Epidemiologa y demografa sanitaria

Bloque de epidemiologa

Tema 7
Medidas de asociacin
e impacto
Dr. Esteve Fernndez

Qu queremos aprender?
1. Los conceptos de medida de asociacin y de impacto.
2. El concepto y manera de calcular:
el riesgo relativo (estimacin puntual y por intervalo)
3. la odds ratio (estimacin puntual y por intervalo)
4. la razn de prevalencias (est. puntual y por intervalo).
5. El concepto y manera de calcular el riesgo atribuible
(exceso de riesgo), el riesgo atribuible proporcional
(fraccin etiolgica) y el riesgo atribuible poblacional.

Estructura de la sesin
1. Introduccin: asociacin e impacto.
2. Medidas de asociacin: riesgo relativo (RR),
odds ratio (OR) y razn de prevalencias (RP)
3. Medidas de impacto: riesgo atribuible (RA o
diferencia de riesgos) en los expuestos y
poblacional, fraccin etiolgica (fraccin
atribuible) en los epxuestos ypoblacional.

Materiales para el aprendizaje

0. (Diapositivas de la leccin)
1. Lectura recomendada
artculos del Aula Global
2. Lecturas complementarias

artculos Aula Global

3. Seminarios de problemas n 1, 5, 6 y 7

Introduccin:
asociacin e impacto

Medidas de asociacin e impacto

Medidas que cuantifican la asociacin existente
entre variables mediante diferencias en las
medidas de frecuencia
Diferencias absolutas

Med. impacto

Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o de

salud pblica (objetivo: reduccin absoluta del riesgo)

Diferencias relativas

Med. asociacin

Cuando se trata de valorar asociaciones causales

 Medidas de asociacin
Risgo relativo
Odds ratio
Razn de prevalencias
Medidas de impacto
Risgo atribuible (o diferencia de riesgo exp)
Fraccin etiolgica expuestos (o fraccin
atribuible en expuestos)
Riesgo atribuible poblacional (fraccin
atribuible poblacin)
Proporcin de RA poblacional

Medidas de asociacin:
RR, OR (y RP)

Las medidas de asociacin intentan establecer:

estimar si existe una asociacin (causal
generalmente)
estimar la direccin de la asociacin
estimar la magnitud de la asociacin
Variable B
(enfermedad)
Variable A
(Exposicin)

Las medidas de asociacin intentan establecer:

estimar si existe una asociacin (causal
generalmente)
estimar la direccin de la asociacin
estimar la magnitud de la asociacin
++++
+
Variable A
(Exposicin)

Variable B
(enfermedad)

Riesgo relativo
Definicin: la razn entre la incidencia de enfermedad en
el grupo de expuestos (Ie+) y la incidencia de enfermedad
en el grupo de no expuestos (Ie-)

RR = Ie+ / IeIndica cunta probabilidad ms tienen las personas

expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no
expuestos.

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

RR = 1
La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la incidencia
en el grupo de no expuestos no se observa asociacin entre
la exposicin y la enfermedad.

Valor nulo
Ie+ = IeProteccin
Ie+ < Ie0

Riesgo
Ie+ > Ie-

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

RR > 1
La incidencia en el grupo de expuestos es mayor que la
incidencia en el grupo de no expuestos se observa
asociacin positiva o directa entre la exposicin y la
enfermedad.
Valor nulo
Ie+ = IeProteccin
Ie+ < Ie-

Riesgo
Ie+ > Ie-

0
asociacin
positiva o
directa

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

RR < 1
La incidencia en el grupo de expuestos es menor que la
incidencia en el grupo de no expuestos se observa
asociacin negativa o inversa entre la exposicin y la
enfermedad.
Valor nulo
Ie+ = IeProteccin
Ie+ < Ie0
asociacin
negativa o
inversa

Riesgo
Ie+ > Ie-

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

Significacin estadstica
Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede
descartar la H0 de que el RR estimado sea diferente de
1, con una confianza del 95% (=0,05)

