Plan 

:
ØIntroduction ØRappel anatomique Øépidémiologie ØFarceurs de risque ØDiagnostic positif ØDiagnostic différentiel ØBilan d’extension ØTraitement ØSurveillance ØDépistage de masse

Introduction  :
Le cancer colorectal représente l’une des pathologies malignes les plus fréquentes. Il se place en premier rang de la pathologie cancéreuse en occident avec un taux de mortalité important. Son pronostic est corrélé à la précocité du diagnostic qui permet une exérèse curative.

appel anatomique :
vLe colon  :
C’est la portion du gros intestin qui s’étend de l’angle iléo-caecal au rectum.

ØDivision anatomo - chirurgicale :

2 portions:

Colon droit

Colon gauche

le colon ascendant, la moitie droite du colon transverse la moitie gauche du colon transverse, le colon descendant, le

ØVascularisation :

Le colon droit  : irrigué par l’artère mésentérique supérieure qui par son bord droit donne : ØArtère colique supérieure droite. ØArtère colique moyenne droite (inconstante) ØArtère colique inferieure droite ou l’artère iléo-caecoappendiculaire. Le colon gauche  : irrigue par l’artère mésentérique inferieure qui donne naissance a : •L’artère colique supérieure gauche. •L’artère colique moyenne gauche. •L’artère colique inferieure gauche.

ØDrainage lymphatique  :
5 groupes ganglionnaires : •Groupe épi colique. •Groupe para colique. •Groupe intermédiaire. •Groupe principal. •Groupe central.

vLe rectum
C’est la terminaison du colon dans le pelvis. ØDivision anatomique : 2 portions : L’ampoule rectale : dans la partie haute du pelvis. Le canal anal : segment le plus étroit du rectum, situe dans le périnée. Il s’ouvre à la peau par l’anus. Muni d´un appareil sphinctérien

ØVascularisation : ül’ampoule rectale irriguée par : §Les artères hémorroïdales supérieures : branche de la bifurcation terminale la mésentérique inferieure. §Les artères hémorroïdales moyennes : branches de l’hypogastrique. üLe canal anal irrigué par : L’artère hémorroïdale inferieure

branche

de

l’artère honteuse interne.

ØLes lymphatiques : •L’ampoule rectale : 2 pédicules : •Pédicule hémorroïdal supérieurs : satellite des vaisseaux hémorroïdaux supérieurs. •Pédicule hémorroïdal moyen : satellite des vaisseaux hémorroïdaux moyens. •Le canal anal : sont issus de trois réseaux : üMuqueux. üSous muqueux gagnant essentiellement les ganglions inguinaux in üMusculaire.

Epidémiologie :
Le cancer colorectal est le quatrième cancer dans le monde. En France : 33.500 nouveaux cas par ans. ØAge : leur incidence croit avec l’âge : üFaible avant 30 ans. üAugmente significativement entre 40 et 45 ans. üMaximale vers 70 ans. ØSexe : la probabilité de développer un cancer colorectal au long d’une vie : ü4.5  les hommes. ü3.2  les femmes. Donc une légère prédominance masculine avec un sexe ratio de 1,5.

ØTopographie : Colon Transverse Doubles localisations: 5 % 6 % Colon Droit 15 % Colon Gauche 4 % Sigmoïde 45 %

3/4 à gauche
Rectum 30 %

acteurs de risque :
Øfacteurs génétiques : üPolypose adénomateuse familiale. üSyndrome de cancer colique héréditaire sans Polypose (HNPCC ou syndrome de Lynch). üAntécédents familiaux de cancer colorectal. ØPathologies coliques favorisantes : üL’adénome : +++ 60 à 80% des adénomes coliques se dégénèrent. üRectocolite hémorragique. üMaladie de chrohn.

Øfacteurs alimentaires : üLes régimes riches en graisse animale et en cholestérol et pauvres en fibres végétales. Øautres facteurs : üTabagisme. üAlcoolisme üObésité üSédentarité

natomopathologie :

q Macroscopie : üFormes bourgeonnantes : 35% üFormes ulcéro-végétantes : 30% üFormes infiltrantes : 1%. q Histologie : v98% des cancer colorectaux sont adénocarcinomes : üBien différenciés : 75% üMoyennement différenciés : 10% üPeu ou indifférenciés : 10% vAutres formes : üLymphosarcome üLeiomyosarcome…ect.

des

q l’extension tumorale : üLocale (surtout latéralement) üGanglionnaire üMétastatique : §Hépatique : 75%. §Pulmonaire : 15% §Osseuse : 5% §Cérébrale : 5%.

qclassification anatomopathologique : üClassification de Dukes (1932) : Stade A Tumeur limitée à la paroi sans envahissement ganglionnaire Stade B Tumeur étendue au-delà de la paroi sans envahissement ganglionnaire Stade C Tumeur avec envahissement ganglionnaire

üClassification d’Astler-Coller (1954) :

