinţă obnubilată.Dacă fenomenul se petrece prin sculare din somn poartă numele de somnambulism epileptic.În această stare se poate ajunge la fuga epileptică,pacientul în această stare putând parcurge distanţe mari şi având un comportament aparent normal,în ciuda îngustării conştiinţei.Şi în acest caz amnezia retrogradă este totală. Delirul epileptic apare tot ca o varietate a stărilor crepusculare.Pe fondul conştiinţei obnubilate,pacientul prezintă halucinaţii (mai ales vizuale),apar idei delirante de tip persecutor sau mistic,comportamentul este extrem de agresiv. Pacientul vede flăcări,scene apocaliptice,scene de tortură,motiv pentru care se comportă extrem de periculos.Şi în acest caz amnezia este totală,deşi s-a putut observa şi fenomenul unei amintiri parţiale.

2.Modificări paroxistice ale dispoziţiei şi a afectelor apar sub forma atacurilor de frică până la teroare.Pot exista atacuri de anxietate acută dar şi o formă persistentă de anxietate difuză.Uneori poate apare sentimentul acut al disperării,impresia că suicidul este singura lor salvare.Mai rar poate apare accesul paroxistic de plăcere şi serenitate. Disforiile apar sub forma unor modificări nemotivate şi bruşte ale dispoziţiei,în context complet nemotivat pentru aceasta.Conştiinţa nu este afectată.Durata se poate întinde de la câteva zile la câteva săptămâni.Pacientul,fără motiv,devine irascibil,anxios,depresiv.În această stare pacientul poate inrtra nemotivat în conflict şi poate deveni agresiv. 3.Modificări perceptuale şi de gândire cu caracter paroxistic şi tranzitor pot apare sub forma unor iluzii privind forma obiectelor,modificări ale distanţelor, impresia că podeaua se mişcă sau că plafonul şi podeaua se unesc.Pot apare şi adevărate halucinaţii vizuale,tactile,auditive.Pe plan ideativ pot apare sub formă paroxistică fenomenul de “gândire forţată”,sensaţia de a nu-şi mai putea pune ideile în ordine etc.Aceste stări au fost descrise de unii autori sub denumirea de “stări deosebite” şi caracterizate prin lipsa pierderii conştiinţei şi lipsa amneziei retrograde,deosebinduse prin aceasta de stările crepusculare.Deşi orientaţi, pacienţii pot avea sensaţia se înstrăinare.Ar fi vorba de o tulburare a sintezei psihosenzoriale.Pacientul în această stare poate deveni periculos. C.Modificări psihice permanente În afara manifestărilor paroxistice de diferite tipuri,în epilepsie personalitatea pacienţilor poate suferi modificări cu caracter permanent.Este foarte greu a se aprecia care este incidenţa acestor modificări psihice în cadrul epilepsiei.Se consideră că 17% dintre bolnavi ar avea probleme psihosociale dar Pond şi Bidwell (1960) consideră că 20% dintre pacienţi au probleme psihiatrice,în timp ce în epilepsia temporară acest indice ar ajunge la 50% (epilepsia temorală reprezentând 2/3 din totalul epilepsiilor internate în în spitalul psihiatric).Deşi se poate vorbi de un ansamblu de

modificări psihice,majoritatea studiilor se referă în special la funcţiile cognitive în epilepsie şi la modificările de personalitate. a.Funcţiile cognitive în epilepsie Există o prejudecată în acest sens,care a fost în ultimul timp mult corectată şi care consideră că inteligenţa epilepticilor este foarte scăzută.Acest lucru s-a bazat pe studiul pacienţilor instituţionalizaţi (spitalizare de tip azilar) şi mai puţin pe studiul lor în cadrul societăţii reale.S-a mai incriminat în acest sens şi rolul anticonvulsivantelor care sunt luate cronic de căptre pacienţi.Tulburările cognitive,inteligenţa pacienţilor este influenţată de mai mulţi factori: -Efectul psihosocial prin îndepărtarea pacienţilor încă din copilărie de şcolarizarea normală,numeroase greşeli educative ale părinţilor (în special supraprotecţia),prejudecăţile sociale faţă de copilul epileptic au o grea pondere în scăderea culturalizării pacientului. -Efectul leziunilor organice cerebrale au de asemenea o influenţă asupra gradului de inteligenţă.Localizarea leziunii este foarte importantă.Pacienţii cu crize mari sunt mai puţin inteligenţi decât cei cu crize mici,epilepsia temporală duce la un nivel mai scăzut de inteligenţă prin apariţia tulburărilor de memorie şi învăţare. -Efectul crizelor are mare importanţă asupra procesului educativ,uneori ducând la întreruperea şcolii.Crizele de grand mal pot mări afectarea organică a creierului prin anoxia ce o provoacă la acest nivel mai ales în cazurile de status epileptic. -Efectul anticonvulsivantelor se produce prin aceia că dozele mari influenţează procesele intelectuale,deficitul de acid folic determinat de anticonvulsivante ar explica scăderea funcţiilor mentale.Lentoarea psihomotorie şi deteriorarea intelectuală sunt frecvente la cei cu nivelul seric mare la droguri,chiar dacă acest nivel nu a atins nivelul toxic. Demenţa epileptică apare într-o mică proporţie şi constă în declinul abilităţii intelectuale,scăderea memoriei,concentrării

