Manual de Soporte Vital Avanzado

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Manual de soporte vital avanzado

en urgencias prehospitalarias
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061
Normas de actuacin
Manual de soporte vital avanzado

en urgencias prehospitalarias
Los contenidos de este manual se adaptan a las recomendaciones internacionales sobre reanimacin
cardiopulmonar aprobadas por el International Liaison Committee on Resuscitation en octubre de 2010.
Obra recomendada por la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias-Galicia.
XUNTA DE GALICIA
Santiago de Compostela
2012
Edita:
Xunta de Galicia
Lugar:
Santiago de Compostela
Ano:
2012
Diseo y maquetacin:
Mabel Aguayo,CB
ISBN (concurso de mritos):
978-84-695-6315-1
PRLOGO
Dentro de todos los campos que abarca la medicina hay uno que en los ltimos aos se ha convertido en referente. Me refiero al soporte vital,
tanto en su faceta bsica como en la avanzada.
Aunque el problema de la muerte sbita y los
cuidados y manejo del paciente gravemente
enfermo han constituido una preocupacin
constante del personal sanitario desde hace ya
muchos aos es en los ltimos treinta cuando se
enfrenta a una autntica revolucin.
El incremento de la esperanza de vida, el
aumento de los recursos sanitarios, y sobre
todo, la ampliacin y descubrimiento de nuevos
avances, han hecho que estas materias relacionadas con el soporte vital se encuentren continuamente en constante cambio y actualizacin.
Con la aprobacin de las nuevas recomendaciones en reanimacin del ILCOR en el ao 2010,
se haca necesario adaptar nuestros manuales y
procedimientos a las mismas. No se trata de un
capricho, sino que debemos trabajar con las
recomendaciones ms actuales y tiles que han
sido redactadas siguiendo un complejo proceso
de revisin, y que se encuentran adaptadas a la
ltima evidencia cientfica disponible.
Este manual trata de abordar todos los eslabones de la cadena de supervivencia, haciendo
especial mencin a las actuaciones que ms
contribuyen a salvar vidas y mantenerlas en la

mejor situacin. Las compresiones torcicas de
alta calidad, la desfibrilacin precoz y los cuidados post-reanimacin constituyen los ejes centrales, a partir de los cuales se desarrolla todo el
resto de cuidados y actuaciones.
Este manual ha sido redactado por los profesionales de la Fundacin Publica Urxencias Sanitarias
de Galicia-061, de la manera ms clara, concisa y
adecuada a la realidad de la sanidad gallega. El
colectivo de mdicos de atencin primaria, por su
nmero e inmediatez en la respuesta, sobre todo
en las zonas donde no existe soporte vital avanzado del servicio de emergencias, o tambin
donde constituyen el escaln que antes presta la
asistencia, ha sido tenido en cuenta de forma
preferente a la hora de redactar nuestra adaptacin a las recomendaciones.
Estoy muy orgulloso del resultado de este trabajo que ha conseguido que el manual que ahora
usted tiene en sus manos sea lo que realmente
necesitan tanto los mdicos como los diplomados en enfermera que tengan que hacer frente
a una situacin de estas caractersticas.
Indudablemente la actuacin conjunta de
todos, siguiendo las normas incluidas en este
manual redundar en una mejor atencin a
todos los ciudadanos que constituyen el centro
y eje de nuestro sistema
Jos Antonio Iglesias Vzquez

Director de la Fundacin Pblica Urxencias
Sanitarias de Galicia-061
Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehospitalarias
AUTORES
COORDINACIN
Mara Luisa Chayn Zas. Mdico asistencial.
Base de Ourense. Fundacin Pblica Urxencias
Sanitarias de Galicia-061.
Jos Antonio Iglesias Vzquez. Director.
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
SECRETARA DE REDACCIN
Arantza Briegas Arenas. Responsable de
Publicaciones. Fundacin Pblica Urxencias
Cegarra Garca, Mara. Subdirectora asistencial rea Mdica. Complejo Hospitalario

Universitario A Corua. Fundacin Pblica
Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Cenoz Osinaga, Jos Ignacio. Facultativo especialista UCI. Complejo hospitalario de
Pontevedra.
Cores Cobas, Camilo. Mdico asistencial. Base
de Pontevedra. Fundacin Pblica Urxencias
Chayn Zas, Mara Luisa. Mdico asistencial.
AUTORES (por orden alfabtico)

Barreiro Daz, M Victoria. Directora asistencial.
Galicia-061.
Estvez lvarez, Leonor. Jefe de base de Vigo.

Galicia-061.
Bibiano Guilln, Carlos. Mdico de urgencias.

Hospital La Moraleja. Madrid.
Fernndez Lpez, Marta. DUE. Base de Lugo.

Galicia-061.
Casal Snchez, Antonio. Jefe de base de Mos.

Galicia-061.
Fernndez Otero, Estefana. Mdico asistencial. Base de Lugo. Fundacin Pblica

Castro Balado, Eva. Mdico asistencial. Base de

Mos. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias
de Galicia-061.
Fernndez Sanmartn. Manuel. Pediatra. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de

Compostela. A Corua.
Castro Trillo, Juan Antonio. Mdico asistencial.

Base de Lugo. Fundacin Pblica Urxencias
Fiao Ronquete, Caridad. Mdico coordinador.

Central de Coordinacin. Fundacin Pblica
Freire Tellado, Miguel. Jefe de base de Lugo.

Galicia-061.
Redondo Martnez, Elba. Mdico asistencial.

Base de Vigo. Fundacin Pblica Urxencias
Flores Arias, Jos. Jefe de base de Pontevedra.

Galicia-061.
Regueira Pan, Adriana. Mdico asistencial.

Base de A Corua II. Fundacin Pblica
Garca Moure, Xon Manuel. Mdico asistencial. Base de Ourense. Fundacin Pblica
Ripplinger Morenza, Gabriela. Mdico asistencial. Base de Mos. Fundacin Pblica Urxencias
Gmez Vzquez, Romn. Mdico coordinador.

Central de Coordinacin. Fundacin Pblica
Rivadulla Barrientos, Paulino. Mdico coordinador. Central de Coordinacin. Fundacin

Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Gonzlez Casares, Nicols. DUE. Base de

Pontevedra. Fundacin Pblica Urxencias
Rodrguez Domnguez, Francisco Jos. DUE.

Base de Mos. Fundacin Pblica Urxencias
Gracia Gutirez, Nuria. Mdico asistencial.

Rodrguez Nez, Antonio. Pediatra. Complejo

Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela. A Corua.
Iglesias Vzquez, Jos Antonio. Director. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia061.
Sanls Fernndez, Azucena. DUE. Base de Vigo.

Galicia-061.
Lpez Unanua, Carmen. Mdico asistencial.

Base de Lugo. Fundacin Pblica Urxencias
Sierra Queimadelos Mara del Carmen. Mdico

asistencial. Base de Vigo. Fundacin Pblica
Martnez Lores, Francisco Javier. DUE. Base de

Ourense. Fundacin Pblica Urxencias
Varela-Portas Mario, Jacobo. Jefe de base de A

Corua II. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias
de Galicia-061.
Muoz Agius, Fernando. Mdico asistencial.

Base de Mos. Fundacin Pblica Urxencias
Vzquez Lema, Mara del Carmen. Mdico

asistencial. Base de A Corua II. Fundacin
Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Prez Pacheco, Marina. Mdico asistencial.

Base de A Corua. Fundacin Pblica
Vzquez Vzquez, Marisol. DUE. Base de

Pontevedra. Fundacin Pblica Urxencias
NDICE
SOPORTE VITAL BSICO Y DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA
11
SOPORTE VITAL AVANZADO
21
CONTROL DE LA VA AREA Y VENTILACIN EN SOPORTE VITAL AVANZADO
29
VA DE ADMINISTRACIN Y FRMACOS
45
ARRITMIAS
55
TRATAMIENTO ELCTRICO DE LAS ARRITMIAS EXTRAHOSPITALARIAS
67
REANIMACIN CARDIOPULMONAR PEDITRICA Y NEONATAL
77
RCP EN SITUACIONES ESPECIALES
97
ASISTENCIA PREHOSPITALARIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN

SITUACIN CRTICA
119
SNDROME POSTPARADA
131
TRANSPORTE SANITARIO
137
ATENCIN INICIAL AL SNDROME CORONARIO AGUDO
141
TICA Y RESUCITACIN
151
ABREVIATURAS
AAS . . . . . cido acetil saliclico

ACV . . . . . Accidente cerebro vascular
ACTP . . . . Angioplastia coronaria translmina
percutnea
ADT . . . . . Antidepresivos tricclicos
AESP . . . . . Actividad elctrica sin pulso
AV . . . . . . Aurculo ventricular
CCUS-061 . Central de coordinacin de Urxencias Sanitarias de Galicia-061
CD . . . . . . Corona derecha
CO2 . . . . . . Dixido de carbono
CN . . . . . . Cianhdrico
CX . . . . . . . Circunfleja
DA . . . . . . Descendiente anterior
DEA . . . . . Desfibrilador externo automtico
DESA . . . . Desfibrilacin externa semiautomtica
DLI . . . . . . Decbito lateral izquierdo
DM . . . . . . Diabetes mellitus
EAP . . . . . . Edema agudo de pulmn
ECG . . . . . Electrocardiograma
EEG . . . . . . Electroencefalograma
ERC . . . . . . European Resucitation Council
EV . . . . . . . Extrasstole ventricular
FA . . . . . . . Fibrilacin auricular
FC . . . . . . . Frecuencia cardiaca
FV . . . . . . . Fibrilacin ventricular
HTA . . . . . Hipertensin arterial
HTIC . . . . . Hipertensin intracraneal
IAM . . . . . Infarto agudo de miocardio
IET . . . . . . Intubacin endotraqueal
Im . . . . . . . intramuscular
ILCOR . . . . Internacional Liaison Committee
Resuscitation
IO . . . . . . . Intrasea
IOT . . . . . . Intubacin orotraqueal
IT . . . . . . . Intubacin traqueal
IV . . . . . . .
LPM . . . . .
ML . . . . . .
MP . . . . . .
MSC . . . . .
MSI . . . . . .
O2 . . . . . . .
OMS . . . . .
PCR . . . . . .
PEEP . . . . .
PETCO2 . . .
PIC
PLS
PVC
RCE
......
......
......
......
RCP . . . . . .
RCPA . . . . .
RL . . . . . . .
RN . . . . . .
SC . . . . . . .
SCACEST . .
SCASEST . .
SCA . . . . . .
SD . . . . . . .
SEM . . . . .
SPP . . . . . .
SF . . . . . . .
SG . . . . . . .
SNC . . . . . .
SPP . . . . . .
Intravenoso
Latidos por minuto
Mascarilla larngea
Marcapasos
Muerte sbita cardiaca
Miembro superior izquierdo
Oxgeno
Organizacin Mundial de la Salud
Parada cardiorrespiratoria
Presin positiva al final de la espiracin
Presin de CO2 al final de la espiracin
Presin intracraneal
Posicin lateral de seguridad
Presin venosa central
Recuperacin de la circulacin
espontnea
Reanimacin cardiopulmonar
Reanimacin cardiopulmonar avanzada
Ringer lactato
Recin nacido
Subcutnea
Sndrome coronario agudo con
elevacin del ST
Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
Sndrome coronario agudo
Sndrome
Servicio de emergencias mdicas o
sistema de emergencias mdicas
Sndrome postparada cardiaca
Suero fisiolgico
Suero glucosado
Sistema nervioso central
Sndrome postparada cardiaca
9
SRIS . . . . . Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

SVA . . . . . . Soporte vital avanzado
SVB . . . . . . Soporte vital bsico
T . . . . . . . Temperatura
TA . . . . . . . Tensin arterial
TAS . . . . . . Tensin arterial sistlica
TAD . . . . . Tensin arterial diastlica
TCE . . . . . . Traumatismo crneo-enceflico
TEP . . . . . . Tromboembolismo pulmonar
TET . . . . . .
TSV . . . . . .
TT . . . . . . .
TV . . . . . . .
TVSP . . . . .
VD . . . . . .
VI . . . . . . .
VMNI . . . .
WPW . . . .
Tubo endotraqueal
Taquicardia supraventricular
Temperatura timpnica
Taquicardia ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso
Ventriculo derecho
Ventriculo izquierdo
Ventilacin mecnica no invasiva
Wolf-Parkinson-White
SOPORTE VITAL BSICO Y DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA

Martnez Lores, F. J.; Gonzlez Casares, N. y Rodrguez Domnguez, F. J.
OBJETIVOS
Reconocimiento de la PCR.
Aplicacin de la cadena de supervivencia.
Conocimiento y aplicacin de las recomendaciones de soporte vital bsico.
Conocer el funcionamiento y aplicacin del DESA.
DESARROLLO
1. CONCEPTOS
1.3. Paro cardiorrespiratorio
1.1. Paro respiratorio
Interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y respiracin

espontneas, que da lugar al cese del transporte de oxgeno a los rganos vitales, lo cual conducir a la muerte biolgica irreversible en individuos en los que por su estado funcional y de
salud previo no se esperaba este desenlace.
Cese de la respiracin funcional espontnea, lo

que llevar a la disminucin progresiva del nivel
de conciencia y a la parada cardiorrespiratoria
(PCR) en un corto espacio de tiempo (menos de
5 minutos).
Como causas destacan:
Obstruccin de la va area: una de las
causas ms frecuentes es la inconsciencia
con obstruccin de la va area por la
cada del paladar blando.
Intoxicaciones (por depresin del centro
respiratorio).
Traumatismos torcicos y craneales.
Accidentes cerebro vasculares (ACV).
1.2. Paro cardiaco
Cese del latido cardiaco que lleva a la inconsciencia en segundos y al paro respiratorio en
menos de 1 minuto.
Esta definicin excluye, por lo tanto, a personas

que fallecen por la evolucin de una enfermedad
terminal o por el propio envejecimiento biolgico.
1.4. Resucitacin cardiopulmonar
Conjunto de maniobras secuenciales cuyo objeto es revertir el estado de la PCR, sustituyendo
primero e intentando reinstaurar posteriormente la circulacin y respiracin espontneas.
Dichas maniobras deben aplicarse cuando existen posibilidades razonables de recuperar las
funciones cerebrales superiores.
1.5. Soporte vital
Son un conjunto de acciones a poner en marcha
ante una emergencia:
11
Reconocimiento de la emergencia con

alerta precoz a la central de coordinacin
de urgencias sanitarias (CCUS).
Prevencin de la PCR con maniobras sencillas como apertura y desobstruccin de
la va area.
Maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica.
El soporte vital busca suplir o mantener la funcin cardiopulmonar con el objeto de mantener
la perfusin y oxigenacin adecuada de los
rganos vitales. El objetivo final es el retorno de
la circulacin espontnea.
1.6. La cadena de supervivencia
La cadena de supervivencia es la secuencia de
actuacin que describe cinco pasos que deben
ser realizados rpida y ordenadamente.
Cada actuacin realizada en el orden adecuado
permitir la aplicacin de las siguientes intervenciones con mayor garanta de xito:
1. Reconocimiento rpido y adecuado de la
situacin, alertando al 061 y solicitando un desfibrilador externo semiautomtico (DESA).
2. RCP precoz.
2. SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTO

2.1. Introduccin
El soporte vital bsico es la aplicacin de medidas para suplir o mantener las funciones vitales
mediante tcnicas simples sin utilizacin de ningn tipo de instrumental, excepto dispositivos
de barrera para evitar contagios por contacto.
La tendencia actual de difusin de conocimientos
de medidas de soporte vital bsico (SVB) engloba
tambin el acercamiento y adiestramiento en la
utilizacin del DESA entre la poblacin, resaltando
la importancia de la aplicacin muy precoz de
medidas de SVB y la desfibrilacin para optimizar
los resultados y lograr el retorno de circulacin
espontnea.
Dentro de las tcnicas de soporte vital se resalta
la importancia de prestar especial cuidado en
realizar compresiones torcicas de alta calidad.
Para ello se debe comprimir a un ritmo y una
profundidad adecuadas para garantizar las
mayores probabilidades de xito.
2.2. Algoritmo de soporte vital bsico para
adulto
Dado el contenido de este manual, centraremos
las medidas de soporte vital bsico para personal sanitario o experimentado.
3. Desfibrilacin precoz.
4. Medidas de soporte vital avanzado precoces.
A. El soporte vital se inicia con la cadena de

supervivencia:
5. Cuidados postresucitacin.
1. Verificar que existe seguridad para el reanimador, para el paciente y para los dems testigos presenciales.
Cadena de supervivencia
12
2. Reconocimiento de la emergencia: signos y

sntomas de alarma que indican que puede ocurrir una PCR.
3. Solicitud de un DESA y aviso inmediato a la

CCUS mediante un nmero de telfono de 3
cifras (061).
B. Una vez comprobado que existe seguridad

(nada que pueda lesionar al reanimador, al
paciente o a otros testigos), se inician maniobras
especficas para reconocer y tratar la PCR.
1. Aproximarse al paciente y sacudir suavemente por los hombros mientras preguntamos
con voz enrgica: Se encuentra bien?
Si responde, averiguamos qu le pasa y
solicitamos ayuda si es necesario.
Si no responde, continuamos con el paso 2.
Maniobra frente-mentn
2. Aviso inmediato gritando: Ayuda a otros

testigos para que alerten cuanto antes al 061.
3. Coloque al paciente en posicin de decbito supino.
4. Apertura de va area mediante la maniobra frente-mentn.
Ver, or y sentir la respiracin
5. Comprobar si la respiracin es normal: acercar el odo a su boca/nariz y observar el pecho,

durante la apertura de la va area (maniobra frente-mentn). Si observa movimientos o ventilaciones mnimas e incluso jadeos suaves, puede ser un
indicador claro para empezar maniobras de RCP.
Estos intentos de ventilacin no son efectivos y
suelen observarse en los instantes posteriores a la
parada.
No dedique ms de 10 segundos a comprobar la
ventilacin, si tiene dudas, inicie el paso siguiente.
Si ventila adecuadamente, debemos colocarlo
en posicin lateral de seguridad, vigilando en
todo momento que sigue respirando.
Traccin mandibular en el traumatizado
6. Pida un DESA y asegrese de que han avisado al 061 y advierta de la situacin (si es necesario, abandone temporalmente al paciente).
13
7. nicamente si es personal entrenado y

habituado puede comprobar el pulso
(teniendo en cuenta que incluso el personal
ms experto tiene dificultad en detectarlo
en estas situaciones).
No dedique ms de 10 segundos a esta comprobacin, si tiene dudas, inicie el paso
siguiente.
Si tiene pulso, administre ventilaciones lentas y suaves (1 seg. de duracin), a 10 respiraciones por minuto.
En caso contrario, contine con el paso siguiente.
9. Sitese en el lateral del paciente e inicie

cuanto antes compresiones torcicas efectivas, poniendo especial cuidado en localizar adecuadamente el punto de masaje (mitad inferior
del esternn evitando el abdomen y apndice
xifoides) e inicie una secuencia de 30 compresiones a un ritmo elevado (al menos 100 por
minuto) sin sobrepasar las 120 compresiones
por minuto.
Cada compresin debe ser efectiva, para ello
realice compresiones con los brazos totalmente
estirados y perpendiculares al esternn.
Deprima de 5 a 6 centmetros, permitiendo que
ste se eleve totalmente entre una compresin
y otra. El tiempo dedicado a la compresin/descompresin debe ser el mismo.
Posicin de masaje cardiaco
8. Coloque al paciente sobre una superficie

dura (por ejemplo: en el suelo o un tablero rgido debajo del trax).
14
10. Abra de nuevo la va area, selle la nariz

con el ndice y el pulgar de la mano de la frente
y suministre 2 ventilaciones suaves de 1
segundo cada una, aportando el volumen suficiente para que se expanda el trax (sobre unos
500-600 ml) y compruebe mientras que el
pecho se expande. El tiempo dedicado a las 2
ventilaciones no debe superar los 5 segundos.
Si no logra expandir el trax al insuflar aire, observe la orofaringe para descartar cuerpos extraos
que obstruyan el flujo de aire, aunque lo ms probable es que la tcnica de apertura de la va area
no est bien hecha; corrjala en el segundo intento, pero no demore las compresiones.
Si por cualquier motivo no puede insuflar aire,
siga ininterrumpidamente con las compresiones
torcicas.
11. Contine con la secuencia 30/2 (compresiones/ventilaciones) intentando alcanzar al
menos 100 compresiones por minuto (sin
sobrepasar las 120 compresiones por minuto) y alternando con insuflaciones suaves
hasta que:
Llegue personal ms cualificado que
asuma el mando.
La vctima manifieste signos de vida (movimientos, tos).
Est agotado y no pueda continuar.
12. Si existe ms de un reanimador, es obligatorio relevarse en el masaje cardiaco cada 2 minutos (cinco ciclos de 30/2), puesto que pasado este
tiempo la efectividad del masaje disminuye notablemente por cansancio del reanimador.
3. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR
CUERPO EXTRAO
Cuando se habla de obstruccin de la va area
por cuerpo extrao, se hace referencia a un
objeto slido.
La primera valoracin debe centrarse en reconocer si se trata de una obstruccin leve o severa.
3.1. Obstruccin de la va area leve en
paciente consciente
Si la vctima es capaz de emitir sonidos claros,
toser o hablar, se trata de una obstruccin leve
en un paciente consciente.
ALGORITMO SOPORTE VITAL BSICO DE ADULTOS
15
Desobstruccin de la va area en el paciente consciente
Anmele a toser sin ningn otro tipo de maniobras, puesto que se considera que la presin
positiva que se produce en la va area mediante el mecanismo de la tos es la maniobra ms
efectiva para que expulse el cuerpo extrao que
obstruye la va area.
3.2. Obstruccin de la va area severa en
paciente consciente
Cuando la vctima presenta cianosis, no consigue emitir sonidos claros ni toser, tiene seria
dificultad en respirar y se aprecia un gran trabajo respiratorio (tiraje supraclavicular, intercostal);
se trata de una obstruccin severa de la va
area y su tendencia ser evolucionar a la
inconsciencia y posteriormente a una PCR.
1. Identifique la situacin: el paciente consciente no consigue respirar bien, ni toser, ni emitir
sonidos claros.
2. Incline el tronco del paciente hacia delante,
apoyando el pecho sobre su antebrazo y sujetndole la mandbula con su mano: golpee
enrgicamente con la palma de su mano libre
en la zona interescapular cinco veces (cada palmada debe ser un intento de maniobra efectiva
para liberar la va area).
3. Si tras cinco intentos, no hemos liberado la
va area, sitese detrs del paciente, abrcelo
16
por debajo de sus brazos y localice el punto

medio entre el ombligo y el apndice xifoides.
4. Comprima el abdomen hacia dentro y hacia
arriba 5 veces.
5. Si la obstrucin no se ha solucionado, contine alternando los cinco golpes en la espalda
con las cinco compresiones abdominales.
Continuar hasta que expulse el cuerpo extrao
o hasta que el paciente quede incosciente.
3.3. Obstruccin de la va area en paciente
inconsciente
Suele ser la evolucin de una obstruccin severa de la va area y generalmente solo se detecta inicialmente si se ha presenciado el atragantamiento.
1. Avise inmediatamente al 061.
2. Realice maniobras de RCP segn el algoritmo,
pero verificando, cada vez que se realice la
maniobra de apertura de va area, la presencia
de algn cuerpo extrao en la orofaringe.
3. Solo si se visualiza el cuerpo extrao y se est
seguro de poder retirarlo, realice un barrido
digital con el ndice, tratando de sacarlo. Si tiene
dudas, no lo haga.
ALGORITMO TRATAMIENTO DE LA OVACE DEL ADULTO
4. SITUACIONES ESPECIALES DE PCR

4.1. En situaciones de PCR en nios, ahogados, PCR por asfixia o intoxicados se deben
realizar:
Cinco ventilaciones de rescate iniciales.
Un minuto de maniobras con secuencia 30/2
antes de abandonar a la vctima para solicitar ayuda si se trata de un solo reanimador.
SVB en espacios reducidos: un reanimador
4.2. SVB en espacios reducidos

Si el espacio fsico es reducido y no permite la
realizacin de compresiones de modo adecuado
desde el lateral, se pueden realizar las compresiones por encima de la cabeza de la vctima por
un reanimador o a horcajadas si es por dos reanimadores.
El punto de masaje ser la mitad inferior del esternn y las compresiones con la mxima verticalidad
posible (se debe buscar la mayor efectividad).
SVB en espacios reducidos: dos reanimadores
17
5. DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMTICO (DEA) Y SEMIAUTOMTICO

(DESA)
5.1. Introduccin
Son aparatos capaces de detectar y analizar ritmos desfibrilables (FV y TVSP) con solo encenderlos y conectar unos electrodos al paciente,
realizando la carga de julios necesaria y la desfibrilacin de modo automtico (DEA) o mediante la pulsacin manual de un botn (semiautomtico-DESA) cuando lo indica con seales
luminosas, acsticas y/o mensajes escritos.
Puede ser utilizado en nios mayores de un ao.
En los nios de 1-8 aos se utilizarn DESA con
atenuadores de dosis. Si no est disponible, utilizaremos el DESA estndar.
El DESA es el aparato clave para que el tercer
eslabn de la cadena de supervivencia no se
rompa y para ello necesita cumplir una serie de
caractersticas:
Accesibles.
Ligeros, muy sencillos de manejar y que
requieran pocas horas de entrenamiento.
Muy especficos (solo deben descargar en
ritmos desfibrilables).
Mantenimiento mnimo y fcil.
Capaz de registrar los ritmos para analizar
a posteriori los resultados.
Cada parche suele indicar mediante un dibujo el

lugar donde debe ir colocado: uno en la regin
paraesternal derecha (bajo la clavcula derecha y
al lado del esternn) y otro en la lnea media axilar izquierda (inframamilar).
Es muy importante que cada parche se coloque
del modo indicado y bien adherido a la piel para
que la descarga sea la adecuada.
Antes de utilizar el DESA es necesario:
1. Iniciar la cadena de supervivencia.
2. Aislar al paciente del agua o secarlo si
est mojado.
3. Utilizar el DESA inmediatamente en
cuanto est disponible, realizar SVB
mientras no est preparado.
Colocacin de electrodos del DESA
5.2. Utilizacin del DESA

Los DEA o DESA deben llevar siempre consigo
unos electrodos que se conectan al aparato y al
paciente mediante 2 parches autoadhesivos.
Adems es importante llevar una rasuradora,
para lograr una correcta adherencia en pacientes con mucho vello pectoral, y una compresa o
toalla que permita secar el pecho en caso de
humedad.
18
1. Colocar el DESA a la izquierda del paciente (a

nivel de la cabeza).
2. Encender el DESA (siga los pasos que el DESA
indica mediante mensajes sonoros o visuales).
3. Conectar la conexin de los parches al DESA.
ALGORITMO DESA
19
4. Adherir los parches al paciente (rasurar o

secar el pecho si es necesario).
5. El DESA indicar por medios visuales y/o
sonoros: No toque al paciente. Analizando
el ritmo. No permita que nadie toque al
paciente hasta que el DESA se lo indique.
Es importante mantener el mximo tiempo
posible las compresiones torcicas de calidad, por lo que lo ideal es interrumpir el
masaje nicamente durante el anlisis del
DESA y en el momento de la descarga, rei-
niciando inmediatamente las compresiones

tras la descarga. Para lograrlo es necesario
estar familiarizado con el DESA y conocer
de antemano el funcionamiento y los mensajes del modelo de DESA utilizado.
6. El DESA indicar si es necesario dar una descarga (verifique que nadie toca al paciente y pulse el
botn descarga) o si se puede tocar al paciente.
7. Realice la RCP con secuencia 30/2 durante 2
minutos. El DESA le avisar a los 2 minutos y
comenzar de nuevo la secuencia.
BIBLIOGRAFA
Caldern de la Barca Gzquez JM, Ayuso Babtista F,
pitalarias. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia.
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Soporte Vital bsi-
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061;
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En: Luis Jimnez Murillo, F. Javier Montero Prez.

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Michael R. Sayre, Rudolph W. Koster, Martin Botha,
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Diana M. Cave, Michael T. Cudnik, Anthony J. Handley
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Part 5: Adult Basic Life Support: 2010 American Heart
20
Martnez Lores FJ, Gonzlez Casares N. Soporte vital
Association
bsico y DESA. En: Gmez Vzquez R, coordinador.
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehos-
Circulation. 2010; 122: S685-S705.
Guidelines.
for
Cardiopulmonary
SOPORTE VITAL AVANZADO

Chayn Zas, M. L.; Castro Trillo, J. y Flores Arias, J.
OBJETIVOS
Optimizar el SVB.
Reconocer y tratar los ritmos causantes de la PCR.
DESARROLLO
1. CONCEPTO
Conjunto de medidas teraputicas encaminadas a realizar el tratamiento de la PCR. Precisa
de equipamiento y formacin especficos. En
reanimacin de adultos, las acciones que contribuyen a mejorar la supervivencia de una PCR
son un soporte vital bsico precoz y efectivo por
testigos, las compresiones torcicas ininterrumpidas de alta calidad y la desfibrilacin precoz
en la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia
ventricular sin pulso (TVSP).
No se ha visto que el manejo avanzado de la va
area y la administracin de drogas aumenten
la supervivencia, pero son habilidades que se
incluyen en el soporte vital avanzado y, por
tanto, deben ser incluidas en la formacin.
30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones

de rescate (SVB).
Es muy importante realizar las compresiones torcicas de alta calidad, mnimamente interrumpidas,
a lo largo de cualquier intervencin de soporte vital
avanzado (SVA).
En cuanto dispongamos de un desfibrilador
debemos diagnosticar el ritmo cardiaco. Para
ello, monitorizaremos al paciente mediante la
aplicacin de las palas del monitor-desfibrilador
o los parches autoadhesivos sobre el pecho desnudo: se colocar una pala o parche en la regin
infraclavicular derecha y la otra en la regin de
la punta cardiaca (recubiertas de gel conductor
en el caso de las palas). No se deben parar las
compresiones mientras se monitoriza, solo en el
momento de diagnosticar el ritmo.
2. ALGORITMO DE SVA
El punto de partida es identificar la PCR. Una
vez confirmada, debemos pedir ayuda (indicando la necesidad de acudir con un desfibrilador)
e iniciar la reanimacin con una secuencia de
Los parches autoadhesivos han demostrado

beneficios prcticos sobre las palas en la desfibrilacin y la monitorizacin rutinaria. Por tanto,
son seguros y efectivos adems de preferibles a
las palas estndar de desfibrilacin.
21
ALGORITMO SVA
22
3. NOS PODEMOS ENCONTRAR CON

DOS SITUACIONES: la presencia de un ritmo
desfibrilable (FV o TVSP) o la presencia de un
ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP).
Hay que disminuir la demora entre el cese de la

compresiones y la administracin de la descarga
(pausa predescarga), porque un retraso incluso
de 5-10 segundos reduce las posibilidades de
que la descarga tenga xito.
3.1. Ritmos desfibrilables (FV y TVSP)

