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Las bases farmacologicas de la terapeutica Goodman Gilman

Capitulo 22 Drogadiccin y abuso de drogas. Jerome Jaffe


Problemas de terminologa El trmino ABUSO de drogas se refiere al uso de cualquier
droga en una forma que se desva de los patrones mdicos o sociales aprobados en el
marco de una cultura dada. El trmino lleva la nocin de desaprobacin social y no es
necesariamente descriptivo de algn patrn particular de uso de la droga o de sus
consecuencias adversas potenciales.
Existe una gran variacin en lo que se considera abuso de cualquier droga en particular
ya que gran parte de esta definicin es social.
Las agencias gubernamentales denominan abuso de drogas a cualquier uso de una
sustancia ilcita, en forma independiente de las consecuencias o ubicuidad de tal uso. Aun
la utilizacin de opioides o marihuana se considera abusote drogas, pero no la de alcohol o
tabaco.
El uso no medico de las drogas es una expresin que encierra conductas que varan desde
el uso ocasional del alcohol al uso compulsivo de las opioides y que incluyen conductas
que pueden estar asociadas con efectos adversos o no tener relacin con ellos. Puede
consistir en el uso experimental de una droga en una o varias ocasiones. Puede implicar
uso casual o de recreacin de cantidades escasas de una droga por sus efectos placenteros
o el uso circunstancial en busca de ciertos efectos. Estas formas distintas de uso no medico
pueden llevar a patrones mas intensos de uso en trminos de frecuencia o cantidad y a
patrones de dependencia o uso compulsivo de la droga.
Drogadependencia. Alteran el humor y los sentimientos Algunos individuos continan
tomando en ausencia de indicaciones mdicas y se comportan como si sus efectos fueran
necesarios para mantener su bienestar. La intensidad de esta necesidad o dependencia
puede variar entre un deseo leve y un anhelo o compulsin al uso de la droga.
La drogodependencia puede ser definida como un sndrome en el cual se da mucha
mayor prioridad al uso de una droga que a otras conductas que alguna vez tuvieron mayor
valor. No hay lneas precisas que separen la drogodependencia del uso no dependiente
pero recurrente de drogas. En su forma extrema, la drogodependencia esta asociada con
una conducta compulsiva de utilizacin de drogas y muestra las caractersticas de un
trastorno recidivante crnico.
La drogodependencia suele resultar perjudicial tanto para el consumidor como para la
sociedad. Se asocia con el desarrollo de tolerancia y dependencia fsica.
Tolerancia Cuando despus de la administracin repetida de una dosis determinada de
una droga se produce una disminucin de su efecto o cuando se requieren dosis cada vez
mayores para obtener los efectos observados con la dosis original.
Dependencia fsica se refiere a la alteracin del estado psicolgico producido por la
administracin repetida de una droga, requirindose su administracin continua para evitar
la aparicin del sndrome de supresin o abstinencia caracterstico de esa droga particular.
La existencia de drogodependencia ha sido definida sobre la base de la presencia de tres
o ms de los siguientes criterios
1. ingestin de sustancia con mas frecuencia o en mayor cantidad de la determinada
2. esfuerzos infructuosos para suspender o reducir el uso de drogas
3. inversin de gran cantidad adquiriendo la droga, usndola o recuperndose de sus
efectos
4. intoxicacin frecuente o sntomas de supresin
5. abandono de las actividades sociales o laborales debido al uso de la droga
6. uso continuado a pesar de los efectos psicolgicos o fsicos adversos.
7. Tolerancia pronunciada
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8. Uso frecuente de la droga para aliviar los sntomas de supresin


