You are on page 1of 127

BronhoPneumopatia

Obstructiv Cronic
(BPOC)

Consequences of Tobacco-Use:
Preventable Causes of Death
Smoking 400,000
Accidents 94,000
2nd Hand Smoke 38,000
Alcohol 45,000
HIV/AIDS 32,600
Suicide 31,000
Homicide 21,000
Drugs 14,200

Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructiv
cronic (BPOC) este o boala
caracterizat prin limitarea fluxului
aerian, incomplet reversibil
Limitarea fluxului aerian> progresiv,
asociat cu un rspuns inflamator
anormal al plmnilor la particule i
gaze nocive.

Bronita Cronic
= tuse + expectoraie:
n majoritatea zilelor
> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
fr alt cauz

= termen CLINIC util

Emfizemul Pulmonar
= mrirea permanent a spaiilor
aeriene
distal de broniola terminal, cu
distrucie
a pereilor
centroacinar (bronhiole respiratorii)
panacinar (ntregul acin)

Factori de Risc
Gazd:
deficitul de 1antitripsin
hiperreactivitatea
bronic
dezvoltarea
plmnului

?
?

Mediu (expuneri):
fumul de tutun
pulberi i gaze
ocupaionale
poluare casnic i
de exterior
infecii
status socioeconomic

?
?

Factori de Risc - Fumatul


Fumatul de igarete:
factor de risc major (80-90%)
relaie doz efect (PA)
ali factori implicai (15-20% fac BPOC)

Fumatul de igri de foi, de pip: risc


mai mic
Fumatul pasiv ?

Chemical Box:

4,000 chemicals in cigarette

smoke

Formol: imbalsamare
Benzen, naftalina: anti-molii
Gudron: pavaj stradal
Nicotina: Insecticid
Monoxid carbon: Gaz esapament
Acetone: Dizolvant oja
Ammoniu: Curatat WC
Cadmiu: baterii uzate
Etanol: Alcool
Arsenic: Otrava sobolani
Butan: Gaz brichete

Secondhand smoke:

Patogenia BPOC
Microparticule i gaze
Factori ai gazdei
Inflamaia pulmonar
Antioxidani

Antiproteaze

Stres oxidativ

Proteaze
Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC

Clinical phenotypes of COPD: identification, definition and implica


tions for guidelines.
Miravitlles M, Calle M, Soler-Catalua JJ.
Arch Bronconeumol. 2012 Mar;48(3):86-98. doi:
10.1016/j.arbres.2011.10.007. Epub 2011 Dec 22. Review.
English, Spanish.

Celule inflamatorii n sputa


indus

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S

Patogenia BPOC
Cigarette smoke
Pollutants
Oxidative stress

Macrophage
Neutrophil elastase

Neutrophil

Bacteria

Viruses?

TNFIL-1, IL-8, GRO-

TNF

Epithelium
Fibrogenic cytokines
eg.TGF , EGF
Neutrophil
CD8+ T cell

IL-6, IL-8, MCP-1


LTB4

?
Eosinophil
(Acute)

Fibroblast
MMP, TIMP
proliferation,
mucin genes
Proteases
Oxidants
Defensins
IL-8, LTB4
Tissue damage
Remodelling
Mucus hypersecretion

Stressul oxidativ n BPOC


Fumat
Celule inflamatorii

Antioxidani
(glutation, vitamina C,E)

--

+
antiproteazelor
1-AT

secreiei de mucus

Izoprostani

Activarea NF-kB

O2H2O2
OHONOO-

TNF-

IL-8
Recrutare
Neutrofile

Extravazare plasmatic Bronhoconstricie

Balana proteazeantiproteaze

Elastaza neutrofilic
Catepsine
Proteinaza 3
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)

1-antitripsin
Inhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)
Inhibitor tisular al MMP (TIMP)

NORMAL

Balana proteazeantiproteaze

Elastaza neutrofilic
Catepsine
Proteinaza 3
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)

1-antitripsin
Inhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)
Inhibitor tisular al MMP (TIMP)

BPOC

Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a
glandelor mucoase
Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial
si a neutrofilelor si celulelor T CD8+
intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
Emfizem: distructia peretilor alveolari si
marirea spatiilor aeriene

Fiziopatologie
Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar
Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie
Anomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundar)
Efecte sistemice (inflamaie sistemic i
disfuncie muscular scheletic)

Obstrucia fluxului de aer


Cauze ireversibile:
Fibroza i ngustarea cilor aeriene
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor
mici (distrucie alveolar)

Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat
n bronii
Bronhoconstricie
Hiperinflaie dinamic n expir

Hiperinflaie pulmonar
Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie
alveolar)
Colabarea precoce a broniilor n expir
Component dinamic (efort inspirator
precoce)

Iniial la efort apoi n repaus

Anomalii ale gazelor


sanguine
Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor
V/Q:
spatii emfizematoase (V/Q )
bronii obstruate (V/Q )
anomalii vasculare raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat

Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net
(prin disfuncia muchilor inspiratori)

Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme:
Vasoconstricie prin:
Hipoxie alveolar
Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)

Remodelarea peretelui arterial pulmonar


Distrucia patului capilar pulmonar
(emfizem)

