ORQUIECTOMA Y PRTESIS

TESTICULAR
PREPARACIN PREOPERATORIA
Y POSICIN
Profilaxis antimicrobiana: No es necesaria salvo si se va a dejar prtesis.
En ese caso:
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 240
mg iv antes de la ciruga repitiendo la dosis a las 24 h.
- Vancomicina (DIATRACIN) 500 mg
iv antes de la ciruga repitiendo
la dosis a las 8 h.
Rasurado de la regin suprapbica y
el escroto.
Paciente en decbito supino con cirujano en el lado afecto.

ORQUIECTOMA RADICAL
Va de acceso:
- Se localiza el anillo inguinal externo introduciendo el dedo ndice hacia arriba desde el escroto y se practica una incisin de
5-7 cm desde el anillo siguiendo
el conducto inguinal en direccin oblicua lateral y ascendente (Fig. 1A). En caso de tumores
grandes la incisin puede prolongarse caudalmente hacia el
escroto.
- Apertura de subcutneo y fascia
de Scarpa hasta exponer la aponeurosis del oblicuo mayor.
- Apertura de la aponeurosis del
oblicuo mayor desde el orificio
inguinal externo en la direccin
de las fibras (Fig. 2).
542

- Colocacin de un pequeo separador autosttico con sus ramas

separando la fascia del oblicuo
mayor.
Aislamiento y control del cordn espermtico:
- Diseccin roma del cordn por
encima y por debajo con una
pequea torunda hasta aislarlo
completamente. La diseccin se
completa hasta la altura del anillo inguinal profundo.
- Si se requiere exploracin quirrgica del testculo (en casos de
tumor dudoso o de necesidad
de biopsia) se clampa el cordn
ajustando un vessel-loop con una
pinza mosquito (Fig. 3). Ahora que
ya no existe riesgo de diseminacin tumoral por la manipulacin, se procede a la exteriorizacin, exploracin y biopsia del
testculo (vase ms adelante).
- Si el diagnstico de tumor es
claro y no se requiere exploracin del testculo, se puede
evitar el paso anterior y directamente se liga a nivel del anillo
inguinal profundo por separado
primero el deferente con c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL) de 2/0 y despus el resto
del cordn colocando un clamp,
cortando y ligando con un punto
transfixivo de DEXON/VICRYL
del 0.

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Figura 1

Figura 2

Figura 3

543

 Exteriorizacin y exploracin del testculo:

- Una vez controlado el cordn se
puede tirar de su extremo distal
mientras se presiona el escroto
con los dedos para exteriorizar el
testculo por la incisin (Fig. 4).
Con una gasa se van liberando
las adherencias del dartos hasta
que el testculo queda fijo slo
por el gubernculo.
- Seccin del gubernculo con cuidado de no perforar la piel del
escroto (el dedo empujando por
la parte exterior del escroto ayuda a tener bien identificado el
lmite). La violacin del escroto
puede suponer una alteracin en
el drenaje linftico y un cambio
en la localizacin de las recidivas
locales.
- Si se va a explorar el testculo
conviene dejarlo aislado del resto del campo mediante un pao.
Se abre la vaginal, se incide la
albugnea y se toma biopsia de
la lesin. Si la exploracin/biopsia requiere orquiectoma, se liga
por separado el deferente y el
resto del cordn tal como se ha
indicado anteriormente.
Maniobras quirrgicas finales:
- Revisin de la hemostasia e irrigacin del campo quirrgico con
povidona iodada (BETADINE) diluida al 50%.
- Colocacin de prtesis testicular
(vase ms adelante el Implante
de prtesis testicular).
- Cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor con puntos interrumpidos de DEXON/VICRYL del 0,
del subcutneo y la fascia de Scarpa con DEXON/VICRYL de 2/0 y
de la piel con agrafes metlicos.
- No se deja drenaje.
544

ORQUIECTOMA SIMPLE
Va de acceso: Incisin transversal de
3-4 cm en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales
mientras el ayudante mantiene el testculo presionado e inmovilizado contra la piel (Fig. 1B). Se va profundizando lentamente la incisin con bistur
elctrico hasta llegar a la tnica vaginal, que tambin se abre (Fig. 5). Si se
va a dejar prtesis la incisin debe ser
inguinal (Fig. 1A). Si la orquiectoma va
a ser bilateral se puede hacer una incisin en el rafe medio (Fig. 1C).
Exteriorizacin del testculo y exposicin del cordn: Si el acceso ha sido
escrotal se presiona el escroto para
exteriorizar el testculo y mediante
diseccin roma se expone el cordn
proximal. Si el acceso ha sido inguinal
se procede tal como se ha descrito
ms arriba en la Orquiectoma radical.
Ligadura y seccin del cordn: Se asla y se liga primero el deferente con
una ligadura de DEXON/VICRYL de
2/0, y despus se coloca un clamp y se
liga el resto del cordn con un punto
transfixivo de DEXON/VICRYL del 0
(Fig. 6).
Cierre: Dartos y vaginal con puntos
simples de DEXON/VICRYL de 2/0 y
piel con puntos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE) o c. poligliclico (SAFIL QUICK). No se deja drenaje
si la hemostasia ha sido cuidadosa.

