Judeţul ……………………..........…….......….

Nr. înregistrare SC
CNP pacient

Localitatea .....................................................
Spitalul ............................................................

Întocmit de: ...............................................................

Secţia ................................................................

parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ
NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F
lună

Data naşterii: zi

Domiciliul legal: judeţul

Sect.

Mediul U/R

an

Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -

Localitatea .......................................................... Alergic la: ..............................................................
Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării:

ora

lună

an

Reşedinţa: judeţul

Localitatea .........................................................................

zi

Sect.

Str. ....................................................................... Nr. ......

Data externării:

Mediul U/R

Cetăţenie:

Străin

Român

ora

……………..…..

Greutatea la naştere (nou născuţi)

grame

lună

zi

Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3);
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)

an

Nr. zile spitalizare .........................................

Nr. zile c.m. la externare .........................
Locul de muncă ..............................................................................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria
Statut asigurat:

Certificat naştere (copil) seria

Nr.
Asigurat CNAS

Asig. oblig. CAS

Nr.

Asigurare voluntară

Asig. facultativă CAS

Eurocard

Neasigurat
Acorduri internaţionale

Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................

................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................

................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................
.................................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef
...............................................

Semnătura şi parafa medicului curant
.......................................................
23.3ş A4ş t2

. 2 .......................... imunosupresoare sau citostatice.................... medical sunt sexul. ..............grupa de sânge şi Rh sunt obligatorii în cazul unui pacient cu afecţiune hematologică........debutul aparent al afecţiunii..v....pensionar (important dacă este pensionare medicală) sau meseria d) Comportamente (fumat............................. afecţiuni cardiovasculare premature............condiţii de locuit ........................... anticoncepţionale..se vor completa 3-4 simptome şi semne menţionate de pacient ...........................................................nu uitaţi să întrebaţi de alergeni exogeni sau endogeni .......în cazul unei afecţiuni imprecis enunţate utilizaţi formularea generală: afecţiune respiratorie/cardiacă/digestivă/etc şi nu termenii uzuali ai pacientului ................ neoplazii................................................. fumător activ sau pasiv) -neagă consumul cronic de băuturi alcoolice/consumator cronic de alcool -exprimarea consumului de alcool se face în grame alcool pur/zi după echivalenţa: 80 g alcool =1 litru de vin = 2 litri de bere = 200 ml băuturi spirtoase -medicaţie: consum cronic de analgezice................. digestive etc) ANAMNEZA: ................................................................................................................................................. ulcer b) Antecedente personale................................................................................................................... după formularea: pacientul are următoarele probleme............................................................ pachete ani............................................ ...................................... c) Condiţii de viaţă şi muncă ............................. de ex................................................identificaţi antecedentele de diabet zaharat.................... ...... droguri etc .........................evoluţia şi complicaţiile ......................................................................................... tata..... medicaţie antitrombotică.................................................................Notă! Dacă pacientul are cel puţin două categorii de afecţiuni importante pentru internarea prezentă acestea vor fi prezentate separat..... respiratorii.... fiziologice şi patologice .....................aparent sănătoşi /decedat (vârsta................................................... ISTORICUL BOLII: .. ................................ ........... copii .mama..................... surori.............................. cauza)/afecţiunea .............................) -nefumător sau fumător (nr.. fraţi.................................... ..la pacientul internat se completează diagnosticul la 72 ore (diagnostic de etapă) şi cel de externare MOTIVELE INTERNĂRII: ....DE REŢINUT! ..tratamentul nefarmacologic şi farmacologic (dacă este posibili cu detalierea medicaţiei administrate)........... domiciliul (mediu urban sau rural) ... litiază............................................................................ alcool etc.....................încercaţi să grupaţi motivele care vă sugerează apartenenţa la un anumit grup de afecţiuni (cardiovasculare.................................... AINS................. ..................................................... -motivaţia actualei internări cu detalierea simptomelor şi semnelor descrise de pacient........................................... circumstanţele de diagnostic .. vârsta........................datele de identificare ale pacientului importante din p............................... a) Antecedente heredo-colaterale ................. TBC pulmonară........... hemoragie digestivă superioară sau orice altă situaţie care va impune adminisitrarea transfuziilor ..........................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Talie ........ ................................. ................................................ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Mucoase ...................................................................................................................... ........................ FICAT................................................................................................................................................................................. ................................................................ Starea de conştienţă ................................................................................................................................................. CĂI BILIARE.......................... ................................................................. Sistem muscular ............ 3 ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................. APARAT DIGESTIV ........................................................................................................................................................................................... ..................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. APARAT RESPIRATOR ........................................................ Facies ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ENDOCRIN..................................................................................................................................................................................................... .................................................................................... Ţesut conjunctiv-adipos .................................................................................................................................................. APARAT CARDIOVASCULAR .......... SISTEM NERVOS...........................................................................................................................................................................................................................EXAMENUL CLINIC GENERAL .............. Sistem ganglionar ............... ...................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Starea generală ....................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ APARAT URO-GENITAL ................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Starea de nutriţie .................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Fanere ................................................................................................................................................................................................................................................................................ EXAMEN OBIECTIV ................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Tegumente ....................................................................................................................................................................................................................................... Greutate ................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................ ORGANE DE SIMŢ ............ SPLINA .................. .............. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Sistem osteo-articular ............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................. ........................................................ ............................................ EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...................................................................................................................................... - orice pacient cu afecţiune cardiacă necesită ecocardiografie 4 .................... acid uric... .............. puncţii arteriale etc) -în funcţie de pacient pot fi necesare examene de specialitate diverse (neurologic... ......................................... efectuarea unui minim examen neurologic........................ ascultaţie Notă! Nu uitaţi examinarea tiroidei............................................................................................... 2................................... ......... Alte ................................................................................................... hematologice............................................................................................... monitorizare Holter ecg sau de TA......... ................. ......................................................... .................................................................................................................. testare de efort...........................................................cuprind radiografia toracică dar şi explorări radiologice conexe pentru afecţiuni care pot avea relaţie cu patologia cardiacă sau necesită investigaţie suplimentară (endoscopie digestivă superioară................................................ ......... .......................................................................................................... ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ................... Grupe ganglioni palpabile ........................................... ......................... .................................. ........... 1.................................... potenţiale tardive.... 3... 5.................................................................................................................... Citologia secreţiei vaginale ................................................................................... cardiostimulare temporară sau permanentă................................. - cuprind examene biochimice....................... Sân .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... indice gleznă-braţ............................ Cavitatea bucală ......... 7....... Prostată şi Rect ...................................................................................................................................... examen de urină analizele se recomandă în funcţie de pacient la pacientul cardiologic este util screening-ul factorilor de risc cardiovascular: glicemie..... .............................. .................................................................... percuţie................................................. EXAMEN ONCOLOGIC: .................................................. ................................................................................ Tegumente ..... ......... palpare........................................................................................ 4................................... Organe genitale feminine ............................................................................... -...................................................în cazul pacientului cu afecţiune cardiologică se referă la investigaţii noninvazive sau invazive specifice: ecg...................................................... ................................................ Datele examenului fizic se bazează pe cele 4 metode de examinare aplicate în funcţie de aparat sau sistem: inspecţie............................................................. EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ..... Este utilă calcularea circumferinţei abdominale ........... ....... .................................................. ... ........................................................... 8..................................................................................................................................................................... colonoscopie.................................................................................................................................................. ............ explorări digestive cu bariu etc).. ................................................... …………....se menţionează separat alte manevre terapeutice (puncţie pericardică sau pleurală...................................... ... oftalmologic + fund de ochi etc) EXAMENE DE LABORATOR ............................... 6................ explorări angiografice în diverse teritorii etc................................................................................... ........................................................................................... a sânului................................................................................................................... Din talie şi greutate calculaţi indicele de masă corporală (IMC se exprimă în Kg/mp)............................................................................................ ........................... .................................................................................................................. ORL........................ lipidograma.............................................................. ................................................... ..................................................................................................