BPOC sever hipoxie alveolar

Epidemiologia BPOC
Prevalenta: 12.4 - 24 milioane in USA
Morbiditate:
2004: 461.000 spitalizari (a 4-a cauza de deces)
1,5 milioane adresari la serviciul de urgenta
Mortalitate:
120.000 decese in 2001 (a 6-a cauza de deces a 3-a in 2020)
1 deces/4 min (14 in timpul acestei prelegeri)
Unic motiv de deces in top 10 care
Cost:
$6,5 miliarde

Source: NHLBI/NIH/DHHS

Cauzele de deces in SUA, 1998


Cauza de deces
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Boli cardiace
Cancer
Boli cerebrovasculare (stroke)
538,947 (BPOC)
Boli respiratorii
158,060
Accidente
114,381 si influenza
Pneumonia
94,828
Diabetul zaharat
93,207
Suicid

Nefrite
29,264
10.
Hepatopatii cronice
26,295
Alte cauze de deces
Source: NHLBI/NIH/DHHS
24,936

Numar

724,269

64,574

Modificarea ratelor de deces in


SUA, 1965-1998
Proportia ratei
3.0
BCI

AVC

Alte boli CV

BPOC

Alte cauze
de deces

59%

64%

35%

+163%

7%

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0

Source: NHLBI/NIH/DHHS

Rata deceselor ajustate in functie de


varsta (age adjusted)
Proportia ratei 1970
+102,8% BPOC
3
2.5
2
1.5
1

-32% mortalitatea generala

0.5

-63% BCI-AVC

0
1970
Adaptat dupa Jemal et al. JAMA. 2005;294:1255-1259.

2002

Decesele anuale SUA

Mortalitatea in BPOC

Anul
* in anii de dupa 2000 au fost inclusi doar adultii 25 ani
Mannino DM, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(SS-6):1-16.
Brown DW, et al. MMWR Weekly. 2008;57(45):1229-1232

Vizitele la medic pentru bronsita cronica si


bronsita nespecificata, SUA
Numar (Milioane)
15

10

1980

1985

Sursa: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS

1990
Anul

1995

1998

NHANES III = Third National Health and


Nutrition Education Survey

Mannino DM, et al. Respir Care.


2002;47:1184-1199.

Tablou clinic
Cele 2 fenotipuri clasice Fletcher:
A = emfizematos (pink puffer)
bronsitic( blue bloater)

B=

Acrualmente: zeci de
fenotipuri
Cu
fibroza
canc
er

EMFIZEM

Bronsita cu
exacerbari
(fenotip
exacerbator)

Cu
pneumoco
Cu HRB
nioze
(hiperrea
ctivitate
bronsica)

Cu Cu SAS
CPC

Simptome
Tuse cu expectoratie (istoric de
bronsita cronica) - uneori absenta
Dispnee
expiratorie
variabila interindividual
progresiva in ani (efort mare repaus)

Spute hemoptoice
Simptome de SAS (sindrom de apnee
in somn) (SAS + BPOC = overlap)

Semne fizice

obezitate caexie
frecventa respiratorie variabila
torace cu diametre crescute
hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
expir prelungit
raluri sibilante si ronflante

Semne fizice de severitate

utilizarea muschilor accesori, tiraj


FR > 25/min
AV > 110/min
oboseala muschilor respiratori
balans toraco-abdominal
flapping tremor
alterarea constientei

Radiografia toracic
Hiperinflaie:

diafragme jos situate i plate


spaiu retrosternal crescut
vascularizaie periferic diminuat
hipertransparen difuz
desen pulmonar sarac

+/- bule de emfizem


CT: initial la luarea in evidenta; preoperator n
chirurgia bulelor gigante; suspiciune de neo
(weezing localizat)

Explorarea funcional
obstrucie:
IT = VEMS/CVF < 70%
apoi VEMS
CVF normal apoi , VR

ireversibil (VEMS < 12% post 2)


hiperinflaie: VR, CRF, CPT
Scderea DLco (~emfizem)

Gazometria arterial
Normal
Hipoxemie cu normocapnie
Ulterior hipercapnie
pH normal (scazut < 7,3 semnifica
hipercapnie acuta in cadrul unei
decompensari severe)

ECG - semne de CPC


rSr n V1
R6 < S6
S1S2S3 / S1Q3
-QRS > 110
P pulmonar
R dominant n V1 cu ST-T negativ

Strategia diagnostic
rutin:

VEMS, CV
test bronhodilatator
radiografie toracic
HRCT?
TLco ??

moderat / sever:
gazometrie
arterial
ECG
Hb
volume pulmonare

Alte investigaii:
emfizem la tineri: AAT (N: 150-350 mg/dl)
suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
simptome de SAS: studii somnografice

Diagnostic Diferenial
Astm
Tuse cu expectoraie cronic:
broniectazii
tuberculoz

Dispnee:
insuficiena ventricular stng (congestiv)
broniolita obliterant

Hemoptizie:
cancer pulmonar
tuberculoz

NEUTR
OF

EOZINO
F

Istoria natural a BPOC


VEMS %
100
75

Nefumtori, fumtori nesusceptibili


Stop la 45 ani

Fumtori
susceptibili
(15 - 20%)

50

invaliditate
Stop la 65

25

deces
25

50

75

ani

EVOLUTIE ACCELERATA:
VEMS cu > 50 ml / an
PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)

Pacientii cu boli cronice noua provocare?