Valor nulo

0
LI
0,6

RR
1,8

LS
2,9

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

Significacin estadstica
Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede
descartar la H0 de que el RR estimado es diferente de 1,
con una confianza del 95% (=0,05)

Valor nulo

0
LI
1,1

RR
1,6

LS
3,2

Riesgo relativo (RR)

Otras denominaciones:
Razn de riesgos
Razn de densidades de incidencias
Razn de tasas (de incidencia)

Relative Risk
Risk Ratio
Density Incidence Ratio
Es la medida de asociacin propia
de los estudios de cohortes

Tablas de contingencia o Tabla de 2 X 2

Enfermedad

Exposicin

No

No

RR a partir de incidencias acumuladas

Enfermedad

Exposicin S
No

No

Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b

Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d

(a / a+b)
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)

RR a partir de incidencias acumuladas

(a / a+b)
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =

(c / c+d)
IC 95 % = RR * exp ( 1,96 * Var lnRR )

Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) - (1/a+b)- (1/c+d)

IC 95 %:
Lmite inferior RR: RR * exp (1,96 * Var lnRR )

Lmite superior RR: RR * exp (-1,96 * Var lnRR )

Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM).
Seguimiento

Tabaco

Muerto

Vivo

Siguen

27

48

Dejan

14

67

(a / a+b)

RR = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)
27/75
RR =

0,36
=

14/81

= 2,08
0,17

Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas

Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales
sanitarios vacunados y no vacunados
Gripe

Vacuna

No

133

No

24

109

(a / a+b)

RR = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)
4/137
RR =

0,029
=

24/133

= 0,16
0,189

RR a partir de densidades de incidencia

Enfermedad
S

Personas-tiempo

PTe+

PTe+: personas-tiempo expuestos

No

PTe-

PTe-: personas-tiempo no expuestos

Exposicin

Incidencia expuestos (Ie+) = a / PTe+

Incidencia no expuestos (Ie-) = c / PTea / PTe+
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
c / PTe-

RR a partir de densidades de incidencia

a / PTe+
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =

c / PTeIC 95 % = RR * exp ( 1,96 * Var lnRR )

Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c)

IC 95 %:
Lmite inferior RR: RR * exp (1,96 * Var lnRR )

Lmite superior RR: RR * exp (-1,96 * Var lnRR )

Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia

Asociacin entre el colesterol srico y la mortalidad coronaria
Muerte coronaria

[Colesterol] >180
mg/dl
180

PT

26

36581 personas-ao
68239 personas-ao

14

a / PTe+
RR = Ie+ / Ie- =
c / PTe26/36581

RR =

0,000710

=
14/68239

= 3,46
0,000205

Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia

Asociacin entre dietilestilbestrol (DES) y cncer de mama
Cncer de mama

PT

S
DES

118

No

80

88912 personas-ao
86463 personas-ao

a / PTe+
RR = Ie+ / Ie- =
c / PTe118/88912

RR =

0,00133

=
80/86463

= 1,43
0,00093

Medidas de asociacin:
RR, OR (y RP)

Odds ratio o razn de odds

Definicin: medida de asociacin que se obtiene
dividiendo la odds de enfermedad en los expuestos
por la odds de enfermedad en los no expuestos

OR = Odds enf|exp / Odds enf|no exp

Indica cunta odds ms (o menos) tienen las
personas expuestas de desarrollar la enfermedad
respecto a los no expuestos.

Odds

Recordatorio

Es el cociente entre dos probabilidades complementarias

(o mutuamente excluyentes).
Ej.:

La probabilidad de un evento (muerte, enfermedad,

recuperacin) o de una exposicin (fumar) es 0,20,
entonces la odds es:

0,20
0,20
Odds

1 : 4 ( 0,25 : 1,0)
1 - 0,20 0,80
Es decir, por cada persona con el evento o exposicin,
hay 4 personas sin el evento o exposicin.