Stade A Tumeur limitée à la muqueuse B1 Tumeur atteignant la musculeuse sans extension Stade B ganglionnaire B2 Tumeur étendue au tissu péricolique sans extension ganglionnaire C1Tumeur atteignant la musculeuse avec extension Stade C ganglionnaire C2 Tumeur étendue au tissu péri colique avec extension ganglionnaire

üclassification p TNM :++ qStade Stade 0 :p Tis N0 M0 Stade I : p T1 N0 M0 p T2 N0 M0 Stade II :p T3 N0 M0 p T4 N0 M0 Stade III : Tout T N1 M0 Tout T N2 M0 Stade IV : Tout T Tout N M1

Tis

T1

T2

T3

T4

Extension à un organe adjacent

Diagnostic positif  :
A / circonstances de découverte  : qSymptomatologie digestive : Ø Trouble de transite récent (alternance diarrhéeconstipation) Ø Hémorragie digestive basse de faible abondance (réctorragie++ cancer du rectum) Ø Douleurs abdominales (crise colique) Ø Syndrome rectal (cancer du rectum.

qSignes généraux : ØAnémie ferriprive isolée+++ ØFièvre isolée au long cours ØAEG qUne complication : ØOcclusion +++ ØAbcédation ØPerforation qUne métastase : ØHépatique+++ ØPulmonaire qDécouverte fortuite.

B / examen clinique  : qInterrogatoire : âge, antécédents… qExamen physique : Ø Inspection : pâleur cutanéo-muqueuse, ictère… Ø Palpation : masse abdominale, HPM, ganglion du Troisier… Ø Percussion : tympanisme, matité des flancs (ascite)… Ø Toucher rectale : +++ la moitie des cancer rectaux sont accessibles au doigt.

Il permet d’apprécier les caractéristiques tumeur : ØTaille : ØNombre ØSensibilité ØConsistance ØSiege par rapport à la marge anale+++ ØMobilité. Examen somatique complet.

de

la

C / Examens complémentaires  : qBiologique : ØFNS : anémie hypochrome microcytaire. ØDosage sérique des marqueurs tumoraux : ACE, CA19-9 qEndoscopique : coloscopie totale +++ Permet de : ØVisualiser la tumeur ØPréciser son siège et ses rapports ØPoser le diagnostic par la réalisation de biopsie. CI : suspicion de perforation

Colon normal

cancer colique

Recto sigmoïdoscopie : cancer du rectum situé à 10 cm de la marge anale

qRadiologique : ØLavement baryté en double contraste: Si la coloscopie irréalisable ou incomplète.

Sténose rectale par cancer

ØColoscaner : constitue aussi une alternative à la coloscopie lorsque celle-ci n est pas réalisable.

Diagnostic différentiel  :
q qCancer du colon  : Ø Appendicite peseudotumorale (sujet âgé) Ø Abcès appendiculaire Ø Tuberculose iléo-caecale Ø Sigmoïdite diverticulaire. Ø Les maladies inflammatoires chroniques l’intestin : crohn, RCUH.

de

ØAutres : üEndométriose colique (chez la femme) üTumeurs bénignes (lipome…) üCompression extrinsèque par un voisinage (gastrique..) qCancer du rectum  : ØRectite : üpost radique üIschémique üInflammatoire üIatrogène ØEndométriose rectale (la femme) ØUlcérations vénériennes (les homosexuels)

cancer

de

Bilan d ’ extension  :
Ø ØClinique . ØBiologique : FNS, bilan hépatique, marqueur

tumoraux… ØRadiologique : échographie A/P (foie+++), radiologie thoracique, TDM abdominopelvienne ØAutres : TDM cérébrale, scintigraphie osseuse, echoendoscopie rectale,…

Traitement  :
La chirurgie reste le principal traitement du cancer colorectal combinée aux autres outils thérapeutiques : •Chimiothérapie (cancer du colon) •Radiothérapie (cancer du rectum) 1 /- Traitement du cancer colique  : qMoyens : Øla chirurgie : la chirurgie à visée curative  : consiste à une exérèse en « monobloc » de la tumeur associée à un curage ganglionnaire.

qMéthodes  : ØHémicoletomie droite : la continuité digestive réalisée par anastomose iléo transverse. ØHémicolectomie gauche, la continuité digestive réalisée par anastomose transverso-rectale. ØColectomie segmentaire : emportant : §Le segment colique tumoral §Le méso colon en regard La continuité anastomose colo-colique. ØColectomie sub totale ØColectomie total, avecanastomose iléo rectale

est est

Cancer du côlon = chirurgie : tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique

tumeur

Hémi-colectomie droite

Cancer du côlon = chirurgie : tumeur & drainage lymphatique

Tumeur colon Gauche

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Hémicolectomie G

Colectomies segmentaires

La chirurgie à visée palliative  : üIndications : §Tumeur inextirpable. §Cancers évolué métastatique. üMéthodes : § Dérivations internes : par anastomose latérolatérale circuitant la tumeur (iléo-transverse, iléo-segmentaire, colo-colique…). § Dérivations externes : stomies : effectuées en amont de la tumeur.
NB : la mise en place d’une prothèse colique transtumorale sous control radiologique ou endoscopique à titre provisoire peut être proposée.