La FV se caracteriza por la aparicin en el monitor de una serie de ondulaciones consecutivas e
irregulares de magnitud variable con ritmo
totalmente irregular, ausencia de ondas P y QRS,
y sin pulso.
Fibrilacin ventricular
La TVSP se caracteriza por la aparicin en el

monitor de QRS anchos sin onda P que los preceda e intervalo R-R constante.
La TVSP se tratar igual que la FV (en el contexto de una PCR).
a. Secuencia
Si se visualiza en el monitor una FV o TV (TVSP), hay
que dar un primer choque de energa, que ser
entre 150-200 J si se trata de energa bifsica (360
julios con energa monofsica). Mientras se carga
el desfibrilador se debe continuar con las compresiones, parando nicamente para dar la descarga y
asegurndose que los reanimadores estn alejados
del paciente. Inmediatamente despus del primer
choque, sin valorar el ritmo ni palpar el pulso, hay
que iniciar las maniobras de RCP (ciclos de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones) comenzando con las compresiones torcicas.
Aunque esta primera desfibrilacin restaure un

ritmo que ocasione circulacin es muy difcil en
estas condiciones conseguir palpar el pulso, por
lo que no se justifica el retraso en realizar esta
palpacin; sabiendo que esto puede comprometer el miocardio daado si no se ha establecido un ritmo compatible con la circulacin.
Continuaremos con la RCP durante 2 minutos y
haremos una breve pausa para valorar el ritmo
en el monitor:
Si persiste la FV/TV, daremos un segundo
choque de 150-360 J de energa bifsica
(360 J de energa monofsica) y reanudaremos rpidamente la RCP hasta completar, nuevamente 2 minutos y, de inmediato, comprobaremos el ritmo en el monitor.
Si contina en FV/TV, daremos el tercer
choque de 150-360 J de energa bifsica
(360 J de energa monofsica), reanudando a continuacin la RCP.
Si se ha conseguido un acceso intravenoso
o intraseo (iv/io), administraremos 1 mg
de adrenalina y 300 mg de amiodarona. Si
tras la tercera descarga no se consigui la
recuperacin de la circulacin espontnea, la administracin de adrenalina
puede mejorar el flujo sanguneo miocrdico y aumentar la posibilidad de xito de
la desfibrilacin en la siguiente descarga.
Despus de cada 2 minutos de RCP, si en el
monitor aparece un ritmo no desfibrilable y
organizado (complejos regulares y estrechos)
debe intentar palpar el pulso. Si este ritmo
organizado aparece durante el periodo de
RCP, interrumpa las compresiones torcicas
solo si el paciente presenta signos de vida
23
(movimientos, respiracin, tos). Ante la duda

de la presencia o ausencia de pulso contine
con la RCP. Los anlisis del ritmo deben de
ser breves y la comprobacin del pulso solo
debe llevarse a cabo si se observa un ritmo
organizado.
Con signos de vida, inicie cuidados postresucitacin. Si en el monitor aparece una asistolia o AESP,
proceda como cuando se monitoriza un ritmo no
desfibrilable (se explica a continuacin).
Independientemente del ritmo de parada, administre 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos
(cada 2 bucles del algoritmo) hasta la recuperacin de la circulacin espontnea. La realizacin
de la RCP con una relacin de 30 compresiones
torcicas por 2 ventilaciones es cansada, por lo
que cada 2 minutos hay que cambiar al reanimador que realiza las compresiones, minimizando en todo momento las interrupciones.
b. Golpe precordial
La probabilidad de xito de cardioversin con un
golpe precordial nico es muy baja y es probable que funcione solo si se da en los primeros
segundos de inicio del ritmo desfibrilable. Es
mayor el xito con la TVSP que con la FV.
La administracin de un golpe precordial no debe
demorar la peticin de ayuda ni el acceso a un desfibrilador. Por tanto, solo es un tratamiento apropiado cuando se trata de una parada presenciada,
monitorizada, con varios reanimadores y no hay
un desfibrilador a mano. Realmente, esto solo es
probable que ocurra en un entorno de cuidados
crticos (UCI o urgencias).
c. RCP versus desfibrilacin como tratamiento inicial
El personal de emergencias debe realizar RCP de
calidad mientras se prepara el desfibrilador, pero
24
no se recomienda realizar de rutina 2 minutos

de RCP antes de la desfibrilacin en pacientes
con un colapso prolongado (mayor de 5 minutos) y en cualquier parada no presenciada.
Los reanimadores legos y primeros respondedores utilizando un DESA deben dar la descarga
tan pronto como dispongan del desfibrilador.
d. RCP durante 2 minutos
Durante la RCP:
Asegure RCP de alta calidad: frecuencia,
profundidad, descompresin.
Planifique las acciones antes de interrumpir la RCP.
Administre oxgeno.
Considere la va area avanzada y la capnografa.
D compresiones torcicas continuas
cuando la va area est asegurada.
Acceso vascular (intravenoso, intraseo).
Administre adrenalina cada 3-5 min.
Corrija las causas reversibles.
Esto implica:
Monitorizacin estable con electrodos adhesivos (si no se han utilizado antes).
Aplicacin de 30 compresiones torcicas,
alternando con 2 ventilaciones.
Ventilacin con mascarilla facial conectada a
bolsa autohinchable (amb: ambulatory
mask bag unit), a una bolsa reservorio y a
una fuente de oxgeno, preferiblemente al
100%. Para la efectividad de estos accesorios hay que asegurar un buen sellado de la
mascarilla con la boca-nariz del paciente,
evitando fugas de aire. Es necesario mantener la maniobra frente-mentn y utilizar una
cnula orofarngea.
Asegurar la va area mediante la intubacin
orotraqueal (IOT). Esta tcnica solo debe ser
intentada por personal sanitario adecuada-
mente entrenado y que tenga una experiencia frecuente y continuada con la tcnica.
Esta maniobra asla y mantiene permeable la
va area, reduce el riesgo de aspiracin, permite la aspiracin de la trquea y asegura el
aporte de oxgeno, por ello es de eleccin en
las maniobras de RCP. Despus de la intubacin, se comprobar la correcta colocacin
del tubo y se fijar para evitar desplazamientos, siga con la RCP a un ritmo de 100 compresiones torcicas y 10 ventilaciones por
minuto de manera independiente. En
ausencia de personal entrenado en intubacin traqueal se continuar la ventilacin
con el amb o con un dispositivo supragltico de va area (por ejemplo la mascarilla
larngea). La comprobacin de la correcta
colocacin del tubo se realizar, preferiblemente, mediante el registro cuantitativo de
la onda de capnografa (CLASE I), que nos
permitir, adems, monitorizar la calidad de
la RCP y detectar el restablecimiento de la
circulacin espontnea, midiendo la presin
parcial de CO2 al final de la espiracin.
Canalizacin de una va venosa, idealmente
la antecubital, que se debe mantener con
suero fisiolgico (SF) y por la que se proceder a la administracin de la medicacin recomendada, seguida de 20 ml de suero y la
elevacin de la extremidad por 10-20 segundos para facilitar la llegada de la droga a la
circulacin central. Si el acceso iv es difcil o
Escena de actuacin en un SVA
imposible, se considerar la va intrasea

que es comparable a la intravenosa. La va
traqueal ya no se recomienda, puesto que
las concentraciones plasmticas de los frmacos son impredecibles.
Administracin de 1 mg/iv de adrenalina,
que se repetir, aproximadamente, cada 3-5
minutos.
Consideracin y tratamiento, si es posible, de
las causas potencialmente reversibles de PCR
(en la ltima parte del captulo).
e. Administracin de frmacos
Adrenalina: no hay ningn estudio controlado
con placebo que demuestre que el uso rutinario de
vasopresores en la parada en humanos mejore la
supervivencia neurolgicamente al alta hospitalaria, pero debido a los datos en animales y al incremento de la supervivencia a corto plazo en humanos, el consenso de expertos aconseja su uso si la
FV/TVSP persiste despus de 3 descargas y se repite cada 3-5 minutos mientras dure la parada,
puesto que la administracin de adrenalina puede
mejorar el flujo sanguneo miocrdico y aumentar
la posibilidad de xito de la desfibrilacin en la
siguiente descarga.
Drogas antiarrtmicas: tomando como referencia
el consenso de expertos se administran 300 mg de
amiodarona en bolo iv si la FV/TVSP persiste despus de 3 descargas. Se puede dar una dosis ulterior de 150 mg, seguida de una infusin de 900
mg en 24 horas en la FV/TVSP refractaria. Si no se
dispone de amiodarona, se puede utilizar como
alternativa la lidocana a dosis 1 mg/kg, pero no se
puede utilizar si ya se ha iniciado el tratamiento
con amiodarona.
Bicarbonato: rutinariamente no est aconsejado
su uso. Administrar 50 milimoles de bicarbonato
sdico si la parada est asociada a hiperkalemia o
intoxicacin por antidepresivos tricclicos.
25
3.2. Ritmos no desfibrilables (asistolia y
AESP)
Aqu incluiremos la asistolia y la actividad elctrica
sin pulso (AESP). La asistolia se caracteriza por la
aparicin en el monitor de una lnea continua u
ondas P aisladas y la actividad elctrica sin pulso
aparece en aquellos pacientes en los que persisten
las contracciones mecnicas del corazn, pero no
son capaces de originar presin de sangre.
Si durante el manejo de una asistolia o AESP el

ritmo cambia a una FV, se debe seguir el brazo
izquierdo del algoritmo. En caso contrario, continuar con la RCP dando adrenalina cada 3-5
minutos.
b. Causas potencialmente reversibles de una
Asistolia
PCR
a. Secuencia
Deben considerarse y tratarlas siempre que sea

posible.
Si en la monitorizacin inicial el ritmo es una

asistolia o AESP, se debe iniciar RCP (30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones) y administrar 1 mg de adrenalina tan pronto como tengamos un acceso venoso perifrico.
Se debe asegurar la va area con la mayor brevedad posible para realizar las compresiones
torcicas de forma continuada.
Se reevaluar el ritmo cada 2 minutos. Si no
existen cambios, se reanudar la RCP sin demora. Si aparece un ritmo organizado, se intentar
palpar el pulso. Si no existe, o se duda, se continuar la reanimacin. Si existe pulso palpable,
se iniciarn los cuidados postresucitacin.
Si existen signos de vida (movimientos, tos, respiraciones) durante el periodo de masaje, reevale el ritmo e intente palpar el pulso.
Si tenemos dudas sobre si el ritmo es una asistolia o un FV fina, no se intentar la desfibrila-
26
cin. Se continuar con compresiones torcicas

y ventilaciones. Los choques para intentar desfibrilar una asistolia aumentan el dao miocrdico, directamente por la entrega de energa e
indirectamente por interrumpir el flujo coronario, por el cese de las compresiones torcicas.
Causas reversibles (4 H y 4 T):

Hipoxia
Hipovolemia
Hiper/hipokaliemia/metablicas
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Txicos
Trombosis coronaria o pulmonar
3.3. Cese de la reanimacin
La duracin de la reanimacin deber ser valorada individualmente en cada caso, pero si se ha
considerado oportuno iniciarla, vale la pena
continuar mientras el paciente permanezca en
FV/TVSP.
En caso de asistolia deber detenerse la reanimacin tras 20 minutos de RCP adecuada y
ausencia de una causa reversible (ver captulo de
tica y resucitacin)
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CONTROL DE LA VA AREA Y VENTILACIN EN SOPORTE VITAL AVANZADO

Ripplinger Morenza, G. y Fernndez Lpez, M.
OBJETIVOS
Conocimiento del material para el control de la va area.
Tcnicas para optimizar la apertura y el aislamiento de la va area.
DESARROLLO
A. CONTROL DE LA VA AREA
Introducir la sonda hasta alcanzar el lugar

deseado.
Controlar la aspiracin con la punta del
dedo, pinzando o despinzando el orificio
obturador que acta de regulador, segn
cada caso. Para la aspiracin traqueobronquial y nasal introducir la sonda sin succin y retirarla rotando. Los tiempos de
succin traqueal sern breves (mximo 510 sg) para evitar la hipoxemia.
1. DISPOSITIVOS PARA LA LIMPIEZA Y
DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA
1.1. Limpieza de la va area mediante aspi-
racin: sistemas y sondas de aspiracin

1.2. Tipos de sondas:
Yankauer (sonda de aspiracin rgida): se utiliza
para la aspiracin de la va area superior (boca).
Si el paciente conserva reflejo glosofarngeo y
larngeo, usar con precaucin porque puede
estimular el vmito.
Sondas de aspiracin flexibles: permiten la aspiracin de la va area inferior y a travs de cnulas y tubos.
1.3. Desobstruccin de la va area: pinzas
de Magill
Las pinzas de Magill son de enorme utilidad
para la localizacin y extraccin de cuerpo extraos en la orofaringe y para la manipulacin del
tubo endotraqueal, permitiendo dirigirlo a la
Equipo:
Fuente de vaco: no se utilizarn presiones
de aspiracin superiores a 300 mmHg (en
nios entre 80-120 mmHg).
Frasco reservorio.
Sistema de conexin con sonda de aspiracin.
Tcnica:
Conectar la sonda al aspirador (elegir el
tamao adecuado).
Aspirador de secreciones
29
que conservan intactos los reflejos de la

va area superior (tusgeno y nauseoso).
Es conveniente colocar una cnula siempre
que se ventile con mascarilla conectada a
una bolsa autohinchable para facilitar la
ventilacin.
2.1. Cnulas orofarngeas
Yankauer (sonda aspiracin rgida) y sondas flexibles
entrada de la glotis, etc. Con este sistema no

son accesibles a los cuerpos extraos en el interior de la glotis.
Pinzas Magill
2. DISPOSITIVOS
PARA MANTENER
ABIERTA LA VA AREA: CNULAS
FARNGEAS
Son tubos rgidos o semirrgidos que introducidos en la va area superior a travs de la
boca (orofarngeas) o de la nariz (nasofarngeas) ayudan a mantener la apertura de la
va area, ya que sostienen la base de la lengua hacia delante, evitando su cada hacia la
pared posterior de la faringe y mantienen la
apertura de la boca (se debe seguir manteniendo la hiperextensin de la cabeza).
Facilitan la aspiracin de secreciones de la
boca y la garganta.
No aslan la va area: no previenen la
broncoaspiracin.
Deben colocarse tan solo en pacientes
inconscientes, ya que pueden provocar
laringoespasmo o vmitos en personas
30
Equipo:
Son cnulas tipo Guedel. Se presentan en
varios tamaos (n 1-5) con longitud de 6
a 10 cm y tres nmeros especiales ms
pequeos (000, 00, 0) para RN y prematuros. Son de plstico, goma o metal. No se
debe forzar su colocacin si el paciente no
lo tolera. Nunca se colocar en pacientes
conscientes.
Seleccin del tamao de la cnula: la longitud de la cnula en adultos ser igual a
la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular. En nios ser la
distancia entre los incisivos centrales superiores y el ngulo de la mandbula.
Cnulas orofarngeas
Tcnica de insercin:
Abrir la boca del paciente, limpiar la boca
y la faringe de secreciones, sangre o vmitos con un catter rgido y comprobar que
no haya cuerpos extraos que puedan ser
empujados hacia dentro.
Mantener la hiperextensin de la cabeza e
introducir en la boca con la concavidad
hacia el paladar en adultos.
Se desliza por el paladar duro y el blando

hasta introducir ms o menos la mitad de
la cnula.
Cuando la cnula se acerque a la pared
posterior de la faringe rotarla 180 mientras se sigue avanzando hasta hacer tope.
Una cnula corta puede empujar la lengua

contra la pared posterior de la faringe:
contribuye a la obstruccin de la va area.
Una incorrecta introduccin puede empujar la lengua hacia atrs y provocar obstruccin.
Prevenir traumatismos: los labios y la lengua no se deben comprimir entre la cnula y los dientes.
Evitar una insercin forzada: solo se debe utilizar en pacientes comatosos sin reflejo tusgeno o nauseoso ya que, si no es as, pueden favorecer el vmito y por tanto una
broncoaspiracin del contenido gstrico.
2.2. Cnulas nasofarngeas
Primer paso: concavidad hacia paladar
Equipo:
Son mejor toleradas por pacientes que
conservan parte de los reflejos glosofarngeo y larngeo.
Son tiles en caso de trismus, contractura
mandibular, o lesiones maxilofaciales en
las que no se sospeche fractura de base de
crneo.
Las tallas de 6-7 mm son vlidas en adultos. Si el tubo es demasiado largo puede
Segundo paso: rotacin 180 hasta colocarla
En nios se colocar con la concavidad hacia la

lengua (al revs que en adultos) con ayuda de
un depresor para evitar daar el paladar blando.
Complicaciones:
Una cnula larga comprime la epiglotis
contra la entrada de la laringe: obstruccin completa de la va area.
Cnulas orofarngeas (Guedel) y cnula nasofarngea
31
estimular los reflejos larngeo o glosofarngeo y provocar laringoespasmo o vmito.

La cnula no tiene que llegar a la glotis.
Su pequeo dimetro no siempre permite
la aspiracin.
Puede presentarse sangrado nasal durante
su colocacin.
Tcnica de insercin:
Observar ambas fosas nasales en busca de
cuerpos extraos o desviaciones del tabique.
Lubricar la cnula en su extremo ms distal.
Desplazarla suavemente por la narina elegida.
3. CONTROL DEFINITIVO DE LA VA
EREA: INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
3.1. Introduccin
La intubacin endotraqueal se considera el mejor
mtodo de aislamiento definitivo de la va area.
Entre sus principales ventajas:
Mantiene permeable la va area.
Facilita la ventilacin artificial (asegura la
administracin de una alta concentracin de
O2 y un determinado volumen corriente).
Asla y protege la va area de la aspiracin
de contenido gstrico u otras sustancias
presentes en la boca, garganta o la va
area superior.
Permite la aspiracin efectiva de la trquea.
Una vez intubado el paciente no se requiere sincronizacin masaje-ventilacin, lo que permite
ofrecer un masaje de mayor calidad sin interrupcin para la ventilacin.
Entre sus principales inconvenientes:
Es una tcnica complicada que requiere entrenamiento.
Su aplicacin no ha demostrado mejorar la
supervivencia al alta hospitalaria tras la parada cardiaca, perdiendo relevancia frente a la
desfibrilacin precoz y compresiones torcicas ininterrumpidas.
Tcnica de colocacin de cnula nasofarngea
32
Se recomienda no interrumpir el masaje

para intubar (si no fuese posible, la pausa
no debera exceder los 10 segundos), contemplndose incluso diferir el intento de
intubacin hasta la recuperacin de circulacin espontnea en reanimadores no
entrenados en esta tcnica.
Los intentos prolongados de intubacin

son dainos sobre todo si ello supone un
cese de las compresiones torcicas.
Segn la ERC, ya no se recomienda la administracin de medicamentos a travs de un tubo traqueal. Si no se puede conseguir un acceso intravenoso, los frmacos deben ser administrados
por va intrasea.
3.2. Equipo: ha de ser comprobado antes de su
uso y constar de:
Laringoscopio con palas de varios tamaos
y pilas de repuesto.
Tubos endotraqueales (TET) de distintos
nmeros y conexin a respirador. En general, para adultos del n 8 en mujeres y n
8,5 en hombres.
TET del nmero inmediatamente menor y
mayor del que vaya a usarse.
Jeringuilla de 10 cc para inflar el manguito distal del TET.
Fiador adecuado al nmero del TET.
Sistema de aspiracin con sondas de varios
calibres.
Pinzas de Magill.
Cnula orofarngea de tamao adecuado.
Baln de reanimacin.
Mascarilla con sistema de aporte de O2
suplementario conectado a bolsa reservorio.
Vendas o sistemas para fijacin del TET.
Fonendoscopio para su comprobacin.
Lubricante hidrosoluble.
3.3. Tcnica de intubacin endotraqueal

Mantenga la ventilacin y oxigenacin artificial
del paciente, preferentemente con Guedel y
baln-mascarilla con reservorio conectada a O2
al 100%.
Verifique la luz del laringoscopio y compruebe el
manguito del TET seleccionado. Lubricar el tubo.
Coloque al paciente adecuadamente, alineando
los ejes traqueofarngeo y de la boca: flexinele el
cuello ligeramente, hiperextienda moderadamente
la cabeza y eleve ligeramente el occipucio.
No suspenda el masaje para iniciar la intubacin,
se requiere reanimadores entrenados que sean
capaces de intubar con la mnima o ninguna interrupcin del masaje cardiaco. Si no lo logra, suspenda la maniobra y ventile al paciente.
Se reduce as el nfasis en la intubacin traqueal precoz, salvo que se lleve a cabo por reanimadores con alta pericia, con mnima interrupcin
de las compresiones torcicas.
La presin cricoidea (maniobra de Sellick) reduce el riesgo de regurgitacin del contenido gstrico durante la intubacin y ayuda a asegurar la
colocacin del tubo en el orificio traqueal.
Mantenga la presin cricoidea hasta que se
insufla el manguito del TET y se confirma la
posicin correcta del tubo.
Inicie la intubacin: sujete el mango del laringoscopio con la mano izquierda y con la mano
derecha mantenga la hiperextensin de la cabeza, desplazando la frente hacia atrs.
Introduzca la pala del laringoscopio por la parte
derecha de la boca desplazando la lengua hacia
la izquierda.
Equipo para la intubacin

33
Visualice progresivamente lengua, vula, faringe, epiglotis y aritenoides. Coloque la punta de

la pala curva del laringoscopio en la vallcula.
Traccione hacia delante y arriba el mango del laringoscopio, desplazando hacia delante la base de la
lengua y la epiglotis, visualizando la glotis; nunca
se apoye en los dientes para hacer palanca.
Visualizadas las cuerdas vocales y los cartlagos
aritenoides inserte el tubo traqueal con la mano
derecha, avanzando hasta pasar las cuerdas
vocales y entrar en la trquea. El manguito distal debe quedar situado ms all de las cuerdas
vocales. En esta posicin la marca de longitud
del TET a nivel de los dientes ser de 21 2 cm.
Si por las caractersticas anatmicas del paciente
no puede dirigir la punta del tubo, utilice un fiador.
Sitelo para que no sobresalga, de forma que su
extremo distal quede a 1,5 cm. de la punta del
tubo. Moldelo de la manera ms apropiada.
Si logr intubar, ventile con baln-vlvula y ausculte ambos hemitrax y epigastrio para comprobar que la ventilacin es adecuada y simtrica y descartar ruidos gstricos hidroareos.
Mientras se ventila, infle con la jeringuilla el
manguito distal para producir neumotaponamiento (5-10 ml); lo que comprobar por la
ausencia de fugas de aire durante las ventilaciones. Vuelva a auscultar ambos hemitrax para
comprobar la correcta posicin del tubo.
Contine con la ventilacin artificial mientras se
coloca una cnula orofarngea adecuada al lado
del TET y se fijan con una venda a la cara y al
cuello. En este momento ya no se requiere sincronizacin entre masaje-ventilacin.
No hiperventile (8-10 ventilaciones minuto).
34
Secuencia de intubacin orotraqueal
Para prevenir la intubacin esofgica inadvertida debera poderse confirmar la correcta posicin del tubo mediante un dispositivo de deteccin de CO2 al final de la espiracin (capngrafo), adems de los mtodos clnicos (condensacin en el tubo, auscultacin pulmonar y abdominal, y expansin torcica).
3.4. Registro cuantitativo de la onda de cap-
nografa
El registro cuantitativo de la onda de capnografa se recomienda para pacientes intubados
durante todo el periodo que rodea al paro cardiaco. Si se utiliza el registro cuantitativo de la
onda de capnografa en adultos, las aplicaciones incluyen recomendaciones para confirmar
la colocacin del tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restableci-
Capngrafos
Onda de caprografa y oximetra del pulso
miento de la circulacin en funcin de los valores de PETCO2 del dixido de carbono espiratorio final.
El registro continuo de la onda de capnografa
es el mtodo ms fiable para confirmar y monitorizar la correcta colocacin del TET. Al trasladar o transferir a los pacientes, aumenta el riesgo de que el TET se desplace; los profesionales
deben observar una onda de capnografa persistente con la ventilacin para confirmar y
monitorizar la colocacin del TET.
Puesto que la sangre debe circular a travs de
los pulmones para exhalar y medir el CO2, la
capnografa puede servir tambin como monitor fisiolgico de la eficacia de las compresiones
torcicas y para detectar el restablecimiento de
la circulacin espontnea. Las compresiones
torcicas ineficaces (debido a las caractersticas
del paciente o a la actuacin del reanimador)
estarn asociadas con un bajo nivel de PETCO2.
La reduccin del gasto cardiaco o un nuevo
paro en un paciente al que se la haba restablecido la circulacin espontnea tambin provoca
una disminucin del PETCO2. En contraposicin, el restablecimiento de la circulacin
espontnea puede ocasionar un aumento
repentino de la PETCO2.
35
4. OTROS DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS

PARA EL CONTROL INVASIVO DE LA
VA AREA Y LA VENTILACIN: MASCARILLA LARNGEA Y MASCARILLA
LARNGEA FASTRACH
Complicaciones:
El riesgo de broncoaspiracin es mayor
que con la IET.
No est demostrada su eficacia en ventilaciones prolongadas frente a la IET.
4.1. Mascarilla larngea (ML)
4.2. ML Fastrach
Es un tubo elptico inflable diseado para

sellar alrededor de la abertura larngea.
Adquiere importancia por su fcil colocacin (a ciegas), provocando menor distensin gstrica y posibilidad de regurgitacin
que con cnula y baln resucitador.
Tiene un alto porcentaje de xito (7298%).
Requiere menor pericia y entrenamiento
por parte del reanimador que la intubacin endotraqueal o la ventilacin con
baln resucitador.
No requiere interrupcin de las compresiones torcicas para su colocacin.
Una vez colocada permite asincrona masajeventilacin, salvo que por incorrecta posicin
o tallaje exista una fuga de gas excesiva, en
dicho caso nos replantearemos ambas
cosas.
Es un dispositivo para el manejo de la va area,

fcil y rpido de colocar, y que est diseado
para facilitar la intubacin traqueal con un TET
anillado.
ML Fastrach
4.3. Tcnica de insercin de la ML o ML
Fastrach
Seleccin del tamao correcto segn el
tamao del paciente.
Medida de la ML
o Fastrach
3
4
5
Colocacin de mascarilla laringea
36
Paciente
Adultos pequeos
Adultos normales
Adultos grandes
Volumen
mximo
20 ml
30 ml
40 ml
Lubrique la mascarilla con gel en la cara

opuesta de los orificios de ventilacin.
Coloque al paciente en decbito supino,
idealmente con el cuello ligeramente hipe-
rextendido, aunque puede colocarse en

posicin neutra si sospecha dao cervical.
Cogindola como un lpiz, se introduce a
ciegas por la boca, con la parte de la mascarilla que contiene los orificios de ventilacin
mirando hacia la lengua hasta la faringe.
Se la hace avanzar hasta que se percibe
resistencia cuando la porcin distal del
tubo se encuentra en la hipofaringe.
Se insufla el manguito (20 a 40 ml para los
nmeros 3 a 5), que sella la laringe y deja
la abertura distal del tubo inmediatamente por encima de la glotis; de esta manera, la va area est despejada y segura.
Compruebe la correcta ubicacin del tubo,
auscultando la entrada de aire en ambos
hemitrax y no en el estmago. El sellado
no siempre es completo. Se acepta una
pequea fuga de aire.
4.4. Tcnica de intubacin a travs de la
ML-Fastrach
Lubrique el baln del TET (anillado), tome
el asa de la ML-Fastrach con una mano y
cuidadosamente pase el TET dentro de la
Fastrach, rotndolo y movindolo de arriba abajo hasta distribuir completamente
el lubricante para que pueda deslizarse
libremente.
Observe las marcas del tubo (la lnea longitudinal debe enfrentarse al mango de la
Fastrach).
Ahora debe pasar el tubo muy delicadamente. No presione el asa de la Fastrach
mientras est realizando esto. Si no siente
resistencia, esto indica que la barra elevadora de la epiglotis de la mscara est
movindose libremente en la apertura de
la glotis, dejando la epiglotis sobre ella. El
TET debe entonces pasar libremente en la
trquea. Contine avanzando el TET hasta
Tcnica de insercin de la ML-Fastrach
determinar clnicamente que se ha conseguido la intubacin.

Infle el baln del TET y confirme la intubacin.
37
Una vez confirmada la intubacin se permite

asincrona masaje (100 minuto)-ventilacin (810 minuto).
recomienda como tcnica de primera eleccin

en emergencia.
5.1. Puncin cricotiroidea
Retirada de la ML-Fastrach
La Fastrach, una vez intubado el paciente,
podemos dejarla (si no es un tiempo de
ventilacin excesivo) o retirarla. Para ello
dispone de un obturador o prolongador
aunque dicha maniobra tambin se puede
realizar con la ayuda de unas pinzas de
Magill. La retirada es una tcnica que
requiere material y cierto entrenamiento.
5. VA AREA QUIRRGICA: CRICO-
Caractersticas:
Tcnica quirrgica de urgencia, transitoria,
ms rpida de realizar, requiere menos
conocimientos tcnicos y mnimo equipamiento.
Inconveniente: la va area quirrgica que
introducimos es de menor calibre y, por lo
tanto, aunque la ventilacin no es ptima,
permite mantener temporalmente la oxigenacin del paciente.
La diferencia con la cricotiroidotoma es que
TIROIDOTOMA Y PUNCIN CRICOTIROIDEA

Son procedimientos de emergencia para
la apertura de la va area en casos en
que no es posible controlarla por otros
mtodos.
Reservados exclusivamente para personal
experto y si se dispone inmediatamente
del equipo necesario.
Ambas tcnicas consisten en lograr una va
de abordaje a travs de la membrana cricotiroidea e introducir una cnula que
permita la oxigenacin y ventilacin del
paciente.
Lugar de puncin cricotiroidea
Indicaciones
Obstruccin grave de la va area superior
en un paciente inconsciente que no puede
resolverse con otros mtodos.
Como ltimo recurso, cuando la IET resulta imposible en un paciente asfctico,
cuando es imprescindible para mantener
una ventilacin adecuada.
Por su complejidad y salvo entrenamiento especfico del reanimador la cricotiroidotoma no se
38
Espacio cricotiroideo
en el espacio cricotiroideo se realiza una

puncin por la que introducimos en la trquea un catter del mayor calibre posible.
Existen en el mercado diversos equipos
preparados para realizar esta tcnica de
forma rpida y sencilla. De cualquier
forma, con un mnimo equipamiento de
urgencia (angiocatter, jeringa, llave de
tres pasos y sistema) y con una tcnica
similar podemos conseguir una va area
aceptable para ventilar al paciente mientras no se instaure un sistema definitivo.
Mtodo de conexin del angiocateter con el resucitador manual
Tcnica de puncin con angiocatter:

Monte un angiocatter 14-12 G sobre una
jeringa de 10 ml cargada con 3 ml de
suero fisiolgico.
Localice el espacio cricotiroideo y pnchelo
en direccin craneocaudal con un ngulo
de 45 con la piel, adelantando la aguja y
aspirando simultneamente con la jeringa
hasta que se llene de aire. Estamos en la
luz traqueal.
Avance el catter, manteniendo fija la posicin de la aguja hasta que est introducido el catter. Retire la aguja.
Se puede habilitar una conexin al respirador manual mediante la interposicin de
una jeringa de 2 ml, previa retirada del
mbolo, y conectado a la misma el adaptador de un TET del 7,5 que permite la perfecta conexin en el codo del resucitador
manual.
B. VENTILACIN EN SOPORTE VITAL

AVANZADO
Durante la realizacin del SVA es necesario optimizar la ventilacin iniciada en el SVB, especialmente
en aquellas situaciones en las que la PCR se prolon-
Conexin del angiocateter al resucitador manual
Sets puncin cricotiroidea
ga. Esta necesidad deriva, por una parte, de la baja

concentracin de oxgeno suministrada por el aire
espirado (16-18%) y de la falta de control sobre el
volumen/minuto, y por otra parte, del descenso del
gasto cardiaco (ya que con el masaje cardiaco
externo conseguimos aproximadamente un 20%
del gasto cardiaco normal), lo que conlleva un dficit importante en el transporte de oxgeno.
39
1. OXIGENOTERAPIA
El objetivo es conseguir una saturacin de O2
adecuada. Para ello se administrar, lo ms precozmente posible, O2 suplementario a una concentracin lo ms cercana posible al 100%
durante la reanimacin. Una vez que la saturacin arterial de O2 se pueda medir de modo fiable (por pulsioximetra o gasometra), dosificar
la administracin para conseguir saturaciones
en el rango de 94-98%.
Necesitamos una fuente de O2: bombona porttil o toma fija centralizada; y dispositivos que
nos permitan aplicar correctamente el O2, consiguiendo adems control del volumen/minuto.
Tras la recuperacin del pulso hay que tener en
cuenta el dao potencial causado tanto por
hipoxemia como por hipercapnia.
En esta posicin presione con los dedos pulgares e ndices de ambas manos, a lo largo
de los bordes laterales de la mascarilla.
Con el resto de los dedos traccione las ramas
ascendentes de la mandbula hacia arriba y
atrs, y extienda la cabeza y el cuello. Si sospecha lesin cervical, traccione hacia arriba
la mandbula, sin extender la cabeza.
Aplique su boca sobre la entrada de la
mascarilla y realice insuflacin, comprobando si se produce expansin torcica
con cada respiracin.
Si dispone de fuente de oxgeno, conctela a la toma de la mascarilla y contine
insuflando cuando corresponda.
2. MASCARILLAS FACIALES
Es un dispositivo que permite la ventilacin bocamascarilla con aire espirado. Pueden tener una vlvula unidireccional, de forma que el aire espirado
por el paciente no es reinhalado por el reanimador,
minimizando as el riesgo de contagios.
40
Algunas mascarillas tienen una entrada que permite administrar oxgeno suplementario, pudiendo
alcanzar concentraciones superiores al 50% si se
conecta a un flujo de 15 l/min. Tambin poseen
conexiones estndar para bolsas autohinchables.
Deben ser transparentes y permitir un fcil sellado
de la boca y la nariz del paciente.
3. RESUCITADORES MANUALES
Tcnica de ventilacin:
Coloque al paciente en decbito supino.
Colquese detrs de la cabeza del paciente.
Selle la mascarilla a la cara del paciente, de
modo que englobe su boca y nariz, utilizando el puente nasal como gua.
Deben ser usados por personal entrenado, dada la

dificultad en su manejo, hoy en da pierden campo
frente a otros dispositivos que se colocan a ciegas
como la mascarilla larngea. Son dispositivos
manuales que constan de bolsa y mascarilla.
Poseen una vlvula unidireccional para evitar la
Mascarilla facial
reinhalacin de aire espirado por el paciente.

Presentan una conexin universal para mascarilla o
tubo endotraqueal y otra para oxgeno. Existen
bolsas de distinto tamao; en adultos se utilizan las
de 1.600 ml. Pueden tener, adems, bolsa reservorio, que se debe mantener inflada para impedir la
entrada de aire ambiental.
Compruebe que el trax se eleva cada vez

que usted comprime la bolsa de ventilacin.
Si dispone de una fuente de O2, conctela
a la bolsa de ventilacin, estableciendo un
flujo de 15 l/min durante la RCP.
Si no se consigue la ventilacin con un solo reanimador, se admite la colaboracin de un segundo
(siempre que la situacin lo permita), en la que uno
de ellos sella y sujeta la mascarilla y el otro se
encarga de manejar el baln de resucitacin.
Resucitadores manuales
Tcnica de ventilacin:
Coloque al paciente en decbito supino.
Colquese detrs de la cabeza del paciente.
Introduzca una cnula orofarngea, lo que
facilitar la entrada de aire.
Si el paciente no presenta lesin cervical,
provoque hiperextensin de la cabeza.
Selle la mascarilla a la cara del paciente, de
modo que englobe su boca y su nariz, utilizando el puente nasal como gua. Site
el dedo pulgar sobre la parte nasal de la
mascarilla y el dedo ndice sobre la parte
mentoniana.
Mantenga la hiperextensin de la cabeza,
traccionando la mandbula hacia atrs con
el tercer, cuarto y quinto dedos, tratando
de no ejercer presin sobre los tejidos
blandos submentonianos.
Con la otra mano realice compresiones
sobre la bolsa de ventilacin.
No exceda de 8-10 ventilaciones minuto,
considerando un tiempo mnimo para
cada insuflacin de 1 segundo.
Ventilacin, un solo reanimador
Ventilacin, dos reanimadores
La presin sobre el cricoides (maniobra de

Sellick) puede reducir el riesgo de regurgitacin
y broncoaspiracin, pero aplicada de forma
incorrecta dificulta la ventilacin, por ello se
requiere de personal entrenado.
41
4. RESPIRADORES MECNICOS
Utilizados solo por personal especializado.
Deben ser simples, fiables, ligeros y autnomos.
Permiten seleccionar la frecuencia respiratoria, volumen corriente, presiones respiratorias y concentracin de oxgeno.
Se emplean los ciclados por volumen o
tiempo.
42
Precisan una fuente de oxgeno para su

funcionamiento, que puede ser una bombona de oxgeno porttil, lo que los hace
muy tiles para el traslado de pacientes.
Su programacin ms habitual es del orden de
6-7 ml/kg y 10 respiraciones minuto.
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VA DE ADMINISTRACIN Y FRMACOS
Sanls Fernndez, A.; Vzquez Vzquez, M. y Cegarra Garca, M.
OBJETIVOS
Conocer las diversas vas de administracin de frmacos y fluidos en situaciones de PCR.