Pacientii cu BPOC sever:
De ce este necesar un control periodic la minim 6
luni?

430,000 persoane din


Danemarca sunt diagnosticate
cu BPOC
(9.5% of the adult population)
Lkke A, 2007

25,000 BPOC sever:


cel putin 1 internare
VEMS med 35%
10 pac per medic familie
(medie)
43

Evolutia naturala in BPOC:


Declinul starii de sanatate
Afectarea

Dizabilitate

Functiei pulmonare

Handicap

Calitatea vietii

Exacerbarile in BPOC:
- costuri economice ridicate EXACERBARE
1 MILION ZILE SPITALIZARE/ AN
UK

SPITALIZARE

67 MIL

FIECARE EXACERBARE CARE


NU NECESITA INTERNARE
DETERMINA O ECONOMIE DE 1776

1. McGuire A et al, The excess cost of acute exacerbations of chronic bronchitis in patients aged 45 and older in England and
Wales . Value Health 4 ( 5 ) , 2001

Exacerbarile in BPOC:
- evolutia post-internare 40%

36%

35%
30%

23%

25%

19%

20%

16%

15%
10%

9%

8%

5%
0%
1

Danemarca
In spital

Olanda

Mortalitate

3 luni post-externare

1 an post-externare

Eriksen N, et al. Ugeskr Laeger 2003;165:34993502


2
Groenewegen KH, et al. Chest 2003;124:459467

Costurile/exacerbare in BPOC Suedia - 2005


3000
2500

2404

2000
1500
1000
500
0

13

38

225

Cost (EUR)
Exacerbare severa 2404 Euro
Exacerbare usoara (self managed) 13 Euro
Exacerbare usoara/moderata 38 nEuro
Exacerbare moderata 225 Euro
Claes-Goran Lofdahl, A. Ericsson, K. Svensson, E. Andreasson 2005

Mortalitatea la 1 an Eriksen N, 2003


35%
- 40% BPOC
- 30% afectiuni cardiovasculare
- 8% cancer pulmonar
- 22% alte cauze
Chatila W M, 2008

48

Impactul exacerbarilor

Cauzele decesului - autopsie:


37% insuficienta cardiaca
28% pneumonie
21% embolism pulmonar
14% BPOC
58% Insuficienta cardiaca
cronica
Zvezdin B, 2009

50

Comorbiditati
Fumat
Virsta
Corticoterapie cr.

Consecinte ptr BPOC :


Depresie

Van den Bemt L et al,


2009

Afectiuni
cardiovasculare
Barnes PJ et al, 2009
Truelsen T et al, 2001

Hipoxie
Imobilizare

Cancer pulmonar

Mannino DM et al,
2003

Osteoporoza

Jrgensen NR et al,
2006
51

Severitatea BPOC

4 STADII
(GOLD)

BPOC stabil

Pacient ntr-una din


urmtoarele 4 categorii:

>2

3
2

Risc
Istoricul
exacerbrilor

Risc
Clasificarea GOLD limitrea fluxului

aerian

Evaluarea combinat a simptomelor + spirometrie + riscul


exacerbrilor viitoare

0
mMRC 01
CAT < 10

mMRC > 2
CAT > 10

A: simptome, risc
B: simptome, risc
C: simptome, risc

D: simptome,

Simptome Scorul mMRC sau


CAT
Adaptat GOLD 2011, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Report varianta revizuit Decembrie 2011).
figure 2.3. Association between symptoms, spirometric classification and future risk of exacerbation

risc

MMRC (Modified Medical Research Council score):

Dispnee 0= fr dispnee
Dispnee 1= poate grbi pasul sau urca o pant
Dispnee 2= poate merge pe teren plat n ritm normal
Dispnee 3= trebuie s se opreasc,
chiar atunci cnd merge n ritm propriu
Dispnee 4= dispnee la mbrcare sau fcut toaleta

BPOC stabil
Evaluare combinat
Simptome:
Numr mai mic de simptome: A sau C
Numr mai mare de simptome: B sau D
Limitarea fluxului de aer:
Risc redus - GOLD 1 sau 2 : A sau B
Risc crescut - GOLD 3 sau 4 : C sau D
Exacerbri:
Risc redus 1 pe an : A sau B
Risc crescut 2 pe an : C sau D

Se alege evaluarea care indic riscul cel mai mare


GOLD 2011, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Report varianta revizuit Decembrie 2011).

CALITATEA VIEII
N BPOC

CALITATEA VIEII
evaluarea n ansamblu a strii de bine
asociate cu evenimentele sau
condiiile influenate n urma aplicrii
unei intervenii (prevenionale, terapeutice
etc.)
Concept multifactorial: intricarea sentimentelor
de satisfacie n viaa cotidian: n raporturile cu
alii, n activitatea profesional, n raport cu
starea de sntate
Janssens JP. When and how to assess quality of life in chronic lung disease . Swiss
Med Wkly 2001; 131:62362.