şi a judecăţii.În mod uzual,această modificare se însoţeşte de deteriorarea personalităţii şi de tulburări de comportament sub forma impulsivităţii,mâniei.Pneumoencefalograma sau mai ales tomografia computerizată demonstrează în mod net o atrofie cerebrală difuză, leziuni cerebrale importante.Totuşi,uneori,demenţa este doar aparentă, reprezentând doar o reacţie de retragere socială la un pacient care a pierdut orice speranţă şi care trebuie să se complacă într-un mediu azilar. b.Personalitatea epilepticului Şi în acest cadru trebuiesc rupte prejudecăţile,că orice epilepsie prezintă modificări fundamentale de personalitate pe care în mod constant le-ar determina boala.Chiar la începutul acestui secol se mai vorbea încă de “stigma degenerescenţei”,în care epilepsia ar fi fost doar o verigă.Treptat ideia unei personalităţi specifice a epilepticului a fost respinsă,majoritatea epilepticilor fiind consideraţi astăzi ca fiind normali din acest punct de vedere.Dacă există tulburări de personalitate,acestea sunt puse în legătură cu gradul de lezare a creierului,cu lipsa de control a crizelor sau cu influenţele nocive psihosociale.Vechile studii sistematice privind personalitatea epilepticului ne apar azi ca un artefact,deoarece ele au fost făcute numai pe pacienţi instituţionalizaţi. Rezumând principalele caracteristici de personalitate găsite la epileptici,Milea şi Roman (1976) le prezintă astfel: 1.Insatbilitate dispoziţională cu oscilaţii şi stări disforice nemotivate; 2.Iritabilitate şi explozivitate; 3.Instabilitate psihomotorie; 4.Vâscozitate psiho-afectivă; 5.Aderenţa neobişnuită faţă de obiect,comun şi rutină; Epilepticul a fost descris ca o personalitate fără încredere,lent şi disruptiv în comunitate.Reacţiile lui afective sunt explozive,uneori cu aspecte agresive. Religiozitatea este plină de fanatism.Sunt descrişi,de asemenea ca fiind

personallităţi lente,perseverente,cu o gândire concretistă şi stereotipă. Tulburările de personalitate sunt mai frecvcente în epilepsia ideopatică,mai rar la cei cu petit mal şi mai frecvent la cei cu epilepsie temporarlă (mai ales explozivitatea). Şi în cadrul acestor modificări concurează o serie de factori: -Efectul psihosocial,modificările de personalitate fiind reacţii adverse la factorii stresanţI familiali şi de mediu,a fricii din jurul lor,a supraprotecţiei.La aceasta se adaugă sentimentul izolării,a dependenţei,a inadecvării etc. -Efectul leziunilor organice,multe aspecte ale personalităţii epilepticului fiind similare cu aspectele care apar în traumatismele craniene (lentoare intelectuală, perseverare,vâscozitate,iritabilitate,impulsivitate etc).Se poate spune,în cadrul epilepsiei,că ceea ce nu este de cauză psihosocială este de cauză organică. -Efectul crizelor se face prin desorganizarea funcţiilor cerebrale.Tratarea şi rărirea crizelor micşorează incidenţa şi proporţia tulburărilor de personalitate. -Efectul medicamentelor nu este încă pe deplin cunoscută.Fenobarbitalul ar da la copii nelinişte şi iritabilitate iar diazepanul ar aduce beneficii. Crima şi epilepsia.Lombroso considera că între epilepsie şi criminalitate există o strânsă corelaţie.Numeroşi criminali erau consideraţi ca având o constituţie epileptoidă. În general,atunci când se produc,crimele epilepticilor se caracterizează printr-o violenţă extremă,sadism şi cruzime nemăsurată.Uciderea,furtul,violurile fac parte din crimele în care sunt implicaţi epilepticii.În toate se remarcă acea “furie oarbă” care le este specifică.Cu toate acestea,incidenţa criminalităţii la epileptici nu depăşeşte criminalitatea din cadrul populaţiei generale,dintr-un anumit grup social.În penitenciare doar 7-8 deţinuţi dintr-o mie au fost găsiţi ca suferind de epilepsie.Comportamentul criminal este mai frecvent în stările crepusculare sau de automatism. 3.Psihozele epileptice