Adiccin. Se utiliza para sealar un grado grave de drogodependencia que es extremo
del compromiso continuo con el uso de la droga. El termino encierra un sentido
cuantitativo con que la droga invade la actividad total de la vida del consumidor y la
variedad de circunstancias en las que el uso de la droga controla su conducta. Es posible
depender fsicamente de las drogas sin ser adicto, y en circunstancias especiales, ser
adicto sin que exista dependencia fsica. Se ha propuesto el termino neuroadaptacin
como sustituto de dependencia fsica para reducir parte de esta confusin.
Gnesis del uso de drogas y la dependencia.
Droga como reforzadores. La tendencia del hombre a tomar drogas es compartida con
otros mamferos. Los animales que tienen acceso continuo muestran patrones de auto
administracin que a menudo presentan un similitud notable con los exhibidos por los
humanos que consumen la misma droga. Esto sugiere que la existencia de un proceso
psicopatolgico previo no es un requisito para comenzar a tomar drogas ni para continuar
con ellas y que las mismas drogas son reforzadores poderosos, aun en ausencia de
dependencia fsica.
Mecanismos de reforzamiento primario. Los efectos reforzadores de varias drogas
psicoactivas implican sistemas dopaminrgicos que se originan en el rea tegmental del
cerebro (ATV) y hace conexiones con el ncleo accumbens y con la corteza lmbica, el
plido ventral y la corteza frontal. La estimulacin del sistema mesocorticolmbico por
estimulacin elctrica, varias drogas o el uso de reforzadores naturales producen
liberacin de dopamina en el ncleo accumbens. Esta liberacin se asocia con una
recompensa o hechos de refuerzo.
Las drogas que son reforzadoras tambin disminuyen la intensidad de la estimulacin
elctrica que debe aplicarse en el ATV o en el fascculo longitudinal medio para producir
efectos reforzadores. Los antagonistas dopaminrgicos, como pimozida o antagonistas de
opioides, elevan el umbral de la auto estimulacin elctrica.
Tolerancia y dependencia fsica. Adems de los efectos reforzadores primarios se
presentan otros factores durante el uso prolongado de drogas que afectan en forma
profunda el patrn de utilizacin y la probabilidad de continuar con su uso. Entro estos
factores esta la capacidad de algunas sustancias de producir tolerancia y/o dependencia
fsica. La tolerancia y la dependencia fsica no solo se desarrollan con los opioides, el
etanol y los hipnticos sino que tambin se producen despus de la administracin
prolongada de una amplia variedad de drogas que no son auto administradas por los
animales o utilizadas compulsivamente por el hombre. Dichas drogas incluyen
anticolinrgicos, antagonistas dopaminrgicos e imipramina.
Es posible distinguir dos variedades de tolerancia adquirida farmacolgicamente :
disposicional y farmacodinmica. La tolerancia disposicional se produce como
consecuencia de cambios en las propiedades farmacocinticas del agente en el organismo,
de modo que se encuentran concentraciones reducidas en los lugares de accin de la droga.
El mecanismo ms comn es un aumento en la proporcin del metabolismo. La tolerancia
disposicional tiene poco efecto sobre la intensidad mxima de accin y por lo general solo
disminuye la sensibilidad no ms de tres veces. La tolerancia farmacodinmica es el
resultado de cambios adaptativos dentro de los sistemas afectados, de modo que se
produce una respuesta reducida en presencia de una concentracin dada de la droga. La
tolerancia suele desarrollarse con ms rapidez y en mayor grado cuando el efecto de la
droga tiene un costo en el comportamiento para el organismo que cuando no lo tiene.
Tolerancia de los opioides. La tolerancia no se desarrolla de manera uniforme en todas las
acciones de los opioides. Puede existir tolerancia completa a algunos efectos y poca
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alteracin de la respuesta a otros. La tolerancia a los opioides se caracteriza por una


duracin menor de las acciones analgsicas, euforignicas, sedantes y otras depresoras del
SNC. La mayor parte de la tolerancia se debe a la adaptacin de las clulas del sistema
nervioso a la accin de la droga.
Tolerancia al etanol, barbitricos e hipnticos relacionados. La tolerancia
farmacodinmica y disposicional contribuyen a la duracin y la intensidad de la respuesta
a una dosis determinada de droga en el mismo animal.
La tolerancia a los efectos txicos puede no desarrollarse en paralelo con la tolerancia ala
depresin del SNC y el consumo de ms droga para obtener efectos sobre este sistema
puede aumentar la probabilidad de dao directo en rganos como cerebro e hgado.
Dependencia fsica. a dependencia fsica se ha estudiado despus de la administracin
prolongada de opioides, depresores del SNC (etanol, barbitricos, hipnticos relacionados
y benzodiazepinas), anfetaminas, cocana, canabinoides, fenciclidina y nicotina. Por lo
general, los sntomas de supresin asociados con muchas de estas clases de agentes se
caracterizan por la aparicin de efectos rebote en aquellos sistemas fisiolgicos que fueron
modificados inicialmente por la droga. Las anfetaminas y la cocana alivian la fatiga,
suprimen el apetito y elevan el nimo ; la supresin de estas drogas se caracteriza por falta
de energa, hiperfagia y depresin.
El tiempo requerido por cualquier droga para producir dependencia fsica depende de
varios factores, pero el grado de alteracin del SNC y la continuidad de esta alteracin
parecen ser los ms importantes para muchas drogas. La manifestacin clnica de un
sndrome de supresin depende de los criterios para la determinacin de sus sntomas, la
sensibilidad de los mtodos utilizados para detectarlos y la tasa de eliminacin de la droga
de su lugar de accin.
El fenmeno de la dependencia fsica de los opioides es iniciado por al primera dosis y
este rpido desarrollo tiene implicaciones clnicas importantes.
El hombre puede necesitar semanas de intoxicacin leve con barbitricos de accin corta
para que se produzca dependencia fsica con significacin clnica, pero algunos pacientes
que se mantienen con intoxicacin profunda durante 16 a 20 horas diarias durante 10 a 12
das adquieren tanta dependencia fsica que presentan convulsiones y delirio con la
supresin abrupta. Se necesitan solo 1 o 2 semanas de dosificacin nocturna ordinaria para
inducir niveles bajos de dependencia fsica de depresores del SNC y benzodiazepinas si
los criterios utilizados son cambios de rebote en el EEG o insomnio.
La relacin entre la tolerancia y la dependencia fsica y la conducta de bsqueda y uso
compulsivo de la droga es compleja y varia con las categoras de las drogas. Muchos
pacientes que desarrollan cierto grado de dependencia fsica en el curso del tratamiento
con benzodiazepinas pueden tolerar sntomas leves de supresin cuando suspenden su uso.
En la actualidad la dependencia fsica se considera no tanto una causa directa de la
drogodependencia como uno de los varios factores que contribuyen a su desarrollo y a la
tendencia de recaer despus de la supresin.