BOALA DE

REFLUX
GASTROESOFAGIAN
Nicolae Proca
Dr.în medicină, conferenţiar
universitar

ACTUALITATEA STUDIERII
TEMEI:





BRGE are o răspândire largă (16-30% în populaţia
generală)
BRGE are o evoluţie progredientă cu recidive (90%
- pe parcursul unui an)
Existența complicaţiilor extra esofagiene severe
(bronhopulmonare, cardiace, ORL)
Complicaţii esofagiene grave, fatale (ulcere,
hemoragii, stricturi, esofagul Barrett
Eficacitatea insuficientă a tratamentului actual
etiopatogenetic, antirecidivant, profilactic
Calitatea vieţii joasă la bolnavii cu BRGE (mai
joasă decât la pacienţii cu cardiopatie ischemică și
la hipertensivi)

Fig. Nr.1

Esofagul, o parte a
tractului
gastrointestinal,
prezintă un organ
tubular, de formă
cilindrică cu o
lungime ce variază
între 25-30 cm (în
funcție de tipul
constituțional) cu
grosimea 3-4 mm

Fig. Nr.1

Esofagul are 3
îngustări anatomice:
I. – situată la nivelul
vertebrei VI-VII cervicale,
unde faringele trece în
esofag – constricția
faringo-esofagiană
II. – la nivelul vertebrei IV
toracice – constricția
toracică
III. – la nivelul penetrării
esofagului prin diafragm la
nivelul vertebrei X toracice
– constricția diafragmatică

esofagului (3-4 mm) în secțiune
tranversală este alcătuită din trei tunici:
1. Tunica mucoasă sau submucoasă
2. Tunica musculară
3. Tunica externă (adventiția)
 Peretele

 Esofagul

are două sfinctere:

-

Sfincterul esofagian superior

-

Sfincterul esofagian inferior

provenind din artera torcică  Segmentul inferior este irigat de artera gastrică stângă. ramură a trunchiului celiac .din ramurile.VASCULARIZAȚIA ESOFAGULUI (ARTERIALĂ)  Segmentul superior – este irigat de ramurile derivate din arterele tiroidiene inferioare  Segmentul mijlociu .

VASCULARIZAȚIA ESOFAGULUI (VENOASĂ)  Drenajul venos: . iar ale celor stângi – în sistemul Hemiazygos .Segmentul mijlociu prin intermediul venelor intercostale drepte – în vena Azygos.Segmentul superior în vena cavă superioară prin intermediul venelor tiroidiene inferioare .

Fiziologie  Funcția de bază a esofagului constă în transportarea alimentelor din faringe spre stomac. Într-o diurnă omul efectuează circa 600 acte de deglutiție: - 200 în timpul alimentației - 50 în timpul somnului - 350 – acte involuntare efectuate pe parcursul zilei  Deglutiția – conștientă se prezintă printr-o reacție neuromusculară cu includerea componentelor voluntar și involuntar care se petrece în 2 faze: - faza bucală - faza faringiană  Centrul de glutițe se află în bulb .

pentru apă) .    În procesul de trecere a bolului alimentar se constată următoarele etape: orală oral-propulsivă faringiană (transferul bolului din faringe în esofag) esofagiană (evacuarea bolului din esofag în stomac) Din momentul în care bolul alimentar trece de sfincterul esofagian superior începe peristaltica esofagului. (2-3 sec. 2. 1. 4. Transportarea alimentelor prin esofag se datorează undelor peristaltice În funcție de densitatea și vilozitatea sa. bolul alimentar parcurge esofagul în 3-15 sec. 3.

Apar ca consecință a dilatării esofagului de către bolul alimentar în treimea inferioară s esofagului Unde terţiare (de obicei lipsesc la persoanele sănătoase). Mai frecvent apar la senili deseori sunt asociate cu disfagia . La oameni sănătoşi se răspândesc cu viteza de 2-6 cm/sec Undele peristaltice secundare (la iritarea mecanică a mucoasei).UNDE PERISTALTICE Undele peristaltice primare (de deglutiție).

cu rol major în prevederea RGE. Pentru menținerea funcției de barieră gastro-esofagiană un rol important îi revine SEI (sfincterul esofagian inferior) și pediculului drept al diafragmei. . contracția cărora împiedică refluxul gastroesofagian  SEI este cea mai importantă structură.