Identificar las ventajas e inconvenientes de cada una de las vas.
Seleccionar la va de administracin ms adecuada.
Conocer cules son los frmacos que se utilizan en situaciones de emergencia.
Conocer las indicaciones y pautas de tratamiento de cada uno de los frmacos.
DESARROLLO
A. VAS DE ADMINISTRACIN
Conseguir un acceso para la administracin de
frmacos y fluidos forma parte de los cuidados
de SVA.
1. VAS VENOSAS
Ante un paciente en parada cardiaca sin va
canalizada, la eleccin ser una vena supradiafragmtica. Se distinguen dos tipos de accesos
venosos: perifrico (venas de las extremidades y
yugular externa) y central (vena femoral, yugular interna y subclavia).
1.1. Va perifrica
Tcnica de eleccin ms segura y ms rpida de
obtener. Tiene la ventaja de no interferir con el
resto de maniobras de RCP.
El catter ms apropiado es el angiocatter y las
venas de eleccin, las antecubitales.
Tecnica de puncin de va perifrica
Cuando se utiliza una va perifrica durante el

SVA, la llegada del frmaco a la circulacin central est muy retrasada, por lo que se reco-
mienda la inyeccin rpida de 20 ml de solucin salina isotnica, adems de elevar la extremidad para aprovechar el efecto de la gravedad
45
y que el paso del frmaco al corazn sea ms

rpido.
2. VA INTRASEA
2.1. Recomendaciones generales
La vena yugular externa es la segunda va perifrica de eleccin.
La va intrasea es una excelente alternativa a la

va iv.
Nunca se introducir una aguja intrasea en un
hueso fracturado.
2.2. Zonas de insercin
Tibia proximal: el lugar ms utilizado. Palpada
la tuberosidad tibial, localizar el punto de insercin entre 1 y 3 cm (2 traveses de dedo) por
debajo de ella, en lnea media tibial.
Tibia distal: el mejor lugar para los adultos. El
punto es en la unin con el malolo, aproximadamente 2 cm proximales a la punta del malolo
medio.
Fmur distal: el acceso ms difcil por la mayor
cantidad de tejido y hueso redondeado.
Tcnica de canalizacin de la va yugular externa
Otros lugares: la metfisis posterior distal del

radio opuesto al pulso radial y la cabeza anterior
del hmero.
1.2. Va central
No es recomendable en un primer momento por
presentar dificultad tcnica, necesidad de suspender la RCP y graves complicaciones potenciales, aunque tienen la ventaja de su acceso
directo a la circulacin central. Las distintas
alternativas de vas centrales son: vena yugular
interna, vena subclavia y vena femoral.
La va de eleccin ser aquella en la que se
tenga ms experiencia y la que precise menor
tiempo de interrupcin del resto de las maniobras de RCP. Se recomienda el uso de los catteres sobre gua (tcnica Seldinger).
Va intrasea (tibia distal)
46
Se avanzar la aguja con un movimiento rotatorio. Se notar una resistencia moderada a la

penetracin que disminuye repentinamente al
atravesar el crtex del hueso (sentir un
plop).
Zonas de insercin de la va intrasea
Se retirar el estilete y se aspirar con una jeringa para comprobar si refluye sangre o mdula
sea. A continuacin infundir lquidos y comprobar que no se extravasen.
2.3. Dispositivos de canulacin

Agujas intraseas de insercin manual, pistola
de inyeccin sea y taladro intraseo.
Se fijar el catter al miembro mediante un vendaje y/o se inmovilizar el miembro con una
frula. Tambin se utiliza la fijacin con un porta
para mayor seguridad durante el transporte.
2.5. Pistola de inyeccin sea
Tipos de agujas intraseas de insercin manual
Pistolas de inyeccin sea
2.4. Tcnica de la insercin manual

Se ajustar la profundidad de penetracin (si la
aguja lo permite) y se insertar la aguja perpendicularmente al hueso o con un ngulo de 60 a 75
con la punta de la aguja en direccin opuesta a
donde se encuentran los cartlagos de crecimiento.
Es quizs el dispositivo de insercin ms rpido,

sencillo y menos doloroso de los existentes. No
requiere de nuestra fuerza fsica, ya que el trocar se inserta rpidamente (0,02 seg) al accionar
el dispositivo que libera el muelle tensor. Se
comercializa en dos versiones: para pacientes
adultos (color azul, calibre 15G) y peditrico
hasta 12 aos (color rojo, calibre 18G).
Para proceder a canalizar la va, elegiremos primero la profundidad de penetracin segn la
edad del paciente (en el dispositivo peditrico
hay tres marcas segn la edad: 0-3 aos, 3-6
aos o 6-12 aos) o segn la estructura sea
elegida (en el dispositivo de adultos). A continuacin situamos la pistola con el sentido de la
flecha sobre el sitio de puncin y presionando
firmemente con un ngulo de 90. Sujetamos el
dispositivo por la base y con la otra mano retiramos el pestillo de seguridad. Accionamos el dispositivo presionando con el taln de la mano la
parte trasera contra los salientes (como una
jeringuilla). Retiramos la pistola y extraemos el
trocar del catter.
47
localizada el rea a puncionar, montamos la

aguja adecuada en el impulsor. Pinchamos, sin
accionar el gatillo, en ngulo de 90 con el
hueso, hasta tocarlo con el extremo de la aguja
(si hemos elegido bien, quedar visible la marca
de 5 mm del catter). Penetramos entonces la
corteza del hueso, apretando el gatillo y aplicando presin hacia abajo (sin hacer fuerza, solo
presin) hasta que sta ceda.
En ese momento desconectamos el impulsor de
la aguja y retiramos el trocar.
3. VA INTRATRAQUEAL
Cuando se administran frmacos por un tubo
traqueal se consiguen concentraciones plasmticas impredecibles y la dosis plasmtica ptima
de la mayora de los frmacos se desconoce; as
pues, ya no se recomienda la va traqueal para
la administracin de medicacin.
Pistolas intraseas
2.6. Taladro intraseo

Consta de un pequeo taladro o impulsor al
que se conecta una aguja-broca estril con un
catter. El taladro es reutilizable, no estril. Las
agujas-broca son de calibre nico de 15G y vienen en dos presentaciones: para pacientes de
ms de 40 kg (25 mm de longitud, color azul) y
para pacientes entre 3 y 39 kg (15 mm de longitud, color rosa). Para su utilizacin, y una vez
Taladro intraseo
48
B. FRMACOS
a. FRMACOS UTILIZADOS EN LA PCR
1. ADRENALINA
1.1. Indicaciones: cuando el ritmo monitorizado es FV/TVSP, si la adrenalina se administra en
el algoritmo despus de la tercera descarga,
en dosis de 1 mg junto con amiodarona 300
mg. Las vas utilizadas son IV/IO. Si con esta 3
descarga no se ha conseguido recuperacin de
la circulacin espontnea (RCE) la adrenalina
mejorar el flujo sanguneo miocrdico y puede
aumentar la probabilidad de xito de la desfibrilacin con la siguiente descarga.
Si el ritmo inicial monitorizado es AESP o asistolia, hay que comenzar RCP 30:2 y administrar 1
mg de adrenalina tan pronto como se consiga
un acceso venoso.
Independientemente del ritmo de la parada, despus de la primera dosis de adrenalina se administrarn dosis de 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos hasta que se consiga RCE; esto ser, en la prctica, en uno de cada dos ciclos del algoritmo.
No interrumpir la RCP para administrar frmacos.
1.2. Posologa: se administrar 1 mg (1 ampolla) (1 ml de solucin al 1:1.000 10 ml de solucin al 1:10.000), va intravenosa o intrasea.
2. ATROPINA
2.1. Indicaciones: no indicada en PCR. La asistolia durante la parada cardiaca generalmente
est causada por patologa miocrdica primaria
ms que por un tono vagal excesivo y no hay evidencia de que el uso rutinario de atropina sea
beneficioso en el tratamiento de la asistolia o la
AESP. No se recomienda su uso rutinario en la
asistolia ni en la AESP.
3. AMIODARONA
3.1. Indicaciones: se administrar amiodarona si
la FV/TVSP persiste despus de tres descargas. En
este caso se administrar en el mismo ciclo primero 1 mgr de adrenalina y seguidamente 300 mgr
de amiodarona.
3.2. Posologa: se administrarn 300 mg de amiodarona por inyeccin en bolo. Se puede dar una
siguiente dosis de 150 mg, seguida de una infusin de 900 mg en 24 horas en la FV/TVSP recurrente o refractaria. Si no se dispone de amiodarona, se puede utilizar como alternativa lidocana, 1
mg/kg, pero no debe administrarse lidocana si ya
se ha administrado amiodarona.
3.3. Interaccin farmacolgica: est contraindicado en pacientes alrgicos al yodo. Potencia el
efecto bradicardizante de la digital, betabloque-
antes y antagonistas del calcio. Presentacin: 1

ampolla de 3 ml contiene 150 mg.
4. LIDOCANA
4.1. Indicaciones: se debe administrar si han
fallado las desfibrilaciones y no se dispone de
amiodarona. No deben administrarse conjuntamente con otro antiarrtmico.
4.2. Posologa: la dosis de carga de 1 a 1,5
mg/kg que puede repetirse cada 5 -10 minutos
hasta un total de 3 ml/kg.
Presentacin: 1 ampolla de 2 ml al 2% contiene 40 mg y 1 ampolla de 10 ml al 5% contiene
500 mg.
5. MAGNESIO
5.1. Indicaciones: es el tratamiento de eleccin
en la taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade
de pointes y en FV refractarias con sospecha de
hipomagnesemia.
5.2. Posologa: dosis de 2 g (diluidos en 100 ml
de SG al 5%) en 1-2 minutos. Se puede repetir
despus de 10-15 minutos.
5.3. Interaccin farmacolgica: no se administrar conjuntamente en la misma va con la
dobutamina.
6. BICARBONATO SDICO
6.1. Indicaciones: no se recomienda la administracin rutinaria de bicarbonato sdico
durante la parada cardiaca y la RCP ni tras la
RCE. Hay que dar bicarbonato sdico (50 mmol)
si la parada cardiaca se asocia con hiperkalemia
o sobredosis de antidepresivos tricclicos (ADT).
Repetir la dosis segn la condicin clnica y el
resultado de las gasometras seriadas.
49
6.2. Posologa: dosis inicial de 50 mEq.

6.3. Interaccin farmacolgica: no se administrar conjuntamente con el calcio.
1.2. Posologa: la dosis es de 2-10 mcg/min.

Para ello se disolver 1 amp. de adrenalina (1
mg) en 100 ml de SF (con una concentracin de
10 mcg/ml), iniciando la perfusin a 12 ml/h (2
mcg/min) hasta 60 ml/h (10 mcg/min).
7. CALCIO
2. ATROPINA
7.1. Indicaciones: en los paros cardiacos asociados a hiperpotasemia severa, hipocalcemia
severa, y en casos de intoxicacin con bloqueantes de los canales del calcio.
7.2. Posologa: dosis de 10 ml en soluciones al
10%. Si es necesario, se puede repetir la misma
dosis.
2.1. Indicaciones: en situaciones de bradicardia en las que el paciente presente signos adversos y/o riesgo de asistolia.
2.2. Posologa: dosis de 0,5 mg/iv que se
puede repetir hasta un mximo de 3 mg.
3. AMIODARONA
8. NALOXONA
8.1. Indicaciones: en el paro provocado por las
intoxicaciones de opiceos.
8.2. Posologa: dosis de 0,4 mg/iv, pudindose
repetir la dosis cada 5 minutos hasta un mximo
de 6-10 mg. Hay que tener cuidado con su vida
media, pues es ms corta que la de la mayora
de los opiceos, por lo que hay que tener al
paciente vigilado una vez revertida la situacin
de emergencia.
b. FRMACOS UTILIZADOS EN LAS

ARRITMIAS PERI-PARADA
Se denominan arritmias peri-parada aquellas
que son precursoras del paro cardiaco o que
pueden aparecer tras un paro recuperado.
1. ADRENALINA
1.1. Indicaciones: se utiliza en bradicardias sintomticas que presenten signos adversos y riesgo de asistolia, que no han respondido a la
administracin de atropina.
50
3.1. Indicaciones: se utiliza para suprimir taquiarritmias ventriculares con riesgo de muerte y en el
amplio espectro de arritmias supraventriculares
(fibrilacin auricular, flter auricular) por su efecto
inotrpico y cronotrpico negativos y su efecto
vasodilatador perifrico y coronario.
3.2. Posologa: en la taquicardia supraventricular (TSV) y taquicardia ventricular (TV) sin signos
adversos: 300 mg en perfusin iv de 20 a 60
min. La dosis de carga se podr seguir con una
perfusin de 900 mg en 24 horas. En TSV y TV
con signos adversos y refractaria a la cardioversin: 300 mg/iv de 10 a 20 min y repetir la cardioversin. La dosis de carga se podr seguir
con una perfusin de 900 mg en 24 horas.
En situacin de fibrilacin auricular (FA) de
menos de 48 horas de evolucin: 300 mg en
perfusin iv de 20 a 60 min y si no cede, continuar con una perfusin de 900 mg en 24 h.
4. ISOPROTERENOL
4.1. Indicaciones: se utiliza en clnica para
aumentar la frecuencia cardiaca en pacientes
con bradicardia que no responde a la atropina,

ya que se trata de un frmaco cronotrpico e
inotrpico positivo muy potente. Tambin
puede utilizarse en la taquicardia ventricular
polimorfa tipo torsade de pointes.
4.2. Posologa: 5 mcg/min. La presentacin es
1 ampolla de 1 ml que contiene 200 mcg. Si
diluimos 1 ampolla en suero fisiolgico de 100
cc cada cc tiene 2 mcg.
6. DIGOXINA
6.1. Indicaciones: FA con respuesta ventricular
rpida.
Frmaco cronotropo negativo e inotrpico
positivo.
6.2. Posologa: dosis inicial de 0,5 mg/iv en
100 ml de SG al 5% en 30 min. Presentacin:
1 ampolla de 1 ml contiene 0,25 mgr.
5. ADENOSINA
7. ANTAGONISTAS DEL CALCIO: VERA5.1. Indicaciones: frmaco de primera eleccin
para revertir rpidamente una TSV a ritmo sinusal,
ya que disminuye la conduccin en el nodo AV. La
duracin de la accin es muy breve (vida media de
1 a 6 seg) por lo que sus efectos secundarios ms
frecuentes son: dolor torcico, rubor y disnea.
Estos sntomas son fugaces, con una duracin
inferior a un minuto y se toleran bien.
5.2. Posologa: se inicia con una dosis de 6 mg
en bolo iv en 1-2 sg seguido por un bolo de SF.
Puede repetirse doblando la dosis, 12 mg a
intervalos de 1-2 minutos (6 mg + 12 mg + 12
mg). La presentacin es 1 vial = 2 ml = 6 mg.
PAMILO Y DILTIAZEM
7.1. Indicaciones: TSV y para el control de la
frecuencia cardiaca (FC) en la FA.
7.2. Posologa: verapamilo (dosis inicial de 2,5-5 mg/iv en 2 min). Diltiazem (dosis inicial 250
mcg/kg).
8. BETABLOQUEANTES
8.1. Indicaciones: se administrarn en taquicardias regulares de complejo estrecho que no
revierten con otras medidas y para el control de
la FC en la FA y el flutter auricular.
51
Tabla 1: Frmacos en la parada cardiorrespiratoria

Frmaco
Indicacin
Presentacin
Observaciones
Adrenalina
-FV/TVSP despus del 3er choque 1mg/3-5 min

-Asistolia/AESP tras
conseguir acceso venoso
1 amp = 1 mg = 1 ml
(1:1000)
Amiodarona
-FV/TVSP refractaria despus

del 3er choque
1 amp = 150 mg = 3 ml
Se administra despus
del 3er choque junto con
bolo de 300 mgr de
amiodarona
Contraindicado en pacientes
alrgicos al yodo
Lidocana
-Alternativa a la amiodarona
Magnesio
Naloxona
-Torsade de Pointes
-FV asociada a
hipomagnesemia
-Acidosis grave
-Hiperpotasemia
-PCR por ADT
-PCR asociada a
hiperpotasemia severa
-Hipocalcemia severa
-Hipermagnesemia severa
-Antagonista opioide
Frmaco
Indicacin
Dosis
Presentacin
Adrenalina
Adenosina
-Taquicardias supraventriculares
Amiodarona
-Taquiarritmias ventriculares
y supraventriculares
Lidocana
-TV como alternativa a la

amiodarona
-FA con respuesta ventricular
rpida
-TSV
-Control de la FC en la FA
-TSV
-Control de la FC en la FA
-Taquicardia regulares de
complejo estrecho que no
revierten con otras medidas
-Control de la FC en la FA y
el flutter auricular
-2-10 mcg/min diluir 1 mg.

en 100 ml SF
-0,5 mg iv hasta un mx. de
3 mgr
-6 mgr iv y repetir 12 mgr iv
a intervalos de 1-2 mim
(6 mgr + 12 mg + 12 mg)
Taquiarritmia con signos de
inestabilidad:
-300 mg entre 10-20 min
Taquiarritmias estables de
complejo ancho o estrecho:
-300 mg entre 20-60 min
-Perfusin 900 mg 24 h
1-1,5 mg/kg iv
Mximo 300 mg
0,5 mg en 50 ml de SG 5%
en 30 min
2,5-5 mg Se puede repetir a
5-10 mgr
250 mcg/kg
1 amp = 1 ml = 1 mg
Atropina
-Bradicardia que no responde

a atropina iv
-Bradicardia con signos adversos
Bicarbonato
Sdico
Cloruro
clcico
Dosis
-300 mg bolo
-150 mg bolo (si refractaria)
-900 mg en perfusin 24 h
-1-1,5 mg/kg en bolo
1 amp = 2 ml al 2% = 40 mg
1 amp =10 ml al 5% = 500 mg
Cuidado con la administracin con otros antiarrtmicos.

Accin sinrgica.
-2 g en bolo lento
1 amp = 10 ml = 1,5 g
-50 mEq
1 amp 1 molar =10 mEq

1 frasco 1 molar = 250 ml = 250 mEq
1 frasco 1/6 molar = 250 ml = 41 mEq
1 amp = 10 ml = 1 g
No administrar con otros

frmacos por la misma va
1 amp = 1 ml= 0,4 mg
Vida media ms corta que

la mayora de los opiceos
-10 ml de cloruro de clcio

al 10% iv rpida
-0,01 mg/kg
Se puede repetir a los 5 min.
hasta mx. de 0,03 mg/kg
Tabla 2: Frmacos peri-parada
Digoxina
Verapamilo
Diltiazem
Propranolol
52
-100 mcg/kg
-Se administra lentamente no
superando la velocidad de
1 mg/min
Observaciones
1 amp = 1 ml = 1 mg
1 vial = 2 ml = 6 mg
1 amp= 3 ml= 150 mg
Se prefiere su efecto sobre

la adrenalina por ser menos
taquicardizante e hipertensor
1 amp = 2 ml al 2% = 40 mg
1 amp =10 ml al 5% = 500 mg
1 amp = 1 ml = 0,25 mg
1 amp = 2 ml = 5 mg
1 amp= 4 ml = 25 mg
1 amp = 5 ml = 5 mg
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54
ARRITMIAS
Redondo Martnez, E.; Prez Pacheco, M. y Cores Cobas, C.
OBJETIVOS
Identificacin de los diferentes ritmos cardiacos.
Clasificacin de los ritmos identificados dentro de los diferentes algoritmos.
Tratamiento de las arritmias descritas.
DESARROLLO
A. INTRODUCCIN
B. DIAGNSTICO
Se considera un ritmo sinusal normal aquel que

presenta las siguientes caractersticas:
Frecuencia cardiaca: entre 60-100 lpm.
Onda P: representa la despolarizacin del
miocardio auricular. P positiva en II, III y
aVF. Cada onda P debe ir seguida de un
complejo QRS.
Complejo QRS: representa la despolarizacin del miocardio ventricular.
Onda T: indica el periodo de repolarizacin de los ventrculos.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta
el inicio QRS, es de 0,12 msg - 0,20 msg
(3 a 5 cuadraditos) y debe ser constante
(1cuadradito=1mm).
Las alteraciones del ritmo cardiaco en un

paciente crtico, en riesgo de sufrir una parada
cardiorrespiratoria o que acaba de ser reanimado de ella, son muy frecuentes y pueden ser
tanto causa como efecto de dicha parada cardiaca. No todas las alteraciones del ritmo cardiaco tienen la misma significacin clnica y su
correcto manejo depende de un diagnstico
previo tanto de la arritmia como de su contexto.
Ritmo sinusal
Componentes del ECG
El abordaje debe hacerse teniendo en mente

siempre dos conceptos:
1. La valoracin de una arritmia tiene dos
componentes inseparables:
55
Anlisis del trazado ECG.

Contexto hemodinmico, farmacolgico, metablico, etc. de cada caso.
Ante el mismo registro ECG, la actitud
teraputica correcta puede ser, en funcin
del resto de las circunstancias del paciente: hacer una cardioversin, administrar
un frmaco (incluso no antiarrtmico) o
simplemente vigilar al paciente. Se debe
tratar al paciente considerado ntegramente, no solo a su ECG.
2. Ante una arritmia rebelde se debe evitar
administrar varios antiarrtmicos diferentes
en un corto espacio de tiempo porque sus
efectos se pueden solapar. Casi todos los
antiarrtmicos deprimen la contractilidad
miocrdica pudiendo producir alteraciones
de la funcin ventricular. Para erradicar una
arritmia en estas circunstancias es preferible
el tratamiento elctrico, de efectos inmediatos y limitados en el tiempo.
MONITORIZACIN
La monitorizacin ECG de emergencia se hace
con las propias palas del desfibrilador. Un monitor-desfibrilador para uso en urgencias y/o
emergencias debe estar configurado para salir
automticamente en derivacin PALAS o PADDLES cuando se enciende.
56
1. Valoracin con el mtodo ABCDE.

2. Administrar oxgeno y conseguir va
venosa.
3. Monitorizar ECG, TA, SatO2 y hacer ECG
de 12 derivaciones.
4. Identificar y tratar las causas reversibles
(p. ej.: alteraciones hidroelectrolticas).
ANLISIS DEL TRAZADO ECG

Para identificar un ritmo cardiaco debemos
seguir los siguientes pasos:
Buscar la onda P y el complejo QRS, y la
relacin entre ambos.
Ver la frecuencia auricular y ventricular.
Medir el espacio PR.
Ver si es rtmico o no.
Ver si el QRS es estrecho o ancho.
La identificacin de la onda P se hace con mayor
facilidad en la derivacin II del tringulo de
Einthoven, donde es positiva normalmente. Si
no lo fuera, podemos excluir el ritmo sinusal,
despus de comprobar que los electrodos de los
miembros estn bien colocados o que no se
trata de una dextrocardia.
Una vez que se ha comprobado que el ritmo no es

un ritmo desfibrilable o de PCR, conviene hacer
una monitorizacin del paciente con electrodos
adhesivos, desnudar al paciente completamente
de la cintura para arriba y cambiar la derivacin de
monitorizacin a la derivacin II; dado que en esta
derivacin la onda P normal es siempre positiva.
En el complejo QRS valoramos fundamentalmente su anchura. Es estrecho cuando mide

menos de 0,10 seg (2,5 mm) y ancho si mide
ms de 0,12 seg (3 mm). Entre 0,10 y 0,12 seg
est en el lmite de la normalidad. El QRS estrecho es de origen supraventricular y significa que
el miocardio ventricular ha sido activado desde
la aurcula por un estmulo normalmente conducido. El QRS ancho es de origen ventricular
(salvo que haya un trastorno de la conduccin
intraventricular como un bloqueo de rama).
Tal y como sugiere el primer cuadro de los algoritmos de taquicardia y bradicardia de las
Recomendaciones ERC 2010, el abordaje sera:
En condiciones normales la relacin entre las

ondas P y los QRS es de 1:1 y el intervalo PR es
de tamao estable entre 0,12 y 0,20 seg.
Para la comprensin del tema que estamos tratando es importante tener claros los siguientes
conceptos:
Arritmia: cualquier variedad del ritmo cardiaco (por alteracin en su formacin,
conduccin o ambas) distinta del ritmo
sinusal normal.
Bradicardia: FC < 60 lpm.
Taquicardia: FC > 100 lpm.
2. RITMO DE LA UNIN
Corresponde al ritmo de escape del nodo AV.
Produce intervalos RR regulares con una frecuencia
de 40 a 60 por minuto, tiene complejos QRS estrechos. Cuando el estmulo se origina en la parte baja
del nodo AV, el vector de despolarizacin viaja en
forma retrgrada (la onda P ser negativa). La onda
P puede preceder al complejo QRS, coincidir con el
QRS (por lo cual no se visualiza) o seguir al QRS.
C. CLASIFICACIN
Para hacer una clasificacin rpida nos basamos
en la FC, el tamao y el ritmo del QRS y las
englobamos en:
Ritmos bradicrdicos
Ritmos taquicrdicos: QRS ancho y QRS estrecho
Ritmo de la unin
a. RITMOS BRADICRDICOS
Ritmo de la unin acelerado: 3 o ms impulsos

consecutivos que se originan en la unin AV a
una frecuencia entre 60 y 100 lpm.
1. BRADICARDIA SINUSAL
3. RITMO IDIOVENTRICULAR
1.1. Concepto: ritmo sinusal inferior a 60 lpm.

Generalmente no necesitan tratamiento. Puede
ocurrir en atletas y durante el sueo sin significado patolgico.
QRS ancho a una frecuencia de 15-40 lpm. Se

llama ritmo idioventricular acelerado cuando la
frecuencia cardiaca es de 40-120 lpm. En ocasiones se observa en ausencia de cardiopata
estructural, IAM, miocarditis aguda, intoxicacin por cocana, intoxicacin digitlica y postoperatorio de ciruga cardiaca.
1.2. Causas
Estimulacin vagal.
Frmacos antihipertensivos: betabloqueantes...
Frmacos antiarrtmicos, amiodarona,
digoxina...
Hipoxemia, hipocalemia, hipertensin endocraneana, hipotiroidismo, hipotermia.
Ritmo idioventricular
4. BLOQUEOS AURCULO-VENTRICU-
LARES
Bradicardia sinusal
Pueden causar astenia, sncopes o precipitar una

insuficiencia cardiaca. Debemos investigar los
iones en sangre y los frmacos que toma el
paciente (digoxina, betabloqueantes, diltiazem,
verapamilo...).
57
4.1. Bloqueo AV de primer grado: se caracteriza por un intervalo PR constante y mayor de

0,20 msg (5 cuadraditos). Normalmente benigno y asintomtico.
Existirn dos ritmos, uno por encima del bloqueo y otro por debajo del mismo.
Habitualmente la FC<50 lpm.
Se puede presentar durante el infarto agudo de
miocardio; en los de cara inferior la localizacin
es a nivel del nodo AV, mientras que en los de
cara anterior la localizacin es infrahisiana (QRS
ancho).
Bloqueo AV de primer grado
4.2. Bloqueo AV de segundo grado: tipo I

(Wenckebach) o tipo II: Existe una alteracin de la
conduccin a nivel de Nodo AV o en el Haz de His.
El ensanchamiento del QRS (>0,12) indica bloqueo
a nivel infrahisiano.
Si los intervalos PR van aumentando progresivamente hasta que una P no se sigue
de QRS, estamos ante un fenmeno de
Wenckebach.
Si los intervalos PR son constantes pero hay
P que no se siguen de QRS, es el tipo II.
4.2.1. Tipo I (Wenckebach) alteracin a nivel de

Nodo AV. Mejora con atropina.
5. ALGORITMO DE LAS BRADIARRITMIAS

En todos los casos evaluaremos el ABCDE, pondremos oxgeno, canalizaremos una va venosa,
mediremos TA, Sat O2, monitorizaremos ECG y
cuando sea posible, haremos un ECG de 12
derivaciones. Identificaremos y trataremos causas reversibles (alteraciones hidroelectrolticas,
hipoxia, etc.).
Buscaremos signos de inestabilidad para clasificar la bradicardia en estable o inestable.
Bloqueo AV de 2 grado tipo I (Wenckeback)
4.2.2. Tipo II: se puede ver en el infarto agudo

del miocardio de cara anterior donde su aparicin es indicativa de muy mal pronstico.
Bloqueo AV de 2 grado tipo II
4.3. Bloqueo AV de tercer grado o completo:

ninguna onda P es capaz de alcanzar los ventrculos, producindose una disociacin AV.
58
Bloqueo AV de 3er grado o completo
Signos de inestabilidad:
Shock. TA sistlica <90 mm Hg.
Sncope.
Isquemia miocrdica.
Fallo cardiaco.
Alteracin del nivel de conciencia.
5.1. Bradicardia estable: no existen signos de
inestabilidad, pasaremos a determinar el riesgo
de asistolia, indicado por:
Asistolia reciente.
Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II.
ALGORITMO DE BRADICARDIA
59
Bloqueo cardiaco completo (3er grado) en

especial con QRS ancho o frecuencia cardiaca inicial < 40 lpm.
Pausa ventricular de ms de 3 seg.
b. RITMOS TAQUICRDICOS
1. TAQUICARDIA QRS ESTRECHO
1.1. Extrasstoles supraventriculares
Si no hay riesgo de asistolia, el paciente pasar

a observacin.
Si hay riesgo de asistolia, se tratar como una
bradicardia inestable.
5.2. Bradicardia inestable: se da una primera
dosis de 0,5 mg/iv de Atropina. Si ha fracasado
la primera dosis o hay riesgo de asistolia, se continuar con atropina a 0,5 mg cada 3-5 min
hasta un mximo de 3 mg. Puede ser ineficaz en
corazones trasplantados por carecer de inervacin vagal (e incluso tener efectos paradjicos).
Se recomienda evitar la atropina en Bloqueo AV
de 2 grado/3er grado con QRS ancho (ausencia
de respuesta). Si sta fracasa, el tratamiento
definitivo ser el marcapasos transvenoso.
Mientras no dispongamos de l, usaremos:
Adrenalina: perfusin 2-10 mcg/min.
Isoprotenerol: perfusin 5 mcg/min.
Dopamina: perfusin 2-10 mcg/kg/min,
ajustar segn respuesta.
Se considerar dar glucagn intravenoso
(bolo 0,1 mg/kg) si la causa posible de la
bradicardia son los betabloqueantes o los
bloqueantes de los canales del calcio.
Aminofilina: 250-500 mg (5 mg/kg) iv
lenta.
Marcapasos transcutneo: debemos verificar la captura mecnica y reevaluar peridicamente el estado del paciente. Si no
disponemos de l, una alternativa es dar
golpes rtmicos con el puo cerrado sobre
el borde inferior izquierdo del esternn
para estimular el corazn a una frecuencia
de 50-70 lpm.
60
Se trata de un latido adelantado que se origina

por encima del ventrculo, las P adelantadas
pueden ser de morfologa distinta cuando su
origen no es sinusal. Generalmente no requieren tratamiento, salvo el control de los factores
precipitantes.
Extrasstole supraventricular
1.2. Taquicardia sinusal

El nodo sinusal se activa entre 100 y 180 lpm. La
taquicardia sinusal se produce ante situaciones
(ejercicio, emociones fuertes, fiebre, deshidratacin...) que exigen una respuesta fisiolgica
mediada por el sistema nervioso autnomo.
Taquicardia sinusal
1.3. Taquicardia supraventricular

Frecuencia ventricular 125-220 lpm Intervalos
RR regulares. Los sntomas van desde palpitaciones hasta sncopes, dependiendo de la duracin, frecuencia de la taquicardia y de la presencia de cardiopata de base.
Taquicardia supraventricular
Flutter auricular
1.4. Taquicardia de la unin AV no paroxstica
En la imagen la aurcula presenta una frecuencia de 300 lpm y el ventrculo 150 lpm, dando
una relacin 2:1. Se denomina flutter constante
2:1.
La frecuencia entre 100 y 140 lpm, ausencia de

ondas P o negativas. Intervalos RR regulares. Se
presenta casi siempre en pacientes con cardiopata estructural, isqumica o de forma
secundaria a intoxicacin digitlica. Algunas
veces se observa en pacientes sanos vagotnicos o deportistas que tienen este ritmo de la
unin intermitente, siendo asintomticos y es
una variante normal.
Taquicardia de la unin
1.5. Flutter auricular

La frecuencia auricular supera los 250 lpm, las
ondas de actividad auricular se denominan
ondas F (dientes de sierra). La respuesta ventricular depende de las propiedades de refractariedad del nodo AV, la relacin AV ms frecuente es 2:1. Cuando se presenta conduccin 1:1
puede ser una arritmia muy peligrosa, presentando hipotensin arterial severa. Puede presentarse como ritmo irregular, en este caso
hablamos de flutter variable e indica distintos
grados de conduccin AV (p. ej.: alternando
flutter 2:1, con 3:1 y 1:1). Es una arritmia que
se encuentra pocas veces en corazones sanos,
por lo tanto, siempre hay que descartar cardiopata estructural.
1.6. Fibrilacin auricular

La actividad auricular es tan rpida (>350/min) que
la onda P es reemplazada por mltiples y pequeas ondas fibrilatorias que se denominan ondas f.
Este aluvin de estmulos que llega al nodo AV
hace que pasen al ventrculo de forma irregular,
generando una respuesta inconstante en los QRS.
La FA es la arritmia clnica sostenida ms comn.
La edad es el factor de riesgo ms importante
para desarrollar esta arritmia. Otros factores de
riesgo son: presencia de cardiopata orgnica,
fallo cardiaco, HTA, obesidad, DM, hipertiroidismo, TEP y WPW. Puede presentarse tras la
ingesta de alcohol.
Fibrilacin auricular
2. TAQUICARDIA DE QRS ANCHO

2.1. Taquicardia ventricular
QRS anchos sin onda P que los preceda.
Intervalo R-R constante. Se habla de TV sostenida si dura ms de 30 sg y no sostenida cuando
su duracin es inferior a 30 sg.
61
La TV frecuentemente se presenta en pacientes

con cardiopatas estructurales significativas,
aunque hay un subgrupo minoritario con corazones normales. La cardiopata isqumica es la
que con mayor frecuencia se asocia con la TV
recurrente sintomtica.
b. Multifocal
c. Bigeminismo
2.2. Torsade de pointes (taquicardia ventricular polimorfa)

d. Pareadas
Esta taquicardia presenta series de QRS (5 a 20

cada serie) con la polaridad cambiada de forma
alternante, dando la impresin de girar alrededor de una lnea isoelctrica imaginaria.
Las ms graves son las que presentan fenmeno

R sobre T (EV muy precoces), ya que pueden
desencadenar TV o FV. La presencia de tres o
ms EV consecutivas se considera taquicardia
ventricular.
3. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE
LAS TAQUICARDIAS
Torsade de pointes
2.4. Extrasstoles ventriculares (EV)

Son latidos precoces que se intercalan sobre el
ritmo de base. El complejo adelantado es de origen ventricular, QRS ancho y ausencia de onda
P. La aparicin de las EV y su frecuencia aumenta con la edad. Pueden presentarse en personas
con corazn normal o en cardipatas.
Clasificacin:
a. Unifocal
62
Todas estn englobadas en un nico algoritmo de

taquicardia. Lo primero ser evaluar ABCDE, conseguir una va endovenosa, poner oxgeno y hacer
un ECG tan pronto sea posible. Debemos monitorizar ECG, TA y saturacin de oxgeno. Para una
primera clasificacin valoraremos (en funcin de la
presencia o ausencia de signos adversos) la estabilidad o inestabilidad del paciente.
3.1. Si el paciente est inestable (shock, sncope,
insuficiencia cardiaca, isquemia miocrdica) sin
perder tiempo e independientemente de que se
trate de taquicardia de QRS ancho o estrecho
intentaremos la cardioversin sincronizada (siempre bajo sedacin y analgesia). La energa del choque variar (ver tabla en captulo siguiente):
ALGORITMO DE TAQUICARDIA (con pulso)
63
3.1.1. Taquicardia de complejo ancho y la FA:

empieza con 120-150 J bifsicos o 200 J monofsicos y si falla, se aumentar la dosis escalonadamente.
3.1.2. TSV paroxstica y flutter auricular:

empieza con 70-120 J bifsicos o con 100 J
monofsicos y si falla, se aumentar la dosis
escalonadamente.
3.2.2. Taquicardia de QRS estrecho: determinar

si el ritmo es regular o irregular.
3.2.1.1. Taquicardia regular de complejo ancho.