Odds ratio o razn de odds

Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia
Es la medida de asociacin propia de los estudios de
casos y controles
Tambin se puede aplicar en estudios de cohortes y de
prevalencia

Se puede calcular tanto

una OR de enfermedad como una OR de exposicin

Estudio de cohortes hipottico

HTA

Infarto de miocardio
Presente

Ausente

10000

180

9820

No

10000

30

9970

Estudio de casos y controles hipottico

HTA

Casos

Controles

180

9820

No

30

9970

OR enfermedad (prospectiva)
180
Odds enf exp
ORenf
9820 6,09
30
Odds enf no - exp
9970

OR exposicin (retrospectiva)

igual

180
Odds exp casos
ORexp
30 6.09
Odds exp no - casos 9820
9970

OR enfermedad = OR exposicin

Clculo de la OR

Exposicin S
No

Casos

Controles

Odds enfermedad expuestos = a / b

Odds enfermedad no expuestos = c / d

Odds ratio o razn de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = ad / bc

razn del producto cruzado

Intervalos de confianza de la OR
OR = (a/b) / (c/d) = ad / bc

IC 95 % = OR * exp ( 1,96 * Var lnOR )

Var (ln RR) = (1/ a) + (1/b) + (1/c) + (1/d)

IC 95 %:
Lmite inferior OR: OR * exp (1,96 * Var lnOR )

Lmite superior OR: OR * exp (-1,96 * Var lnOR )

Ejemplo de interpretacin de la OR:

Uso de salicilatos y hemorragia digestiva

Casos Controles

Uso de
salicilatos

26

53

No

87

OR = Odds enf exp / Odds enf no exp

=

(26/53) / (1/87) = 42,7

Interpretacin til: Las personas que toman salicilatos (exposicin) tienen

una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor
que la de las personas que no los toman
Interpretacin poco til (aunque correcta): La odds de la exposicin
pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles

La OR es un buen estimador del RR

Los casos son representativos de todos los
individuos con la enfermedad, de la poblacin de la
que han estado seleccionados, en cuanto a la
exposicin.
Los controles son representativos de todos los
individuos sin la enfermedad, de la poblacin de la
que han estado seleccionados, en cuanto a la
exposicin.
La enfermedad estudiada no es demasiado frecuente

La OR es un buen estimador del RR

Odds de Enf. en Exp.
OR=

OR=

Odds de Enf. en no Exp.

p1 / 1-p1
p2 / 1-p2

p1 (1-p2)
p2 ( 1-p1)

p1: probabilidad de Enf. en Exp.

p2: probabilidad de Enf. en no Exp.

p1
p2
RR

(1-p2)
( 1-p1)
Error

Si p es baja (1-p1, enfermedad poco frecuente),

el error es pequeo

Interpretacin de la odds ratio (OR)

Anloga al RR

OR=1
Valor nulo
Proteccin
OR<1
0

Riesgo
1

OR>1

Odds ratio (OR)

Otras denominaciones:
Razn de odds (razn de ods)
Razn de ventajas, de posibilidades
Razn de momios
Odds ratio
Es la medida de asociacin propia
de los estudios de casos y controles,
aunque se puede calcular en estudios de cohortes
y de prevalencia

Medidas de asociacin:
RR, OR (y RP)

Razn de prevalencias
Se puede utilizar como medida de asociacin en
estudios transversales
Indica cuntas veces es ms probable que los
individuos expuestos presenten la enfermedad
respecto los no expuestos.