ORQUIECTOMA
SUBALBUGNEA
Indicada en pacientes que desean el
efecto cosmtico de tener los testculos en el escroto sin el uso de prtesis.
Aunque habitualmente se realiza bajo
anestesia general, puede hacerse con

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Figura 4

Figura 5

Figura 6
545

anestesia local infiltrando 1 el cordn

con 5 cc de lidocana (XILONIBSA/LIDOCANA BRAUN) o mepivacana (SCANDINIBSA) al 1-2% y 2 el escroto en el
sitio de la incisin.
Va de acceso: Incisin en rafe medio
escrotal de 2,5-3 cm (Fig. 1C). Apertura
de dartos y vaginal hasta exponer primero un testculo y despus el otro.
Tcnica quirrgica:
- Apertura de la albugnea longitudinalmente en sentido crneo-caudal en la lnea media
opuesta al epiddimo.
- Colocacin de 2 pinzas mosquito en
los bordes de la albugnea abierta.
- Mientras se empuja con un dedo
por detrs de la albugnea para
invertirla, se va rechazando la
pulpa testicular desde los bordes hacia la lnea media con una
torunda pequea (Fig. 7).
- Una vez despegada la pulpa de
la albugnea nos queda un puente de tejido que se secciona con
el elctrico (Fig. 8).
- El resto del interior de la cpsula
se coagula bien para asegurar la
hemostasia y la destruccin completa del parnquima testicular
(importante cuando se realiza en
pacientes con cncer de prstata).
- Cierre de la albugnea con sutura continua de DEXON/VICRYL
de 3/0 (Fig. 9).
- Introduccin del remanente testicular, epiddimo y cordn en el
escroto.

546

- Exteriorizacin del testculo contralateral por la misma incisin

en lnea media y repeticin del
procedimiento.
Cierre: La incisin en lnea media deja
dos aperturas de dartos y vaginal separadas por un septo intermedio. Se cierra
con una sutura continua de DEXON/
VICRYL de 2/0 cogiendo en una sola
capa ambos bordes laterales de dartos y vaginal y el septo en cada pasada
de la aguja. Para facilitar la exposicin
del septo se coloca una pinza de Allis
en cada extremo (Fig. 10). Se cierra la
piel con puntos de colchonero de VICRYL RAPIDE/SAFIL QUICK de 2/0.
No se deja drenaje.

IMPLANTE DE PRTESIS
TESTICULAR
Va de acceso: Incisin siempre inguinal (vase la Orquiectoma radical). Por
una incisin escrotal se puede extruir
la prtesis.
Tcnica quirrgica:
- Creacin con diseccin roma de
un espacio en el hemiescroto desde la incisin inguinal. En el caso
de que la prtesis se coloque en
el mismo acto quirrgico despus
de la orquiectoma va inguinal,
este espacio ya est creado.
- Asegurar una buena hemostasia
en el lecho de la prtesis.
- Irrigacin de la herida y del campo quirrgico con povidona iodada
(BETADINE) diluida al 50%.

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Figura 8

Figura 7

Figura 9

Figura 10

547

- Se introduce la prtesis en el
hemiescroto y se deja sin fijar
(Fig. 11). Muchos autores prefieren dar un punto de fijacin de
la prtesis a la pared escrotal,
pero resulta innecesario y existe
el riesgo de atravesar la pared
con el punto.
- Cierre del cuello del hemiescroto con seda (SEDA/MERSILK) de
3/0 para evitar la migracin de la
prtesis.
Maniobras quirrgicas finales: Vase
la Orquiectoma radical. No se deja drenaje.

TUMORECTOMA
La tumorectoma o ciruga conservadora
de un tumor testicular se contempla en
tumores bilaterales o en pacientes monrquicos cuando el tumor es de menos
de 2 cm y los niveles de testosterona y
LH son normales.
Va de acceso: Incisin inguinal (vase la Orquiectoma radical).
Control del cordn espermtico y exteriorizacin del testculo: Se ajusta
un vessel-loop en el cordn y se exterioriza el testculo como se ha descrito en
la Orquiectoma radical para explorar el
testculo. Se asla del resto del campo
con un pao.
Tumorectoma:
- Apertura de la vaginal y localizacin del tumor por palpacin (o
ecografa peroperatoria en lesiones pequeas).
- Incisin de la albugnea con bistur fro justo encima de la lesin.
- Enucleacin de la lesin con una
esptula cerebral utilizando la
pseudocpsula como plano de
diseccin (Fig. 12).
548

- Se toman 4 biopsias intraoperatorias del lecho tumoral para excluir infiltracin. Si hay infiltracin
se procede a realizar orquiectoma radical. Si no hay infiltracin
se prosigue con la ciruga conservadora.
- Biopsia del parnquima testicular sano para Anatoma Patolgica convencional en lquido de
Bouin (no en formol).
- Coagulacin con pinzas bipolares del lecho tumoral.
- Cierre de la albugnea con sutura continua de DEXON/VICRYL
de 4/0 (Fig. 9).
Maniobras quirrgicas finales: Vase
la Orquiectoma radical. No se deja drenaje.

CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Apsito compresivo para incisiones
inguinales. Compresa sobre la herida
y suspensorio testicular para incisiones escrotales.
Inicio de la ingesta oral a las 6 h y ALTA al
da siguiente o el mismo da en un programa de Ciruga Mayor Ambulatoria.

BIBLIOGRAFA
1. Sheinfeld J et al. Ciruga de los tumores
testiculares. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urologa (VIII
ed.). Panamericana 2005: 3197-3223.
2. Swanson DA et al. Section VII (testis): Simple orquiectomy.
Inguinal orchiectomy.
Organ-preserving surgery in testicular tumors. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE.
Glenns Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 489-504.

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Figura 11

Figura 12
549