Es probablemente una taquicardia ventricular o
una TSV con bloqueo de rama. Se tratar con
amiodarona 300 mg/iv durante 20-60 min
seguidos de una infusin de 900 mg durante 24
horas, salvo que se confirme que es una TSV
con bloqueo de rama, en este caso tratarla
como taquicardia regular de complejo estrecho.
3.2.2.1. Taquicardia QRS estrecho regular:

Iniciaremos maniobras vagales (masaje del
seno carotdeo, maniobra de Valsalva). Se
evitar el masaje carotdeo si se ausculta
un soplo carotdeo, ya que podra producir embolia cerebral e ictus.
Si la arritmia persiste y no es un flutter
auricular, se usar adenosina. Se darn 6
mg/iv en bolo rpido. Si no hay respuesta
a 6 mg de adenosina, se administrar un
bolo de 12 mg; si no hay respuesta, se
dar un ltimo bolo de 12 mg. Si entra en
ritmo sinusal, estaremos probablemente
ante una taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada, registraremos ECG
en ritmo sinusal y si recurre, administraremos de nuevo adenosina y pensaremos en
otros antiarrtmicos profilcticos.
Si fracasa en la restauracin del ritmo sinusal, podra tratarse de un flutter auricular,
en este caso debemos controlar la frecuencia cardiaca (p. ej.: Betabloqueantes)
3.2.1.2. Taquicardia irregular de complejo

ancho. Bajo este concepto se pueden englobar
diferentes tipos de arritmia. La ms probable es
la FA con bloqueo de rama:
FA con bloqueo de rama: se tratar como
una FA.
FA (o flutter auricular) con preexcitacin
(WPW): se evitarn: adenosina, digoxina,
verapamilo y diltiazem (estas drogas blo-
3.2.2.2. Taquicardia QRS estrecho irregular: probablemente fibrilacin auricular.

Controlaremos la frecuencia cardiaca con:
betabloqueantes (propanolol, esmolol, atenolol, metoprolol) o diltiazem (25 mg en 10
minutos, se puede repetir cada 20 min).
Si hay evidencia de insuficiencia cardaca,
digoxina 0,50 mg iv (0-25 mg si ya est
digitalizado) o amiodarona.
Si la cardioversin fracasa y el paciente permanece inestable, se administrar amiodarona 300

mg/iv durante 10-20 min y se reintentar la cardioversin elctrica. La dosis de carga de amiodarona puede seguirse de una infusin de 900
mg durante 24 h.
3.2. Si el paciente est estable valoraremos el
tamao del QRS para su clasificacin: taquicardia QRS ancho o QRS estrecho.
3.2.1. Taquicardia de QRS ancho: determinar si

el ritmo es regular o irregular.
64
quean el nodo AV y causan un aumento

relativo de la preexcitacin). Se considerar la cardioversin farmacolgica con
amiodarona.
TV torsade de pointes: se dar sulfato de
magnesio 2 g/iv durante 10 min.
Los pacientes que han estado en FA durante

ms de 48 h, no deberan ser tratados con cardioversin (elctrica o qumica) hasta que hayan
recibido anticoagulacin completa o se haya

demostrado la ausencia de trombo auricular por
ecocardiografa transesofgica.
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de
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vital
avanzado. 2 Edicin
65
TRATAMIENTO ELCTRICO DE LAS ARRITMIAS EXTRAHOSPITALARIAS

Sierra Queimadelos, M. C.; Castro Balado, E. y Estvez lvarez, L.
OBJETIVOS
Adquirir conocimientos sobre:
El monitor-desfibrilador manual en asistencia extrahospitalaria.
Las tcnicas de desfibrilacin, cardioversin e implantacin del marcapasos transcutneo.
Su aplicacin en situaciones de parada cardiorrespiratoria y arritmias periparada.
CONCEPTO
El tratamiento elctrico de las arritmias extrahospitalarias consiste en la utilizacin de dispositivos capaces de generar impulsos elctricos
que actan a nivel cardiaco para tratar arritmias
que comprometen la vida del paciente.
Adems, segn el modelo y gama permiten realizar otras muchas funciones: ECG de 12 derivaciones, determinacin de TA, pulxiosimetra,
capnografa, estimulacin con marcapasos
transcutneo, registro en papel, etc.
Se realiza de dos maneras: o bien revirtiendo la

arritmia, como en el caso de las taquiarritmias,
o bien sustituyendo la funcin elctrica cardiaca
de manera temporal como en el caso de las bradiarritmias.
1.1. Componentes y Funciones
a.GENERALIDADES DEL MONITOR-DESFIBRILADOR MANUAL EN ASISTENCIA

EXTRAHOSPITALARIA
1. MONITORES-DESFIBRILADORES MA-
NUALES
El monitor-desfibrilador manual es un aparato
capaz tanto de captar los impulsos elctricos
del corazn y mostrarlos, lo que permite el
diagnstico y monitorizacin del ritmo cardiaco
y sus anomalas, como de acumular energa
para despus liberarla a travs del trax del
paciente con el fin de producir estimulacin a
nivel cardiaco.
Para realizar las funciones mencionadas en el

cuerpo del monitor encontramos la pantalla de
monitorizacin y los mandos:
1. Botn de encendido y apagado del monitor.
2. Selector de energa para desfibrilacin o
cardioversin.
3. Botn de carga para desfibrilacin o cardioversin desde el monitor-desfibrilador.
4. Botn de descarga desfibrilacin o cardioversin desde el monitor-desfibrilador.
5. Selector de derivaciones de monitorizacin.
6. Selector de tamao del registro.
7. Mando de sincronizacin.
8. Mandos de la funcin de marcapasos: el
botn de encendido, el selector de frecuencia, selector de intensidad de corriente y
botn de pausa en la estimulacin.
67
Elementos de las palas
Elementos del monitor desfibrilador
Otros componentes del monitor-desfibrilador son:

Conector y cable para realizar la monitorizacin.
Conector y palas para desfibrilacin o cardioversin de adulto y peditricas.
Las palas constan de un botn para cargar la
energa y dos botones que la descargan, sin precisar intervencin desde el monitor. Segn el
modelo tambin se puede cargar la energa
desde el monitor pero la descarga siempre debe
realizarse desde las palas. Algunos tipos de
palas incorporan un selector de energa.
Las palas peditricas pueden ser piezas independientes y ensamblarse en las palas de adultos o
bien formar una nica pieza con stas y separarse
cuando son necesarias. Presentan dos tamaos:
- 8- 10 cm de dimetro y estn indicadas en
nios > 1 ao y/o > 10 Kg de peso.
- 4,5 cm de dimetro y estn indicadas en
nios < 1 ao y/o < 10 kg de peso.
68
Conector y parches para desfibrilacin o

cardioversin de distintos tamaos para
adultos y nios menores de 8 aos. Se
manejan siempre desde los botones de
seleccin de energa, carga y descarga del
monitor-desfibrilador.
Tambin se utilizan en la funcin marcapasos
transtorcico y se manejan desde los mandos de funcin del marcapasos del monitordesfibrilador.
Segn el modelo pueden tambin incorporar mandos para:
Impresora.
Realizacin de ECG de 12 derivaciones.
Sumario de los sucesos ocurridos durante
el tiempo de encendido del monitor que
puede ser impreso.
Capnografa, determinacin de TA y pulsioximetra.
Elementos del monitor desfibrilador
1.2. Tipos de onda

Los desfibriladores pueden utilizar dos tipos de
onda: monofsica o bifsica. No hay estudios
concluyentes comparativos entre ambas en
cuanto a supervivencia sin secuelas neurolgicas
ni supervivencia al alta.
La principal diferencia entre estos dos tipos de

energa radica en que mientras la corriente
monofsica fluye en una sola direccin entre un
electrodo y otro, la corriente bifsica fluye en
una direccin en la primera fase y se invierte en
la segunda fase.
1.3. Situacin de los parches o las palas en
Sin embargo se ha demostrado que las ondas

bifsicas son ms efectivas en la desfibrilacin
de la FV y TVSP, en la cardioversin de la TV
con pulso y en la estimulacin cardiaca con
marcapasos transcutneo, utilizando niveles de
energa menores que las ondas monofsicas y,
por tanto, produciendo menos efectos secundarios a nivel del miocrdico o por quemadura
en la piel.
Onda bifsica: hay dos tipos de onda
bifsica sin evidencia clnica de superioridad entre ellas:
- BRL: onda bifsica rectilnea.
- BET: onda bifsica exponencial truncada.
Onda monofsica: actualmente ya no se
fabrican monitores con ondas monofsicas, pero se siguen utilizando los que existen en los diferentes servicios.
el trax
Para favorecer que la descarga de energa en las
terapias elctricas atraviese el msculo cardiaco, la
situacin de los dos electrodos, esternal y apical,
bien sean palas o parches, debe ser la correcta.
La posicin ms frecuente es la posicin esterno-apical o apex-anterior:
La pala/parche esternal o derecha en la
regin anterior del trax a nivel infraclavicular derecho siguiendo la lnea paraesternal.
La pala/parche apical o izquierda en la
regin anterior del trax a nivel de la lnea
medio axilar izquierda, ms o menos a la
altura del electrodo del ECG V6.
Trayecto de energa segn el tipo de onda
Colocacin de las palas y los parches
69
El eje largo de la pala/parche siempre debe colocarse en direccin crneo-caudal.

Otras posiciones aceptables:
Posicin biaxilar: colocar cada pala/parche en la pared lateral del trax, una a
nivel de axila derecha y otra a nivel de
axila izquierda.
Posicin pex-posterior: colocar una
pala/parche en la cara anterior del trax a
nivel del pex y la otra pala/parche en la
regin posterior del trax a nivel superior
derecho.
Posicin antero-posterior: colocar una
pala/parche en la regin anterior del trax
a nivel de la regin precordial izquierda y
la otra a nivel posterior del trax en regin
infraescapular izquierda.
Posicin correcta
Posicin incorrecta
Colocacin de los parches
A pesar de que tanto los parches como las palas

han estado siempre rotulados para no confundir
la derecha con la izquierda, no se ha podido
demostrar que la inversin de las palas o parches produzcan diferencias significativas en
cuanto a resultados. Lo que s parece fundamental es elegir bien las posiciones para garantizar una correcta transferencia de energa.
Cuando se colocan los parches o las palas se
debe tratar de separar de los marcapasos internos implantados/DAI, se retirarn los parches de
medicacin que estn prximos a la zona que se
70
va a utilizar y es recomendable secar al paciente

si estuviese mojado y/o rasurarlo si el vello dificulta la adherencia de los parches.
2. MODO ASINCRNICO: DESFIBRILA-
CIN EN EMERGENCIA EXTRAHOSPITALARIA

2.1. Concepto
La desfibrilacin consiste en el paso de una
corriente elctrica de suficiente magnitud para
despolarizar las clulas del miocardio y permitir
la restauracin de una actividad elctrica coordinada. La descarga de energa se efecta en el
estrategia de energa fija a 150 julios o

aumentar la energa escalonadamente.
momento que el manipulador del monitor

acciona el botn de descarga, sin ajustarla con
el trazado electrocardiogrfico.
2.2. Contextualizacin en las recomenda-
ciones SVA 2010

La desfibrilacin temprana constituye por s
misma el tercer eslabn de la cadena de supervivencia tras la PCR. Tras una parada cardiaca
extrahospitalaria por FV, la RCP con desfibrilacin en los 3-5 minutos consigue supervivencias
de hasta el 75%. Esta supervivencia se ve disminuida entre un 10-12% por cada minuto de
retraso en la desfibrilacin. Por tanto, se utiliza
siempre en el contexto de una parada cardiorrespiratoria cuando encontramos ritmos desfibrilables, es decir, FV o TVSP.
2.3. Parches de desfibrilacin
Con la aparicin de los DEA y DESA se han desarrollado adaptadores para el uso de sus parches
en los monitores manuales. En la prctica esto
ha hecho que se haya generalizado su uso por
los equipos de emergencias debido a su comodidad y versatilidad.
En las recomendaciones internacionales sobre
SVA de 2010 se apuesta por su utilizacin al
reconocer su mayor eficacia y seguridad con respecto a las palas tanto en la desfibrilacin como
en la cardioversin.
2.4. Niveles ptimos de energa
Los niveles ptimos de energa dependern del
tipo de onda que utilice el monitor:
Onda bifsica: la energa de desfibrilacin
inicial debe ser al menos de 150 julios para
todos los tipos de onda; en las siguientes
desfibrilaciones se podra mantener una
Aunque en humanos no se ha demostrado

dao miocrdico con energas bifsicas de hasta
360 julios, hay varios estudios animales que
sugieren su potencial lesivo, por lo que es recomendable no utilizar energas tan altas.
Onda monofsica: desfibrilacin inicial y
posteriores a 360 julios.
2.5. Procedimiento
En una situacin de PCR se proceder a desnudar el trax del paciente y se iniciarn maniobras de SVA. Se proceder a secarlo o rasurarlo
si es necesario.
Tras el encendido del monitor y comprobacin
de que est en modo asincrnico (algunos se
inician en modo DESA) se deben aplicar las
palas o los parches autoadhesivos en la situacin correcta.
Si al comprobar el ritmo cardiaco se confirma la
presencia de un ritmo desfibrilable, se realizar
la primera descarga.
Para ello, si usamos las palas:
1. Se aplica gel conductor en las palas, teniendo cuidado de que no se derrame por el
pecho del paciente favoreciendo la prdida
de energa o un posible arco elctrico.
2. Se selecciona la energa en el mando selector situado en las mismas palas o en el
monitor.
3. Se presionar el botn de carga de la propia pala o del monitor.
4. Se comprobar que nadie est tocando al
paciente y se avisar de que se va a proceder a la descarga.
71
5. Se colocarn las palas en la posicin

correcta presionando firmemente contra
el trax (unos 8 Kg en un paciente adulto).
6. Se presionarn los dos botones de descarga de las palas simultneamente (como
medida de seguridad, la energa solo es
administrada cuando los dos botones se
presionan a la vez).
Si lo que usamos son parches de desfibrilacin,
el procedimiento sera el mismo, salvo que no
precisan gel conductor y la seleccin de energa;
la carga y la descarga deben realizarse desde los
mandos del monitor.
Se podra administrar la primera desfibrilacin
con las palas estndar, siempre impregnadas de
gel conductor y las sucesivas, con los parches si
se dispone de ellos.
En las recomendaciones de 2010 se considera
adecuado no suspender las compresiones torcicas mientras se realiza la carga de las
palas/parches para desfibrilacin. Una vez la
energa est cargada, se suspendern el menor
tiempo posible, reinicindose de manera inmediata tras la descarga de energa.
Se considera tambin que no hay problemas en
la seguridad del equipo durante la carga de la
energa en las palas/parches, sobre todo si se
utilizan guantes durante las maniobras de SVA.
3. MODO SINCRNICO: CARDIOVERSIN
ELCTRICA EN EMERGENCIA EXTRAHOSPITALARIA
3.1. Concepto
La cardioversin elctrica consiste en la administracin de un choque elctrico SINCRONIZADO a fin
de corregir una taquicardia y revertirla a ritmo sinu-
72
sal, sea cual sea su origen y siempre que tenga una

onda QRS fcilmente reconocible.
La cardioversin elctrica puede ser urgente o
electiva (programada), realizndose de manera
urgente cuando la inestabilidad clnica y hemodinmica del paciente lo requiera.
3.2. Contextualizacin en las recomendaciones SVA 2010
El algoritmo para el tratamiento de las taquicardias con pulso recomienda que en pacientes
inestables (con shock, isquemia miocrdica, sncope y/o fallo cardiaco) se realice una descarga
elctrica SINCRONIZADA con una energa ajustada al origen y tipo de la taquicardia a tratar. Si
no es efectiva, se recomienda administrar dos
choques ms con un aumento de energa de
manera escalonada antes de intentar la cardioversin qumica con amiodarona.
Por tanto, la cardioversin elctrica estar indicada en pacientes con signos de inestabilidad
clnica y:
Arritmias supraventriculares: fibrilacin auricular (FA), flutter auricular y TSVP.
Arritmias ventriculares (TV).
3.3. Energa a utilizar segn el tipo de moni-
tor y arritmia
MONITOR MONOFSICO
1er CHOQUE: 200 J
2 y 3er CHOQUE:
aumentar la energa
escalonadamente
FLUTTER
1er CHOQUE: 100 J
AURICULAR 2 y 3er CHOQUE:
Y TSVP
aumentar la energa
escalonadamente
TAQUICARDIA 1er CHOQUE: 200 J
VENTRICULAR 2 y 3er CHOQUE:
aumentar la energa
escalonadamente
FIBRILACION
AURICULAR
MONITOR BIFSICO
1er CHOQUE: 120-150 J
2 y 3er CHOQUE:
aumentar la energa
escalonadamente
2 y 3er CHOQUE:
aumentar la energa
escalonadamente
2 y 3er CHOQUE:
aumentar la energa
escalonadamente
3.4. Especificaciones en la colocacin de par-
ches/palas segn el tipo de arritmia a tratar

En las recomendaciones para SVA del ERC 2010
se hace una recomendacin sobre la colocacin
de los parches/palas especficamente en la FA:
posicin anteropex o anteroposterior.
Todos los monitores-desfibriladores poseen la tecla

SINCRNICO que debemos presionar siempre
antes de una cardioversin. Posteriormente debemos asegurarnos de que el monitor est reconociendo correctamente las R de los complejos QRS.
Esto se manifiesta mediante seales encima de
cada onda R en la monitorizacin.
3.5. Monitor-desfibrilador manual en la cardioversin extrahospitalaria
Tira de ECG donde reconoce las R de los complejos QRS (sincronizacin)
Si se trata de una TV polimorfa, puede ser difcil

que el monitor identifique ondas R claras y no realice la descarga, en esos casos podemos cambiar la
derivacin o intentar aumentar la amplitud de la
monitorizacin. Si esto falla, debe realizarse una
descarga en modo ASINCRNICO.
Elementos del monitor-desfibrilador
3.6. Procedimiento
Para la cardioversin est demostrado que los

monitores bifsicos son ms efectivos a menor
nivel de energa y causan menos quemaduras
en la piel, lo que es importante especialmente
en el caso de la FA y la TV que requieren niveles
de energa mayores para ser revertidas.
En la CARDIOVERSIN la descarga debe ser
SINCRNICA lo que significa que, independientemente del momento en que se opriman los botones de descarga, la energa se emite unos pocos
milisegundos despus de la onda R por lo que en
la monitorizacin parece coincidir. As podremos
apreciar un retraso desde que pulsamos los botones de descarga hasta la produccin del choque.
La sincronizacin evita la administracin de la descarga durante el periodo refractario relativo del
ciclo cardiaco (onda T en el ECG). Si la descarga
coincidiera con el periodo refractario, se podra
desencadenar una FV.
Descubrir el pecho y monitorizar al paciente, en principio en derivacin II. Si los

complejos QRS no son visibles con claridad o son poco amplios, cambiar la derivacin hasta visualizarlos bien y/o aumentar la amplitud del registro.
Administrar O2 a altas concentraciones (FiO2
50% 15 l/min).
Canalizar una va venosa.
Monitorizar saturacin de O2 con pulsioximetra.
Comprobar el funcionamiento del monitordesfibrilador. Acercar el material de SVA
(cnula orofarngea y baln de resucitacin
con reservoreo y conexin a toma de O2).
Sedacin. Los frmacos ms utilizados son
el midazolam y el etomidato.
Coger las palas y cubrir con gel conductor.
En caso de utilizar parches, aplicarlos.
Rasurar si es necesario.
73
Confirmar la taquicardia y seleccionar el

nivel de energa a administrar.
Pulsar la tecla SINCRNICO y comprobar
que se reconocen y se marcan las ondas R
de los QRS.
En caso de utilizar palas, presionar firmemente las palas.
Aviso de la descarga y comprobacin de la
retirada del personal.
Cargar las energa seleccionada, bien en el
monitor o en las palas pulsando el botn
correspondiente.
Pulsar los botones de descarga simultneamente en las palas o el botn de descarga
del monitor y esperar a que sta se produzca. Puede tardar unos segundos.
Comprobar la eficacia del procedimiento en
el monitor (mensaje de descarga efectuada
y reversin a ritmo sinusal) y registrar.
Si la descarga ha sido efectiva, puede revertirse la sedacin en el caso del midazolam
con flumacenilo. En caso de frmaco sin
antdoto especfico o sedacin superficial
vigilar el nivel de conciencia y la funcin
respiratoria del paciente (saturacin O2, frecuencia respiratoria y posibilidad de hipoventilacin), prestando apoyo especfico
hasta que el frmaco sea eliminado.
Si la descarga no es efectiva, continuar con
el algoritmo aumentando escalonadamente la energa a utilizar y vigilando
siempre el estado clnico del paciente.
4. MARCAPASOS TRANSCUTNEO EN
EMERGENCIA EXTRAHOSPITALARIA
4.1. Concepto
Dispositivo que genera impulsos elctricos que,
mediante parches y a travs de la piel del
paciente, son capaces de causar despolarizacin
del miocardio con la consiguiente contraccin
de la musculatura cardiaca. De esta manera
74
puede sustituir o complementar (modo fijo o a

demanda) al ndulo sinusal malfuncionante del
paciente.
4.2. Contextualizacin en las recomendaciones SVA 2010
El algoritmo de tratamiento de las bradicardias
recomienda que se inicie tratamiento con marcapasos transcutneo cuando:
El paciente presenta bradicardia y signos
adversos (shock, sncope, isquemia miocrdica y/o fallo cardiaco) que no responden a
atropina y otros frmacos recomendados no
son efectivos o presentan contraindicaciones
en un paciente determinado.
El paciente presenta bradicardia y riesgo
de asistolia (asistolia reciente, bloqueo AV
2 grado tipo Mobitz II, bloqueo AV de 3er
grado y complejo ancho y/o pausas ventriculares > 3 segundos).
El paciente est en PCR con monitorizacin de asistolia y presencia de ondas P.
4.3. Monitor-desfibrilador manual en la funcin marcapasos transcutneo a nivel extrahospitalario
Los marcapasos transcutneos de los monitoresdesfibriladores bifsicos necesitan menores
niveles de energa que los monofsicos.
En los monitores que poseen esta funcin, el
marcapasos transcutneo, constan bsicamente
de las siguientes teclas:
1. Tecla de encendido del marcapasos.
2. Tecla de seleccin de frecuencia cardiaca.
Predetermina la frecuencia cardiaca a la
que estimular el marcapasos. Con posibilidad de aumentar o disminuir los valores
en todo momento.
3. Tecla de seleccin de la energa a administrar. Predetermina energa a la que estimular el marcapasos. Con posibilidad de
aumentar o disminuir los valores en todo
momento.
4. Tecla de pausa. Permite que podamos
parar el marcapasos para realizar comprobaciones en el ritmo basal del paciente.
Utilizaremos el marcapasos en modo fijo, salvo
que tengamos experiencia en su uso, lo que nos
permitir valorar el modo a demanda.
Componentes del monitor desfibrilador
4.5. Procedimiento
Monitorizar al paciente, en principio en derivacin II. Si no se visualiza el ritmo basal con
claridad o los complejos son poco amplios,
cambiar la derivacin hasta visualizarlos bien
y/o aumentar la amplitud del registro.
Administrar O2 a altas concentraciones
(FiO2 50% 15 l/min).
Canalizar una va venosa.
Monitorizar saturacin de O2 con pulsioximetra.
Comprobar el funcionamiento del marcapasos. Acercar el material de SVA (cnula
orofaringea y baln de resucitacin con
reservoreo y conexin a toma de O2).
Si el paciente est consciente proceder a
sedo-analgesiar. Los frmacos ms utiliza-
dos son el midazolam y el etomidato

como sedantes y el fentanilo y la morfina
como analgsicos.
Colocar los parches del marcapasos en el
trax del paciente en cualquiera de las
posiciones ya mencionadas.
Conectar y revisar las conexiones para el
modo marcapasos del monitor.
Seleccionar modo fijo o a demanda,
dependiendo del estado clnico, y frecuencia de 50 a 70 lpm.
Modo fijo: incrementar de manera progresiva la intensidad del estmulo elctrico
(comenzar en 30 mA e ir aumentando de
10 mA en 10 mA) hasta conseguir captura elctrica (cada espcula del marcapasos
se contina de un complejo QRS con cambio de morfologa con respecto a la inicial
del paciente).
Marcapasos captando
Comprobar que la captura elctrica se

corresponde con la captura mecnica:
cada complejo QRS debe coincidir con un
latido en pulso carotdeo, femoral y/o
radial.
Se ajustar la intensidad ptima de energa: la mnima necesaria para conseguir
latido. Se proceder al traslado del paciente al hospital de referencia con vigilancia
continua.
En casos extremos, en lugar de incrementar la energa progresivamente, es preferible iniciar con una energa alta que nos
garantice captura para luego ir bajando.
Si no se consigue captura elctrica y mecnica con energa alta, verificar las conexiones del marcapasos y la adhesin de los
75
parches al trax del paciente. Si son

correctas, cambiar la posicin de los parches. Si no se consigue captura, retirar el
marcapasos transcutneo y utilizar marcapasos farmacolgicos.
En todo momento se debe vigilar el nivel

de conciencia y la funcin respiratoria del
paciente (saturacin O2, frecuencia respiratoria y posibilidad de hipoventilacin),
prestando apoyo especfico en caso de
deterioro clnico del paciente o sedoanalgesia insuficiente.
Marcapasos sin captacin
BIBLIOGRAFA
Castro Trillo JA, Gmez Vzquez R. En Gmez
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Resucitacin- European Resucitaton Council (ERC).
dinador. Manual de soporte vital avanzado en urgen-
76
REANIMACIN CARDIOPULMONAR PEDITRICA Y NEONATAL

Fernndez Sanmartn, M. y Rodrguez Nez, A.
OBJETIVOS
Identificar las peculiaricades de la parada cardiorrespiratoria en los nios.
Conocer las maniobras y secuencias de RCP en las distintas edades peditricas y las diferencias
con respecto al adulto.
Sealar los principales cambios en las recomendaciones de 2010 respecto a las previas del ao 2005.
DESARROLLO
1. INTRODUCCIN
Recientemente, a finales de 2010, se ha publicado
el nuevo consenso internacional en la ciencia y
recomendaciones de tratamiento y las ltimas
guas de actuacin en RCP del Consejo Europeo de
Resucitacin, que actualizan las previas del ao
2005. Dichas recomendaciones incluyen una seccin dedicada al soporte vital peditrico que parte
de dos hechos clave: que las situaciones crticas, en
particular la parada cardiorrespiratoria y los traumatismos graves son mucho menos frecuentes en
los nios que en los adultos (tabla 1) y que la
mayor parte de las emergencias peditricas extrahospitalarias son atendidas inicialmente por profesionales que no son especialistas en Pediatra y
cuya experiencia en emergencias peditricas suele
ser limitada. En parte por ello, los cambios en las
recomendaciones no solo se han hecho en base a
la existencia de evidencias cientficas de buen nivel,
sino que tambin se ha procurado una convergencia con las recomendaciones de adultos.
Recin nacidos
-Asfixia neonatal
-Aspiracin de meconio
-Prematuridad
Definiciones de las edades peditricas:

Recin nacido: neonato inmediatamente
tras nacimiento.
Neonato: dentro de las primeras 4 semanas de vida.
Lactante: menor de 1 ao.
Nio: entre 1 ao y la pubertad.
2. REANIMACIN CARDIOPULMONAR
BSICA
Las particularidades de las diferentes maniobras
de RCP peditrica en funcin de la edad estn
simplificadas en la tabla 2 .
2.1. Asegurar la seguridad del reanimador y
del nio
Se debe movilizar al nio solamente si se
encuentra en un lugar peligroso o si su situacin
o posicin no son las adecuadas en caso de precisar RCP.
Tabla 1. Etiologa de la PCR peditrica

Menores de 1 ao
-Sndrome de la muerte
sbita del lactante (SMSL)
-Enf. respiratoria aguda
-Obstruccin va area
Mayores de 1 ao
-Traumatismos
-Ahogamiento
-Intoxicaciones
-Cardiopatas
77
Tabla 2 Particularidades de las maniobras de RCP bsica segn las edades

Secuencia
Comprobar inconsciencia
NIOS > 1 ao
Estimular con cuidado
Hablarle en voz alta o gritarle
Llamarle por su nombre
LACTANTES
Pellizcarle
Hablarle en voz alta o gritarle
Abrir la va area
Maniobra frente-mentn
Traccin mandibular
Ver, or, sentir
Boca a boca
5 insuflaciones de 1,5 seg cada una
Continuar 12-20 rpm
Comprobar el pulso
Carotdeo o femoral
Braquial o femoral
Masaje cardiaco
Taln de una mano
Dos dedos o abrazando el
100 -120 compr/min
trax con las dos manos
Profundidad: 1/3 del trax
100 -120 compr/min
Profundidad: 1/3 del trax
Relacin ventilacin masaje
15/2 si dos reanimadores
30/2 un reanimador o legos
Comprobar la respiracin
Ventilar
2.2. Comprobar la inconsciencia del nio

Estimular al nio con suavidad y hacer preguntas en voz alta: Ests bien? Cmo te encuentras? A los nios en que se sospeche una lesin
de la columna cervical se les debe estimular con
cuidado y siempre protegiendo el cuello.
2.3. Responde?
2.3.1 Si el nio responde (verbalmente, movimientos...):

Dejar al nio en la posicin en la que se ha
encontrado (a menos que est expuesto a
algn peligro adicional).
Comprobar su estado y pedir ayuda si
fuese necesario.
Reevaluar su situacin de forma peridica.
2.3.2. Si el nio no responde:

Solicitar ayuda a las personas del entorno,
gritando: AYUDA!
78
NEONATOS
Secarle
Palmadas en plantas de pies
o frotarle la espalda
Boca a boca-nariz
5 insuflaciones de 1,5 sg cada una
Continuar 30-60 rpm
Umbilical
Abrazando el trax con
las dos manos
120 compr/min
Profundidad:1/3 del trax
3/1
Colocar al nio sobre una superficie dura

y plana, en decbito supino y con la cabeza, cuello, tronco y extremidades alineados. Si existe sospecha de lesin a nivel
cervical (accidentes de trfico, cadas,
etc.), la movilizacin se deber hacer protegiendo la columna cervical.
Abrir la va area mediante la maniobra
frente-mentn, que es de eleccin en
todos los nios, excepto cuando se sospeche un traumatismo cervical. En ese caso,
el reanimador deber evitar los movimientos de la columna cervical y para ello realizar la maniobra de elevacin o subluxacin mandibular. La maniobra frentementn (Fig. 1) consiste en colocar una
mano en la frente del nio, presionando
con suavidad, intentando inclinar la cabeza hacia atrs, elevando al mismo tiempo
el mentn con la punta de los dedos de la
otra mano, sin hacer presin sobre los
tejidos blandos de la base de la mandbula para no obstruir la va area.
de necesidad. Ante la sospecha de un

traumatismo grave se recomienda mantener a la vctima en posicin de decbito supino.
Envar a alguien o solicitar ayuda uno
mismo. Llamar al nmero local de
emergencias (061).
Comprobar de forma peridica que el nio
sigue respirando.
Fig. 1. Maniobra frente-mentn en lactante
2.5.2. Si la respiracin no es normal o est

ausente:
2.4. Manteniendo la va area abierta, ver,
or y sentir si la respiracin es normal,

colocando la cara cerca de la cara del nio y
mirando hacia el pecho:
Ver, si hay movimientos torcicos.
Escuchar (or), sonidos respiratorios en la
nariz y boca del nio.
Sentir, el aire exhalado en la mejilla.
En los primeros minutos tras una parada
cardiaca, un nio puede realizar algunas
respiraciones agnicas lentas e irregulares.
Ver, or, sentir las respiraciones durante un
mximo de 10 segundos antes de tomar
una decisin. Si existe alguna duda sobre
si la respiracin es normal o no, se debe
actuar como si no fuese normal.
2.5. Respira?
2.5.1 Si el nio respira normalmente:

Girarlo hasta colocarlo en una posicin
lateral de seguridad, a menos que se
trate de un accidente y se sospeche un
traumatismo cervical. La posicin lateral
de seguridad debe ser estable, permitir
que la va area contine abierta, que se
pueda comprobar peridicamente la respiracin y que se pueda girar fcilmente
al nio para colocarle boca arriba en caso
Extraer con cuidado cualquier cuerpo

extrao que obstruya la va area.
Hacer cinco insuflaciones iniciales de rescate. Se aplicarn 5 ventilaciones boca a
boca-nariz en los lactantes o 5 ventilaciones boca a boca en los dems nios.
Cada insuflacin debe hacerse de forma
lenta (en aproximadamente 1-1,5 segundos), comprobando que el trax se
expande al insuflar y desciende al dejar de
hacerlo. Mientras se efecta la ventilacin
es fundamental mantener una adecuada
apertura de la va area y mantener un
buen sellado de la boca del reanimador
con la boca o la boca y la nariz del paciente para evitar que escape aire a su alrededor. Si el trax no asciende, se debe ir
modificando la maniobra de apertura de
la va area hasta conseguir una buena
ventilacin. Si tras las 5 insuflaciones no
se observa la expansin del trax, hay que
sospechar una obstruccin por cuerpo
extrao.
Mientras se realizan las insuflaciones de
rescate, comprobar si provocan alguna
respuesta en forma de movimientos, respiraciones o tos. La presencia o ausencia
de dichas respuestas formar parte de la
valoracin de los signos de vida que sern
descritos ms adelante.
79
2.6. Valorar situacin circulatoria (durante
un mximo de 10 seg)
Despus de realizar las ventilaciones de
rescate, se debe comprobar si el nio tiene
circulacin espontnea ya que, en caso
contrario, precisar compresiones torcicas (masaje cardiaco externo).
Se buscar la presencia de signos vitales
(respiraciones, tos o movimientos).
La palpacin de un pulso arterial central tambin es til, pero dada la dificultad para valorarlo con fiabilidad en menos de 10 segundos, solo se recomienda que la realicen los
profesionales con experiencia suficiente.
Los pulsos arteriales centrales pueden palparse a nivel braquial o femoral en lactantes y carotdeo o femoral en nios.
2.7. Signos de vida
2.7.1 Si se detectan signos de vida:

Continuar ventilando a una frecuencia de
12 a 20 veces/minuto (de mayor a menor
frecuencia desde el lactante a la pubertad)
hasta que el nio respire eficazmente.
Reevaluar con frecuencia la situacin.
el nio, evitando as comprimir sobre el

apndice xifoides o el abdomen.
La tcnica del masaje cardiaco vara segn
se trate de un lactante o un nio y segn
sean el tamao y la complexin fsica del
reanimador. En recin nacidos y lactantes,
las compresiones torcicas pueden hacerse de dos maneras:
a) Con dos dedos: se colocarn los dedos
medio y anular en el tercio inferior del esternn. Con la punta de los dedos se deprimir el esternn. Esta tcnica es preferible
cuando hay un solo reanimador (Fig. 2).
b) Abarcando el trax con las dos manos:
se colocarn los pulgares sobre el tercio
inferior del esternn mientras se abarca el
trax con el resto de los dedos y se comprimir el esternn con los dos pulgares,
liberando despus la presin por completo. Esta tcnica es ms efectiva y est indicada cuando hay dos reanimadores y el
reanimador puede abarcar el trax entre
sus manos (Fig. 3).
2.7.2 Si no se detectan signos de vida (no se

palpa pulso o su frecuencia es inferior a 60 latidos por minuto (lpm) a cualquier edad y se
acompaa de mala perfusin perifrica):
Iniciar compresiones torcicas.
Combinar las insuflaciones con las compresiones torcicas.
Fig. 2. Masaje con 2 dedos
2.8. Compresiones torcicas