Clculo de la RP

Exposicin S
No

Enfermos

No
enfermos

a
Preval. Enf en Exp = ------a+b
c
Preval. Enf en No Exp = ------c+d
a
-----a+b
RP = ---------------c
-----c+d

b/a
d/c
Var (ln RP) = ------- + ------a+b c+d
_________
IC 95% : RP * exp (1.96 var (ln RP)

Razn de prevalencias (RP)

Razones de prevalencia de enfermedad de exposicin

Poco utilizada en la prctica
Indica aosciacin, pero no necesariamente causalidad
Otras denominaciones:
Prevalence rate ratio o prevalence ratio

Interpretacin de la razn de prevalencias (RP)

RP=1
Valor nulo
Asociacin negativa
RP<1
0

Asociacin posotiva
1

RP>1

Medidas de impacto
Riesgo atribuible (diferencia de riesgos)
Fraccin etiolgica (fraccin atribuible)

Medidas de impacto
Informan de la cantidad de enfermedad que
es atribuible a la exposicin.

RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y

sentido de la asociacin entre la exposicin
y la enfermedad.

Riesgo atribuible en los expuestos

(diferencia de riesgo en los expuestos)
Riesgo de tener el efecto en los sujetos
expuestos que se debe a la exposicin
Mide, en escala absoluta, en qu cantidad es
mayor la frecuencia de enfermedad en el
grupo de expuestos comparados con el
grupo de no expuestos.

Riesgo atribuible en los expuestos (RAe)

(diferencia de riesgo en los expuestos, DRe)
Se define como la diferencia entre las tasas de
incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de
expuestos y en el grupo de no expuestos.
RAe = Ie+ Ie-

Representa la cantidad de incidencia que puede

ser atribuida al factor de riesgo.

Ejemplo: RAe a partir de incidencias acumuladas

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio.
Seguimiento

Tabaco

Muerto

Vivo

Siguen

27

48

Dejan

14

67

RAe = Ie+ Ie- =

= (a / a+b) (c / c+d) =
= (27/75) (14/81) =
= 0,36 0,17 = 0,19

Fraccin etiologica en los expuestos (FEe)

(fraccin atribuible en los expuestos, FAe)

(proporcin de riesgo atribuible, %RA)

Proporcin del efecto producido por la
exposicin en los expuestos
Indica la proporcin de enfermedad en los
expuestos que se podria prevenir eliminando
la exposicin

Ejemplo: FEe a partir de incidencias acumuladas

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio.
Seguimiento

Tabaco

RAe = Ie+ Ie- =

Muerto

Vivo

Siguen

27

48

= (27/75) (14/81) =

Dejan

14

67

= 0,36 0,17 = 0,19

= (a / a+b) (c / c+d) =

FEe = [(Ie+ Ie-) / Ie+ ] 100 =

= (0,19 / 0,36) 100 = 0,5277 = 52,77% = %RA

Fraccin etiologica en los expuestos (FEe)

como funcin del RR (o del OR)
estudio de cohortes

(RR 1)
FEe
RR
estudio de casos y controles (con algunas asunciones)

(OR 1)
FEe
OR

Riesgo atribuible en la poblacin

(diferencia de riesgo en la poblacin)
Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la
poblacin total
Se define como la diferencia entre las tasas de
incidencia (riesgo absoluto) en la poblacin (Ip) y en
el grupo de no expuestos.
RAe = Ip Ie Es el riesgo producido por la exposicin en la
poblacin total

Proporcin de RA poblacional (%RAP)

(fraccin atribuible en la poblacin, FAp)
Proporcin de la incidencia de la enfermedad que se
evitara en la poblacin general si se erradicara la
exposicin al factor de riesgo

%RAP = (Ip Ie-) / Ip

Medida de impacto o efecto de mayor importancia en
salud pblica

Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una

mayor relevancia (impacto) en la salud de la
comunidad

%RAP en funcin del RR

pe: prevalencia del factor de riesgo en la poblacin
(proporcin de expuestos)

p e (RR 1)
RAP%
100
p e (RR 1) 1
Y se puede aplicar en los estudios de casos y controles bajo
algunas asunciones

RAP%

p e (OR 1)
100
p e (OR 1) 1

Estudio de la incidencia de enfermedad coronaria

tras 24 aos de seguimiento segn 3 factores

P (%)