QOL
Primele evaluri standardizate: trialurile NOTT
(Nocturnal Oxygen Therapy Trial) i IPPB
(Intermitent Positive Pressure Breathing)-80
Actualmente: un scop clinic per se
Pentru evaluarea calitii vieii legate de starea
de sntate (health-related quality of life):
chestionare generice (aplicabile pentru toate maladiile)
specifice patologiei studiate

Pentru bolile cronice: asocierea celor dou tipuri


de chestionare - crete fiabilitatea metodei

CARACTERISTICILE UNUI
CHESTIONAR DE CV
validitatea -corelarea rezultatelor cu severitatea
maladiei
consistena intern -corespondena ntre rezultatele
obinute la fiecare ntrebare
reproductibilitatea -rezultate comparabile n timp la
acelai subiect
responsivitatea i sensibilitatea -capacitatea de a
reflecta schimbrile strii de sntate a
pacientului, respectiv percepia subiectiv a
acestor schimbri
Aceste caliti - alterate n caz de afectare omogen (floor effect/
ceiling effect)

SCOPUL EVALURII CV
La pacienii cu patologie respiratorie
cronic:
- pentru a estima ameliorrile produse
de intervenii terapeutice
- pentru rolul prognostic (scorurile
obinute fiind predictori mai buni ai
nevoii de ngrijiri medicale dect
spirometria)

NTREBRILE - ITEMI
Cele care se adreseaz simptomelor i
restriciei activitilor fizice - evaluarea
invaliditii
Cele care analizeaz izolarea social,
impactul maladiei i rspunsurile
emoionale - noiunea de handicap
n prezent exist aproximativ 800 de
chestionare disponibile pentru evaluarea
calitii vieii, din care peste 30: specifice
maladiilor respiratorii cronice

1.Chestionare generice:
Sickness Impact Profile (SIP)
Nottingham Health Profile (NHP)
Short Form 36 (SF-36), derivat din Medical
Outcomes Study (MOS)
Quality of Wellbeing Scale (QWB)
Euroquol (EQ-5D)

Sickness Impact Profile


(SIP)
completarea necesit
30 minute
136 de ntrebri ce
acoper 12 aspecte
ale vieii cotidiene
n patologia
respiratorie, acest
chestionar a fost
utilizat la bolnavii
ventilai; sensibilitatea
acestui instrument
este joas.

Somn i repaus
Alimentaie
Munc
Activiti menajere
Divertisment
Deplasare
Mobilitate
ngrijiri personale i aciuni
cotidiene
Viaa social
Gradul de contien
Comportament emoional
Comunicare

Nottingham Health Profile


(NHP)
autoadministrat
sau aplicat prin
interviu n 10-15
minute
conine 45 de
ntrebri referitoare
la 6 domenii
Este un instrument
valid i
reproductibil.

Somn
Durere
Energie
Mobilitate
Izolare social
Reacii emoionale

Short Form 36 (SF-36)


derivat din Medical Outcomes Study (MOS)
36 de ntrebri
8 domenii
Poate fi autoadministrat
sau aplicat prin interviu
n patologia respiratorie
cronic, i-a dovedit
validitatea i
consistena intern, dar
reproductibilitatea
rmne modest
S-au elaborat i
variante mai scurte (SF12 i SF-8)

Activitate fizic
Durere
Vitalitatea
Via social
Stare mental
Starea general de
sntate
Limitri date de starea
fizic
Limitri date de starea
psihic

2. Chestionarele specifice
maladiilor respiratorii

Chronic Respiratory
Questionnaire (CRQ)
administrat prin interviu n 20
30 minute
20 de ntrebri
exploreaz 4 domenii:
Dispnee
Oboseal
Rspunsuri emoionale
Autocontrol mastery
Este un instrument foarte
sensibil la schimbri.

Maugeri Foundation
Respiratory Failure item
set (MRF-28)
conceput iniial n italian
30 de ntrebri:
activitile zilnice
percepia propriei invaliditi
funcie cognitiv i emiional
Necesit un timp scurt dect
completare (10 minute), iar
distribuia scorurilor este mai
larg dect la SGRQ, indicnd
MRF-28 ca un instrument mai
performant pentru distincia
ntre diverse nivele de
severitate ale insuficienei
respiratorii.

Chestionarul Saint George


(Saint Georges Respiratory
Questionnaire SGRQ
elaborat pentru a detecta schimbrile la
intervenii terapeutice n BPOC i n astm
de asemenea validat pentru broniectazie,
cifoscolioz i sacrcoidoz; nu este
recomandabil n fibroza chistic
Poate fi autoadministrat n 15 minute;
deoarece conine itemi inversai (Nu sunt
capabil s urc scrile: adevrat/),
intervenia unui operator este uneori
necesar

Chestionarul Saint George


Saint Georges Respiratory
Questionnaire SGRQ

76 itemi grupai n 3 domenii:


Simptome
Activitate
Impactul bolii
La subiecii normali - scoruri: 12, 9, 2
O schimbare n timp sau o diferen ntre grupuri>4 uniti:
semnificativ
Cel mai cuprinztor domeniu - impact: corelaie bun cu
simptomele bolii, cu distana parcurs la testul de mers 6
minute i cu dispneea pe scala MMRC
Exist mai multe variante n funcie de intervalul de timp
precedent analizat (1 lun 1 an). Variantele pentru 3 luni
i pentru 1 an sunt cele mai performante

ST. GEORGES RESPIRATORY QUESTIONNAIRE


ROMANIAN
CHESTIONARUL SPITALULUI SAINT GEORGE
REFERITOR
LA PROBLEMELE RESPIRATORII (SGRQ)
Acest chestionar este destinat s ne ajute s nelegem mai
bine ce dificulti avei n ceea ce privete respiraia i n ce
msur aceste dificulti v afecteaz viaa. Noi l folosim
s aflm care aspecte ale bolii Dvs. v cauzeaz cele mai
multe probleme, mai curnd dect ceea ce crede personalul
medical.
V rugm citii instruciunile cu grij i cerei lmuriri
atunci cnd nu nelegei ceva. V rugm, nu pierdei mult
timp pn v decidei asupra rspunsurilor.

ntrebri despre ct de des ai avut probleme respiratorii n ultimele 4


sptmni.
V rugm s bifai () o csu pentru fiecare ntrebare:

PARTEA I

Majorit
zilelor
sapt

Cateva
zile/sapt

1.n ultimele 4 sptmni, am tuit:


2.n ultimele 4 sptmni, am expectorat flegm:

3.n ultimele 4 sptmni, am avut greutate n respiraie:

4.n ultimele 4 sptmni, am avut crize de


respiraie uiertoare:


5.n ultimele 4 sptmni, de cte ori ai avut probleme
respiratorii grave sau foarte neplcute?
V rugm s bifai () o csu:
mai mult de 3 ori

de 3 ori

de 2 ori

o dat

niciodat

Cteva
zile/
luna

Delo
c

Numai
cnd
am
infecii
pulmo
nare

6.Ct de mult a durat cea mai grav problem


respiratorie pe care ai avut - o? (trecei
la ntrebarea 7 dac nu ai avut episoade severe)
V rugm s bifai () o csu:
o sptmn sau mai mult

3 sau mai multe zile


1 sau 2 zile

mai puin de o zi

7.n ultimele 4 sptmni, cte zile bune (cu probleme


respiratorii minore) ai avut ntr-o sptmn obinuit?
nici o zi bun

1 sau 2 zile bune

3 sau 4 zile bune

aproape fiecare zi a fost bun


fiecare zi era bun

8.Dac avei respiraie uiertoare spunei-ne


dac este mai grav dimineaa, cnd v trezii?
Nu

Da

Seciunea 1
Cum ai descrie starea Dvs. respiratorie? Adevrat
Este cea mai important problem pe care o am
mi creeaz multe probleme

mi creeaz puine probleme

Nu-mi creeaz probleme

Dac ai fost vreodat salariat:

Neadevrat

PARTEA A II-A

Problemele mele respiratorii m-au mpiedicat complet s lucrez

Problemele mele respiratorii au influen asupra muncii mele


sau m-au fcut s-mi schimb locul de munc
Problemele mele respiratorii nu-mi afecteaz munca

Seciunea 2
ntrebri despre activitile care v fac s simii greutate n respiraie, n
ultimele zile.
Adevrat
Neadevrat
eznd sau culcat linitit

Splndu-v sau mbrcndu-v

Plimbndu-v prin apropierea casei

Plimbndu-v afar, pe loc drept

Urcnd un etaj pe scri

Urcnd un deal

Fcnd sport sau lund parte la jocuri

Seciunea 3
Cteva ntrebri suplimentare despre tusea Dvs. i greutatea n respiraie, din
ultimele zile.
Adevrat
Neadevrat
Tusea mi provoac dureri

Tusea m obosete

Am greutate n respiraie cnd vorbesc
Am greutate n respiraie cnd m aplec
Tusea sau respiraia mea mi deranjeaz somnul

M simt cu uurin foarte obosit



Seciunea 4
Adevrat Neadevrat
Tusea sau respiraia mea sunt stnjenitoare n prezena altor persoane

Problemele mele respiratorii sunt suprtoare pentru familie, prieteni sau


vecini

mi este fric sau intru n panic cnd nu pot s respir

Simt c nu-mi pot controla problemele respiratorii

Nu cred c problemele mele respiratorii se vor mbunti

Am devenit un bolnvicios sau un invalid din pricina problemelor


respiratorii

Exerciiile fizice sunt riscante pentru mine

Totul pare un efort prea mare pentru mine

Seciunea 5
Adevrat Neadevrat
Tratamentul meu nu m ajut foarte mult

M deranjeaz s - mi iau medicamente n prezena altor persoane


Tratamentul meu are efecte secundare neplcute asupra mea

Tratamentul meu mi afecteaz mult viaa

Seciunea 6
Adevrat Neadevrat
mi ia foarte mult timp s m mbrac ori s m spl

Nu pot s fac baie sau du sau mi iau mult timp

Merg mai ncet dect ceilali sau m opresc s m odihnesc

Activiti cum ar fi cele din gospodrie mi iau mult timp sau trebuie s m opresc pentru a m
odihni

Dac urc un etaj pe scri trebuie s merg ncet sau s m opresc

Dac m grbesc sau merg repede trebuie s m opresc sau s ncetinesc

Respiraia mea ngreuneaz activiti cum ar fi: urcarea unui deal,cratul lucrurilor pe scri,
activiti uoare de grdinrit cum ar fi plivitul,dansul sau jocul de popice

Respiraia mea ngreuneaz activiti cum ar fi: cratul greutilor, spatul grdinii sau curatul
zpezii, alergatul sau mersul repede(cu 8 Km pe or), jocul de tenis sau notul

Respiraia mea ngreuneaz activiti cum ar fi: munca manual foarte grea, alergatul, mersul pe
biciclet, notul rapid sau participarea la sporturi care cer efort mare

Seciunea 7
Adevrat Neadevrat
Nu pot face sport sau s iau parte la jocuri

Nu pot iei pentru distracie sau recreare

Nu pot iei la cumprturi

Nu pot s fac treburi gospodreti

Nu m pot mica departe de pat sau scaun

CALITATEA VIEII N
RECUPERAREA RESPIRATORIE

O sintez recent - 23 de trialuri - cu reabilitare respiratorie


>4 sptmni - BPOC: tratamentul recuperator amelioreaz
dispneea i oboseala, mbuntete rspunsurile
emoionale i crete controlul pacienilor asupra propriei
condiii; SGRQ i CRQ.*

Mai mult, beneficiile se menin n timp: pentru 12


sptmni de reabilitare repiratorie, beneficiile funcionale
i subiective (msurate prin CRQ) 2 ani. **

Comparaia ntre diferitele chestionare: responsivitatea


superioar a CRQ i a SGRQ fa de chestionarele generice,
n favoarea CRQ fa de SGRQ. ***

* Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane

Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003793.


** Gomez A, Roman M, Larraz C, Esteva M, Mir I, Thomas V, et al.Efficacy of Respiratory Rehabilitation on Patients With
Moderate COPD in Primary Care and Maintenance of Benefits at 2 Years.Aten Primaria. 2006 Sep 15;38(4):230-3.
***Puhan MA, Guyatt GH, Goldstein R, Mador J, McKim D, Stahl E, et al. Relative responsiveness of the Chronic Respiratory
Questionnaire, St. Georges Respiratory Questionnaire and four other health-related quality of life Respir Med. 2006 Jun
16; [Epub ahead of print]

Indicele BODE
(BMI, Obstruction, Dyspnea, Exercise Capacity)
VARIABILE

0 puncte

1punct

2 puncte 3 puncte

VEMS(%)

>65

50-64

35-49

<35

Distana
TM6

>350

250-349

150-249

<149

MMRC

0-1

IMC

>21

<21

MMRC (Modified Medical Research Council score):


Dispnee 0= fr dispnee
Dispnee 1= poate grbi pasul sau urca o pant
Dispnee 2= poate merge pe teren plat n ritm normal
Dispnee 3= trebuie s se opreasc,
chiar atunci cnd merge n ritm propriu
Dispnee 4= dispnee la mbrcare sau fcut toaleta

Dimensiunile invaliditii

Mijloace de evaluare

Deficiene

Disfuncie ventilatorie

+ Alterarea elasticitii pulmonare


+ Consecine pentru schimburile gazoase

Tulburri ale funciei musculare

respiratorii
somatice

Spirogram

Scale de dispnee

DLCO, gazomertie arterial


Explorarea funcional a muchilor respiratori
For quadriceps, for de prehensiune

Incapaciti

Dispnee
Intoleran la efort

Teste de mers
Ergospirometrie

Dezavantaje (Handicapuri)
Chestionare de calitate a vieii

Tulburri de adaptare la viaa socioprofesional

generice
specifice

Scoruri de activitate fizic

Spirala infernal a maladiilor respiratorii cronice


Activitate fizic
Dispnee

FACTORI FIZIOLOGICI

FACTORI PSIHOSOCIALI

Sedentarism

Decondiionare
Dimensiuni: social, profes, fam
Insuficien multiorganic
Sentiment de inutilitate
Stimei de sine
Inexpresivitate afectiv
Angoas
Depresie
Invaliditate
Deces

Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond:

bronhodilatatoare
corticosteroizi
oxigenoterapie
reabilitare

Tratamentul exacerbrilor

Oprirea fumatului
SINGURA msur terapeutic care
influeneaz evoluia bolii (inclusiv
prelungete supravieuirea)
metode farmacologice:
substituie nicotinic
bupropion

metode nefarmacologice

Ameliorarea simptomelor
Ameliorarea tolerantei la efortul fizic
Prevenirea i tratarea exacerbarilor
Prevenirea i tratarea complicatiilor

Ameliorarea statusului de sanatate

ncetinirea progresiei bolii


Prevenirea mortalitatii

Pacientii ating un control zilnic mai


bun al simptomelor i evita
exacerbarile

Pacientii pot sa beneficieze de o


calitate a vietii cat mai buna

Reducere a riscurilor viitoare

Adaptat dupa Ghidurile Initativei Globale pentru Boala Pulmonara Obstructiva Cronica (GOLD), 2006. Disponibil la http://www.goldcopd.com/

Bronhodilatatoare

SN SIMPATIC

METILXANTINE

ADRENERGICE
RECEPTOR 2 ADRENERGIC

FOSFODIESTERAZA

cAMP

5-AMP
CA+ DISPONIBIL
BRONHOCONSTRICTIE

CA+ DEPOZIT
BRONHODILATATIE

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

SN PARASIMPATIC

ANTICHOLINERGICE

2-agonist cu durata scurta de


actiune (BADSA)
inhalator
salbutamol / terbutalina
eficienta similara cu anticolinergic
la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
folosirea regulata - posibil tahifilaxie
efecte adverse mici

2-agonist cu durata lunga de


actiune (BADLA)
inhalator
salmeterol / formoterol
regulat 2 puff la 12 ore
eficienta similara cu anticolinergic
fara pierderea efectului (tahifilaxie)
efecte adverse minime

Anticolinergice
inhalator
bromura de ipratropium / oxitropium
eficienta similara cu 2-agonist
regulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundare

Teofilina retard
1-2/zi
bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori
efecte secundare mai importante dar
rareori severe
alternativa la medicatia inhalatorie sau
asociata la aceasta
ideal monitorizata prin masurarea
teofilinemiei (15-20 mg/L)

Bronhodilatatoare
Scop - ameliorarea dispneei si cresterea
calitatii vietii:
Strategie:
la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie
regulat: anticolinergic 2-agonist DLA
alternativa (sau asociere): teofilina retard

Alegere in functie de:


efect
disponibilitate
cost

Corticosteroizi inhalatori
Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS
Amelioreaza calitatea vietii
Reduc frecventa exacerbarilor

Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente
Raspuns simptomatic si functional la CSI
(1.5-3 luni)

Doza: medie-mare

Oxigenoterapie
Beneficii:
creterea supravieuirii
prevenirea agravrii HTP
ameliorarea strii de vigilen
creterea pragului de efort

Indicatii:
PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

Oxigenoterapie
concentrator de oxigen / oxigen lichid
debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
> 15h/zi (cel puin nocturn)
pe termen lung (ani)
la domiciliu

Reabilitare

ameliorarea simptomelor
reantrenarea la efort
corectarea strii de nutriie
suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

Ventilatia asistata la
domiciliu
Non-invaziva (presiune pozitiva)
Beneficiu:
mic in stadiul terminal al BPOC
in asociere cu OT (dar nu prelungeste
supravietuirea)

Indicatie (?)
hipercapnie diurna severa
SAS asociat (nocturna)

Metode chirurgicale
Bulectomie
Chirurgie reductionala a volumului
pulmonar
Transplant pulmonar

Exacerbare = simptomelor
Apariia sau agravarea dispneei
alte simptome:
wheezing i constricie toracic
accentuarea tusei
creterea cantitii i purulenei
expectoraiei
subfebrilitate / febr

semne ale complicaiilor (CPC,


IRA/IRC)

Diganostic diferential
(BPOC necunoscuta)
traheobronsita acuta (nu necesita
tratament Ab !!!!)
pneumonie
exacerbare astmatica
infectie bronsica / bronsiectazii,
sechele TB, fibroza interstitiala difuza
tromboembolism pulmonar
insuficienta cardiaca

Atitudine n Ex-BPCO
evaluarea gravitatii si alegerea
locului de ngrijire
identificarea unei cauze neobisnuite
tratament adecvat
supraveghere

Unde il tratam?
Consult

Spital

Unitate
Primiri
Urgente
(UPU)

Reanimare

Ambulator

Criterii de exacerbare
sever

tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta)


dispnee importanta de repaus
cianoza agravata sau nou instalata
folosirea muschilor accesori
miscari paradoxale abdominale
FR > 25 / min
AV > 110 / min
semne de insuficienta cardiaca dreapta
instabilitate hemodinamica
PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

Decizia de trimitere la UPU

exacerbare (suspecta a fi) severa


absenta raspunsului la tratamentul initial
BPOC severa (stadiul IV)
varstnici
suport insuficient la domiciliu
boli asociate semnificative (inclusiv
psihice)
conditii socioeconomice defavorizate
risc de noncomplianta

Judecata medicului este primordial !!!!

Cauze obinuite Ex-BPOC


infectie traheobronsica
poluare aeriana
1/3 - necunoscuta

Cauze neobinuite Ex-BPOC


-comorbiditati

pneumonie
pneumotorax spontan
tromboembolism pulmonar
fracturi costale / traumatism toracic
medicamente: tranchilizante,
sedative, diuretice, -blocante
insuficienta ventriculara stnga

Investigaii n Ex-BPOC
Non-severe: obisnuit - niciuna
Severe (uneori in non-severe):
RgT + ECG (dg cauza)
Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
Gazometrie arteriala (dg gravitate)
ex microbiologic al sputei in special in
esecul tratamentului initial

Mijloace terapeutice

bronhodilatatoare
corticosteroizi sistemici
antibiotic
oxigenoterapie controlata
ventilatie asistata
alte

Bronhodilatatoare
2-agonist cu durata scurta de actiune
(BADSA)
Anticolinergic inhalator (AC)
Aminofilina i.v.

BADSA

prima intentie, cel mai eficient


salbutamol sau terbutalina
pMDI / spacer: 2 puff repetat
nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
p.i.v.
Efecte adverse:
cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
tremor
scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie
pulmonara)

Anticolinergic

bromura de ipratropium
pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
Efecte adverse:

retentie urinara
constipatie
uscarea secretiilor traheobronsice
acutizare glaucom (si prin lipsa de
etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)

Aminofilina
Beneficiu suplimentar limitat
Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul
respirator
Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
p.i.v. (teofilina baza):
2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
0,2-0,7 mg/kgc/ora

Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)


Efecte adverse numeroase

Strategia tratamentului
bronhodilatator in Ex-BPOC
Inceperea / Intensificarea terapiei
bronhodilatatoare
BADSA anticolinergic
Nebulizare > pMDI/spacer
O2 pe parcursul nebulizarii
Supraveghere:
Etanseitatea mastii (glaucom)
Ritmul cardiac

aminofilina i.v.

CS sistemic n Ex-BPOC
Beneficii:
Accelereaz rezoluia exacerbrii ( VEMS i
duratei spitalizrii)
Intrzierea apariiei unei noi exacerbri

Indicaii:
Exacerbri severe
VEMS < 50%

Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200


mg/zi
Durata: 10-14 zile
Supravegherea glicemiei

Antibiotic in Ex-BPOC
-argumente Izolarea germenilor este mai frecventa in
Ex-BPOC decat in BPOC stabila
Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta
exacerbare severa

In functie de spectrul local de sensibilitate


al germenilor frecvent intalniti (S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)

Germeni izolati in Ex-BPOC

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Alti:

Chlamydia pneumoniae
Haemophilus parainfluenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonassevere

Sethi S, Murphy TF. Clin Microbiol Rev 2001;14:336-363

Sensibilitatea S. pneumoniae
la penicilina (proiectul
BACTRO)

1999

2000

2001

S. pneumoniae 2001

Sensibilitatea H. influenzae la
ampicilina (proiectul
BACTRO)

1999

2000

2001

H. influenzae 2001

Ab in Ex-BPOC
-principii Tratamentul antibiotic este empiric in
functie de:
spectrul etiologic al germenilor izolati in
sputa
spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni

Examenul bacteriologic se recomanda


in cazurile grave sau de esec
terapeutic
Durata tratamentului este de 5-7 zile

Ab n Ex-BPOC usoare
-dispnee minima abtinere de la antibiotic (similar
bronsitei acute)
sau uneori:
amoxicilina 1g x 3/zi
doxiciclina 200mg n I-a zi apoi
100mg/zi
NU eritromicina sau cotrimoxazol

Ab n Ex-BPOC moderate
-dispnee semnificativa aminopenicilina / inhibitor de lactamaza
cef 2 orale
amoxicilina in doza mare
macrolide noi (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice

Ab n Ex-BPOC severe
(parenteral)
aminopenicilina / inhibitor de -lactamaza
cef 2/3 parenterale
macrolide noi (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice
betalactamina antipiocianica +
fluorochinolona

Oxigenoterapie controlata

Masca > Sonda nazala


debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH
(PaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea pH
suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu


accentuarea hipercapniei si acidoza
respiratorie severa

Ventilatie noninvaziva
Indicatii:
Dispnee moderata-severa
Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
FR > 25/min

Contraindicatii (ventilatie invaziva)

Stop respirator
Instabilitate hemodinamica
Tulburari de constienta si/sau necooperant
Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare)
Factori locali

Ventilatie invaziva

Dispnee severa
Oboseala muschilor respiratori
Tulburari persistente de constienta
FR > 35/min
Acidoza severa (pH < 7,25)
Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
Complicatii hemodinamice / alte
Esecul / contraindicatie VNI

Alte metode terapeutice


tratamentul conditiilor asociate
(insuficienta cardiaca, aritmii,)
hidratare corecta (monitorizare
hidroelectrolitica)
ncurajarea tusei, fizioterapie
evitarea tranchilizantelor, sedativelor si
hipnoticelor
supliment nutritional
terapie antitrombotica (HGMm)

Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator
antibiotic
ameliorare

reevaluare

Fara ameliorare
CS oral

continua
apoi medicatiei

ameliorare

reevaluare
agravare

reevaluarea
tt de fond

internare

Tratament in UPU / spital


Evaluare
Oxigenoterapie controlata reevaluarea
gazometriei dupa 30 min
Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare)
Corticoterapie sistemica
antibiotic
VNI
Monitorizare: hidroelectrolitica, nutritionala
Tratamentul conditiilor asociate
Tratament antitrombotic

Criterii de externare
Necesitatea 2-agonist la intervale > 4
ore
Pacientul poate merge, manca si dormi
rezonabil
Stabilitate clinica si gazometrica > 12
ore
Pacientul foloseste corect medicatia
Stabilirea detaliilor de urmarire si
ingrijire la domiciliu