Este foarte greu a face o clasificare a psihozelor epileptice.Tabloul clinic este influenţat de aspectele organicităţii şi în mare parte tabloul clinic poate lua forme afective sau schizo-paranoide. O încercare de clasificare le împarte în psihoze cu scăderea clarităţii conştiinţei sau chiar cu confuzie şi în care lipsesc elementele schizoide sau afective şi în forme afective sau schizoide dar cu conştiinţa clară.În orice caz,indiferent de forma clinică,aceste psihoze reprezintă o mixtură de manifestări organice şi funcţionale.Mai frecvent apar tablouri paranoid-halucinatorii apropiate de schizofrenie.Mai rar apar şi forme afective depresive şi mai rar euforice. Evoluţie şi prognostic Evoluţia şi prognosticul epilepsiei depinde de cauzele care au produs-o,de contextul social în care se află pacientul,de felul în care se instituie şi este urmat tratamentul. Evoluţia bolii este cronică şi,aşa cum am văzut,pe lângă crizele paroxistice apar şi alte numeroase tulburări psihice,inclusiv modificări permanente de personalitate. Dacă tratamentul de întreţinere este corect administrat,individul poate duce o viaţă normală. O mare importanţă o are statusul epileptic,care pune probleme vitale de mare urgenţă. În 10-20% din cazuri ar putea exista în epilepsie şi vindecări spontane. Evoluţia epilepsiei şi prognosticul ei depind în mare măsură şi de numeroşi factori externi (ambianţă periculoasă,consum de alcool etc). Tratamentul Tratamentul profilactic are mare valoare şi constă din măsurile de prevenire a cauzelor care duc la îmbolnăvire:asistenţă obstetricală corespunzătoare,evitarea traumatismelor craniene,a violenţelor faţă de copii,a infecţiilor din prima copilărie,alcoolismul sau intoxicaţiile. Tratamentul anticonvulsivant precoce previne numeroase aspecte psihosociale ţinând de educaţie,izolare,supraprotecţie etc.

Tot în cadrul măsurilor profilactice intră măsurile care trebuiesc luate pentru a feri pacientul cu crize comiţiale de a fi pus în situaţii periculoase:să nu lucreze lângă apă,foc sau la înălţime,să nu lucreze lângă mecanisme în mişcare sau să conducă autovehicole. Regimul alimentar ar fi de preferinţă lactovegetarian,sărac în lichide şi sare dar se va evita foamea din cauza hipoglicemiei care poate favoriza crizele. Tratamentul curativ poate fi etiologic sau simptomatic. Tratamentul etiologic devine radical acolo unde este posibil (extirparea unor malformaţii,cicatrici cerebrale,parazitoze etc).Acest tip de tratament este însă foarte limitat în stadiul actual şi rolul principal îl are tratamentul simptomatic, reprezentat prin măsuri igieno-dietetic şi prin tratamentul medicamentos. Tratamentul igieno-dietetic trebuie să asigure individului o viaţă cât mai apropiată de normal.La regimul alimentar descris mai sus mai trebuie adăugată evitarea alcoolului.Se vor evita şi stresurile iar vizionarea de filme sau de emisiuni TV se va limita.Sporturile permise vor ţine cont de posibilităţile de accidentare în perioada unei eventuale crize neprevăzute,la fel ca şi încadrarea pacientului într-o profesie,unde trebuiesc evitate locurile periculoase (apă,foc,înălţime,mecanisme în mişcare). Familia trebuie conştientizată de toate problematicile epilepticului şi ea trebuie să colaboreze atât în administrarea tratamentului,în evitarea supraprotecţiei dar şi a protejării pacientului. O importanţă mare o au prejudecăţile sociale privind criza epileptică,adeseori medicul trebuie să se lupte cu autorităţile şcolare pentru menţinerea pacientului în sistemul normal de şcolarizare.În acest sens educaţia sanitară în şcoli şi chiar în societate este foarte importantă. Tratamentul medicamentos este esenţial şi el vizează scăderea sau evitarea descărcărilor patologice la nivelul focarului epileptogen,blocarea circuitelor neuronale. Au existat foarte multe droguri propuse dar foarte puţine au trecut proba timpului.Tratamentul anticonvulsivant se dă