împotriva conținutului acid al stomacului • La oameni sănătoşi în stare de repaos tonicitatea SEI este de 10-30 mm Hg • Pentru trecerea normală a bolului alimentar din esofag în stomac este suficient presiunea de 5 mm col. apă. la un SEI închis. de tonicitate normală. • Presiunea SEI este mai mică după alimentare și crește noaptea! . este necesar de creat o presiune de până la 100 mm col. opă • Pentru apariția RGE (mișcarea bolului alimentar în sens retrograd).SFINCTERUL ESOFAGIAN INFERIOR • SEI – prezintă o barieră importantă pentru lumenul esofagului.

 Esofagita de reflux (ER) reprezintă leziuni ale mucoasei din partea distală a esofagului. condiţionate de refluxul gastroesofagian (acţiunea sucului gastric şi/sau a conţinutului intestinal).BRGE – constituie o entitate clinică independentă cauzată de mecanisme complexe de perturbare a motilităţii tractului digestiv superior cu retropulsia conţinutului gastric sau intestinal în esofag.  Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezintă fenomenul fiziologic de trecere a conținutului gastric în esofag care devine patologic atunci când mecanismele antireflux sunt incompetente  .

 Când episoadele de reflux se repetă cu frecvenţa de peste 50 episoade în 24 ore. la un pH în esofag <4.  În condiții normale pe parcursul zilei conţinutul gastric se retropulsează spre esofag circa de 20-30 ori (cu frecvența de o retropulsie în 5-6 ore în poziție orizontală și 1-2 pe oră în poziție verticală a corpului). sau cînd pirozisul se atestă mai frecvent decât o dată pe săptămână.RGE – se poate produce și la persoanele sănătoase.0 pe parcursul unei ore și durează cel puțin 3 luni putem vorbi despre RGE patologic  .

 În Republica Moldova afecțiunea este mai frecventă decât se raportează. Prevalența este estimată la 10-13% din populația generală. Actualmente BRGE reprezintă cu certitudine cea mai frecventă patologie a tractului digestiv superior în țările avansate.  .EPIDEMIOLOGIE BRGE – reprezintă 75% din patologia esofagiană  Prevalența BRGE variază considerabil de la o țară la alta. deși prevalența nu este precizată.  În America de Nord și Europa de Vest incidența BRGE este în creștere.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE  Etiopatogenie BRGE este complexă.  La baza acestui fenomen stau tulburările de motilitate esofagiene. gastrice și duodenale. . cu participarea mai multor verigi patogenetice.  Principală cauză a esofagitei este refluarea conținutului gastric în esofag.

Histamina 4. Somatostatina Diminuează presiunea SEI . Progesteronul 4. VIP (peptidul intestinal vasoactiv) 2.FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ TONICITATEA SEI HORMONII 1. Serotonina Măresc presiunea SEI 1. Glucagonul 3. Gastrina 2. Motilina 3. Enkefalinele 6. Secretina 5.

Foamea Măresc presiunea SEI          Grăsimile Ciocolata Citrice Roşiile Menta Ceai Cafea Alcool Alimente picante Diminuează presiunea SEI .FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ TONICITATEA SEI PRODUSE ALIMENTARE 1. Carnea 3. Alimentaţia proteică 2.

adrenolitice  Atropina în doze mici  Histamina  Domperidonul  Colinomimetice.  Metoclopramid  Tipul abdominal de respiraţie Măresc presiunea SEI               α.adrenomimetice  β.adrenomimetice Colinolitice Spasmoliticele Barbiturice Benzodiazepine Opiaţi Antagoniștii deCa++ Nitraţi Cofeina Teofilina Fumatul Graviditatea Constipaţiile Diminuează presiunea SEI .adrenolitice β.FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ TONICITATEA SEI MEDICAMENTELE ȘI ALȚI FACTORI  Antiacidele  Alcalinizarea mediului gastric  α.