Pricipes generaux:
• Le traitement chirurgical doit commencer par une préparation intensive et capitale du colon que du malade lui-même. • L´incision est le plus souvent médiane afin d´explorer la cavité abdominale dans sa totalité. • Le type d´exerese dépond de la localisation de la tumeur dans le cadre colique.

ØChimiothérapie : üÀ base de 5-FU et l’acide folique. üBut : prévenir les récidives. üDurée : 06 mois.

2 /- traitement du cancer rectal  : qMoyens : ØChirurgie  : chirurgie à visée curative  : § Avec conservation du sphincter anal. § Sans conservation du sphincter anal. üAvec conservation du sphincter anal  : indiquée si la tumeur est située à plus de 5 cm de la marge anale. Les résections tumorales : § Voie transanale (microchirurgie endoscopique). § Voie de Kraske trans coccygienne.

Cancer du rectum = chirurgie : tumeur + méso rectum & drainage lymphatique et rétablissement de la continuité

Résection antérieure

Proctectomie

Amputation abdomino-périnéale

Anastomose colo-rectale

Anastomose: colo-rectale basse ou colo-anale

Colostomie Gauche définitiv

Les résections rectales segmentaires : §Voie abdominale avec anastomose colo rectale ou colo anale. §La laparoscopie est actuellement validée pour le traitement du cancer du haut rectum. üSans conservation du sphincter anal  : indiquée si la tumeur est située à moins de 5 cm de la marge anale. Amputation abdomino-périnéale : réalisée par double voie d’abord :

ØAbdominale : permettant : §La dissection du rectum de son origine jusqu’au plancher pelvien. §La résection du méso-rectum. §Lymphadenectomie mésentérique inférieure. §La confection d’une colostomie terminale iliaque gauche. ØPérinéale : permettant : La dissection du rectum périnéal ainsi que l’atmosphère cellulo lymphatique péri rectal.

Ampoule rectale

anus cancer

Pièce opératoire d’amputation abdomino-périnéale

Fermeture du périnée après AAP

La chirurgie à visée palliative  : qIndication : ØTumeur inextirpable. ØPronostic réservé à court terme avec des métastases. qMéthodes : dérivations chirurgicales avec colostomie. Ø ØRadiothérapie  : §Pré opératoire : prévenir les métastases. §Post opératoire : réduire les récidives locales.

Surveillance  :
Modalité de surveillance des cancers colorectaux après exérèse à visée curative : (consensus-paris 1998)
surveillances 1 Métastases, Récidives LR 2 ans:

tous les 3 mois: clinique échographie hépatique tous les ans: radio pulmonaire

de 2 à 5 ans: tous les 6 mois: clinique échographie hépatique tous les ans: radio pulmonaire La coloscopie : 03 ans après l’intervention. Puis tous les 05 ans jusqu’à 75 ans ( si elle est normale).

2 Polypes, nouveaux ou manqués

Dépistage de masse
«  Dépistage  » des Groupes à Risque
POPULATION
Risque moyen

FACTEURS DE RISQUE
Age > 45 ans Parent du 1 er degré

DEPISTAGE
Évaluation de l ’ Hemoccult systématique en cours Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l ’ âge de diagnostic chez le parent atteint Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans Coloscopie à 1 ans puis tous les 5 ans Coloscopie tous les 2 ans Consultation onco - génétique Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av . l ’ âge de diagnostic le plus précoce Consultation onco - génétique Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

ATCD d ’ adénome (> Risque élevé 1cm , ADV ) ATCD de cancer ATCD de MICI * (> 15 ans d  ’ évolution) Syndrome HNPCC ** Risque très élevé Polypose recto colique familiale

* Maladie Inflammatoire Chronique de l ’ Intestin - ** Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer

Test hémoccult : test de détection du sang occulte dans les selles, tous les 02 ans, aux personnes âgées de 50 à 74 ans. (selon les recommandation de la conférence de consensus Paris-1998).

Réalisation du test

Test +

Test -

Réalisation d’une coloscopie

ns décelables à la

Invitation à renouveler le test de dépistage to coloscopie Coloscopie normale Incitation à consulter si des signes apparaisse

rise en chargeà du patient le test de dépistage 05 ans plus tard Invitation renouveler

Conclusion  :
Le cancer colorectal représente un problème majeur de santé publique. Son incidence peut être abaissé par l’exérèse systématique des lésions précancéreuses, et la réalisation d’une coloscopie devant tout signe d’appel ou chez les sujets à risque. Son traitement requiert une approche multidisciplinaire. Son pronostic s’est améliore avec les progrès réalisés dans son dépistage et sa prise en charge.