Colocar al nio en un plano duro.
La zona de compresin ser en el tercio
inferior del esternn por encima del apndice xifoides, tanto en el lactante como en
Fig. 3 Masaje abarcando el trax
80
c) En los dems nios (a partir del ao de

edad) el masaje cardiaco se puede realizar
con el taln de una mano o, si el nio es
muy grande o el reanimador no tiene suficiente fuerza fsica, con las dos manos entrelazadas. Se debe colocar el/los brazo/s, en
posicin vertical sobre el trax del nio y
deprimir aproximadamente un tercio de la
profundidad del trax (Fig. 4 y 5).
Compresin-descompresin: la compresin debe ser rtmica y debe durar el 50%
del ciclo, dejando que el trax vuelva a su
posicin normal en la fase de descompresin, aunque sin retirar la mano del lugar
de compresin.
Frecuencia: el masaje debe realizarse de
forma continua, sin interrupciones e
intentando una frecuencia objetivo entre
100 y 120 veces por minuto.
Profundidad del masaje: es esencial que la
compresin consiga deprimir el trax 1/3
de su dimetro antero-posterior, sea cual
sea la edad del paciente.
Relacin masaje-ventilacin:
a) A la poblacin general se le recomienda
la relacin universal de 30 masajes por
cada 2 ventilaciones. Tras realizar 30 compresiones torcicas se abrir la va area,
se realizarn 2 insuflaciones y a continuacin se volvern a dar 30 compresiones
torcicas. Aunque la ventilacin de rescate sigue siendo esencial en los nios, dado
que es una opcin recomendada para los
adultos, tambin se considera aceptable
que la poblacin general haga compresiones torcicas continuas (sin ventilaciones).
b) El personal sanitario utilizar una relacin masaje/ventilacin peditrica, que
consiste en 15 compresiones cardiacas/2
ventilaciones. Sin embargo, cuando solo
haya un reanimador ste puede optar por
la relacin 30/2, ya que as hay menos
interrupcin de las compresiones y se pierde menos tiempo en las transiciones entre
masaje y ventilacin.
2.9. Activar el Sistema de Emergencia
Fig. 4 Masaje con 1 mano
Si solamente hay un reanimador, ste efectuar RCP durante 1 minuto antes de abandonar momentneamente al paciente para
solicitar ayuda. Para minimizar la interrupcin de la RCP, es posible transportar en brazos a los lactantes y nios, continuando la
RCP mientras se solicita ayuda.
La nica excepcin es el caso de colapso
sbito presenciado con sospecha de enfermedad cardiaca. En este caso existen ms
posibilidades de que exista un ritmo desfibrilable, por lo que se llamar inmediatamente
para conseguir cuanto antes un desfibrilador
manual o semiautomtico.
Si hay ms de un reanimador, uno de ellos
efectuar inmediatamente la reanimacin,
mientras que el otro pide ayuda.
Fig. 5 Masaje con 2 manos

81
2.10. Comprobacin de la eficacia de la reanimacin

Cada 2 minutos deben suspenderse
durante unos segundos las maniobras de
reanimacin para comprobar si el nio ha
recuperado algn signo de vida.
2.11. Duracin de la reanimacin: continuar
con las maniobras de RCP hasta que:
- El nio recupere la circulacin y respiracin
espontneas.
- Llegue un equipo cualificado que contine la
reanimacin.
- Agotamiento fsico del reanimador o peligro
para su integridad fsica.
2.12. Posicin de recuperacin o de seguridad

Existen varias posiciones de recuperacin; todas
intentan prevenir la obstruccin de la va area
y reducir las posibilidades de que fluidos orgnicos como la saliva, secreciones o vmitos entren
en la va area superior. Para conseguir el objetivo se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones:
Colocar al nio en la posicin ms lateral
posible, con la boca en una posicin inferior respecto al cuerpo.
La posicin debe ser estable. En un lactante,
esto puede conseguirse con una pequea
almohada colocada a lo largo de la espalda.
Debera ser posible girar al nio con facilidad y seguridad hacia la posicin en supino y otra vez a la posicin de seguridad.
La posicin de seguridad de los adultos es
tambin adecuada para los nios.
ALGORITMO SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO
82
3. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR

CUERPO EXTRAO (OVACE)
La sospecha de obstruccin de la va area por
un cuerpo extrao, obliga a una actuacin
inmediata, para intentar la desobstruccin y evitar la progresin a una PCR.
En el ao 2005 se realiz una actualizacin de
dichas maniobras, basando las recomendaciones tanto en las evidencias disponibles como en
la necesidad de simplificacin de las guas para
evitar errores y conseguir que los reanimadores
las lleven a cabo en la prctica. Durante la
Conferencia de Consenso 2010 no se han presentado nuevas evidencias sobre este tema.
La principal diferencia con el algoritmo de adultos

es que las compresiones abdominales no deben
utilizarse en los lactantes. Aunque los golpes abdominales han causado lesiones en todos los grupos
de edad, el riesgo es particularmente alto en lactantes y nios pequeos. Por esta razn, las recomendaciones para el tratamiento de la OVACE son
diferentes para nios y adultos.
3.1. Recomendaciones generales
En el nio consciente y con tos y respiracin efectivas, se le debe animar a toser.
Nio consciente con tos no efectiva: se
deben iniciar las maniobras de desobstruccin de la va area segn el tamao
del paciente (secuencia de golpes interescapulares y torcicos en el lactante y
secuencia de golpes interescapulares y
compresiones abdominales -maniobra de
Heimlich- en el nio).
Nio inconsciente: iniciar secuencia de
RCP bsica (ver captulo previo):
Gritar pidiendo ayuda.
Apertura de la va area: buscar algn
objeto y si existe, intentar extraerlo
mediante una maniobra de barrido.
Respiraciones de rescate, comprobando
la eficacia de las mismas.
Compresiones torcicas y RCP. Al abrir la
va area, antes de cada ciclo de ventilacin comprobar la presencia de algn
cuerpo extrao en la boca y extraerlo si es
factible con la maniobra de barrido.
La clnica de la OVACE se caracteriza por una

dificultad respiratoria de aparicin sbita, asociada a tos, nuseas o estridor. Alguno de estos
sntomas o signos pueden estar presentes en
otras patologas peditricas que cursan con obstruccin de la va area y que tienen un manejo
totalmente diferente (epiglotitis, laringitis). Se
sospechar una OVACE si el comienzo es muy
brusco y no hay otros signos de enfermedad; la
manipulacin de pequeos objetos o alimentos
en los momentos previos puede orientar al diagnstico, aunque el desconocimiento de este
antecedente no lo invalida.
La tos espontnea posiblemente sea ms efectiva y segura que cualquier maniobra que un reanimador pudiera realizar. Sin embargo, si el nio
no tose o la tos es incapaz de expulsar un objeto que obstruye por completo la va area, se
asfixiar en poco tiempo. Por lo tanto, las intervenciones activas para liberar la OVACE son precisas solamente cuando la tos se hace ineficaz,
pero en ese caso, deben ser iniciadas de forma
rpida y decidida.
3.2. Maniobras de desobstruccin de la va

area
3.2.1 Golpes interescapulares:
Lactante:
Colocar al lactante en posicin prono con la
cabeza hacia abajo, apoyado sobre el ante-
83
brazo, para permitir que la gravedad ayude

a expulsar el cuerpo extrao (Fig. 6).
Sujetar la cabeza del beb, colocando el pulgar de una mano en uno de los ngulos de
la mandbula y uno o dos dedos de la misma
mano en el ngulo contralateral sin comprimir los tejidos blandos submandibulares.
Golpear hasta cinco veces la espalda del
lactante con el taln de una mano, en la
zona media entre ambas escpulas.
El objetivo es solucionar la OVACE con
alguno de los golpes, ms que dar un total
de cinco golpes.
consciente, se utilizarn los golpes torcicos en

los lactantes y las compresiones abdominales en
los nios.
Lactante
Girar al nio y colocarlo en decbito supino, con la cabeza hacia abajo (Fig. 7). Esto
puede conseguirse de una forma segura,
colocando el brazo libre a lo largo de la
espalda del beb y sujetando su occipucio
con la mano. El brazo puede apoyarse en
el muslo o la rodilla.
Identificar la zona de las compresiones
torcicas (en la mitad inferior del esternn, aproximadamente un dedo por encima del xifoides).
Dar hasta 5 golpes torcicos; similares a las
compresiones torcicas, pero ms bruscos
y con un ritmo ms lento.
Fig. 6. Golpes interescapulares en el lactante
Nio mayor de 1 ao:

Los golpes en la espalda (interescapulares)
son ms efectivos si el nio se coloca en
una posicin con la cabeza hacia abajo.
Si el nio es pequeo, valorar la posibilidad de colocarlo encima del brazo del
reanimador como se coment para los
lactantes.
Si esto no es posible, sujetar al nio en
una posicin inclinada hacia delante y dar
los golpes en la espalda, por detrs.
3.2.2 Compresiones torcicas-compresiones

abdominales
Si los golpes interescapulares no son suficientes
para expulsar el objeto y el nio est todava
84
Fig. 7 Compresiones torcicas en el lactante
Nio mayor de 1 ao
Colocarse de pie o arrodillado por detrs
del nio con los brazos debajo de las axilas, abrazando su torso (Fig. 8).
Poner el puo cerrado entre el ombligo y
el xifoides.
Agarrar esa mano con la otra y empujar de
forma brusca hacia atrs y hacia arriba.
La maniobra puede repetirse hasta cinco
veces.
Asegurar que la presin no est siendo

aplicada sobre el xifoides o las costillas
inferiores.
compresiones abdominales (para los nios).

Gritar pidiendo ayuda. No se debe abandonar al
nio en este momento.
AVANZADA
4.1. Apertura instrumental de la va area
Fig. 8. Compresiones abdominales
Despus de los golpes torcicos o las compresiones abdominales, reevaluar al nio. Si el objeto no ha sido expulsado y la vctima est todava consciente, continuar la secuencia de golpes
en la espalda y el pecho (para los lactantes) o las
Incluye el mantenimiento de la va area

mediante cnulas orofarngeas, aspiracin de
secreciones, mascarilla facial, tubo endotraqueal, mascarilla larngea o cricotirotomo
(tabla 3).
Apertura de la va area mediante
maniobras manuales (ver RCP bsica).
Introduccin de una cnula orofarngea. Para calcular el tamao adecuado, se
debe colocar la cnula sobre la mejilla y
elegir aquella cuya longitud sea igual a la
distancia entre los incisivos superiores y el
ALGORITMO DE OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO
85
ngulo de la mandbula. En el nio la tcnica de colocacin es igual que en el adulto. En los lactantes, para evitar daar el
paladar blando, se introduce directamente
con la convexidad hacia arriba utilizando
un depresor o la pala del laringoscopio
para deprimir la lengua y evitar el desplazamiento de sta hacia atrs.
Aspiracin de secreciones de la boca,
nariz, orofaringe y, si es posible, de la trquea. Se emplearn sondas adecuadas
para la edad de cada nio, intentando utilizar la de mayor calibre posible y considerando las sondas rgidas para aspirar el
contenido alimenticio y las secreciones
espesas de la boca. En nios pequeos la
presin negativa del sistema de aspiracin
no debe superar los 80-120 mmHg.
Mascarilla facial. Para que sea eficaz es
importante que la mascarilla sea del tamao correcto y se consiga un buen sellado
entre la mascarilla y la cara. En menores
de un ao pueden utilizarse indistintamente mascarillas redondas o triangulares, mientras que en los mayores de esa
edad deben ser triangulares.
Intubacin endotraqueal. Se efectuar
por va orotraqueal, ya que es ms rpida y
presenta menos complicaciones que la va
nasotraqueal. Aunque sus ventajas son
indudables, la intubacin endotraqueal
durante la RCP puede ser difcil, en especial
para los profesionales poco entrenados en
la tcnica, motivo por el que no se recomienda de forma rutinaria. Se recomienda
la utilizacin del laringoscopio con pala
recta en los menores de un ao y el laringoscopio de pala curva en los dems nios
(ver tabla 3). Como novedad, actualmente
se recomienda la utilizacin tambin de
tubos con baln a cualquier edad peditrica. El baln se inflar con el mnimo volu-
86
men necesario para que no haya fuga

area, evitando siempre que la presin de
inflado sobrepase los 20 cmH2O. El tamao
ideal de los tubos con baln es inferior a los
tubos simples (tabla 3). No se debe interrumpir la reanimacin ms de 30 segundos
para conseguir la intubacin. La capnografa es til para valorar el adecuado posicionamiento del tubo.
Mascarilla larngea. Podra ser una alternativa aceptable en los casos de intubacin
difcil como consecuencia de traumatismos
cervicales o faciales, quemaduras en cara o
anomalas anatmicas. Las dificultades tcnicas de su empleo hacen que en pediatra
solo estn indicadas si la persona tiene
amplia experiencia en su manejo.
Cricotiroidotoma. Es un procedimiento
excepcional que estara indicado nicamente en los casos en que sea imposible
intubar o ventilar al paciente con bolsa y
mascarilla (edema o cuerpos extraos en
la glotis, traumatismo con edema facial
grave, etc.). La cricotiroidotoma solo debe
realizarse como ltimo recurso por sus elevados riesgos.
4.2. Oxigenacin y ventilacin
Se administrar oxgeno, inicialmente a la
mayor concentracin posible y, en cuanto
el paciente mejore, a la mnima concentracin que consiga una saturacin de oxgeno entre 94 y 98%, para limitar el riesgo
de hiperoxia.
La ventilacin durante la RCP se har
mediante una bolsa autoinflable, conectada
a la mascarilla facial, la mascarilla larngea o
el tubo endotraqueal, segn los casos.
Bolsas autoinflables: 3 tamaos diferentes:
modelo neonatal-prematuro con una capacidad de 150-250 ml; modelo infantil con
4.3. Compresiones torcicas
una capacidad de ms de 450-500 ml y

modelo de adulto con una capacidad de
1.500-2.000 ml. En RCP peditrica se utilizarn nicamente los modelos infantil y adulto, emplendose uno u otro segn la edad
del paciente. El modelo neonatal solo se
emplear en grandes prematuros. No deben
tener vlvula de sobrepresin o sta debe ser
anulada. Deben disponer de una bolsa o
tubo reservorio en la parte posterior para
que al conectarse a un caudalmetro con un
flujo de oxgeno de 15 l/min, permitan dispensar una FiO2 del 100%.
La frecuencia respiratoria debe ser entre
20 resp/min en el lactante y 12 en el nio
mayor. Es importante evitar tanto la hiperventilacin como la hipoventilacin.
Es fundamental mantener la calidad de las

compresiones. Durante la RCP avanzada,
las compresiones torcicas se realizarn
del mismo modo que en la RCP bsica,
insistiendo en su calidad en cuanto a: continuidad, frecuencia, profundidad y descompresin.
Si el paciente est intubado, no es necesaria la sincronizacin entre el masaje y la
ventilacin.
La monitorizacin mediante capnografa
es til para estimar la calidad y la eficacia
del masaje cardiaco, de modo que la presencia de una onda de capnografa cuyo
tamao va en aumento es indicativo de la
Tabla. 3. Material para la optimizacin de la va area y ventilacin

Edad
Prematuro
RN y < 6 meses > 6 meses y

< 1 ao
0
1
1-2 aos
2-5 aos
5-8 aos
> 8 aos
4-5
Triangular
modelo
nios
500 ml.
4-4,5
Triangular
modelo
nios
1.600-2.000 ml.
4+(edad/4)
Triangular
modelo
nios
1.600-2.000 ml.
4+(edad/4)
Triangular
modelo
adulto pequeo
1.600-2.000 ml.
4+(edad/4)
3-3,5 no en RN 3-3,5
3,5-4
3,5+(edad/4)
3,5+(edad/4)
3,5+(edad/4)
(10-12)
n tubo x 3
(12)
n tubo x 3
(13-14)
n tubo x 3
(14-16)
n tubo x 3
(16-18)
n tubo x 3
(18-22)
n tubo x 3
Pala recta
o curva n 1
Pequea
Pala curva
n 2
Mediana
Pala curva
n 2-3
Mediana
o grande
12-14
Pala curva
n 2-3
Grande
8-10
Pala curva
n 1-2
Pequea
o mediana
8-10
Cnula
0
orofarngea
Mascarilla facial Redonda modelo Redonda
prematuro
modelo RN
Bolsa autoinflable
Tubo
endotraqueal
sin baln
250 ml.
< 1 kg.: 2,5;
1-2 kg.: 3;
2-3 kg.: 3,5;
>3 kg.: 3,5-4
No
recomendado
Tubo
endotraqueal
con baln
cm. a introducir <1 kg.: 6,5-7
por boca
1-2 kg.: 7-8
2-3 kg.: 8-9
>3 kg.: > 9
Laringoscopio Pala recta n 0
500 ml.
3,5-4
Pinza Magill
Pequea
Pala recta
o curva n 1
Pequea
Sonda
aspiracin
traqueal
6-8
Triangularredonda
modelo lactantes
500 ml.
4
10-12
12-14
87
presencia de flujo pulmonar y es signo de

buen pronstico.
4.4. Accesos vasculares
La RCP avanzada precisa de la administracin de frmacos y lquidos, por lo que

conseguir pronto un acceso vascular efectivo es esencial.
En cualquier nio gravemente enfermo,
especialmente en los lactantes, puede ser
muy difcil conseguir un acceso venoso
perifrico, por lo tanto, si no se canaliza
una vena perifrica de forma rpida (en
menos de un minuto), se canalizar una
va intrasea sin mayor prdida de tiempo.
El lugar de puncin de la va intrasea en
menores de 8 aos ser la cara interna de
la tibia 1 2 cm por debajo de la tuberosidad tibial. En nios mayores se emplear
el malolo tibial.
Si no es posible obtener una va intrasea
y el paciente est intubado, puede utilizarse de forma secundaria la va intratraqueal para administrar adrenalina o atropina.
Las vas venosas centrales solo estn indicadas durante la RCP cuando sta se realiza a nivel hospitalario.
4.5. Frmacos y lquidos
La adrenalina es el frmaco recomendado

en la RCP y est incluido tanto en el algoritmo de asistolia/actividad elctrica sin pulso,
como en el algoritmo de ritmos desfibrilables. La dosis de adrenalina por va intravenosa e intrasea (tanto la primera como
todas las siguientes) es de 0,01 mg/kg (0,1
ml/kg de la dilucin al 1/10.000). La misma
dosis se repetir cada 3-5 minutos si persiste
la PCR. A pesar de no estar recomendado,
88
en caso de utilizarla por va endotraqueal se

multiplicara la dosis por 10, es decir, 0,1
mg/kg.
Bicarbonato: no recomendado inicialmente. Se considerar en una PCR prolongada y en una acidosis metablica severa,
hiperkaliemia y sobredosis por antidepresivos tricclicos. Dosis de 1 mEq/kg. En
neonatos y lactantes se diluir al 50%.
Atropina: en condiciones de bradicardia
con mala perfusin, el frmaco de eleccin es la adrenalina, no la atropina, que
s est indicada en bradicardia sintomtica
secundaria a incremento del tono vagal o
intoxicacin por frmacos colinrgicos.
Dosis de 0,01-0,02 mg/kg. Dosis mnima
0,1 mg y mxima 0,5 mg en nios y 1 mg
en adolescentes. La dosis endotraqueal
ser de 0,03 mg/kg.
Amiodarona: incluida en el algoritmo de
ritmos desfibrilables e indicada en el tratamiento de la FV/TV sin pulso refractarias a
3 choques elctricos. En situacin de RCP,
la dosis es de 5 mg/kg iv/io en bolo que se
puede repetir cada 5 min, hasta una dosis
total acumulativa de 15 mg/kg.
Calcio: solo indicado en hipocalcemia,
intoxicacin por bloqueantes de calcio,
hipermagnesemia e hiperkaliemia.
Glucosa: solo en casos de hipoglucemia
documentada.
Lquidos: las indicaciones de expansin
con volumen son: la actividad elctrica sin
pulso y la sospecha de PCR producida o
acompaada por hipovolemia. En esta
situacin est indicado administrar lo ms
rpido posible 20 ml/kg de un cristaloide
isotnico (suero salino fisiolgico o lactato
de Ringer), reevaluando despus la situacin clnica del paciente para decidir si son
necesarios bolos adicionales.
4.6. Desfibrilacin
Indicacin: FV o taquicardia ventricular sin
pulso.
Energa recomendada: 4 J/kg.
Si no se dispone de palas peditricas, se
pueden utilizar en los lactantes las palas
de adulto suficientemente separadas o
una en la parte anterior del trax y otra en

la espalda.
Si estn disponibles, son preferibles los
electrodos autoadhesivos a las palas, ya
que interfieren menos con el masaje cardiaco.
4.7. Algoritmos de tratamiento
ALGORITMO ASISTOLIA/ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO/BRADICARDIA SEVERA
ALGORITMO DE FIBRILACIN VENTRICULAR/TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
89
ALGORITMO SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO
90
4.8. Desfibrilacin externa semiautomtica

en los nios
La desfibrilacin semiautomtica es una
medida tambin eficaz en los nios que
tienen una PCR con un ritmo cardiaco
desfibrilable.
Indicado su uso en nios mayores de 1
ao, de forma segura y eficaz.
Estos aparatos estn diseados para dar
una descarga de 150-200 julios de energa con onda bifsica, dosis que es adecuada para los adultos y los nios a partir
de los 8 aos. En los nios menores de 8
aos, debera utilizarse algn tipo de atenuador de dosis, que rebaja la energa
liberada a 50-75 julios. Si dicho dispositivo
no estuviera disponible, se podra utilizar
un DESA de adultos.
En menores de un ao no hay evidencia cientfica suficiente para recomendar o desaconsejar su empleo, aunque podra valorarse su
utilizacin en caso de ser preciso, preferentemente con atenuador de dosis.
do pueden ser tiles en casos de hipotona

severa.
Aspiracin de secrecciones: solo si la va
area est obstruida o hay presencia de
meconio espeso. No utilizar presiones
negativas superiores a 100 mmHg.
5.2. Respiracin
En ausencia o ineficacia del esfuerzo respiratorio es prioritario establecer una ventilacin adecuada.
El aumento de la frecuencia cardiaca indica una ventilacin suficiente.
Frecuencia: 30 rpm
Si no se produce aumento de la frecuencia
cardiaca, o no se observa elevacin del
trax, comprobar la tcnica.
La intubacin puede ser til si se precisa
ventilacin prolongada, pero requiere
experiencia y no es prioritaria, cuando
menos inicialmente.
En recin nacidos a trmino se recomienda
la ventilacin con aire, suplementando
con oxgeno si no se alcanza una oxigenacin adecuada, y preferentemente
guiado por pulsioximetra, teniendo en
cuenta que los valores normales en los primeros minutos de vida son bajos. En
menores de 32 semanas se recomienda
utilizar una mezcla de aire-oxgeno, guiada por pulsioximetra.
NEONATAL
El soporte vital del recin nacido debe iniciarse
si en la valoracin inicial no se ha podido establecer una respiracin regular o presenta una
frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm. La mayora de los recin nacidos solo precisarn apertura de la va area y ventilacin que deben realizarse de forma correcta. La secuencia se resume
en el algoritmo final.
5.3. Soporte circulatorio
5.1. Va area
Colocar al recin nacido en posicin neutra. La traccin mandibular o el empleo de
cnulas orofarngeas de tamao adecua-
Iniciar compresiones torcicas si a pesar de

una ventilacin adecuada, la frecuencia
cardiaca es inferior a 60 lpm.
Medir la frecuencia cardiaca por palpacin
de pulso umbilical o auscultacin.
Tcnica: preferentemente la de los 2 pulgares (ver descripcin previa).
91
Relacin compresin-ventilacin: 3:1. Intentar conseguir 120 eventos por minuto (90
compresiones: 30 ventilaciones).
Comprobar cada 30 segundos e interrumpir cuando sea superior a 60 lpm.
Bicarbonato: solo en paradas prolongadas

que no responden a ventilacin-compresiones-adrenalina. Dosis 1-2 mmol/kg,
intravenosos lentos.
5.5. Fluidos
5.4. Frmacos
Empleo poco frecuente. Indicados cuando
la frecuencia cardiaca persiste inferior a 60
lpm a pesar de ventilacin adecuada y
compresiones torcicas.
Va preferente: vena umbilical (Fig.9).
Adrenalina: dosis de 10-30 mcg/kg intravenoso (0,1-0,3 mL/kg de la dilucin
1:10.000). No se recomienda la va intratraqueal, que de usarse, debe hacerse con
dosis de 50-100 mcg/kg.
Fig. 9. A: Cateterizacin de la vena umbilical
92
Indicado en raras ocasiones, fundamentalmente si se sospecha prdida sangunea

importante (desprendimiento de placenta). Dosis 10 mL/kg de SSF, pudiendo
repetirse si es preciso.
5.6. Cese de la reanimacin
En general, la ausencia de latido a los 10
minutos de adecuada reanimacin, aunque no puede establecerse como una
regla absoluta y puede estar condicionada
por determinadas situaciones clnicas.
B: Anatoma de los vasos umbilicales
ALGORITMO SOPORTE VITAL AVANZADO NEONATAL
93
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95
96
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN SITUACIONES ESPECIALES

Casal Snchez, A.; Gracia Gutirrez, N. y Bibiano Guilln, C.
OBJETIVOS
Conocer y manejar las peculiaridades de la PCR en las siguientes situaciones especiales: alteraciones electrolticos, hipotermia accidental, hipertermia, ahogamiento, embarazo, electrocucin, traumatismos, asma, anafilaxia, tras ciruga cardiaca e intoxicaciones.
DESARROLLO
A. ALTERACIONES ELECTROLTICAS
Causas
Las arritmias con riesgo vital se asocian frecuentemente con alteraciones del potasio, sobre
todo hiperkaliemia y en menor medida del calcio y magnesio. En algunos casos se inicia el tratamiento frente a estas alteraciones antes de
recibir el resultado de la analtica.
Hay poca o nula evidencia de tratar las alteraciones electrolticas durante la PCR. Lo ms importante es la prevencin y tratar las alteraciones
electrolticas con riesgo vital antes de que se
produzca la PCR.
Fallo renal.
Drogas (IECA, AINE, betabloqueantes,
ARA II, Trimetoprim).
Destruccin tisular (rabdomiolisis, lisis
tumoral, hemlisis).
Acidosis metablica.
Enfermedad de Addison.
Dieta.
Manifestaciones
1. TRASTORNOS DEL POTASIO

La concentracin de potasio extracelular es 3,55 mmol/l. El gradiente de potasio a travs de las
membranas celulares contribuye a la excitabilidad de las clulas nerviosas y musculares.
1.1. Hiperkaliemia o hiperpotasemia
Trastorno electroltico ms frecuentemente
asociado con la PCR.
Hiperpotasemia: concentracin de potasio
plasmtico mayor de 5,5 mmol/l.
Hiperpotasemia severa: mayor de 6,5 mmol/l.
Debilidad progresiva, parlisis, reflejos

tendinosos deprimidos.
Anormalidades ECG (dependen del potasio plasmtico y de la velocidad de su
aumento).
- Bloqueo 1er grado.
- Ondas P aplanadas o ausentes.
- Ondas T altas y picudas.
- Depresin del segmento ST.
- Ondas S y T fusionadas.
- QRS ancho.
- Taquicardia ventricular.
- Bradicardia.
- Parada cardiaca (AESP).
97
Tratamiento
Paciente en parada cardiaca
Paciente que no est en PCR
Seguir el algoritmo de SVB y SVA.
a) Hiperpotasemia leve: 5,5-6 mmol/l. Hay

que sacar potasio del cuerpo:
Resinas de intercambio inico: Calcium resonium 15-30 g o poliestireno sulfonato clcico (Resincalcio) 20-40 g en 200 ml de agua
dados va oral o por enema 50-100 gr en
200 cc de agua va rectal cada 6-8 horas.
Diurticos: Furosemida 1mg/kg iv. Inicio
de accin con diuresis.
Dilisis: la hemodilisis es ms eficiente que
la dilisis peritoneal para sacar potasio.
Primero, proteccin miocrdica:

Cloruro clcico 10 ml al 10% en bolo iv
rpido.
Bicarbonato sdico 50 mmol iv rpido (si
hay acidosis o fallo renal).
Glucosa/Insulina 10 UI insulina rpida y
50 g de glucosa iv rpido.
Hemodilisis si se resiste al tratamiento
mdico.
b) Hiperpotasemia moderada: 6-6,5 mmol/l sin

cambios en ECG. Meter potasio en las clulas:
Glucosa/Insulina: 10 UI insulina de accin
corta y 50 g de glucosa iv durante 15-30
min. Inicio de accin en 15-30 min, efecto mximo en 30-60 min.
Usa estrategias previas.
La hemodilisis es el mtodo ms efectivo de eliminar el potasio. Pensar pronto en ella si la

hiperpotasemia se asocia a fallo renal establecido, fallo renal oligrico agudo (<400 ml/da),
cuando hay marcada depresin tisular o hiperpotasemia resistente al tratamiento mdico.
Indicaciones de dilisis
1.2. Hipokaliemia
c) Hiperpotasemia severa: 6,5 mmol/l sin
cambios ECG. Meter potasio en las clulas:
Salbutamol 5 mg nebulizado. Puede necesitar varias dosis. Inicio accin en 15-30 min.
Bicarbonato Na, 50 mmol iv en 5 min si
hay acidosis metablica. Inicio de accin
en 15-30 min.
Usar estrategias previas.
d) Hiperpotasemia severa: 6,5 mmol/l con
cambios en ECG. Primero proteger el corazn:
Cloruro clcico: 10 ml al 10% iv durante
2-5 min. Antagoniza los efectos txicos de
la hiperpotasemia en la membrana celular
miocrdica. Protege al corazn reduciendo el riesgo de FV, pero no baja el potasio
plasmtico, por lo que hay que usar adems estrategias previas.
98
Comn en pacientes hospitalizados. Aumenta la

incidencia de arritmias en pacientes con enfermedad cardiaca y en los tratados con digoxina.
Hipokaliemia: K+ < 3,5 mmol/l.
Hipokaliemia severa: K+ < 2,5 mmol/l y puede
tener sntomas.
Causas
Prdidas gastrointestinales.
Drogas (diurticos, laxantes, esteroides).
Prdidas renales.
Alteraciones endocrinas (Sndrome de
Cushing, hiperaldosteronismo).
Alcalosis metablica.
Tratamiento
Depleccin de magnesio.
Ingesta pobre.
Depende de la severidad de la hipokalemia, sntomas y anormalidades de ECG.
Manifestaciones
Afecta sobre todo a msculos y nervios: fatiga, debilidad, calambres y estreimiento.
Rabdomiolisis. Parlisis ascendente.
Alteraciones en ECG:
- Ondas U.
- Aplanamiento de la onda T.
- Cambios del segmento ST.
- Arritmias.
- PCR.
La dosis mxima recomendada de potasio iv es

de 20 mmol/h.
Se da una infusin rpida: 2 mmol/min durante 10
min seguida de 10 mmol en 5-10 min en arritmias
inestables cuando la parada es inminente.
Monitorizar continuamente durante la infusin iv.
Se asocia muchas veces al dficit de magnesio.
2. TRASTORNOS DE CALCIO Y MAGNESIO
Se resumen en la siguiente tabla:
Trastorno
HIPERCa ++
Ca > 2,6 mmol/l
Causas
Maligna tumoral
Hiperparatiroidismo
Sarcoidosis
Drogas
Clnica
Confusin
Debilidad
Dolor abdominal
Hipotensin
Arritmias
PCR
ECG
Intervalo QT corto
o largo
Onda T aplanada
Bloqueo AV
PCR
HIPO Ca ++
Ca < 2,1 mmol/l
Fallo renal crnico

Pancreatitis aguda
Sobredosis por
antagonistas Ca
Sd shock txico
Rabdomiolisis
Sd lisis tumoral
Fallo renal
yatrognico
Parestesias
Tetania
Convulsiones
Bloqueo AV
PCR
Intervalo QT largo
Inversin onda T
Bloqueo cardiaco
Confusin
Debilidad
Depresin
respiratoria
Bloqueo AV
PCR
Intervalo PR y
QT largo
Onda T picuda
Bloqueo AV
PCR
Temblor
Ataxia
Nistagmo
Convulsiones
Arritmia: torsade
pointes
PCR
Intervalo PR y
QT largo
Depresin
segmento ST
Torsade pointes
Inversin onda T
Onda P aplanadas
Aumento duracin
QRS
HIPERMg
Mg > 1,1 mmol/l
HIPOMg
Mg < 0,6 mmol/l
Prdidas
gastrointestinales
Poliuria
Inanicin
Alcoholismo
Mal absorcin
Tratamiento
Lquidos iv
Furosemida 1mg/kg iv
Hidrocortisona
200-300 mg iv
Pamidronato 60-90 mg iv
Calcitonina 4-8 UI/kg/8h im
Revisar medicacin
Hemodilisis
Cloruro clcico 10%
10-40 ml
Sulfato de magnesio
50% 4-8 mmol
(si es necesario)
Cloruro clcico
10% 5-10 ml
repetido si precisa
Diuresis salina 0,9%
suero salino con
furosemida 1mg/kg iv
Hemodilisis
Severa o sintomtica:
Sulfato de magnesio 50%
2 g (4 ml=8 mmol) iv
durante 15 min
Torsade pointes: Sulfato
de magnesio 50%
2 g iv durante 2 min
Convulsin: Sulfato
de magnesio 50%
2 g durante 10 min
99
B. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Musculo-esqueltico
La hipotermia es el estado clnico causado por

una T central < 35C, en el que el organismo es
incapaz de generar calor suficiente para mantener sus funciones fisiolgicas. El enfriamiento
del cuerpo disminuye el consumo celular de O2
un 6% por cada grado que desciende la T central. En muchos casos la hipotermia ejerce un
efecto protector sobre el SNC y otros rganos
vitales, y la recuperacin neurolgica completa
puede ser posible incluso tras paradas prolongadas, sobre todo si la hipotermia se desarrolla
antes de la anoxia.
1. CLASIFICACIN
Leve: 35-32C.
Moderada: 32 a 28C.
Severa: < 28C.
Leve
Temblores, hipertona
Moderada
Desaparecen los
temblores, rigidez
Severa
Parece muerto,
Rabdomiolisis
Los cambios hemodinmicos ms importantes

ocasionados por el fro son: la irritabilidad miocrdica y las anormalidades en la conduccin. Por
debajo de los 30C el trazado ECG comienza a
sufrir alteraciones, produciendo alargamientos del
QT y favoreciendo la arritmognesis.
La onda J de Osborn es una deflexin que se inscribe en el ECG entre el complejo QRS y el inicio
del segmento T y es la manifestacin clsica de la
hipotermia. Aparece en el 80-85% de los casos. Su
duracin y su altura se relacionan de manera inversamente proporcional a la T central.
2. CLNICA
Neurolgicos
Leve
Temblor, confusin,
Letargia, hiperreflexia,
incoordinacin motora
Moderada
Agitacin,
alucinaciones,
letargia,
hiporreflexia
Severa
Coma, arreflexia,
prdida de reflejos
oculares
La hipotermia es una patologa poco sospechada y

por lo tanto infradiagnosticada en nuestro medio.
Debe descartarse en vctimas que han estado
expuestas al fro y humedad, ahogados, personas
con alteraciones de la termorregulacin, particularmente nios y ancianos, exposicin a drogas y/o
alcohol o con alteracin del nivel de conciencia.
Cardiovascular
Leve
Taquicardia, aumento
de TA, vasoconstriccin
perifrica
Moderada
Bradicardia,
hipotensin,
arritmias, Onda J
de Osborn
Severa
FA, bloqueos, FV,
asistolia
Respiratorio
Leve
Taquipnea, broncorrea,
broncoespasmo
100
Moderada
Hipoventilacin,
bradipnea, prdida
de reflejo tusgeno
Onda J de Osborn
3. DIAGNSTICO
Severa
Edema de pulmn,
distress respiratorio,
apnea
El diagnstico es fundamentalmente clnico,

apoyndose en una breve historia. Se confirma
con la medicin de la T central de forma precoz
porque la rapidez de instauracin del tratamiento es el factor pronstico ms importante. Por
ello debemos disponer de termmetros adecuados para medir bajas temperaturas.
La medicin de la T central se puede obtener a

nivel esofgico (el ms exacto), rectal, vesical o
epitimpnica.
El mismo sistema es el que utilizaremos para el

control del recalentamiento.
La hipotermia puede producir un pulso lento,

irregular y casi vaco, as como una TA imperceptible. La midriasis pupilar puede deberse a
muchas causas. Por todo ello debemos ser cautos en determinar la muerte en estos pacientes.
En el medio extrahospitalario, la reanimacin
debe descartarse si la causa de PCR puede atribuirse a una lesin incompatible con la vida,
enfermedad terminal, asfixia prolongada o si el
trax es incompresible.
En todos los pacientes hipotrmicos seguiremos el
axioma tradicional de que el paciente no est
muerto hasta que est caliente y muerto.
4. TRATAMIENTO
Los pacientes con hipotermia moderada o severa tienen un umbral ms bajo para desarrollar
una FV/TVSP, por lo tanto deben inmovilizarse y
manejarse cuidadosamente.
Las medidas iniciales tienen como objetivo prevenir la prdida de calor y empezar el calentamiento:
Retirar prendas hmedas y fras. Cortar la
ropa, en vez de quitarla, evitar movilizaciones excesivas.
Proteccin del medio (aislantes, calefaccin, mantas de aluminio...).
No retrasar procedimientos urgentes
como la insercin de catteres, IOT. Las
ventajas de una adecuada oxigenacin y
proteccin de la va area superan el mnimo riesgo de desencadenar una FV.