MANIFESTĂRI DIGESTIVE Tipice: • Pirozis • Regurgitaţii (de obicei acide. medie sau severă. care pot fi permanente sau intermitente.TABLOUL CLINIC BRGE poate avea manifestări polimorfe. amare sau alimentare) • Disfagia • Odinofagia (durere la deglutiţie) • Sialorea (ca un răspuns protector la acidul refluat) • Durere toracică retrosternală (noncardiacă) • Simptomatologia poate fi absentă la 30-35% Atipice: • Gust metalic • Dureri epigastrice postprandiale (cu iradiere atipică în mandibulă. cu acuze digestive şi extradigestive de intensitate uşoară. eructaţii. vome. meteorism) . greţuri.

a. sialoree abundentă  Manifestări ORL: disfonie. dereglări de ritm cardiac  Manifestări stomatologice: carie. laringită. faringită. ș. senzație de arsură pe limbă.MANIFESTĂRI EXTRADIGESTIVE  Manifestări respiratorii: tuse nocturne. pneumonii recurente  Manifestări cardiace: dureri precardiale.  Manifestări hematologice: anemie SEMNELE ALARMANTE în BRGE sunt:     Disfagie progresivă Odinofagie Anemia Scăderea ponderală  Folosirea de durată AINS  Hematemesis și/sau melena  Istoric familial pentru cancer gastric sau esofagian .

Cancerul de esofag (3%).EVOLUŢIA ŞI COMPLICAŢIILE BRGE EVOLUŢIA →RECIDIVANTĂ FĂRĂ ESOFAGITĂ ≈24% CU ESOFAGITĂ ≈ 9% La pacienții cu esofagită de reflux. Perforaţia (rar). gradele I –II peste 4-5 ani se dezvoltă ESOFAGUL BARRETT COMPLICAŢIILE BRGE: • • • • • • Stenoza esofagiană benignă (4-12%). . Ulcere esofagiene 2-7%. Esofagul Barrett (5-10%). Hemoragia digestivă superioară 2%.

mucoasei esofagiene: •Apreciază prezenţa/absenţa esofagitei. ulcerului gastric. •Prezenţa altor maladii. esofagită de reflux. etc . gradul severităţii esofagitei. •Prezenţa esofagului Barrett. hernii gastrice. ahalaziei cardiei.DIAGNOSTICUL BRGE TESTE DE PRIMA LINIE Examenul radiologic baritat: Apreciază caracterul unghiului His. cancerului esofagian. stenoza esofagiană Acest test se recomandă la pacienţii cu disfagie Endoscopia digestivă superioară (EDS) cu biopsia •.activitatea propulsivă a esofagului.

0 – 5 min (reflux acid) • pH > 6. specificitate 95%) Apreciază numărul epizoadelor de reflux • pH < 4.DIAGNOSTICUL BRGE TESTE DE LINIA A DOUĂ Biopsia esofagiană: Se recomandă din area mucoasei esofagiană cu suspecţie la metaplazie displazie sau malignizarea. fără semne de esofagită . La pacienţii nonresponderi la tratament dublu cu IPP Aprecierea Helicobacter pylori (se recomandă înainte de iniţierea tratamentului cu IPP).5 (reflux alcalin) Acest test obligatorie se recomandă pacienţilor cu simptome atipice. Manometria esofagiană: Apreciază presiunea SEI şi peristaltica esofagiană. Monitorizarea pH-lui esofagian 24 de ore: (sensibilitate 26%.

 Pentru confirmarea diagnosticului la pacienţii care necesită tratament chirurgical antireflux  Testele cu radionuclizi pentru aprecierea caracterului evacuării gastrice (acest test îndeosebi se recomandă la pacienţii cu diabet zaharat şi patologia sistemului conjunctiv)  Pillcam tes ESO . puţin traumatică şi în același timp cu sensibilitate şi specificitate înalte pentru diagnosticul precoce al esofagitei. esofagului Barrett. cancerului esofagian şi gastric.  În cazul reapariţiei simptoamelor BRGE după discontinuarea medicaţiei cu IPP.“prietenoasă” pentru pațienți.TESTELE DE LINIA A 2 BRGE Manometria esofagiană şi Monitorizarea pH-lui esofagian de 24 de ore Se recomandă:  Pacienţilor cu persistenţa simptoamelor caracteristice pentru BRGE pe fondal de tratamentul cu IPP.Această metodă este modernă. .