RR

%RAP

HTA

16,6

2,23

16,7

Diabetes

1,9

2,07

0,7

Obesidad

24,2

1,35

7,8

Riesgos Relativos de muerte en fumadores

(vs nunca fumadores) en el CPS*
Hombres

Mujeres

Causa implcita de muerte**

Cncer de Pulmn

23,2

12,8

EPOC

11,7

12,8

EC

1,9

1,8

Infarto

1,9

1,8

Mortalidad Total

2,3

1,9

*CPS: Estudio de Prevencin de Cncer. American Cancer Society

**EC: Enfermedad Coronaria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Thun et al., 1997.

%RAP al consumo de cigarrillos

(Espaa, 1998)
Hombres

Mujeres

Cncer

78,6

19,3

Boca, Faringe y
Esfago

87,1

24,6

Pncreas

28,5

8,0

Laringe

82,9

53,7

Pulmn

90,9

37,5

Vejiga

47,6

6,3

Rin

49,9

3,2

Enf. cardiovasculares

30,3

2,6

Enf. respiratorias

70,9

13,5
Banegas et al. 2001.

Muertes atribuible al consumo de tabaco

(Espaa, 1998)

Banegas et al. 2001.

Resumen de las medidas de impacto

RAe DRe: Indica el nmero de casos de
enfermedad entre los expuestos que se
podra eliminar si se elimininara el factor
de riesgo.

Ie+ Ie-

FEe FAe %RA: indica la proporcin de

enfermedad entre los expuestos que es
atribuible a la exposicin.

(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)

RAe / Ie+

RAP o DRp: indica la cantidad de

incidencia de enfermedad en la poblacin
que se puede atribuir al factor de riesgo.

(Ip Ie-)

%RAP FAp: indica la proporcin de

incidencia de enfermedad en la poblacin
que se puede evitar si se elimina el fator
de riesgo.

(Ip Ie-) / Ip (%)

Resumen de las medidas de impacto

RAe DRe: Indica el nmero de casos de
enfermedad entre los expuestos que se
podra eliminar si se elimininara el factor
de riesgo.

Ie+ Ie-

FEe FAe %RA: indica la proporcin de

enfermedad entre los expuestos que es
atribuible a la exposicin.

(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)

RAe / Ie+

RAP o DRp: indica la cantidad de

incidencia de enfermedad en la poblacin
que se puede atribuir al factor de riesgo.

(Ip Ie-)

%RAP FAp: indica la proporcin de

incidencia de enfermedad en la poblacin
que se puede evitar si se elimina el fator
de riesgo.

(Ip Ie-) / Ip (%)

Recapitulacin
1. Medidas de asociacin
Riesgo relativo (RR)
RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp
con proporciones de incidencia
con densidades de incidencia

Odds ratio (OR)

OR = odds enf exp / odds enf no exp

Estudios de cohortes

Estudios de casos y controles

Estudios de cohortes
Estudios deprevalencia

Razn de prevalencias (RP)

RP = Preval enf exp / Preval enf no exp

Estudios de prevalencia

Recapitulacin

Valor nulo
Asociacin
inversa
0

Asociacin
directa

Recapitulacin
2. Medidas de Impacto

RAe DRe: Indica el nmero de casos de

enfermedad entre los expuestos que se podra
eliminar si se elimininara el factor de riesgo.

FEe FAe %RA: indica la proporcin de

enfermedad entre los expuestos que es atribuible a
la exposicin.

RAP DRp: indica la cantidad de incidencia de

enfermedad en la poblacin que se puede atribuir al
factor de riesgo.

(Ip Ie-)

%RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de

enfermedad en la poblacin que se puede evitar si
se elimina el fator de riesgo.

(Ip Ie-) / Ip (%)

Ie+ Ie-

(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)

RAe / Ie+

Epidemiologa y demografa sanitaria

Bloque de epidemiologa

Tema 7
Medidas de asociacin
e impacto
Dr. Esteve Fernndez