Ventilar al paciente con altas concentraciones de O2. Si es posible caliente y humidificado (hasta 42C).
Palpar el pulso central durante 1 minuto,
observando el ECG. Evaluar signos de vida
antes de determinar la ausencia de pulso.
Si disponemos de ecocardiograma o doppler, pueden ser de utilidad.
Si est en PCR o dudamos de la existencia
del pulso, iniciar RCP (30:2). A veces son
difciles de administrar por la rigidez torcica debida al fro.
Iniciada la RCP confirmar la hipotermia
con un termmetro adecuado.
El corazn hipotrmico tiene una escasa respuesta a drogas vasoactivas, marcapasos transcutneo y desfibrilacin.
Si el paciente est en FV/TVSP, hay que desfibrilar. En caso de hipotermias < 30C si no
hay respuesta tras 3 descargas, recalentaremos y el siguiente choque lo retrasaremos
hasta alcanzar los 30C.
El resto de las arritmias tienden a revertir
espontneamente a medida que aumenta
la T central, no suelen requerir tratamiento especfico.
La bradicardia es fisiolgica en la hipotermia
severa y el marcapasos (MP) no est indicado,
salvo que se asocie a compromiso hemodinmico persistente a pesar del recalentamiento.
El metabolismo de los frmacos est enlentecido, lo que podra favorecer la toxicidad.
Evitar adrenalina y otras drogas de la RCP
hasta alcanzar los 30C.
Alcanzados los 30C, doblar los intervalos
entre drogas en relacin a la RCP en circunstancias normales.
Cuando se llegue a la normotermia
(35C), usar el protocolo estndar.
101
La hipotermia se relaciona con otros cuadros (trauma grave, sobredosis, alcoholismo...). Diagnosticar
y tratar otras causas si las hubiere (4H y 4T).
Si usamos un DEA, seguir sus indicaciones mientras recalentamos al paciente.
volumen porque la vasodilatacin produce

expansin del espacio intravascular.
El recalentamiento pasivo es til para vctimas
conscientes con hipotermia leve que son capaces de temblar. Se pueden utilizar: mantas de
lana, mantas trmicas, gorro y ambiente clido.
5. RECALENTAMIENTO
Empaquetamiento para prevenir la prdida de
calor e iniciar recalentamiento sin demorar el
traslado al hospital.
Oxigenacin y monitorizacin completa que
incluya ECG y T central.
O2 caliente humidificado (hasta 42C), si no se
humidifica, no sirve como mtodo de calentamiento.
Fluidoterapia a 40-42C. Durante el recalentamiento se requieren grandes cantidades de
La aplicacin de packs calientes en el tronco es til

en el medio extrahospitalario en hipotensin moderada y severa para prevenir la prdida de calor.
El calentamiento interno activo incluye: lavados
peritoneales, pleurales, gstricos o vesicales con
fluido caliente y circulacin extracorprea.
Evitar la hipotermia durante el recalentamiento
(sndrome afterdrop).
Aunque no hay estudios, tras la RCE usar las
estrategias estndar de cuidados postRCP incluida la hipotermia teraputica si es apropiada.
ALGORITMO HIPOTERMIA
102
C. HIPERTERMIA
1. GOLPE DE CALOR
Es un trastorno que ocurre cuando falla la capacidad del organismo para mantener la termorregulacin y la T central excede a la que es capaz
de mantener los mecanismos homeostticos.
El ILCOR lo describe como una respuesta inflamatoria sistmica con una T central >40,6C
acompaado de alteraciones del nivel de conciencia y fracaso multiorgnico.
La hipertermia puede ser exgena, causada por

factores ambientales o secundaria a la produccin endgena de calor.
Hay dos formas de golpe de calor:

1. Clsico o pasivo: no relacionado con el
esfuerzo, en relacin con fenmenos
ambientales como olas de calor y generalmente afecta a los ancianos, polimedicados, alcoholismo
La patologa por calor tiene varias presentaciones desde los calambres, stress, agotamiento
hasta el golpe de calor, la forma ms grave. Si
no se remedia, progresa finalmente a fallo multiorgnico y paro cardiaco.
Sntomas
Stress por calor Normal o leve de la T
Edema en pies y tobillos
Sncope, hipotensin
Calambres
Agotamiento Reaccin sistmica a la
calor
exposicin prolongada
al calor
T > 37 C y <40 C
Cefalea, mareos, nuseas,
vmitos, taquicardia,
hipotensin, sudoracin
dolor/ debilidad muscular,
calambres
Hemoconcentracin
Hipo/hiperNa
progresa a golpe de calor
Tratamiento
Reposo
Elevacin de los miembros
Enfriamiento
Rehidratacin oral
Igual que el anterior, pero
lquidos por va intravenosa
Bolsas de hielo para los casos
graves
La hipertermia maligna es un extrao desorden

originado por una predisposicin gentica ante
la exposicin a los gases halogenados de la
anestesia y los relajantes musculares despolarizantes que puede comprometer seriamente la
vida.
2. Activo o por ejercicio: relacionado con la

actividad fsica intensa sobre todo con
altas temperaturas y/o humedad. Suele
afectar a jvenes.
La mortalidad va del 10% al 50%.
1.1. Factores predisponentes
Ancianos (patologa subyacente, polimedicados,
deterioro de los mecanismos termorreguladores), deshidratacin, obesidad, alcohol, enfermedad cardiovascular, problemas cutneos
(psoriasis, esclerodermia, quemaduras, fibrosis
qustica), hipertiroidismo, feocromocitoma y
drogas (anticolinrgicos, anfetaminas, fenotiazinas, diamorfina, cocana, simpaticomimticos,
antagonistas del calcio, betabloqueantes).
1.2. Presentacin clnica
Similar al shock sptico y generalmente sbito.
T central 40,6C o ms.
Piel caliente o seca.
Anhidrosis, aunque la sudoracin aparece
en el 50% del golpe de calor activo.
Signos y sntomas precoces: fatiga extrema, dolor de cabeza, flus facial, vmitos,
diarrea, sncope.
103
Alteraciones cardiovasculares: arritmias,

hipotensin, shock.
Alteraciones del nivel de conciencia: agitacin, coma, convulsiones
Fallo heptico y renal.
Coagulopata, empeoran el pronstico.
Calambres, necrosis y rabdomiolisis.
1.3. Diagnstico diferencial
Toxicidad por drogas/frmacos.

Sndrome de abstinencia.
Sndrome serotoninrgico.
Sndrome neurolptico maligno.
Sepsis.
Infecciones del SNC.
Endocrinopatas: tormenta tiroidea, feocromocitoma.
B. Medidas de soporte:
Va area permeable y si precisa IOT.
Oxgeno a alto flujo.
Monitorizacin.
Fluidoterapia: SF o Ringer. Generalmente
estn hipotensos, usar la monitorizacin
hemodinmica como gua.
Si persiste la hipotensin, Dopamina (1
ampolla de 200 mg en 250 SG 5%) a 520 grs/kg/min (30-120 ml/h).
Corregir las anormalidades electrolticas.
Ph < 7,2: bicarbonato 1M, calcular el dficit (=0,3x EB x Kg) y administrar el 50% en
30 min. Nueva gasometra a los 60 min de
acabar la perfusin.
Prevenir la hemorragia digestiva alta: pantoprazol 40 mg/24 hrs.
2. HIPERTERMIA MALIGNA
1.4. Tratamiento
2.1. Clinica
Se basa en medidas de soporte, es til seguir el
esquema ABCDE, y el rpido enfriamiento del
paciente.
A. Enfriamiento
Iniciar el enfriamiento antes de que el
enfermo llegue al hospital.
Objetivo: disminuir la T rpidamente a
39C. Enfriamiento.
Desnudar al paciente. Aireacin, ventilacin (disispacin), pulverizar agua tibia.
Posicin: clsicamente decbito lateral o
fetal.
Parecen ser tiles packs helados en axilas,
ingles y cuello.
No son de utilidad los antipirticos.
En el hospital existe la posibilidad de
emplear mquinas de hipotermia, enemas
fros
Convulsiones y escalofros:
- Midazolam: 0,1 mg/Kg iv.
- Diazepam 5-10 mg iv en 5 min.
104
Taquicardia, rigidez, hipercapnia, taquipnea,

arritmias cardiacas, acidosis respiratoria y metablica, hipertensin, cianosis, piel moteada,
mioglobinuria.
2.2. Tratamiento
Suspender la administracin de agentes
desencadenantes.
Administrar oxgeno al 100%.
Corregir la acidosis y las anormalidades
electrolticas.
Empezar enfriamiento activo.
Dantroleno 2-3 mg/kg en bolo inicial.
Incrementos hasta de 10 mg/kg en total.
Contine administrando dantroleno hasta
que los signos de la hipertermia maligna
(taquicardia, rigidez, aumento del etCO2 y
elevacin de la temperatura) se controlen.
Las arritmias usualmente responden al tratamiento de la acidosis y de la hiperkaliemia.
2.3. Reanimacin cardiopulmonar:

No hay estudios especficos en la PCR por
hipertermia.
Seguir los procedimientos estndar para
SVB y SVA.
Enfriar al paciente. Las tcnicas de enfriamiento son similares a las empleadas en
hipotermia teraputica.
Desfibrilar segn las guas mientras continuamos con el enfriamiento.
El riesgo de dao neurolgico aumenta
por cada grado de T > 37C.
Cuidados postRCP de acuerdo con las
guas.
D. AHOGAMIENTO
2. CLNICA
Respiratorio: tos, diferentes grados de disnea, distress respiratorio. En fases tardas,
neumonias
SNC: encefalopata anxica, hipertensin
intracraneal (HTIC).
Cardiovascular: arritmias ventriculares, PCR
por hipoxia y acidosis generalmente.
3. TRATAMIENTO
Habitualmente implicados mltiples intervinientes,
testigos, socorristas El inicio precoz del SVB y la
alerta rpida son claves para minimizar la duracin
de la hipoxia. En la fase de rescate prima la seguridad de los rescatadores y de la vctima.
1. INTRODUCCIN
El ILCOR define el ahogamiento como el resultado del dao pulmonar primario tras una sumersin/inmersin en un medio lquido, independientemente del resultado final (vida/muerte).
Sumersin: todo el cuerpo incluido la va
area est en el medio lquido.
Inmersin: al menos la cara y va area
cubiertas por el medio lquido.
La hipoxia es la causa fundamental del dao
sobre la vctima. Su duracin es el factor ms
determinante en la supervivencia. Por lo tanto la
oxigenacin, la ventilacin y la perfusin deben
ser restauradas lo antes posible.
Inicialmente la vctima mantiene la respiracin
(tragando gran cantidad de agua) antes de producirse el laringoespasmo. Como consecuencia
aparecen hipoxia e hipercapnia. Posteriormente
este reflejo disminuye y la vctima aspira nuevamente agua empeorando la hipoxemia.
Garantizar la seguridad de la escena.

Retirar a la vctima del agua. Si es posible,
eludir entrar en la misma.
Emplear medidas y dispositivos de rescate.
Si los rescatadores dominan la tcnica y es
seguro, iniciar ventilaciones en medio
acutico.
Valorar el riesgo de lesin espinal: traumatismo, historia compatible (zambullida,
intoxicacin alcohlica, etc.); en caso de
duda realizar la apertura de la va area
con estricto control cervical. La incidencia
de lesin cervical en ahogados es muy
baja, aproximadamente un 0,5%.
Sacar a todas las vctimas de ahogamiento
del agua de la forma ms segura y rpida
posible. Idealmente en posicin horizontal
para evitar la hipotensin postinmersin y
en consecuencia el colapso vascular.
Si identificamos PCR, iniciar la RCP de la
forma ms precoz posible.
Secar y retirar ropas hmedas, evitando la
prdida de calor. Calentar al paciente en
caso de hipotermia.
105
SVB
Dar inicialmente 5 ventilaciones de rescate. El inicio precoz de las ventilaciones con
presin positiva aumenta la supervivencia.
Si es posible, suplementar con oxgeno.
No se recomienda la aspiracin de agua,
maniobras de drenaje o Heimlich porque
aumentan el riesgo de broncoaspiracin.
Si el material regurgitado compromete
completamente la ventilacin del paciente, ponerlo de lado y retirar el material
regurgitado. Los cuidados deben realizarse pero sin demorar las intervenciones
vitales como apertura de la va area, ventilaciones y compresiones torcicas
DEA. Secar bien a la vctima y proceder de
forma convencional.
SVA
Administrar oxgeno a alto flujo.
Si la vctima no responde a la oxigenoterapia, considerar VMNI o la IT precoz.
Garantizar una preoxigenacin ptima
antes de la intubacin. Usar la secuencia
de intubacin rpida con presin cricoidea
para reducir el riesgo de aspiracin.
Confirmada la posicin del TET, intentar
conseguir SatO2 de 94-98%.
Mantener PEEP de 5-10 cm de H2O, aunque se pueden requerir valores ms altos
en hipoxemias severas.
Intentar distinguir el ahogamiento de la
PCR primaria. El gassping postPCR es difcil de diferenciar de los esfuerzos respiratorios del ahogado que intenta recuperar
la respiracin espontnea.
La palpacin del pulso como nico indicador de
paro cardiaco es muy poco fidedigna. Cuando
existe informacin adicional disponible como la
ECG, ETCO2... debemos emplearla para confirmar
el diagnstico de paro cardiaco.
106
Se seguir el algoritmo convencional de

SVA para el tratamiento de la PCR, salvo
que coexista hipotermia, entonces nos
ajustaremos a dicho protocolo.
La sumersin prolongada provoca hipovolemia por efecto de la presin hidrosttica
sobre el cuerpo. Aportar lquidos con un
control adecuado del estado hemodinmico para evitar el edema pulmonar u otras
complicaciones.
La decisin de suspender o no iniciar la
RCP es complicada. Continuar con ella a
menos de que existan datos que la contraindiquen.
Cuidados postRCP
Riesgo elevado de presentar un sndrome
de distress respiratorio, por lo que parece
razonable emplear estrategias encaminadas a proteger la ventilacin.
La neumona es frecuente, pero la profilaxis antibitica no est indicada salvo si se
produce en aguas sucias o contaminadas.
Hipotermia teraputica: mantener el
estndar. En pacientes ahogados e hipotrmicos hoy no hay an evidencias convincentes. Un enfoque pragmtico, tras
RCE puede reconsiderarse calentar hasta
32-34C.
E. EMBARAZO
La mortalidad relacionada con el embarazo es
poco frecuente en pases desarrollados, se estima en 1:30.000 partos. Siempre debe tenerse
en cuenta al feto en un evento cardiovascular
adverso.
Las recomendaciones para la resucitacin se
basan en series de casos, extrapolacin de
paradas en mujeres no embarazadas, estudios
4. Aadir una inclinacin lateral izquierda

de la paciente si es factible. No hay un
ngulo de inclinacin recomendado, aunque el objetivo est entre 15 y 30 grados.
Este ngulo debe permitir compresiones
torcicas de buena calidad y si fuera
sobre maniques y opinin de expertos sobre la

fisiologa del embarazo (aumento del gasto cardiaco, del volumen sanguneo, de la ventilacin
minuto, del consumo de oxgeno...) y los cambios que se producen en el parto normal. Los
estudios abordan las causas en los pases desarrollados, mientras que la mayora de las muertes relacionadas con el embarazo se producen
en pases en vas de desarrollo.
Causas de parada cardiaca en mujeres embarazadas:
Enfermedad cardiaca previa.
Embolia pulmonar.
Trastornos psiquitricos.
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Sepsis.
Hemorragia.
Embolia del lquidos amnitico.
Embarazo ectpico.
Mismas causas que mujeres no embarazadas del mismo grupo de edad.
1. MODIFICACIONES DE SVB DURANTE
EMBARAZO
Tras la 20 semana de gestacin el tero puede
comprimir la vena cava inferior y la aorta, comprometiendo el retorno venoso y el gasto cardiaco, provocando hipotensin o shock, y en la
paciente en estado crtico desencadenar la PCR.
En paro cardiaco, el compromiso del retorno
venoso limita la efectividad de las compresiones
torcicas.
1. Buscar pronto ayuda especializada (incluye a obstetra y neonatlogo).
2. Iniciar SVB estndar con compresiones
torcicas de buena calidad con mnimas
interrupciones.
3. Desplazar manualmente el tero a la
izquierda para eliminar la compresin de
la vena cava.
necesario, permitir extraccin fetal por

cesrea.
Inclinacin lateral izquierda en embarazada
2. MODIFICACIONES DEL SVA

1. La posibilidad de insuficiencia del esfnter
gastroesofgico implica un mayor riesgo de
broncoaspiracin. La IOT precoz con presin
sobre el cricoides disminuye este riesgo.
Adems, la IOT har ms fcil la ventilacin pulmonar en presencia de presin intraabdominal
aumentada. Puede ser necesario usar un tubo
con un dimetro interno 0,5-1 mm menos que
el empleado en mujer no embarazada debido al
estrechamiento materno de la va area secundario a edema e inflamacin.
2. No hay cambios en la impedancia transtorcica
durante el embarazo, por lo que se puede usar la
carga de energa estndar para la desfibrilacin en
mujer embarazada. Son preferibles los parches
adhesivos a las palas en embarazadas.
3. Hay que intentar identificar causas comunes y
reversibles durante la reanimacin (4 H y 4 T),
otras causas de PCR para su grupo de edad
(traumatismo) y causas especficas de PCR en
el embarazo.
107
3. CAUSAS ESPECFICAS DE PCR EN
EMBARAZO
Hemorragias: embarazo ectpico, abruptio placentae, placenta previa y rotura uterina. Hay que parar el sangrado cuanto
antes, por lo que se realizan transfusiones.
Enfermedad cardiovascular: miocardiopata peri-parto, IAM y aneurisma o diseccin
de aorta causan la mayora de las muertes
por enfermedad cardiaca adquirida. La gestante puede sufrir un SCA, generalmente
asociado con factores de riesgo. En embarazadas con SCACEST, el tratamiento de
eleccin es la ACTP.
Preeclampsia y eclampsia: eclampsia es el
desarrollo de convulsiones y/o coma
durante el embarazo o el postparto en
pacientes con clnica de preeclampsia. El
tratamiento es el sulfato de magnesio.
Embolismo pulmonar con riesgo vital: uso
de fibrinolticos.
Embolismo de lquido amnitico.
Considerar el uso de ecografa abdominal por
un experto para detectar embarazo, aunque no
debe retrasar los otros tratamientos.
Entre 20-23 semanas: realizar cesrea

urgente para permitir la resucitacin con
xito de la madre, no para la supervivencia del feto, ya que no es viable a esta
edad gestacional.
Edad gestacional igual o mayor de 24-25
semanas, realizar cesrea urgente para
salvar la vida materna y del neonato.
La mejor tasa de supervivencia por encima
de las 24-25 semanas se produce cuando
la cesrea se realiza en los 5 primeros
minutos tras la PCR. Para ello los reanimadores deben comenzar la cesrea no ms
tarde de 4 minutos tras la PCR.
Crecimiento del tero durante el embarazo
F. ELECTROCUCIN
4. SI LOS INTENTOS DE RESUCITACIN
FRACASAN
108
Considerar la histerotoma de urgencia o cesrea tan pronto como una mujer embarazada
est en PCR. Cuando fracasan los intentos iniciales de RCP, la extraccin del feto puede que
mejore las probabilidades de supervivencia
tanto de la madre como del feto.
La lesin elctrica es una agresin multisistmica relativamente infrecuente pero potencialmente devastadora, con una elevada morbilidad
y mortalidad, que causa 0,54 muertes por
100.000 habitantes y ao. En adultos la mayora ocurren en el trabajo asociadas con alto voltaje, mientras que en nios el riesgo es en el
hogar donde el voltaje es menor.
Edad gestacional < 20 semanas no se

recomienda cesrea urgente, ya que el
tamao del tero no suele comprometer
el gasto cardiaco materno.
Factores que influyen en la gravedad de las lesiones: tipo de corriente (alterna o continua), voltaje,
magnitud de energa recibida, resistencia a la
corriente (la resistencia cutnea disminuye con la
humedad), trayecto, rea y duracin de contacto.

La corriente sigue el trayecto de menor resistencia
y las ramas conductoras neurovasculares entre los
miembros son ms propensas al dao.
Las lesiones por rayo (fulguracin) son raras y ocasionan unas 1.000 muertes al ao en todo el
mundo. La lesin puede darse directamente o indirectamente a travs del suelo o salpicadura de
corriente desde un objeto alcanzado por el rayo.
1. EFECTOS DE LAS DESCARGAS ELCTRICAS
Efecto directo de la corriente en la membrana celular y msculo liso vascular.
La energa trmica en energas de alto voltaje puede causar quemaduras.
Parlisis del centro respiratorio o de los
msculos respiratorios, provocando paro
respiratorio.
FV (si atraviesa el miocardio durante el
perodo vulnerable).
Isquemia miocrdica por el espasmo de
arterias coronarias.
Asistolia primaria o secundaria a la hipoxia
por el paro respiratorio.
2. EFECTOS DE LOS RAYOS (DESCAR-
GAN MS DE 300 KILOVOLTIOS EN

POCOS MILISEGUNDOS)
La mortalidad es del 30% y hasta el 70% de
supervivientes sufren una morbilidad significativa por:
Liberacin extensa de catecolaminas o
una estimulacin autonmica, provocando HTA, taquicardia, cambios inespecficos del ECG (prolongacin QT, inversin
transitoria onda T) y necrosis miocrdica.
Dao en el sistema nervioso central y perifrico, hemorragia y edema cerebral.
3. RESUCITACIN
Es muy importante asegurarse de que cualquier
tipo de corriente est apagada y no acercarse a
la vctima hasta que no se est seguro de ello.
Iniciar sin demora protocolo estndar de SVB y
SVA, teniendo en cuenta:
1. Manejo complicado de la va area si hay
quemaduras en cara y cuello. En esos
casos, IOT precoz, ya que puede producirse un extenso edema en los tejidos blandos, produciendo obstruccin de la va
area.
2. Inmovilizar la columna hasta que se pueda
hacer una evaluacin adecuada. Puede existir un traumatismo craneal o espinal tras la
electrocucin.
3. Debido a que puede existir parlisis muscular (sobre todo con alto voltaje) durante
varias horas, es necesario soporte ventilatorio en este perodo.
4. La FV es la arritmia inicial ms comn
tras electrocucin de alto voltaje con
corriente continua y se trata con desfibrilacin precoz.
5. Asistolia es la ms comn tras electrocucin con corriente alterna y se trata con
protocolos estndar.
6. Quitar ropa y zapatos que an estn
ardiendo para evitar lesiones trmicas.
7. Si hay destruccin tisular significativa,
hacer un tratamiento intenso con lquidos.
Mantener buena diuresis para la excrecin
de mioglobina, potasio y otros productos
de dao tisular.
8. Valorar ciruga de forma precoz en lesiones trmicas graves.
9. Realizar una evaluacin secundaria completa para excluir lesiones traumticas
producidas por la contraccin muscular
tetnica o por la cada.
109
10. Lesiones graves y profundas de tejidos

blandos pueden tener lesiones cutneas
relativamente pequeas, ya que la
corriente tiende a seguir las ramas neurovasculares. Hay que buscar las caractersticas clnicas del sndrome compartimental que podra necesitar fasciotoma.
11. La resucitacin de PCR provocada por
fulguracin tiene una tasa de xito mayor
que las provocadas por otras causas,
incluso aunque el inicio de las maniobras
sea retrasado. As, cuando hay varias vctimas fulguradas por un rayo los rescatadores deben dar prioridad a los pacientes
con parada respiratoria o cardiaca.
12. El espectro clnico de la vulnerabilidad
del feto al choque elctrico vara desde
una sensacin desagradable para la
madre sin efecto sobre el feto hasta la
muerte fetal inmediata o en pocos das.
Todos los que sobreviven a la lesin elctrica
deben ser monitorizados en el hospital si tienen
problemas cardiorrespiratorios o han sufrido:
Prdida de consciencia.
Parada cardiaca.
Anomalas en ECG.
Dao de tejidos blandos y quemaduras.
G. PCR TRAUMTICA
La PCR provocada por el trauma tiene una mortalidad muy elevada, con una supervivencia del
5,6%, y solo en el 1,6% de estos casos los resultados neurolgicos son buenos.
El diagnstico de PCR traumtica es clnico: el
paciente no responde, est apneico y no tiene
pulso. Tanto la asistolia como la actividad elctrica sin pulso son ritmos frecuentes en la PCR
traumtica.
110
1. COMMOTIO CORDIS
Es una parada cardiaca real o casi-parada debido a un impacto contundente en la pared torcica a la altura del corazn. Un golpe en el
pecho durante la fase vulnerable del ciclo cardiaco puede provocar arritmias malignas (con
frecuencia FV). Tiene lugar sobre todo en la
prctica deportiva y actividades de ocio, en
varones jvenes. La tasa de supervivencia general es del 15%, y del 25% si la reanimacin se
inicia dentro de los tres primeros minutos.
2. SIGNOS DE VIDA Y ACTIVIDAD INICIAL DEL ECG
No hay predictores fiables de la supervivencia en
caso de PCR traumtica.
Basndose en varios estudios, el Colegio
Americano de Cirujanos y la Asociacin Nacional
de Mdicos de Servicios de Emergencias Mdicas
recomienda no reanimar en:
Vctimas de traumatismo cerrado atendidas en apnea, sin pulso y sin actividad
ECG organizada.
Vctimas de traumatismo penetrante
encontradas en apnea y sin pulso tras una
valoracin rpida de signos de vida como
los reflejos pupilares, movimientos espontneos o actividad ECG organizada.
3. TRATAMIENTO
La superviviencia de PCR traumtica se correlaciona con la duracin de la RCP y el perodo de
asistencia prehospitalaria. La RCP prolongada
se asocia con un resultado pobre, el tiempo
mximo asociado con un resultado favorable
son 16 min.
Hay que hacer in situ las maniobras esenciales para salvar la vida y si el paciente
muestra signos de vida hay que transferirlo con rapidez al hospital adecuado ms
cercano.
Valorar la toracotoma in situ en pacientes
seleccionados.
No esperar por intervenciones de efectividad no probada como la inmovilizacin de
columna.
Tratar las causas reversibles:
- Hipoxemia: oxigenacin y ventilacin.
- Hemorragia compresible: presin, vendajes a presin, torniquetes, nuevos
hemostticos.
- Hemorragia no compresible: frulas, lquidos intravenosos.
- Neumotrax: descompresin torcica.
- Taponamiento cardiaco: toracotoma inmediata.
Las compresiones torcicas pueden no ser
efectivas en caso de PCR hipovolmica.
Sin embargo, la mayor parte de los
supervivientes no presentan hipovolemia y
en este subgrupo el SVA puede salvar la
vida.
La RCP estndar no debe retrasar el tratamiento de las causas reversibles.
signos de vida apreciable o actividad del ECG

(tasa supervivencia: 31%). Despus de un traumatismo cerrado, la toracotoma debe limitarse
a los que tengan signos de vida al llegar al hospital y que hayan sufrido una PCR presenciada
(tasa supervivencia: 1,6%).
5. ECOGRAFA
Es una herramienta til para evaluar al paciente
que ha sufrido un traumatismo grave. Con fiabilidad en unos minutos puede diagnosticar
hemoperitoneo, hemotrax, neumotrax y
taponamiento cardiaco.
Ya es posible efectuar ecografas prehospitalarias, aunque sus beneficios an no han sido
demostrados.
H. ASMA
1. INTRODUCCIN
Si hay mdicos con habilidad necesaria, puede

efectuarse una toracotoma de rescate en
pacientes que sufran una PCR asociada a una
lesin torcica penetrante.
La principal causa de parada cardiaca en pacientes asmticos es la hipoxemia severa, responsable de la mayora de las complicaciones fatales.
Otras causas de parada cardiaca son arritmias
cardiacas (secundarias a hipoxemia o a tratamiento farmacolgico), neumotrax a tensin
(generalmente
bilateral)
entre
otras.
Generalmente las exacerbaciones severas del
asma se asocian a acidosis, hipercapnia, hipotensin o disminucin del nivel de conciencia,
pero sin olvidar que hipoxemia severa es la
causa ms comn de muerte en estos pacientes.
4.2. Hospitalaria
2. TRATAMIENTO INICIAL
La toracotoma en la sala de urgencias est indicada, en paciente con lesiones cardiacas penetrantes, que llegan tras un breve perodo en el
lugar del accidente y un traslado rpido, con
Los pacientes con una crisis asmtica severa

requieren un tratamiento mdico agresivo para
prevenir su deterioro y evitar que el paciente
presente una parada cardiaca.
4. TORACOTOMA DE RESCATE
4.1. Prehospitalaria
111
Oxgeno
Siempre administrar oxgeno, aunque los
valores de saturacin sean normales. El
objetivo es alcanzar niveles de SatO2: 9498%.
2-adrenrgicos
La nebulizacin con 2-adrenrgicos de
accin corta es el tratamiento de primera
lnea para tratar las exacerbaciones del asma
grave que amenazan la vida. Se recomienda
Salbutamol 5 mg nebulizado, pudindose
repetir cada 15-20 minutos. No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de
broncodilatadores intravenosos en estas
situaciones e incluso son muy escasas en
pacientes en parada cardiaca. Se debera
limitar a aquellos pacientes que no responden a la terapia nebulizada o es imposible
administrarlos de esta forma.
Corticoides
Aunque los efectos de los corticoides no
aparecen hasta las 6-12 horas, administrados de forma precoz disminuyen las tasas
de ingreso hospitalario. Se recomienda la
va intravenosa en pacientes con asma
grave, aunque no se han evidenciado diferencias con la va oral.
La dosis inicial recomendada es de:
- Metilprednisolona: dosis inicial 125 mg
(entre 1-2 mg/kg).
- Dexametasona: dosis inicial 10 mg.
- Hidrocortisona: dosis inicial 1-2 mg/kg/4
horas.
3. TRATAMIENTO COADYUVANTE
Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropio:
500 mcg nebulizado asociado a los
2adrenrgicos de accin corta se asocia
a mejora del broncoespasmo en el asma
severo (se pueden administrar dosis repetidas de 250-500 mcg cada 20 minutos).
112
Sulfato de magnesio: se recomienda la

administracin de 2 g de sulfato de magnesio iv en 2 minutos en pacientes con
asma severo refractario a tratamiento.
Aminofilina intravenosa: no existe evidencia de beneficio de su uso en los
pacientes con crisis asmtica severa.
Adrenalina y terbutalina: se pueden
administrar por va subcutnea en aquellos pacientes con asma severo agudo.
- Adrenalina: la dosis de adrenalina sc
(1:1000) es de 0,01 mg/kg en tres dosis de
aproximadamente 0,3 mg cada una a
intervalos de 20 minutos.
- Terbutalina: dosis inicial de 0,25 mg sc cada
20 minutos hasta un mximo de 3 dosis.
4. INDICACIONES DE INTUBACIN
Disminucin del nivel de conciencia,
coma.
Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia.
Persistencia o aumento de la hipercapnia.
Paro respiratorio o cardiaco.
Agotamiento progresivo.
Agitacin o datos clnicos de hipoxemia
severa.
5. MODIFICACIONES EN LA SECUENCIA
DE SVB/SVA
Hay que proporcionar un soporte vital bsico y
avanzado de acuerdo con los estndares de las
recomendaciones. Siempre hay que evitar la
insuflacin gstrica y una de las posibles modificaciones de las guas estndar es considerar la
intubacin precoz en aquellos pacientes con las
resistencias a la entrada de aire muy elevadas.
Es importante buscar las causas potencialmente
reversibles (4 H y 4 T) y pensar en la posibilidad de
broncoespasmo, sibilancias
Disminucin de la TAS o sntomas asociados de disfuncin orgnica.
un neumotrax bilateral en todos aquellos pacientes asmticos en parada cardiaca.