(monitorizare intraesofagiană Holter). • modificări morfologice în bioptatul din mucoasa esofagului. • reducerea presiunii SEI sub 7 mm Hg (manometrie).0 . • pH <4. ≥2 simptome . radioscopie). • erozii şi/sau ulcere ale mucoasei esofagului (endoscopie.CRITERII DIAGNOSTICE PENTRU BRGE • refluxul spontan patologic.

) .DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BRGE AFECŢIUNI ESOFAGIENE Achalazia cardiei Esofagospasmul Hernia hiatală Cancerul de esofag Diverticulii esofagieni Esofagita infecţioasă AFECŢIUNI EXTRAESOFAGIENE Angina pectorală Gastrita Ulcerul gastro-duodenal Sindromul de xifoidie Sindroamele algo-dispeptice ale abdomenului superior (pancreatitele. cholelitiază. etc. dispepsia funcţională.

BRGE: esofagita gr.A).III (sau st.III/sau st.I (sau esofagita st. hemoragie din ulcer . Esofag Barrett fără displasie.D). BRGE: ulcer (8x3 mm) pe peretele anterior în porţiunea distală a esofagului (esofagita gr.D).EXEMPLE DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI ÎN BRGE BRGE: (fără esofagită) în stadiul remisiei încomplete. erozie 3x2 mm BRGE: esofagita eroziv-ulcerativă gr.

dar fără tendinţă la confluenţă  GRADUL C – prezenţa a cel puţin o pierdere de substanţă confluentă. 1994  GRADUL A – una sau mai multe pierderi de substanţă sub 5 mm  GRADUL B – prezenţa a cel puţin o pierdere de substanţă întinsă pe mai mult de 5 mm. dar necircumferenţială  GRADUL D – pierdere circumferenţială de substanţă .CLASIFICĂRI ENDOSCOPICE ALE BRGE LOS ANGELES.

situată pe un singur pliu al mucoasei. . Stadiul II – eroziuni multiple.CLASIFICĂRI ENDOSCOPICE ALE BRGE SAVARY MILLER. cu exsudate şi tendinţă la confluare (dar fără a ocupa întreaga circumferinţă a esofagului) Stadiul III – eroziuni sau/şi ulceraţii acoperite de exsudat cu extindere circumferenţială Stadiul IV – ulceraţii adânci. 1997     Stadiul I – eroziune liniară. cu caracter stenozant. modificația CARRISON. pe mai multe pliuri.

MORFOPATOLOGIE       HISTOLOGIC: MACROSCOPIC: Mucoasa esofagiană  Hiperplazia stratului bazal congestionată  Alungirea papilelor Eroziuni acoperite sau nu de membrane  Prezenţa celulelor fibrinoase polimorfonucleare şi euzinofile în lamina Ulcere proprie Leziunile enunţate pot interesa o parte  Hipercromatism nuclear din circumferinţa  Congestia şi dilataţia esofagului sau pot fi vaselor circulare.  Ulceraţii superficiale ale mucoasei .

Structura histologică normală a esofagului .

1 2 3 Semnele histologice ale esofagitei de reflux: 1.Atrofia epiteliului 2. scleroză 3.Hiperplazia stratului bazal Le etapele mai avansate este posibilă metaplazia epiteliului pavimentos pluristratificat al esofagului în epiteliu cilindric cu glande fundice – dezvoltarea esofagului Barrett .Îngroșarea membranei bazale.

)  Tratamentul esofagitelor  Prevenirea complicațiilor  Ameliorarea calității vieții  Profilaxia recidivelor  Preț accesibil ..TRATAMENTUL BRGE Urmăreşte următoarele scopuri:  Încetarea simptomatologiei clinice (pirozisului..

TRATAMENTUL BRGE Nemedicamentos: • Alimentaţie cu orar regulat. fracţionată în prânzuri mici şi multiple (5-6 mese/zi) • Masa de seară este indicat să fie servită cu 2-3 ore înainte de culcare • Alimentaţie bogată în proteine (contribuie la creşterea presiunii SEI) • Evitarea consumului de alimente iritante pentru mucoasa esofagiană (tomate şi produsele din tomate. sucuri acide. ciocolată. pentru a exclude acţiunile nocive ale nicotinei asupra SEI . alcool) • Evitarea decubitului postprandial • Evitarea fumatului.