........................................................................... DE REŢINUT! La orice pacient cu afecţiune cardiacă bilanţul minim înseamnă: anamneză şi examen clinic + ecg..................................................... ...... .. 5 ... radiografie toracică..... ....................- după caz sunt necesare ecografii vasculare (arteriale sau venoase) sau alte tipuri de ecografii (cel mai frecvent ecografie abdominală)........................................................................ .......... ecocardiografie................................. dar în acelaşi timp oglinda raţionamentului medical............................... EPICRIZA: ....... ....................................................................................... Este sinteza problemelor prezentate de pacient la internarea actuală........................................................................................... .................. Semnătura şi parafa medicului.......................

.. Nr.A.……………………….…. Puls Temp Ziua Zile de boală 35 30 160 41O 30 25 140 40O 25 20 120 39O 20 15 100 38O 15 10 80 37O 10 5 60 36O D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S Lichide ingerate Diureză Scaune Dietă 6 D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S .FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CNP Numele ……………………………………. T.. Prenumele ……………. Anul ………… luna ………… Nr. foii de observaţie ………… Nr. Resp. salon ………. pat ………….

După caz evoluţia necsită urmărire seriată.FOAIE DE EVOLUŢIE Este recomanată completarea zilnică a evoluţiei. la intervale impuse de problema pacientului. 7 .