6. VENTILACIN MECNICA
Es importante evitar las complicaciones que se
pueden originar de la propia IOT, tales como
hiperinsuflacin, neumotrax a tensin e hipotensin. Otra de las causas de deterioro ms frecuente en estos pacientes es el Auto-PEEP.
Se debe mantener una frecuencia respiratoria
en torno 8-10 resp/min y un volumen corriente
suficiente para producir una elevacin normal
del trax (6-8 ml/kg) y de esta forma evitar el
atrapamiento areo que se produce en estos
pacientes. El tiempo de inspiracin se debe
minimizar y el tiempo de espiracin tiene que
alargarse (ratio 1:4 1:5).
I. ANAFILAXIA
1. INTRODUCCIN
Es una situacin grave de instauracin rpida y
potencialmente mortal producida por una reaccin de hipersensibilidad generalizada o sistmica. Da lugar a un compromiso de la vida del
paciente como consecuencia de un desarrollo
rpido de problemas de la va area, circulatorios y en la mayora de los casos asociados a
alteraciones de la piel y mucosas. Existen diferentes presentaciones clnicas y niveles de gravedad. Se debe sospechar en aquellos pacientes
que tras ser expuestos a una sustancia desencadenante (alrgeno) desarrollan de forma aguda
(de minutos a horas) dos o ms de los siguientes sntomas:
Afectacin de piel y/o mucosas: urticaria,
prurito, eritema, flushing, edema de
labios, vula
Compromiso respiratorio: disnea, estridor,
Existe un gran riesgo de deterioro cardiovascular y por lo tanto de paro cardiaco asociado a la
anafilaxia. Siempre se debe manejar segn las
recomendaciones estndar de SVB y SVA.
El frmaco de eleccin es la adrenalina. Debera
ser administrada de forma precoz en todos
aquellos pacientes con sospecha de reaccin
alrgica sistmica, sobre todo ante la presencia
de hipotensin, compromiso respiratorio, obstruccin de la va area
Se prefiere la va intramuscular (cara anterolateral del 1/3 medio del muslo), reservndose la va
intravenosa si se dispone de experiencia o en
aquellos pacientes que requieren dosis repetidas
de adrenalina im.
Dosis de adrenalina im:(1:1000):
En > 12 aos y adultos: 500 microgramos
im (0,5 ml).
En > de 6 a 12 aos: 300 microgramos im
(0,3 ml).
En > 6 meses-6 aos: 150 microgramos im
(0,15 ml).
En < 6 meses: 150 microgramos im (0,15
ml).
Se puede repetir la dosis a intervalos de 5 minutos en funcin de la respuesta del paciente.
Dosis de adrenalina IV: adulto: 50 mcg iv (0,05 ml).
2. MODIFICACIONES DE LA SECUENCIA
SVB/SVA
Iniciar inmediatamente la reanimacin

cardiopulmonar, siguiendo las recomendaciones estndar para SVB/SVA.
113
El manejo avanzado de la va area por

expertos no debera ser retrasado dado
que la anafilaxia puede provocar inflamacin y obstruccin de la va area. Todo el
material de va area difcil debe estar preparado.
Puede ser necesaria la aplicacin prolongada de las maniobras de RCP en estos
pacientes.
Adrenalina como frmaco de eleccin y
nunca debe retrasarse su administracin.
Si hay acceso intravenoso o intraseo,
administrar lquidos rpidamente, 1.000
ml suero fisiolgico y monitorizar la respuesta (20 ml/kg en nios).
Otros frmacos (preferiblemente tras la
recuperacin de circulacin espontnea).
- Antihistamnicos: de segunda lnea
- Hidrocortisona o metilprednisolona: puede
disminuir las reacciones tardas aunque hay
pocos datos.
- Glucagn: valorar si el paciente toma betabloqueantes.
- Broncodilatadores: salbutamol inhalado
o nebulizado si broncoespasmo.
J. PARADA CARDIACA TRAS CIRUGA

CARDIACA
La incidencia de parada cardiaca tras una ciruga
cardiaca se encuentra alrededor de 1-3%. Se produce habitualmente por causas reversibles tales
como la fibrilacin ventricular, taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin o hipovolemia.
MODIFICACIONES DE LA SECUENCIA
SVB/SVA
- Es muy importante reconocer de forma precoz una parada cardiaca, comenzando inmediatamente con las compresiones torcicas.
Valorar siempre posibles causas reversibles.
114
- Si se presenta una FV o TVSP, est indicado tres descargas sucesivas y de no tener

xito se debe de realizar una esternotoma
de emergencia. Las siguientes descargas
deben realizarse segn las recomendaciones actuales, utilizando palas internas a
20 J en caso de haber realizado la esternotoma.
- Usar la adrenalina con precaucin, ajustando la dosis con el fin de evitar hipertensin de rebote y aumento del sangrado en
estos pacientes. Actualmente no hay evidencia para recomendar dosis diferentes
de las recomendaciones estndares.
K. INTOXICACIONES
1. INTRODUCCIN
Las intoxicaciones producen parada cardiaca de
forma excepcional, aunque destaca la mortalidad en pacientes menores de 40 aos. Las causas ms frecuentes de mortalidad son la obstruccin de la va area y la depresin respiratoria producida por disminucin crtica del nivel de
conciencia sin olvidar la broncoaspiracin.
LA RCP en estos pacientes no difiere de las
recomendaciones estndares para SVB y SVA,
aunque se debe valorar prolongar ms los tiempos de reanimacin con el fin de metabolizar o
excretar el txico durante las maniobras de
soporte vital. Pensar siempre en pacientes jvenes en parada cardiaca o si la etiologa no est
clara.
2. INTOXICACIONES ESPECFICAS
a) Benzodiazepinas
Clnica: prdida de conciencia, depresin
respiratoria e hipotensin.
Antdoto: flumacenil. No se recomienda su

uso rutinario en sobredosis de pacientes intoxicados por benzodiazepinas y no est
demostrada su utilidad en la parada cardiaca.
Solo debe utilizarse para revertir la sedacin excesiva causada por la ingestin de
benzodiazepinas en ausencia de contraindicaciones.
Modificaciones SVB/SVA: ninguna.
- Drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina), marcapasos.

Modificaciones SVB/SVA. No hay datos de
la utilizacin de antdotos en este tipo de
intoxicacin, por lo que se deben seguir
las recomendaciones actuales.
d) Antagonistas del calcio
Clnica: bradicardia, BAV, hipotensin.
Tratamiento: insulina a altas dosis (igual
que en -bloqueantes) se ha descrito efectivo en algunos estudios. Se puede considerar el uso de cloruro clcico en el shock
refractario a otras medidas
b) Opioides
Clnica: depresin respiratoria severa.
Antdoto: naloxona. Puede evitar la necesidad de intubacin. La va de administracin puede ser intravenosa (0,2-0,4 mg),
intramuscular (0,8 mg), subcutnea (0,8
mg) e intranasal (2 mg).
Precaucin en pacientes con dependencia
a naloxona dado que puede producir
complicaciones como edema de pulmn,
arritmias y agitacin severa.
No hay estudios que relacionen una mejora
del uso de la naloxona en la parada cardiaca,
aunque es improbable que sea perjudicial.
e) Antidepresivos tricclicos
Clnica: hipotensin, convulsiones, coma,
arritmias graves, fiebre, midriasis, delirio.
Tratamiento: bicarbonato sdico: 1 ml/kg
en bolo iv, sobre todo en situaciones de
inestabilidad hemodinmica o QRS ancho
(mayor riesgo de arritmias).
Modificaciones SVB/SVA. Seguir las recomendaciones estndar y valorar el uso de
bicarbonato sdico (aunque las evidencias
de mejora son reducidas an).
c) -bloqueantes
Clnica: hipotensin y bradicardia. Otros
como EAP, broncoespasmo, hiperglucemia
Tratamiento:
- Glucagn: 3-10 mg en bolo lento (3-5
minutos) seguido de una perfusin de
0,05-0,1 mg/kg/hora.
- Se puede valorar tratamiento con insulina (1 U/g de insulina regular en bolo asociado a 0,5 mg de dextrosa) en aquellos
pacientes con shock refractario a tratamientos habituales.
f) Humo/Cianuro
Produce un sndrome derivado del efecto de
gases asfixiantes como el CO, CO2 y cianhdrio
(CN), presente en la mayor parte de compuestos
nitrogenados, naturales (madera, papel, lana,
seda, etc.) o sintticos (poliamida, poliuretano,
plsticos, etc.) y que son capaces de liberarlo en
combustiones a alta temperatura y ambientes
pobres de oxgeno.
115
Manifestaciones clnicas
Neurolgicas
Confusin
Convulsiones
Coma
Cardiovasculares
Cardiopata isqumica
Arritmia
Hipotensin
PCR
El CN inhibe la citocromo oxidasa bloqueando la

respiracin mitocondrial, por ello, adems del
ABC y el aporte de oxgeno a alto flujo es necesario revertir el proceso y restaurar la respiracin
celular tanto en una situacin crtica como en el
contexto de una PCR administrando como antdoto la HIDROXICOBALAMINA.
Criterios de empleo de hidroxicobalamina

Paciente que haya inhalado humo de incendio
(restos de holln en boca, faringe o esputo) y
que tenga alteraciones neurolgicas (confusin,
coma, agitacin, convulsiones) y que adems
presente alguna de las siguientes circunstancias:
Bradipnea (< 12 rpm) o parada respiratoria
o cardiorrespiratoria.
Shock o hipotensin.
Lactato 8 mmol/L o acidosis lctica.
Respiratorias
Obstruccin de la va
area superior
Lesin pulmonar
Parada respiratoria
Metablicas
Acidosis metablica
g) Cocana
Clnica: agitacin, taquicardia, hipotensin, hipertermia, crisis hipertensiva,
isquemia miocrdica.
Tratamiento. La base del tratamiento es la
sedacin adecuada con benzodiazepinas.
Otros tratamientos son la fentolamina,
antagonistas del calcio, nitroglicerina,
morfina para controlar la hipertensin,
taquicardia, isquemia miocrdica.
h) Monxido de carbono.
Clnica: mareo, nuseas, sncope, alteraciones visuales, convulsiones, coma, PCR.
Tratamiento: oxigenoterapia a altas concentraciones. Valorar oxigenoterapia hiperbrica
Dosis de hidroxicobalamina
Adulto: 5 g (2 viales) iv a pasar en 15 min.
Puede repetirse la dosis una vez ms si persiste sintomatologa, inestabilidad hemodinmica o PCR. Mximo 10 gramos.
Nios: 70 mg/kg de peso. Dosis total mxima 140 mg/kg sin exceder 10 gramos.
116
BIBLIOGRAFA
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117
118
ASISTENCIA PREHOSPITALARIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN

SITUACIN CRTICA
Regueira Pan A., Vzquez Lema M. C. y Garca Moure X.
OBJETIVOS
Aprender a priorizar en un accidente.
Identificar al paciente politraumatizado en situacin crtica: ABCDE.
Tratar precozmente a los pacientes con lesiones de riesgo vital. Traslado al centro til. No retrasar el tratamiento definitivo.
Atenuar los efectos de una posible lesin primaria y evitar producir lesiones secundarias.
DESARROLLO
Se define como politraumatizado el paciente
con una o varias lesiones traumticas, de las que
por lo menos una es potencialmente vital.
El personal descender con uniforme de alta

visibilidad y se desplazar en sentido contrario a
la circulacin.
Cuando una persona se encuentra en esta situacin han de identificarse las lesiones potencialmente vitales y tratarlas sin perder de vista que el
tratamiento definitivo tendr lugar en el centro
hospitalario til, y que el traslado tendr que ser lo
antes posible.
En caso de accidente de trfico y si nadie lo ha

hecho, se sealizar la escena colocando los
tringulos que advierten del peligro a una distancia de unos 150 metros en los dos sentidos
de la circulacin.
VALORACIN GENERAL DE UN ACCIDENTE

1. VALORACIN DE LA ESCENA
Desde el primer momento es necesario tomar
unas medidas de seguridad que tienen como
finalidad preservar la integridad de los equipos
intervinientes y los heridos.
La aproximacin al lugar se har por el camino
ms seguro, ms rpido y ms corto y con seales luminosas y acsticas. El vehculo se estacionar en un lugar seguro y visible, sin entorpecer
el trfico.
Se har una inspeccin de la escena, prestando

especial atencin a:
Naturaleza del incidente (choque frontal,
derrumbamiento, incendio).
Nmero de vctimas ( y si alguna est atrapada).
Peligros potenciales (mercancas peligrosas, coche inestable).
Recursos asistenciales presentes y necesarios.
Con todos estos datos se informar a la CCUS
de la situacin.
Si hay vctimas atrapadas, es primordial la coordinacin entre el equipo sanitario y otros cuerpos (bomberos, proteccin civil) intervinientes
en el incidente. Cuando no es posible acceder a
119
ellas, debemos esperar en un lugar seguro, indicado por los servicios de rescate.
En estos pacientes existe un alto riesgo de haber
sufrido alta trasferencia de energa, con lo que
se incrementa el riesgo de lesiones importantes.
Es necesario detectar las lesiones graves que
ponen en peligro la vida y tratarlas (ver ms adelante el ABCDE). Para su liberacin pueden ser
necesarias maniobras de inmovilizacin y movilizacin, asegurando la proteccin del herido
durante la liberacin.
para iniciar el tratamiento inmediato. La impresin general inicial puede obtenerse en 15-30 sg,
observando simultneamente (ABCD):
La va area y el estado de la respiracin:
eficacia en la movilizacin del aire.
El estado circulatorio: evaluacin de la presencia, frecuencia y calidad del pulso, y en
una revisin rpida de cabeza a pies en
busca de hemorragias externas.
El estado neurolgico: consciente o inconsciente, AVDN (Alerta, respuesta a estmulos
Verbales, respuesta a estmulos Dolorosos,
No respuesta).
As sabremos si el estado del paciente es crtico o
no, decidiendo la urgencia del inicio del tratamiento. Esta clasificacin de la gravedad de las vctimas
(triage) es muy til para priorizar la utilizacin de
recursos en caso de mltiples vctimas.
3. VALORACIN PRIMARIA Y REANI-
MACIN: ABCDE
La valoracin primaria consiste en un rpido
examen y una aplicacin simultnea del tratamiento necesario. Seguiremos el ABCDE.
Debera realizarse durante los 10 primeros
minutos de asistencia al politraumatizado.
A. Va area y control de la columna cervical
Escena de un accidente
2. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE

Tras valorar la seguridad y tomar las precauciones necesarias iniciaremos la primera evaluacin
enfocada a identificar la urgencia del tratamento. Se analizar el mecanismo lesional y su
intensidad. Intentaremos seleccionar rpidamente aquellas vctimas con compromiso vital
120
Comprobacin de la permeabilidad de la via

area con control manual de la columna cervical. En esta fase se debe inmovilizar la columna
cervical en posicin neutra con un collarn rgido. Si la via area est comprometida, se proceder a la apertura, realizando:
Traccin mandbular manteniendo fija la
frente para comprobar si ventila.
Aspiracin de vmito, sangre o fluidos corporales si fuera necesario, empleando
aspirador mecnico; si presenta obstruc-
cin por un cuerpo extrano slido, empleamos las pinzas de Magill.

Se introducir una cnula orofarngea
(Guedel) si presenta bajo nivel de conciencia.
Se realizar el aislamiento definitivo de la
va area si el paciente presenta compromiso de la misma (riesgo de obstruccin
por sangre, traumatismo craneal grave,
shock).
Tcnicas:
Intubacin endotraqueal: es la tcnica de
eleccin. Se debe intentar, manteniendo
siempre la posicin neutra de la columna
cervical con la colaboracin de un ayudante. Si no se consigue la intubacin en un
tiempo razonable, se intentarn tcnicas
alternativas. Antes de la intubacin se
deber valorar y predecir la probabilidad
de una va area difcil. Factores como
trauma facial significativo, apertura oral
limitada, y variaciones anatmicas como
la retrognatia, la sobremordida o los cuellos cortos y gruesos pueden predecirla.
La deteccin de CO2 al final de la espiracin (ideal la capnografa) est indicada
como mtodo de ayuda de confirmacin
de la intubacin, as como de su mantemiento.
Dispositivos supraglticos:
- ML-Fastrach: puede ser una buena alternativa si existe sospecha de lesin cervical
o va area difcil, ya que permite la intubacin sin necesidad de extender el cuello.
- Tubo larngeo, semejantes indicaciones a
las mascarillas larngeas.
- Combitube, que en nuestro medio es
una buena alternativa al TET en intubaciones difciles extrahospitalarias.
Guas introductoras semirrgidas (Bougie
/introductor de Eschmann) o rgidas
(Frova) empleadas en vias areas difciles

cuando solo se puede visualizar la epiglotis en la laringoscopia.
Tcnicas quirrgicas (cricotiroidotoma,
puncin cricotiroidea). Existen equipos
comercializados para realizar en muy poco
tiempo estas tcnicas quirrgicas.
B. Respiracin
La evaluacin de la respiracin en esta fase consiste en comprobar la correcta ventilacin de los
campos pulmonares. Para ello, recurriremos a la
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin
del trax.
Considerar que el paciente se encuentra en
estado crtico cuando presenta bradipnea (<10
rpm) o taquipnea (>30 rpm) y en estos casos se
debe intentar estabilizar la funcin respiratoria,
pero no se debe retrasar el tratamiento definitivo. Las lesiones torcicas que producen insuficiencia respiratoria grave y requieren asistencia
inmediata son:
Neumotorx cerrado simple: no se recomienda tratamiento prehospitalario especfico, solo observacin; se tratar en el
caso de aparecer signos de neumotrax a
tensin.
Neumotrax a tensin: provoca insuficiencia respiratoria grave y/o deterioro hemodinmico. Puede estar asociado a fracturas costales, crepitacin en el tejido subcutneo, ingurgitacin yugular, hipoventilacin y timpanismo en el lado afectado.
Se proceder a la descompresin mediante toracostoma lateral, justo anterior a la
lnea medioaxilar (4-5 espacio intercostal) mediante tubo de trax adecuado o
kits de drenaje tipo Pleurecath. Tambin
podra resolverse mediante la puncin
anterior con catter n 14 en el segundo
121
espacio intercostal en la lnea medioclavicular, aunque menos efectiva. Luego

conectaramos el catter a una vvula de
Heimlich.
Neumotrax abierto: se recomienda el cierre de la herida de la pared torcica con
un apsito con vaselina, fijado en tres de
sus cuatro extremos.
Hemotrax masivo: traslado inmediato
para ciruga reparadora urgente, debiendo iniciarse sin demora ventilacin asistida
con FiO2 elevada y sueroterapia en el caso
de mala perfusin de los tejidos.
Otras lesiones torcicas: trax inestable
(volet costal), las fracturas costales, la contusin pulmonar o la rotura diafragmtica
pueden precisar ventilacin mecnica con
FiO2 elevada y/o analgesia urgente.
C. Circulacin y control de las hemorragias
1. Control de la hemorragia externa: es la mxima prioridad en la fase inicial. La valoracin primaria no puede avanzar hasta que se controle la
hemorragia. Se debe cohibir la hemorragia
empleando alguna de las siguientes tcnicas:
Aplicacin de presin directa sobre la zona
de sangrado con compresas (valorar la
aplicacin de grnulos hemostticos).
Elevacin de la extremidad sangrante, con
precaucin en caso de fractura.
Aplicacin de presin directa sobre una
arteria proximal a la herida (braquial o axilar para hemorragias de miembros superiores y popltea o femoral para lesiones
en extremidades inferiores).
Torniquete: se emplear como ltimo
recurso y solo si no se consigue detener la
hemorragia mediante otras alternativas.
En el caso de emplearlo, realizar descompresin cada 15 minutos.
122
2. Evaluacin de la circulacin: si no existe

hemorragia externa o ya se detuvo, la valoracin de la perfusin de los tejidos nos ayudar a
identificar a los pacientes con riesgo vital.
Evaluaremos los siguientes signos:
Pulso: valoraremos la presencia, frecuencia
y calidad. La presencia de pulso palpable
supone una estimacin de la TA sistlica
(en arteria radial TA >80 mmHg, en arteria femoral >70 mmHg y en la cartida
>60 mmHg). La FC superior a 120 lpm en
adultos puede indicar hipovolemia y la
aparicin de pulso filiforme se asocia a
hipotensin marcada. La ausencia de
pulso perifrico en una extremidad no
lesionada puede indicar shock hipovolmico descompensado, signo tardo del estado crtico del paciente.
Muy importante: la presentacin con normotensin no es sinnimo de estabilidad
hemodinmica.
Piel: observaremos el color, la temperatura
y la humedad de la piel. La coloracin sonrosada se corresponde con perfusin adecuada, mientras que la palidez cutnea
refleja vasoconstriccin por hipovolemia;
la coloracin violcea en una hipovolemia
severa refleja el fracaso de los sistemas
compensatorios y una oxigenacin incompleta de los tejidos. La piel seca y con temperatura normal se corresponde con volemia adecuada, mientras que la frialdad y
humedad son signos de mala perfusin.
Tiempo de relleno capilar: un tiempo superior a 2 segundos indica que los lechos capilares no reciben una perfusin adecuada.
Presin venosa yugular: en situacin de
shock en el politraumatizado, la presencia
de ingurgitacin yugular nos dirige hacia
la bsqueda de lesiones torcicas con riesgo vital (neumotrax a tensin, tapona-
miento cardiaco, disfuncin cardiaca por

contusin miocrdica o embolia area),
mientras que su ausencia nos hace pensar
en hipovolemia o shock neurognico por
lesin cervical alta.
Alteracin del nivel de conciencia: el deterioro neurolgico en ausencia de traumatismo craneal es un signo de alteracin de
la perfusin que aparece en el caso de
hipovolemia severa.
3. Reanimacin del politraumatizado en shock

3.1. Tipos de shock
Hipovolmico: la causa ms frecuente de
shock es la hipovolemia por hemorragia
externa o interna.
Clasificacin del shock
CLASE I
CLASE II
Prdidas (mL)
hasta 750 750-1500
Prdidas
hasta 15% 15-30%
(% volemia)
F.C.
<100
>100
Presin arterial Normal
Normal
Presin del pulso Normal o
Disminuida
F.R.
Relleno capilar
Diuresis (mL/h)
Sensorio/SNC
aumentada
14-20
Normal
>30
Ansiedad
leve
20-30
Retardado
20-30
Ansiedad
hemorrgico
CLASE III
CLASE IV
1.500-2.000 >2.000
30-40%
>40%
>120
Baja
Disminuida
>140
Muy baja
Disminuida
30-40
Retardado
5-15
Ansiedad +
confusin
>35
Retardado
Inapreciable
Confusin +
letargia
Neurgeno: por lesin medular cervical

que produce una alteracin del sistema
nervioso simptico. Se produce una dilatacin importante de las arterias perifricas
que conduce a una hipotensin.
Cardiognico: se produce un descenso
importante del gasto cardiaco por contusin
del miocardio o taponamiento cardiaco.
3.2. Tratamiento
El tratamiento inicial del shock incluye una
sobrecarga de fluidos:
Se canalizaran dos vas venosas con angiocatteres cortos de grueso calibre (si es
tcnicamente posible), preferiblemente en
la fosa antecubital (no se debe retrasar el
traslado si no conseguimos canalizar una
va en un tiempo razonable para la administracin de fluidoterapia). Tras dos tentativas fallidas se deber canalizar una va
intrasea.
Se iniciar la perfusin de cristaloides (RL o
SSF) como 1 opcin, seguido de los coloides. Una alternativa podra ser la administracin de bolos de suero hipertnico.
Si no hay shock, no deberan infundirse
lquidos si hay pulso radial presente.
Si hay shock, infusin de bolos de 250 cc
de cristaloide, si es posible a 39C, si no
hay pulso radial o no hay pulso central en
trauma penetrante de trax.
Preferiblemente se deben infundir sueros
calientes (39C) para evitar la hipotermia.
El objetivo de la resucitacin es restaurar
la perfusin de los rganos. Para esto
tenemos que poner en la balanza por un
lado el objetivo de la perfusin orgnica y
por el otro los riesgos de resangrado aceptando una TAS ms baja de lo normal que
se viene llamando hipotensin permisiva,
resucitacin controlada o equilibrada.
Tambin cambian los objetivos dependiendo de los escenarios clnicos, as en los
traumas cerrados de trax asociados a
TCE se debe evitar la hipotensin. Sin
embargo, en los traumas penetrantes de
trax limitaremos la fluidoterapia a la
ausencia de pulso central y trasladaremos
cuanto antes para la solucin quirrgica
definitiva hospitalaria.
123
D. Estado neurolgico
E. Exposicin
Un examen neurolgico rpido (escala de

Glasgow, pupilas, paresias o focalidad motora o
sensitiva) nos ayuda a tomar decisiones sobre el
centro til al que debe ser trasladado el paciente. Se debe anotar la exploracin neurolgica y
reflejar los cambios en el tiempo, ya que tiene
valor pronstico.
Retirar las ropas, exponer el cuerpo para una

valoracin adecuada de las lesiones que pueden
resultar de riesgo vital. A veces pueden pasarse
por alto lesiones graves si no se explora adecuadamente. Debemos evitar la hipotermia protegiendo al paciente del fro con mantas, ambiente clido en la ambulancia y sueros calientes.
Con Glasgow 8 o menor est indicado proceder a

la IOT. Mantendremos la oxigenacin y la perfusin de los tejidos en las mejores condiciones posibles para evitar lesiones cerebrales secundarias.
4.
Evitar la hiperventilacin de rutina en los casos

de TCE con deterioro neurolgico. En el caso de
signos de HTIC aplicar transitoriamente hiperventilacin monitorizada mediante capnografa
(objetivo ETCO2 30-35 mm Hg).
Escala de Glasgow
(rango de puntuacin de 3 a 15)
PRUEBA
RESPUESTA
PUNTUACIN
Apertura ocular
Espontnea
4
Al estmulo verbal
3
Al estmulo doloroso
2
Nula
1
Mejor respuesta verbal Orientada
5
Confusa
4
Inapropiada
3
Incomprensible
2
Nula
1
Mejor respuesta motora Obedece ordenes
6
Localiza a dolor
5
Retirada a dolor
4
Flexin a dolor inapropiado 3
Extensin a dolor
2
Nula
1
124
REEVALUACIN Y VALORACIN
SECUNDARIA
Se realiza una vez finalizado el reconocimiento

primario (ABCDE) y despus de reevaluar la respuesta al tratamiento aplicado. El hospital es el
lugar donde se hace, pero de manera superficial
puede ser llevado a cabo en la ambulancia in itinere.
Nunca se debe demorar el traslado de un
paciente crtico.
Consta de una historia clnica y una exploracin
fsica completa por aparatos y sistemas buscando lesiones concretas de la cabeza a los pies.
Historia clnica: los datos que tenemos que
recoger se recuerdan con la palabra AMPLE:
Alergias,
Medicacin previa, historia
Personal, Last meal (ltima comida),
Evento (sucesos relacionados con el evento,
el riesgo de infeccin no es el mismo en una
herida que ha tenido lugar en una cocina de
un domicilio que una que ha tenido lugar
en una cuadra con estircol).
Exploracin fsica: de forma minuciosa de
la cabeza a los pies:
- Cabeza y cara: cuero cabelludo (heridas,
laceraciones, hundimientos, fracturas),
ojos y rbitas (examen neurolgico detallado), orificios (valorar sonda nasogstrica,
contraindicada en sospecha de fractura de

base de crneo), boca y maxilar (buscar
cuerpo extrao, crepitaciones).
- Cuello: valorar heridas, contusiones, desviacin traqueal, ingurgitacin yugular, palpar
pulsos carotdeos, crepitacin y vrtebras.
- Trax: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin. Momento de colocar tubos
definitivos de drenaje torcico.
- Abdomen y pelvis: inspeccin (heridas,
laceraciones), palpacin (masas, hipersensibilidad, defensa abdominal), percusin y
auscultacin (ruidos intestinales). Descartar
pelvis inestable.
- Perin y recto: inspeccin de sangre en
meato urinario. Tacto rectal (valorar tono
del esfnter). Valorar la necesidad de sondaje vesical (contraindicado en caso de
sospecha de lesin uretral).
- Espalda: con un giro lateral en bloque
permite ver laceraciones o heridas, palpar
apfisis espinosas.
- Extremidades: inspeccin en busca de
heridas o laceraciones. Palpar deformidades, puntos dolorosos y pulsos.
Fentanilo: 2-4 mcg/kg/iv. Podra aumentar

la PIC. Produce depresin respiratoria,
hipotensin, bradicardia.
Tramadol: 1-1,5 mg/kg/iv.
b. Sedantes:
Midazolam: 0,1-0,4 mg /Kg/iv. Variabilidad
de efecto en distintos pacientes. Efecto
mximo a los 3 minutos. Repercusin
hemodinmica moderada. Absorcin im
rpida y predecible (>80%). No es un
inductor anestsico.
Etomidato: 0,3 mg/Kg/iv. Hipnosis en 30-60
seg. Duracin efecto 5-10 min. Gran estabilidad cardiovascular. Neuroproteccin.
Puede presentar movimientos espontneos
o mioclonas.
Ketamina: 1-2 mg/kg iv o 3 mg/Kg im. Produce un estado disociativo, analgesia potente y es broncodilatador. Adems produce
aumento de la presin intracraneal (PIC).
Propofol: 2-2,5 mg /Kg/iv. Rapidez de accin
(60 seg) y duracin muy breve (5-10 min tras
bolo). Farmacocintica no afectada por la
insuficiencia renal o heptica. Disminucin
de la PIC. Depresin cardiovascular.
5. TRATAMIENTO
Monitorizacin: de la saturacin de oxgeno,
electrocardiogrfica, tensin arterial y de EtCO2
(en pacientes intubados).
c. Miorrelajantes:
Va venosa perifrica (intrasea de segunda

eleccin).
a. Analgsicos:
Morfina: 0,05-0,1 mg/kg/iv. Produce bradicardia, hipotensin y depresin respiratoria.
Meperidina: 0,5-1 mg/kg/iv. Produce broncoespasmo e hipotensin.
Succinilcolina: 1,5 mg/Kg iv. Dosis mantenimiento: 0,3-0,6 mg/kg iv cada 5-10 min.
Inicio de accin a los 15-30 seg. Y duracin accin: 4-6 min. Efectos secundarios
ms frecuentes: bradicardia (sobretodo en
nios y a dosis repetidas. til premedicar
con atropina), arritmias, taquicardia e
hipertensin. Reacciones de hipersensibilidad, fasciculaciones, aumento PIO y PIC,
hiperpotasemia e hipertermia maligna.
Usar con precaucin en pacientes asmticos o con antecedentes de reacciones
125
anafilcticas, as como en situaciones de

sospecha de hiperpotasemia: grandes
quemados, sepsis, insuficiencia renal,
grandes politraumas, etc.
Rocuronio: 1 mg/Kg iv. Inicio accin en 1
min con una vida media de 40 min. Puede
causar taquicardia, hipertensin y liberacin de histamina.
Vecuronio: 0,1 mg/kg iv. Inicio accin a
2,5-4 min y vida media de 25-40 min.
Tiene mnimos efectos cardiovasculares y
no libera histamina.
Frmacos recomendados para facilitar intubacin en el manejo prehospitalario:
1 Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparacin, se puede utilizar en pacientes hemodinmicamente inestables).
2 Propofol, midazolam y tiopental son una opcin
pero deben usarse con extrema precaucin en
pacientes hemodinmicamente inestables.
Agregar siempre succinilcolina en bolo (1,5
mgr/kg) inmediatamente despus, excepto en el
paciente en PCR. Despus mantener con el miorrelajante adecuado a la situacin clnica.
Lidocana en TCE y trauma penetrante ocular
(1,5 mg/kg).
Criterios IET:
Obstruccin de la va area (hematoma
cervical, lesin traqueal, estridor, afona...).
Hipoventilacin.
Hipoxemia grave ( a pesar de suplemento
de 02).
Coma de Glasgow 8.
PCR.
Shock hemorrgico grave.
126
6. TRANSPORTE
Antes de iniciar el transporte se debe informar
al jefe de sala de la CCUS de la situacin clnica
del o de los pacientes.
Eleccin del centro til (hospital dotado de
recursos necesarios para el tratamiento integral
de las lesiones del paciente) y tiempo estimado
de llegada al mismo.
Optimizacin de la inmovilizacin y sujeccin
del paciente antes de iniciar el desplazamiento.
Sujeccin firme del paciente con la cabeza en
direccin a la marcha usando correas y cinturones de seguridad. Nunca trasladar en camilla de
palas.
El traslado se realizar en ambulancia medicalizada, lo ms rpidamente posible, evitando
demoras y manteniendo vigilancia clnica continua con especial atencin a la posible aparicin
de complicaciones. Hay que reducir el retraso
del traslado al hospital en el perodo crtico. La
mayora de las lesiones vitales necesitan tratamiento hospitalario. Reevaluacin in itinere.
En caso de TCE 8 derivar a centro neuroquirrgico (CHUAC, CHUVI, CHOU, CHUS, CHXC).
Registro del tiempo de salida, monitorizacin de
constantes vitales durante el traslado e incidencias.
Para optimizar el nivel de cuidados iniciados y
evitar las repercusiones desfavorables del transporte sobre la fisiologa del paciente, as como
cuidar su seguridad, se buscar una conduccin
adecuada. Dentro de lo posible se evitarn las
seales acsticas (sirenas). Se detendr el vehculo cuantas veces sea necesario para reevaluar
al paciente o realizar tcnicas teraputicas.
Tratamiento de posibles complicaciones siguiendo los protocolos vigentes.

Comunicacin al Jefe de sala de la CCUS de las
incidencias y complicaciones que acontecen
durante el traslado para que este informe al
hospital receptor del paciente cuando sea preciso y relevante.
En algunos pacientes en estado crtico el
comienzo del traslado es el tratamiento ms
importante que se puede hacer fuera del hospital. Durante el traslado se har una reevaluacin
continua.
7. TRANSFERENCIA
El centro coordinador informar telefnicamente al centro receptor de las caractersticas del
siniestro, lesiones ms importantes, tratamiento
aplicado, situacin actual de la vctima, modo
de transporte y tiempo estimado de llegada.
El personal sanitario informar verbalmente al
mdico receptor y entregar una hoja de asistencia con: filiacin, tiempos de asistencia,
caractersticas del siniestro, descripcin de la
situacin, situacin actual del paciente y tratamiento administrado.
En la evaluacin primaria debemos diagnosticar

y tratar en un mximo de 10 minutos las lesiones potencialmente mortales, realizando el traslado rpido a un centro til (centro apropiado
ms cercano) en un medio medicalizado (ambulancia o helicptero).
Primero es la vida y segundo la funcin.
Existen pantallas de proteccin de las vctimas
o, en su defecto, una manta puede ser vlida.
En situaciones crticas como el peligro de incendio o una posicin precaria del vehculo, se
debe realizar una estricacin rpida. Si la vctima est atrapada, estableceremos con el equipo de salvamento las prioridades anatmicas
de liberacin.
Inmovilizacin correcta ante sospecha de lesin cervical y/o medular con el material adecuado (collarn
cervical, Kendrick, colchn de vaco, frulas, camilla
de palas), no agravando lesiones, as como evitando retrasar el traslado en caso de shock (todo
paciente politrauma que se encuentre fro, plido,
sudoroso y taquicrdico est en shock).
Tratamiento eficaz del dolor y del sufrimiento psquico que tampoco debe quedar desatendido.
Sedacin y miorrelajacin segn situacin hemodinmica del paciente.
8. REACTIVACIN DEL SISTEMA

Una vez realizada la transferencia del paciente se
proceder a realizar la limpieza, desinfeccin y
reposicin necesaria del recurso para conseguir la
nueva operatividad lo ms rpidamente posible.
Tener en cuenta la duracin del efecto de los

frmacos analgsicos, sedantes y/o miorrelajantes y la necesidad de instaurar perfusiones de
los mismos con el fin de mantener el efecto
deseado de los mismos hasta la transferencia
del paciente en el hospital.
9. SEGURIDAD DEL PACIENTE

Evaluacin de la escena y prevencin de nuevos
accidentes. Actuacin interdisciplinar de equipo
sanitario, FOP, bomberos.
No debe retrasarse el traslado para realizar tcnicas de soporte vital avanzado, excepto la intubacin cuando es realizada por el personal
entrenado.
127
Traslado por camino ms seguro, rpido y corto.