TRATAMENTUL BRGE • Somn cu capătâiul ridicat (trunchiul la 150 faţă de orizontală) • Evidenţa asupra masei ponderale • Reducerea presiunii intraabdominale • Evitarea consumului de medicamente iritante (AINS) sau care scad presiunea SEI .

TRATAMENTUL BRGE Antiacide IPP MEDICAMENTOS Antagoniştii receptorilor H2 histaminici Prokinetice .

.TRATAMENTUL BRGE Medicamentos: ANTIACIDE:  Se recomandă pacienţilor cu expresivitatea uşoară a simptomelor BRGE  În pirozis posprandial sau epizodic  Ca tratament suplimentar dacă reapare pirozisului după finisarea tratamentului cu IPP  Acţiunea antacidelor incepe la 30 min după consum şi persistă timp de o oră.

se utilizează ca tratament suplementar pentru prevenirea refluxului acid nocturn  La pacienţii cu pirozis posprandial sau epizodic Ranitidina (B)  .TRATAMENTUL BRGE Medicamentos: Antagoniştii receptorilor H2 histaminici: Se recomandă la pacienţii cu expresivitate uşoară/moderată a simptomelor BRGE Famotidina (B) (eficacitatea la 60-80%) Nizatidina (C)  La pacienţii cu esofagite de gradul 1-2  Ca terapie de susţinere de durată pentru prevenirea relapsului  La pacienţii cu BRGE forma gravă şi îndeosebi la pacienţii cu esofagul Barrett.

TRATAMENTUL BRGE Medicamentos: Inhibitorii pompei de protoni: Lansoprazol       Se recomandă la pacienţii cu expresivitate uşoară/moderată/gravă a simptomelor BRGE (4 săpt) La pacienţii cu esofagite de diferit grad de severitate ca terapie de lungă durată cu titrarea dozei pînă la doza minimă efectivă sub control simptomatic (8 săpt) La pacienţii cu esofagită erozivă în anamneză terapia de susţinere nu trebuie să fie mai mică de 20mg de IPP La pacienţii cu BRGE cu simptome extraesofagiene – laringita sau astm se recomandă doza dublă de IPP şi/sau H2 blocanţi La pacienţii cu BRGE forma gravă şi îndeosebi la pacienţii cu esofag Barrett se utilizează ca tratament de bază Ca terapie de susţinere de durată pentru prevenirea relapsului .

Domperidona (Motilium) nu traversează bariera hematoencefalică. anxietate. Dar din cauza tulburărilor cardiace care le induce aria de aplicare se restrânge.TRATAMENTUL BRGE Medicamentos: Itoprid Prokinetice: Mosaprid Metoclopramida blocant al receptorilor dopaminergici (centrali şi periferici) administrat în doze de 3-4 ori câte 10 mg în zi. Se administrează în doza de 10 mg de 3 ori în zi. cu 30 de minute înainte de masă. Nu are efectele secundare ale Metoclorpamidei. Cisaprida pare a fi un prochinetic ideal. Efecte secundare: manifestări extrapiramidale. cu 30 de minute înainte de masă. secreţie de prolactină. halucinaţii vizuale. manifestări ce dispar la întreruperea tratamentului. fatigabilitate. . blochează numai receptorii periferici ai dopaminei.

Mosaprid 5-HT4 agonistul  Preparatele nu se recomandă pentru tratament de lungă durată  În cazul iniţierii tratamentului cu prokinetice trebuie de controlat metabolismul Ca şi densitatea osoasă (osteodensitometria) .TRATAMENTUL BRGE Medicamentos: Itoprid Mosaprid Prokinetice:  Se recomandă la pacienţii cu formele uşoare ale BRGE pentru accelerarea evacuării bolusului din stomac și îmbunătățirea clearance-ului esofagal  Se indică cu 30 minute înainte de mese și de somn  Metoclopromida şi motilium nu se recomandă la pacienţii cu BRGE ca preparat de monoterapie  Preparatele moderne din aceasta grupă sunt Itopride (antagnistul dopaminei D2 cu efectul anticholinesterazic.

neg. I-II IPP + Prokinetice IPP H2 blocanţi Prokinetice + Antiacide Prokinetice Antiacide / alginate Antiacide Modificarea stilului de viaţă şi dietei .TRATAMENTUL ÎN TREPTE TREAPTA ÎN SUS (step-up) – BRGE endosc.sau gr.

III-IV IPP + Prokinetice O doză/zi 4-8 săpt IPP O doză 2 ori/zi 4-8 săpt IPP + Prokinetice 2 doze 2 ori/zi 4-8 săpt H2-bl + Prokinetice Prokinetice + Antiacide Prokinetice Antiacide / alginate Antiacide .TRATAMENTUL ÎN TREPTE TREAPTA ÎN JOS (step-down) – BRGE cu esofagita gr.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL BRGE INDICAŢIILE PENTRU OPERAŢIILE ANTIREFLUX: • Stricturi peptice ale esofagului (fundoplicaţia) • Pacienţii cu BRGE cu complicaţii respiratorii • Hemoragii recidivante • Ineficacitatea tratamentului medicamentos CONDIŢIILE DE BAZĂ PENTRU INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ: • Caracter patologic al pH-lui la monitorizarea intraesofagiană 24 ore • Scădere vădită a tonicităţii SEI • Păstrarea contractilităţii esofagului • Esofag de lungime normală .

la 30% bolnavi cu metaplazie cilindrică a mucoasei esofagului lipseşte pirozisul de la acţiunea HCl-lui în esofag • EB se confirmă prin diagnostic endoscopic şi histologic. caracterizată prin metaplazie de celule cilindrice ale epiteliului plat al esofagului distal  IMPORTANT: • EB este asociat cu risc crescut de dezvoltare a adenocarcinomului esofagian (ACE) de 30-60 comparative cu populaţia generală.ESOFAGUL BARRETT (EB) Stare patologică dobândită (complicaţie). • EB poate evolua asimptomatic şi rămâne nediagnosticat. riscul de malignizare este majorat în cazul metaplaziei în epiteliu cilindric intestinal în esofagul distal. .

în citoplasma lor sau legate de patternul de creştere a celulelor  Stare precanceroasă  EB fără displasie  EB cu displasie indefinită  EB cu displasie uşoară  EB cu displasie avansată  Displasia .CE ESTE DISPLAZIA? Există EB (metaplazie) fără displazie şi EB cu displazie de diferit grad. reuneşte modificări în nucleele celulelor.

.

000 femei BRGE 3-5% Esofagul Barrett BRGE cu Esofagita 10-15% Metaplazie intestinală 5% Adenocarcinom esofagian Displazie intestinală 6-8% Grad scăzut de displazie 28% Grad de displazie avansat 30 % .5/100.000 bărbaţi şi 0.ISTORIC NATURAL EB În populaţie EB <2% ACE în populaţie: 4/100.

nu reduc riscul ACE.  Ablaţia cu LASER.  Supraveghere endoscopică – a fost demonstrată rezonabilitatea medicală şi economică a supravegherii endoscopice pentru a diagnostica displazia avansată şi ACE la stadii curabile.  Dintre preparatele farmacologice cel mai înalt potenţial de prevenire a EB şi a dezvoltării cancerului de esofag se consideră IPP.  Esofagectomia – indicată în caz de EB cu ACE şi după unii autori şi în caz de displasia avansată. indicate în displasia avansată şi în cancer incipient şi nu exclud necesitatea supravegherii endoscopice. . operaţie antireflux) – nu conduc spre regresarea totală a metaplasiei. prokinetice. terapia fotodinamică. antiacide.RECOMANDĂRI ÎN CAZ DE DIAGNOSTIC POZITIV A EB?  Tratamentul BRGE (antisecretorii. rezecţia endoscopică a mucoasei – metode cu perspectivă.

TRATAMENTUL ESOFAGULUI BARRETT SCOPUL:  Diminuarea refluxului gastroesofagian  Îmbunătăţirea clearance-ului esofagian.  Protecţia mucoasei esofagiene .