în funcţie de tipul crizei,se pot administra singure sau în combinaţii,ţelul final al tratamentului fiind sistarea completă a crizelor.Există anticonvulsivante de ordinul I (fenobarbital,fenitoin, trepal,zarozin) care au o mare eficienţă şi o bună toleranţă,în timp ce restul se vor utiliza în funcţie de toleranţă şi efect. În cele ce urmează vom expune sumar maniera de tratament,aşa cum se face el în activitatea clinică. În petit mal succinimidele (zarozin) sunt preferate în crizele mici (250 mgr de 3-6 ori pe zi la adult).Se pot combina cu fenobarbitalul. Tridionele (trepalul) s-au uitilizat mult în petit mal,dar azi se utilizează mai puţin (15o mgr-300 mgr de 2 ori pe zi),şi uneori pot agrava crizele. În crizele mioclonice diazepamul şi nitrazepamul sunt deosebit de eficiente.Tot în acest cadru se pot utiliza şi derivaţi primidindionici (mysolin). În crizele de grand mal şi epilepsiile focale primul medicament utilizat este fenobarbitalul (fenobarbital,luminal,lauronil) dozele variind între 30-6o mgr de 2 ori pe zi până la 200 mgr în 24 de ore.Medicamentul reduce şi controlează crizele dar este puţin eficace în epilepsia temporală (uneori chiar o agravează). Supradozarea duce la hipersedare,bradikinezie,impotenţă,cefalee,depresie. Fenitoinele sunt de ales dacă fenobarbitalul eşuiază (unii le preferă barbituricilor).Se utilizează în toate formele de epilepsie cu excepţia crizelor de petit mal.Dozele sunt de 100 mgr de două ori pe zi,până la maxim 400 mgr la adult.Se pot combina cu fenobarbitalul. Primidonele (mysolinul) este al 3-lea drog de ales.Este util în epilepsia temporarlă (doze de 25o mgr de 2 ori pe zi,până la 1500 mgr). Carbamazepina (tegretolul) este foarte utilă în grand mal şi în epilepsia temporală (doze de 200 mgr de 3 ori pe zi,până la 1200 mgr). Diazepamul este un anticonvulsivant potenţator,puţin toxic,foarte bun în statusul epileptic dar şi în tratamentul

cronic al epilepsiei.Se utilizează totuşi ca adjuvant pe lângă alte anticonvulsivante. Valproatul de sodiu este un anticonvulsivant recent cu efect atât în grand mal,epilepsie focală sau păetit mal.Dozele sunt de 2oo mgr de 3 ori pe zi,până la 14oo de mgr. Statusul epileptic se tratează cu diazepam intravenos (cu injectare lentă de 5 mgr/minut) urmat imediat de 25o mgr fenobarbital (tot intravenos,cu viteză de 5o mgr/minut) şi 10 ml de paraldehidă intramuscular.Dacă nu se poate folosi calea intravenoasă se pot face 200-300 mgr fenobarbital intramuscular.Perfuziile cu manitol (sol.40%),sulfat de mg (sol 25%),ser glucozat hiperton care prin efectele deshidratante ajută la ameliorarea crizelor.Uneori puncţia lombară sau insuflaţia de aer poate avea efect de sistare a crizelor de status epileptic. Tratamentul chirurgical în epilepsie are un rol restrâns,dar el rămâne totuşi valabil.Se procedează la excizia cortexului lezat sau întreruperea căilor responsabile de criză.Numărul pacienţilor care beneficiază de aceste tratamente este însă foarte mic. Tratamentul complicaţiilor psihiatrice necesită atât un tratament corect al crizelor comiţiale,care va duce la scăderea gradului de deteriorare intelectuală şi a tulburărilor de personalitate,cât şi dintr-un tratament simptomatic specific pentru diferite simptome psihiatrice.În acest fel se vor utiliza medicaţie psihotropă sau psihoterapie.Astfel fenotiazinele (clordelazin,neuleptil,tioridazin etc) sunt foarte utile în combaterea agresivităţii,ostilităţii,fenomenelor paranoide (aici este util mai ales haloperidolul).În cadrul tulburărilor afective se va utiliza un antidepresiv. Psihoterapia trebuie să fie o preocupare permanentă în toate etapele şi în toate formele de epilepsie.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful