STATUS KEPANITERAAN THT FK.

YARSI
RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

: Tn.H
: laki - laki
: 44 tahun
: Islam
: Pegawai negeri sipil
: Cililitan, Jakarta Timur
: 18 Agustus 2014

ANAMNESA
Autoanamnesa dan alloanamnesa (alloanamnesa pada istri pasien)
Keluhan Utama
Sulit membuka mulut
Riwayat penyakit sekarang
Pasien laki-laki berusia 44 tahun, datang ke RS dengan keluhan sulit membuka
mulut. Keluhan dirasakan pasien sejak 5 hari SMRS secara tiba-tiba. Pasien
mengaku rahang menjadi terasa kaku dan sulit digerakan. Pasien juga mengeluh
banyak mengeluarkan liur dan ingin meludah karena banyaknya liur. Keluhan rasa
sakit saat membuka mulut tidak dirasakan.
Pasien juga mengeluh sakit ketika menelan. Keluhan dirasakan pasien secara
tiba-tiba bersamaan dengan kesulitan membuka mulut. Pasien juga mengaku
kesulitan dalam menelan, baik makanan cair atau setengah padat. Pasien merasa
demam. Keluham demam dirasakan pasien dalam kurun sekitar 5-6 hari sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan demam tidak tergantung waktu, terkadang terasa saat
1

siang atau malam hari. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi dan mengganggu
aktivitas. Pasien tidak mengukur dengan termometer berapa suhu saat demam.
Pasien mengatakan sudah lama gemar minum air dingin yang hampir menjadi
es. Pasien juga mengaku sering memakan gorengan dan makanan pedas. Pasien
mengatakan sebelumnya pasien memang sering merasakan sakit tenggorokan
yang berulang dengan frekuensi 3-4 bulan sekali dan hilang timbul tanpa
pengobatan. Pasien juga mengatakan punya riwayat gigi berlubang semenjak 6-7
tahun sebanyak 4 gigi, dan baru ditambal 1 gigi karena yang lain belum
menimbulkan gejala yang memberatkan menurut pasien. Pasien merupakan
perokok, dalam sehari bisa menghabiskan 1 bungkus rokok.
Pasien mengaku kesulitan dalam mengkonsumsi makanan semenjak 5 hari
SMRS. Pasien berusaha mengkonsumsi makanan berupa susu, energen dan bubur
yang dibantu oleh istri pasien. Riwayat sakit seperti ini sebelumnya tidak pernah
dirasakan pasien. Pasien juga menyangkal pernah mengalami sakit telinga
sebelumnya atau gangguan pada saat ini. Pasien juga menyangkal kesulitan
bernafas melalui hidung atau keluar cairan dan darah melalui hidung. Pasien
belum melakukan pengobatan sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya
Riwayat faringitis berulang diakui pasien

 Riwayat sakit gigi berulang

Riwayat tonsilitis tidak diketahui
Riwayat OMA/OMSK disangkal
Riwayat DM dan hipertensi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
Riwayat Kebiasaan
1. Pasien suka minum minuman dingin/es, makan gorengan, makan dan
makanan pedas.
2. Pasien seorang perokok

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pns dengan penghasilan cukup untuk membiayai kebutuhan
keluarga

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: TD : Tidak dilakukan
3

N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu tubuh : 36.9 0C

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normocephal

Mata
-

Konjungtiva
Sklera
Pupil

Leher

: Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Pulmo

: Simetris hemitoraks kanan dan kiri

: Simetris hemitoraks kanan dan kiri
: Sonor diseluruh lapang paru

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Cembung halus
: Bising usus (+) N
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba
Perkusi

: Timpani pada lapang abdomen

Edema
Sianosis

:
:

: BJ I-II reguler murni, murmur (-),gallop (-)

: SD Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

Ekstremitas
-

Neurologis
-

Refleks fisiologis
Refleks patologis

Genitalia

: +/+
: -/: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A.

TELINGA

BAGIAN
PREAURIKULER

AURIKULER

RETROAURIKULER

CAE

KELAINAN
Kongenital

KANAN
-

KIRI
-

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

Kongenital

Radang

Tumor

Trauma
Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi
Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

MEMB. TIMPANI

Warna

Putih perak

Putih Perak

Intak

Refleks Cahaya

RefleksCahaya +

RefleksCahaya +

Gambar

arah jam 5, Membran arah jam 7, Membran

timpani intak
Tidak dapat dinilai

CAVUM TIMPANI

TES PENDENGARAN
TES RINNE
TES WEBER
TES SWABACH

B.

KANAN

timpani intak
Tidak dapat dinilai

KIRI
Tidak Dilakukan

HIDUNG

PEMERIKSAAN
KEADAAN LUAR

Bentuk dan Ukuran

Mukosa

KANAN
Normal
tenang

KIRI
Normal
Tenang

RHINOSKOPI

Sekret

ANTERIOR

Krusta`

Konka Inferior

tenang

tenang

Septum deviasi

Polip/tumor

Pasase udara

+ baik

+ baik

Septum

Mukosa
6

ditengah

dalam batas normal

secret -/-

Konka inferior dalam

Konka media dalam

batas normal

batas normal
RHINOSKOPI

Mukosa

POSTERIOR

Sekret
Choana

Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

C.

CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN

MUKOSA
LIDAH
GIGI GELIGI
UVULA
PILAR
HALITOSIS
TONSIL:
-

Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Perlengketan
Fosa tonsilaris

Gambar

KETERANGAN
Normal
Normal
Sulit dinilai
uvula deviasi ke kanan
Hiperemis +/+
Hiperemis
T1 T1
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Masa -/+, ukuran
3x3x1.5,hiperemis,lunak,fluktuasi +

Tonsil T1 T1
7

Masa,ukuran 3x3x1.5,hiperemis, lunak,

fluktuasi +

FARING
-

Mukosa
Granula
Post nasal drip

Hiperemis
+
Sulit dinilai

LARING
-

Epiglotis
Kartilago arytenoid
Plika aryepiglotika
Plika vestibularis
Plika vikalis
Rima glotis
Trakea

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Keterangan:
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Kartilago aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

Tidak dilakukan

D.

MAXILLOFACIAL
BAGIAN

KETERANGAN

MAXILLOFACIAL
-

E.

Bentuk
Parese N. Cranialis

Simetris
-

LEHER
BAGIAN

KETERANGAN

LEHER
-

Bentuk
Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea

-

KGB submandibular

Trakea di tengah

Tidak membesar

IV.

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin
Aspirasi untuk menunjang diagnosis, kultur dan uji resistensi
Foto panoramic
Konsul bagian gigi

V.

RESUME
Pasien laki-laki usia 44 tahun, datang dengan keluhan sulit membuka mulut 5
hari SMRS tanpa diikuti rasa sakit ketika berusaha membuka mulut. Keluhan
dirasakan secara tiba-tiba bersamaan dengan sakit dan sulit menelan disertai
demam yang ringan pada tubuh dan tidak tergantung waktu. Pasien juga mengeluh
banyak mengeluarkan liur dan ingin meludah. Pasien mempunyai riwayat gigi
berlubang cukup lama, 6-7 tahun pada 4 gigi dan sudah 1 ditambal. Pasien juga
sering mengalami sakit tenggorokan dengan frekuensi 3-4 bulan sekali. Pasien
mempunyai kebiasaan minum air yang dingin, makan gorengan dan pedas. Pasien
juga seorang perokok dan dapat menghabiskan 1 bungkus rokok per hari. Pasien
belum pernah mendapat pengobatan untuk sakitnya ini.

10

Pada pemeriksaan lokalis didapatkan :

-

Pada cavum oris dan orofaring didapatkan :

Uvula deviasi

Pilar dan tonsil hiperemis

Faring hiperemis

Massa pada fosa tonsil kiri, ukuran 3x3x1.5,hiperemis,

lunak

VI.

DIAGNOSIS KERJA
-

Abses peritonsil

Tanda-tanda Abses peritonsil:

-

Nyeri menelan

Sulit membuka mulut (trismus)

Banyak mengeluarkan liur (hipersalivasi)

Demam

VII. DIAGNOSIS BANDING

Tumor tonsil
Adalah keganasan atau pertumbuhan sel-sel tonsil yang tidak terkordinasi dengan
gejala awal : a. Rasa mengganjal dan sakit di tenggorokan
b. Unilateral
VIII. RENCANA PENATALAKSANAAN(IPTx)
Medikamentosa

11

-klindamisin 150mg 3x1

- antiseptik kumur
Operatif :
- Insisi drainase abses
- Tonsilektomi

a chaud

Edukasi
:
- Edukasi untuk melakukan perawatan higenis rongga mulut dan gigi seperti sikat

gigi 2 kali sehari disertai obat kumur sesudahnya

Melakukan perawatan pada gigi yang berlubang
Menghindari makanan yang bersifat iritatif

MONITOR
o Subjektif :
a. Mengevaluasi keluhan sulit membuka mulut
b. Mengevaluasi keluhan penyerta seperti sakit menelan, demam, liur yang
o

banyak.
Objektif : Mengevaluasi perkembangan abses
Mengevaluasi pemeriksaan penunjang

IX. KOMPLIKASI
Abses parafaring
Pneumonia
kondisi inflamasi pada paruutamanya memengaruhi kantung-kantung udara
mikroskopik yang dikenal sebagai alveolus Sinusitis paranasal
Meningitis
Peradangan pada selaput otak
X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad fuctionam

: ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

12