Previo aviso al hospital tanto de la patologa
como de la hora estimada de llegada.
Realizar reevaluacin constante en el traslado
siguiendo el mtodo ABCDE. La existencia de un
problema en uno de los pasos necesita reevaluar los
anteriores y tratamiento. Tratar de forma inmediata
las lesiones con riesgo inminente de muerte evitable: obstruccin de va area, neumotrax abierto o
a tensin, hemotrax masivo y volet costal.
La PCR debido a una causa mdica inicial

puede provocar secundariamente un accidente.
No existen signos predictores fiables de la
supervivencia.
La RCP prolongada se asocia a un mal pronstico y pobre resultado.
No se debe retrasar el tratamiento por intervenciones como la inmovilizacin espinal.
No se recomienda iniciar maniobras de
RCP cuando est presente una lesin claramente incompatible con la vida.
Evitar la hiperventilacin en el TCE.

b. Tratamiento:
No usar sueros glucosado ni soluciones hipotnicas por riesgo de HTIC.
La ausencia de un diagnstico definitivo no debe
impedir la aplicacin de medidas teraputicas.
En todo el manejo, se debe tener en cuenta el
principio de primum non nocere.
10. PARADA CARDIORRESPIRATORIA

TRAUMTICA
a. Difiere de la parada cardiaca no traumtica y tiene peor pronstico. Suele ser consecuencia de la exanguinacin, lesiones torcicas
muy graves o lesiones cerebrales/medulares
devastadoras.
Las consideraciones especiales de la PCR en el
contexto de un politraumatizado son:
El diagnstico es clnico: inconsciente, en
apnea y sin pulso.
La contusin cardiaca por impacto directo
de la pared torcica puede producir arritmias malignas y PCR por FV, aunque los
ritmos ms frecuentes encontrados en la
PCR traumtica son la AESP y la asistolia.
128
En la escena se debe aplicar un buen

soporte vital avanzado y todas las maniobras con riguroso control cervical: permeabilidad de la va area (maniobra traccin
mandibular, no frente-mentn), aislamiento definitivo de la va area, ventilacin
con aporte de O2 y masaje cardiaco, junto
con sueros y medicacin indicada segn
protocolos vigentes de SVA.
Diagnosticar y tratar las causas reversibles
de la PCR: neumotrax a tensin, shock
hipovolmico, y taponamiento cardiaco
(pericardiocentesis).
Realizar solo las intervenciones esenciales
para salvar la vida y si tiene signos de vida,
realizar rpidamente el traslado al centro
adecuado.
Tratar cualquier patologa mdica que
pudiera haber precipitado el accidente.
11. INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN
El material de inmovilizacin puede ser necesario tanto para la extricacin como para el transporte de pacientes traumatizados. Ha de ser de
fcil aplicacin, permitir el acceso a la va area,
no dificultar maniobras de reanimacin, no pro-
vocar yatrogenia, conseguir la inmovilizacin

deseada y poder acomodarse a todo tipo de
pacientes. Los ms comnmente usados son:
Collarn cervical: inmoviliza el movimiento de flexo-extensin de la columna cervical. Ha de tener cuatro puntos de apoyo y
acceso anterior que permite palpar pulso
carotdeo. Para evitar lateroflexin y movimientos de rotacin debe complementarse con otros elementos de inmovilizacin
como las manos del rescatador o un inmovilizador de la cabeza.
camilla durante la realizacin de pruebas

complementarias en los hospitales.
Cors espinal de Kendrick: se utiliza para

la extricacin de personas sentadas en un
vehculo. Complementa la funcin del
collarn y mantiene estable la columna cervicotorcica.
Camilla de palas o de cuchara: soporte

metlico constituido por dos ramas simtricas. No aconsejable su uso en traslados
en ambulancias.
Colchn de vaco: est relleno de diminutas esferas a las que se aplica el vaco,
adaptndose a las curvaturas del cuerpo,
de manera que inmoviliza (extremidades o
complemento de collarn cervical) y absorbe vibraciones durante los traslados.
Tablero espinal largo: tablas de material

rgido de longitud entre 180-190 cm.
Indicado su uso para traslado de los
pacientes desde el lugar del accidente a la
camilla del transporte (igual que la camilla
de palas). Si son radiotransparentes, es
aconsejable su uso en los cambios de
129
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130
SNDROME POSTPARADA
Lpez Unanua M., Muoz Agius, F. y Cenoz Osinaga I.
El sndrome postparada cardiaca (SPP) es una

combinacin nica y compleja de procesos fisiopatolgicos que incluyen: dao cerebral, disfuncin miocrdica e isquemia sistmica y respuesta a la reperfusin. Esto a menudo se complica
con un cuarto componente: la enfermedad precipitante no resuelta.
La intensidad y gravedad de las manifestaciones
clnicas de este sndrome guardan proporcin
directa con la duracin del intervalo entre el
paro (PCR) y la recuperacin de la circulacin
espontnea (RCE), y con el tiempo de PCR sin
recibir RCP. Si la RCE se consigue rpidamente,
el sndrome postparada podra no ocurrir.
Fases del SPP:
Fase inmediata: primeros 20 minutos tras
la RCE.
Fase precoz: desde los 20 minutos a las 612 horas, cuando las intervenciones precoces podran tener mayor efectividad.
Fase intermedia: desde las 6-12 horas
hasta las 72 horas: los mecanismos de
lesin an permanecen activos y se debe
mantener un tratamiento intensivo.
Fase de recuperacin: a partir de las 72
horas. Pronstico ms fiable, resultados
finales ms predecibles.
Fase de rehabilitacin: desde el alta hospitalaria hasta lograr la mxima funcin.
El SPP se inicia con un episodio precipitante (lo
ms frecuente es un sndrome coronario
agudo), que produce isquemia corporal global.
Sigue la RCP que consigue la RCE, que origina
una reperfusin corporal global y produce
daos adicionales sobre mltiples tejidos y

rganos.
Los componentes clave de este sndrome son los
siguientes:
Dao cerebral postparada: es la principal causa de muerte. La vulnerabilidad del
cerebro se atribuye a su limitada tolerancia a la isquemia y a su respuesta nica a
la reperfusin, con la generacin de radicales libres de oxgeno txicos y prdida
de autorregulacin cerebral (la presin de
perfusin pasa a depender directamente
de la presin arterial sistmica). Factores
que pueden aumentar el dao: hipotensin, hipoxemia, edema cerebral, fiebre,
hiperglucemia y convulsiones.
Dao miocrdico postparada: aturdimiento miocrdico transitorio (hasta 72
horas), con disfuncin sistlica y diastlica. Responde a tratamiento y es reversible, puede haber recuperacin completa.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SRIS): la isquemia corporal
global y la reperfusin tras la RCP, produce la activacin generalizada de cascadas
inmunolgicas y de coagulacin, que
aumentan el riesgo de fallo multiorgnico
e infeccin, un cuadro hemodinmico
similar al que se observa en la sepsis.
Persistencia de la enfermedad precipitante: lo ms frecuente es un sndrome
coronario agudo. Otros: tromboembolismo pulmonar, enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, neumona), sobredosis de drogas, intoxicaciones, hipotermia.
131
La severidad de estos procesos patolgicos no es

uniforme y puede ser variable, basado en la severidad de la isquemia inicial global, la causa de la
parada y el estado de salud previo del paciente. Un
protocolo de cuidados postparada tiene que tener
como objetivos clave el tratamiento ptimo de la
causa precipitante y de estos tres subsndromes. Se
ha demostrado que un protocolo estandarizado
que incluya hipotermia, intervencionismo coronario percutneo urgente en pacientes apropiados y
una optimizacin hemodinmica guiada por objetivos, aumenta la supervivencia.
1. ORGANIZACIN DE LOS CUIDADOS

POST-PARO CARDIACO
Las guas internacionales recomiendan que los
hospitales tengan un sistema multidisciplinario
estructurado, integrado y completo para cuidados post-paro. Es til plantearse una sistemtica
de trabajo basada en el logro de metas u objetivos. Esta sistematizacin de los cuidados
puede iniciarse ya en el medio extrahospitalario
siguiendo el siguiente algoritmo de actuacin:
ALGORITMO DE CUIDADOS POST-PAROCARDIACO
132
2. OBJETIVOS CLAVE DE LOS CUIDADOS

POST-PARO
2.1. Va area y respiracin
Una vez en la ambulancia, mantener la cabecera elevada a 30 puede ayudar a disminuir el

edema cerebral, el riesgo de aspiracin y de
neumona asociada a la ventilacin.
Tras la recuperacin de pulso puede ser el

momento de establecer una va area avanzada
si est indicado y no se realiz con anterioridad.
La fijacin del tubo endocraneal se har preferentemente evitando lazos que rodeen el cuello
del paciente, ya que dificultan el retorno venoso craneal.
2.2. Circulacin
Evite hiperventilar, pues ello producir disminucin

de retorno venoso, favoreciendo la hipotensin y
adems la hipocapnia asociada puede descender
el flujo sanguneo cerebral. En ocasiones ser
necesario sedar y tambin relajar a los pacientes
para lograr una buena adaptacin si decidimos
usar un dispositivo para ventilacin mecnica.
Empiece con 10-12 respiraciones por minuto y
volumen Tidal de 6-8ml/kg. Si dispone de capnografa, ajuste la frecuencia respiratoria para mantener una PETCO2 entre 35 y 40 mmHg. Como vere-
Si el paciente est hipotenso (PAS<90 mm Hg o

PAM <65 mmHg), administre bolos de 1-2 L de
cristaloides. Evite la administracin de sueros
hipotnicos. Si no se consigue mejora, asocie
vasopresores como adrenalina, noradrenalina
(ambos a dosis de 0,1-0,5 mcg/kg/min) o dopamina (5-10 mcg/kg/min).
mos ms adelante puede ser necesario adaptar los

parmetros respiratorios en pacientes en los que se
induzca hipotermia teraputica.
Monitorice la saturacin de oxgeno y ajuste, si
es posible, el flujo inspiratorio de oxgeno (FiO2)
para mantener saturaciones entre 94 y 98%.
Tenga en cuenta que saturaciones del 100%
pueden corresponder a valores de presin parcial de oxgeno en sangre arterial de 80 a 500
mmHg y estas oxigenaciones tan altas son
potencialmente txicas.
Para movilizar pacientes intubados es til el uso
de material de inmovilizacin y movilizacin
como collarn cervical y camilla de tijeras.
Compruebe la colocacin correcta del tubo tras
la movilizacin.
Debe obtener un acceso venoso si no se hizo

durante la RCP o para reemplazar el acceso
intraseo de emergencia. Debe comprobar la
fijacin y funcionamiento de los accesos vasculares obtenidos con anterioridad.
El paciente permanecer monitorizado para detectar y tratar arritmias. Obtenga adems un ECG de
12 derivaciones en cuanto sea posible. En pacientes con SCACEST debe planear una estrategia de
reperfusin urgente de acuerdo con los procedimientos de nuestra rea. La aspirina y la heparina
se pueden administrar por va parenteral a estos
pacientes aun estando comatosos.
2.3. Recuperacin neurolgica
2.3.1. Control de convulsiones

Las convulsiones y/o mioclonas ocurren entre el
5-15% de pacientes tras la RCE, elevndose
hasta el 40% en caso de pacientes que permanecen comatosos. Para estos ltimos puede ser
necesario el EEG para el diagnstico. Las convulsiones aumentan el consumo de O2 cerebral y
debemos tratarlas de forma inmediata y eficaz
con benzodiacepinas, valproato sdico, fenito-
133
na, propofol o barbitricos. No se recomienda el

uso profilctico de anticomiciales de forma sistemtica.
2.3.2. Control de la glucemia
suero fro, mediremos la temperatura timpnica

(TT): si la TT es 32C o inferior, suspenderemos
la infusin de suero fro y pondremos mantas
(por debajo de 31C aumenta el riesgo de arritmias); si TT es 33C, se suspende el suero fro; si
TT superior a 34C, infusin de suero fro. Las
Se recomienda mantener la glucemia entre 8-10

mmol/L (144-180 mg/dL). El control estricto en
cifras ms bajas conlleva riesgo de hipoglucemia
que aumenta la mortalidad. Este objetivo se
puede retrasar a la fase hospitalaria.
guas no hacen ninguna recomendacin en

cuanto al ritmo del suero fro, aunque se ha
demostrado buena tolerancia sin efectos secundarios con ritmo de hasta 100 ml/min (ejemplo:
pasar 500 cc suero fro y medir TT).
2.3.3. Control de hiperpirexia
Durante la induccin de hipotermia pueden

aparecer escalofros y, por tanto, produccin de
calor por parte del paciente, que nos dificultar
alcanzar de forma rpida la temperatura objetivo. Para evitarlo usaremos sedacin, analgesia y
relajacin muscular.
Es frecuente en las primeras 48 horas tras la

RCE, parece prudente tratar con antipirticos y
medidas fsicas.
2.3.4. Hipotermia teraputica

La hipotermia moderada es neuroprotectora, y
mejora el pronstico tras un periodo de hipoxia
e isquemia cerebral. La induccin de hipotermia
teraputica moderada (32-34C) es recomendacin clase I para pacientes comatosos recuperados de una parada por FV y clase IIb para el
resto de ritmos.
Estudios en animales sugieren que el enfriamiento consigue mejores resultados si se aplica
de forma precoz. En el medio extrahospitalario
podemos iniciar el enfriamiento tras la RCE
administrando 30 mL/kg de suero enfriado a
4C en 30 min. Tambin debemos favorecer la
prdida de calor del paciente exponiendo la piel,
evitando fuentes de calor, humedeciendo con
agua o alcohol y aplicando mantas de enfriamiento con gel, lquidos o aire circulante segn
disponibilidad. La infusin de 2 l de suero fro
provoca un descenso medio de temperatura
central de 1,5C. Si el traslado al hospital es
largo, despus de los primeros 30 minutos de
134
La hipotermia teraputica produce cambios

fisiolgicos como bradicardia, aumento de la
diuresis con hipovolemia e hipotensin, aumento de resistencias perifricas con aumento de la
tensin arterial, disminucin del metabolismo
con disminucin de la produccin de CO2 y disminucin del consumo de O2, disminucin de la
sensibilidad a la insulina y disminucin de la produccin de insulina con tendencia a la hiperglucemia. Debemos tener en cuenta estos cambios
para ajustar los cuidados del paciente:
Parmetros ventilatorios: puede ser suficiente una frecuencia respiratoria de 6-8
respiraciones por minuto.
Corregir hipotensin si se produce. Si hay
hipertensin, es leve y no necesita tratamiento.
Tener en cuenta necesidades mayores de
insulina durante el enfriamiento.
Una vez iniciado el enfriamiento deberamos
asegurarnos de que no se interrumpe durante la
transferencia en el hospital, donde se manten-
dr durante 24 horas y posteriormente se har

un recalentamiento lento a un ritmo de
0,25C/h.
2.3.5. Pronstico neurolgico

En el momento inmediato y en las primeras 24
horas tras la RCE no hay ningn dato en la
exploracin clnica, en los marcadores bioqumicos, en estudios electrofisiolgicos o en pruebas
de imagen que sean predictores eficaces de

dao neurolgico severo o de muerte. Esto es
especialmente cierto en pacientes en los que se
aplica hipotermia teraputica, en los que se ha
conseguido buena recuperacin cerebral a pesar
de datos negativos en las primeras 24 horas.
Por lo tanto, debemos aplicar cuidados postresucitacin eficaces a todos los pacientes recuperados de un paro cardiaco.
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135
TRANSPORTE SANITARIO
Gmez Vzquez, R.; Rivadulla Barrientos, P. y Fiao Ronquete, C.
OBJETIVOS
Conocer los distintos mecanismos del transporte que influyen sobre el estado de salud del paciente
Establecer unas recomendaciones para realizar el transporte en las mejores condiciones del
paciente al hospital.
DESARROLLO
1. FISIOPATOLOGA DE TRANSPORTE
SANITARIO
1.1. Transporte terrestre
Un paciente que es trasladado en ambulancia
se ve influenciado por fuerzas, vibraciones y
temperatura que repercutirn sobre su estado
de diferentes maneras:
1.1.1. Fuerzas: en una ambulancia, con la camilla situada en el eje de la marcha y el paciente
acostado con la cabeza en la parte anterior:
Las aceleraciones positivas tanto del
arranque (mayor intensidad), como en los
cambios para marchas superiores (menor
intensidad) pueden dar lugar a:
- Hipotensin.
- Taquicardia refleja.
- Cambios en el segmento ST del electrocardiograma.
- Alargamiento de la onda P del ECG.
Las desaceleraciones bruscas (frenazos)
pueden producir:
- Elevacin de la TA.
- Elevacin de la PVC.
- Bradicardia refleja (disminucin de la FC).
Fuerzas que se producen durante el traslado en ambulancia
- PCR si la disminucin de la frecuencia es

importante y en casos extremos.
1.1.2. Vibraciones
Vibraciones mecnicas: los sntomas ms frecuentes que se han descrito en relacin con las
vibraciones producidas durante el transporte
sanitario son:
Dolor torcico que aumenta al inspirar.
Dolor abdominal.
Dolor mandibular.
Dolor lumbosacro.
Tenesmo rectal y vesical.
Dificultad para el habla.
Cefalea.
137
Vibraciones acsticas: el nivel de ruido promedio en el transporte terrestre est situado entre
los 69 y 75 decibelios. Estos niveles pueden producir en el paciente:
Sensaciones de miedo y ansiedad por el
transporte.
Reacciones vegetativas (nuseas, vmitos...).
1.1.3. Temperatura: las alteraciones de la misma

producen alteraciones fisiolgicas en el organismo.
Hipertermia: produce alteraciones metablicas por el aumento de la sudoracin y
vasodilatacin perifrica.
Hipotermia: puede producir desde escalofros hasta colapso vascular, siendo
especialmente sensibles los pacientes politraumatizados.
1.2. Transporte areo
En este tipo de transporte las aceleraciones/desaceleraciones lineales son de menor intensidad que
en el transporte terrestre, por lo que su efecto
sobre el paciente tambin ser menor. Se produce
en cambio, una mayor intensidad en las aceleraciones verticales y angulares aunque son menos
frecuentes. Como fenmenos especficos del
transporte areo estn:
1.2.1. Turbulencias: son debidas a rpidos cambios en la velocidad y direccin del viento; provocan sacudidas bruscas que pueden convertir
al paciente, al personal de transporte y al material en proyectiles de no ir adecuadamente fijados por cinturones de seguridad.
138
cionan con disminucin significativa en la presin parcial de oxgeno. En cualquier caso, es

conveniente conocer la existencia de un efecto
de expansin de gases relacionado con la altura
que puede provocar:
Dilatacin de cavidades: dilatacin gstrica,
agravamiento de leos, empeoramiento de
neumotrax, empeoramiento de neumomediastino, abombamiento timpnico.
Aumento de presin de los sistemas de
neumotaponamiento de sondajes.
Aumento de presin de los sistemas de
neumotaponamiento de tubos endotraqueales.
Disminucin en el ritmo espontneo de
perfusin de sueros (se prefieren las bolsas
de plstico para las soluciones intravenosas por el riesgo de embolia gaseosa en
los sueros envasados en cristal, por
aumento de la presin del aire que hay en
dichos frascos con el ascenso).
Disminucin de la consistencia de los sistemas de inmovilizacin de vaco (p. ej.: en
el colchn de vaco).
Aumento de la consistencia en los sistemas
de hinchado (la presin de los manguitos de
esfigmomanmetro insuflados aumenta con
el ascenso y disminuye con el descenso).
2. PREPARACIN DEL PACIENTE
Se realizarn in situ todas aquellas maniobras destinadas a mejorar las condiciones del traslado.
3. TRASLADO DEL PACIENTE
1.2.2. Efecto de la altura: el efecto de la altura
Hay que sujetar firmemente al paciente para evitar desplazamientos y posibles cadas.
durante el transporte sanitario areo debera ser

ms terico que real, ya que los helicpteros
suelen volar a alturas inferiores a las que se rela-
Ya en el vehculo, el paciente ser colocado en sentido longitudinal a la marcha (con la cabeza en el
sentido de sta en las ambulancias o indistintamente en los helicpteros). La colocacin transversal del paciente, empleada en algunos helicpteros
sanitarios es controvertida, por lo que solo se recomienda actualmente para distancias muy cortas en
las que no se disponga de otra posibilidad.
El centro asistencial de destino es indicado

desde la Central de Coordinacin. Este centro
no siempre ha de ser el ms prximo, sino el
ms adecuado para el tratamiento del paciente.
4. TRANSFERENCIA DEL PACIENTE AL
CENTRO ASISTENCIAL
La conduccin del vehculo debera ser suave y
lo ms constante posible, siendo muy importante que la velocidad sea de moderada a lenta,
evitando en lo posible los cambios bruscos (aceleraciones, frenazos, variaciones de direccin,
etc.) y la utilizacin de las seales acsticas (por
los efectos perniciosos de las vibraciones).
Se tendr en cuenta tambin la posibilidad de la
utilizacin del colchn de vaco por la perfecta
inmovilizacin del paciente, as como una forma
de reduccin de las vibraciones mecnicas.
La entrada en el hospital se realizar por urgencias, entregando el paciente al mdico que lo

atender, acompaado de la informacin verbal
y documental disponible en cada caso. De tratarse de un enfermo de alto riesgo o en situacin crtica, debera ser trasladado hasta la zona
de recepcin de este tipo de pacientes prevista
en cada centro (previa alerta al centro receptor
desde la CCUS).
Tabla I. Posiciones recomendadas de traslado, dependiendo del tipo de patologa.

Decbito supino con tronco
semincorporado
Posicin de Fowler: respaldo a 45
y rodillas algo flexionadas
Decbito supino a 180 con
cabeza y tronco alineado
Paciente estndar, sin alteraciones ventilatorias, circulatorias

o neurolgicas
Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar.
Tambin utilizada para relajar la musculatura abdominal
Pacientes con bajo nivel de conciencia sin posibilidad
de aislar la va area
En general, todo paciente traumatizado. Pacientes con
patologa de mdula espinal, con nivel superior a D-10,
dentro del primer mes de evolucin y siempre que
desarrollen hipotensin por elevacin de cabeza o tronco
Pacientes con hipotensin
Decbito supino en Trendelenburg

(la cabeza est ms baja que el tronco)
Decbito supino en anti-Trendelen- Pacientes con sospecha de hipertensin intracraneal
burg
Decbito lateral izquierdo
Embarazadas, sobre todo en el tercer trimestre (se coloca
en decbito lateral izquierdo (DLI) a la paciente con ayuda de
una almohada bajo la cadera derecha)
139
BIBLIOGRAFA
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140
ATENCIN INICIAL AL SNDROME CORONARIO AGUDO

Barreiro Daz, M. V.; Freire Tellado, M. y Varela-Portas Mario, J.
OBJETIVOS
Conocer la patogenia y forma de presentacin del SCA.
Hacer un diagnstico precoz, estratificar el riesgo del paciente e iniciar el tratamiento adecuado, que debe incluir el control de los sntomas, tratamiento de las arritmias y reperfusin precoz si es necesaria.
DESARROLLO
1. INTRODUCCIN
La cardiopata isqumica se ha convertido en un
problema de salud considerado prioritario en
todo el mundo, habiendo alcanzado las dimensiones de una autntica epidemia en los pases
desarrollados.
El sndrome coronario agudo (SCA) abarca todo el
espectro clnico de la isquemia miocrdica aguda y
dentro de l se encuentran: la angina inestable, el
infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST (SCASEST) y el infarto de miocardio con
elevacin del segmento ST (SCACEST).
El SCA se produce por la rotura o erosin de una
placa ateromatosa, producindose trombosis y
obstruccin vascular, provocando con ello insuficiente aporte de oxgeno al miocardio. En el
caso de que la obstruccin provoque una oclusin completa se producir necrosis de parte del
msculo miocrdico, y, por tanto, infarto agudo
de miocardio (IAM).
Aunque en los ltimos aos se ha reducido significativamente la mortalidad hospitalaria por
SCACEST debido al avance en las terapias de
reperfusin y la prevencin secundaria, la mor-
talidad global a los 28 das prcticamente no se

ha modificado porque hasta dos tercios de los
fallecimientos por SCA ocurren en la primera
hora del inicio de los sntomas y stos suelen
ocurrir extrahospitalariamente.
La mayora de los pacientes que mueren antes
de llegar al hospital lo hacen por arritmias
malignas que llevan a la muerte sbita. Por ello,
los esfuerzos para mejorar la supervivencia
deben ir dirigidos a disminuir el retraso entre el
inicio de los sntomas y el primer contacto mdico con capacidad de soporte vital avanzado
(SVA), y una vez que ste se produce, realizar el
diagnstico correcto y el tratamiento adecuado.
Los objetivos del tratamiento son: tratar situaciones amenazantes para la vida del paciente
como la FV o bradicardias extremas, preservar la
funcin del VI y prevenir el fallo cardiaco minimizando la extensin del IAM.
Las ltimas recomendaciones sobre el manejo
del SCA han cambiado la clasificacin del
mismo, definiendo solamente dos tipos de SCA,
en funcin de la clnica y el diagnstico electrocardiogrfico, pudiendo presentarse como:
SCA con elevacin de ST (SCACEST).
SCA sin elevacin de ST (SCASEST).
141
Por tanto, en el momento actual, el trmino

SCASEST abarca tanto la angina inestable
como el IAM sin elevacin de ST, ya que el
diagnstico diferencial entre ambos depende
de marcadores enzimticos que en ocasiones
solo pueden ser detectados despus de horas,
mientras que las decisiones iniciales de manejo
deben ser tomadas en funcin de la presentacin clnica.
La presentacin electrocardiogrfica abarca
desde:
ECG normal o alteraciones no diagnsticas
del segmento ST y onda T.
Depresin del segmento ST.
Ascenso del segmento ST.
Inversin de la onda T.
Trastornos de la conduccin (por ejemplo:
bloqueo de rama izquierda).
Por tanto, el manejo adecuado del SCA requiere:

Diagnstico precoz del episodio.
Aplicacin de medidas generales que
incluyan la disponibilidad de SVA y tratamiento de arritmias.
Tratamiento antiisqumico.
Estratificacin del riesgo.
Decisin de estrategia de reperfusin ms
adecuada en funcin del tiempo y lugar,
en caso de que sea necesaria la reperfusin precoz.
En la actualidad ninguna medida puede
contribuir tanto a disminuir la mortalidad
por IAM como acortar el tiempo en el que el
paciente recibe el tratamiento adecuado.
2. DIAGNSTICO
2.1. Clnico
Dado que casi dos tercios de la mortalidad se

producen en el medio extrahospitalario, la
actuacin a este nivel se convierte en fundamental para mejorar la morbimortalidad del
SCA.
Por una parte, es fundamental que los pacientes
con posible riesgo entiendan la importancia de
activar precozmente a los sistemas de emergencias extrahospitalarias (SEM), fomentando la llamada al 061; y por otra parte, el SEM debera
disponer de un interrogatorio estructurado para
el reconocimiento de los sntomas y realizar la
sospecha clnica. La respuesta de todo el sistema
sanitario, extra e intrahospitalario, debe ser lo
ms rpida y eficiente posible. Una vez que se
realiza la sospecha clnica, se deber alertar a
una unidad con capacidad de realizar SVA y realizar el diagnstico y el tratamiento adecuado.
Por otra parte, se deber evaluar la necesidad
de reperfusin precoz y el SEM debera poder
decidir la estrategia de reperfusin ms adecuada en funcin del tiempo y lugar.
142
2.1.1. Anamnesis:
La sintomatologa tpica del SCA se caracteriza por
dolor opresivo o sensacin de plenitud retroesternal
con irradiacin a ambos hemitrax y brazos (preferentemente el lado izquierdo), cuello y/o regin
interescapular. No se modifica con la respiracin o
los cambios posturales. Se suele acompaar de sntomas vegetativos simpticos (sudoracin) y vagales (nuseas y vmitos), as como disnea. La duracin e intensidad es variable, en general dura ms
de 20 minutos. Suele aparecer en reposo pero tambin en respuesta al ejercicio o al estrs emocional.
En pacientes ancianos, diabticos y mujeres son frecuentes las presentaciones atpicas como mareo,
dolor a nivel epigstrico, cuello, mandibula, disnea
y/o dolores difusos. Ninguno de estos sntomas por
s solo implica el diagnstico de SCA.
La evaluacin inicial debe incluir una anamnesis
dirigida, en busca de factores de riesgo y antecedentes de patologa cardiaca.
2.1.2. Exploracin fsica:

La exploracin fsica debe incluir constantes
vitales (tensin arterial y frecuencia cardiaca),
auscultacin cardiorrespiratoria y la bsqueda
de signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca (IC). La presencia o no de IC clnica
en el contacto mdico constituye uno de los factores de gravedad del SCA, por lo que debe ser
evaluado cuando se realiza la primera exploracin clnica del paciente.
En funcin de la presencia o no de signos clnicos de IC, se establece la clasificacin de Killip
del IAM, que estratifica a los pacientes en cuatro grupos segn su clnica:
Segn la exploracin clnica se establece la
clasificacin de Killip del IAM:
Killip I: ausencia de signos y sntomas de
insuficiencia cardiaca.
Killip II: insuficiencia cardiaca moderada:
crepitantes bibasales, tercer ruido, taquipnea o signos de IC derecha, como congestin venosa o heptica.
Killip III: IC intensa (crepitantes hasta campos
medios) y edema agudo de pulmn.
Killip IV: shock cardiognico.
2.1.3. Diagnstico diferencial

La evaluacin inicial no solo tiene como objetivo
estratificar el riesgo inicial del paciente, sino que
va a condicionar la eleccin de la terapia de
reperfusin, por lo que ser una evaluacin dirigida en la que siempre se considerarn las patologas de mayor gravedad potencial.
En ocasiones, la primera manifestacin es consecuencia de sus complicaciones: sncope,
embolias y muerte sbita.
Se debe hacer diagnstico diferencial con otras

causas de dolor torcico:
Diseccin artica: interescapular intenso,
sensacin de desgarro interno. Otros signos
de inters son: asimetra de pulsos radiales y
soplo diastlico artico rudo y corto.
Pericarditis: aumenta con la inspiracin,
mejora con la sedestacin.
TEP/neumotrax: disnea brusca intensa,
dolor pleurtico. Frote.
Enfermedad esofgica: reflujo cido,
dolor intenso en el espasmo esofgico.
Sdrome de Tietze, patologa osteomuscular: dolor a la palpacin de articulaciones costocondrales, empeora con los movimientos.
Ansiedad: taquipnea, taquicardia, pinchazos en el trax, disestesias.
2.2. Electrocardiogrfico
Se debe realizar de forma inmediata un ECG de
12 derivaciones, idealmente en menos de 10
minutos desde el contacto con el paciente.
Constituye el pilar fundamental para el manejo
inicial del SCA y su mayor importancia reside en
detectar los SCACEST, es decir, los SCA que
necesitan reperfusin inmediata.
Las alteraciones electrocardiogrficas tpicas del
SCA son:
Alteraciones en la onda T: indicativas de
isquemia (T picudas/negativas).
Alteraciones en el segmento ST: indicativo
de lesin (ascenso/descenso ST).
Ondas Q patolgicas: indican necrosis.
Aparicin de bloqueo de rama izquierda
de novo: presenta el mismo valor diagnstico que un ascenso del segmento ST.
Se considera elevacin ST diagnstica de SCACEST:
Ascenso 0,1 mV en por lo menos dos
derivaciones de los miembros adyacentes.
143
Ascenso 0,2 mV en dos derivaciones

precordiales adyacentes.
Bloqueo de rama izquierda de presumiblemente nueva aparicin.
En funcin de las derivaciones en las que se producen los cambios ECG se pueden determinar la localizacin del IAM y la posible arteria responsable:
Localizacin
Anterior
Lateral
Inferior
Posterior
VD
Alteracin ECG
elevacin de ST 0,2 mV en V1-V4
elevacin de ST 0,1mV en I, aVL, V5 o V6
elevacin de ST 0,1mV en II,III, aVF
descenso de ST en V1-V2 y/o V3
R>S V1-V2 y/o V3
elevacin de ST 0,1 mV en II, III, aVF
elevacin de ST 0,2mv en V4 derecha
Coronaria
DA
Cx
CD
CD
CD
Los IAM anteriores suelen ser de mayor tamao y

peor pronstico, especialmente si presentan afectacin del Ventrculo Izquierdo (VI). Tambin pueden afectar a la conduccin intraventricular, produciendo bloqueos AV infrahisianos (QRS ancho).
Los IAM inferiores suelen tener menor tamao y
mejor pronstico. Pueden acompaarse de hipertona vagal (bradicardia-hipotensin), bloqueos AV
supra o intrahisianos (con QRS estrecho), y pueden
afectar al ventrculo derecho (VD).
Si la elevacin del ST es ms de 0,1 mV en II, II y a

VF se recomienda realizar las derivaciones derechas
para diagnstico de IAM de VD: derivaciones V3R
y V4R que se consideran diagnsticas si la elevacin es mayor de 0,05 mV en hombres y mujeres
>30 aos y 0,1 mV en hombres <30 aos.
En caso de sospecha de IAM de localizacin posterior, para confirmarlo se pueden hacer las derivaciones posteriores (V7, V8, V9) considerando positivas las elevaciones de ms de 0,05 mV.
2.3. Enzimtico: marcadores de necrosis mio-
crdica
En ausencia de elevacin de ST en el ECG, la presencia de historia sugestiva y elevacin de la concentracin de marcadores cardiacos (troponina T
y troponina I, CPK, CPK-MB, mioglobina) diagnostica la existencia de SCASEST, y diferencia el
IAM sin elevacin ST de la angina inestable.
Las concentraciones elevadas de troponinas son
muy tiles en la identificacin de pacientes con
riesgo elevado de eventos adversos, aunque el
retraso de su liberacin impide su uso diagnstico en las primeras 4-6 horas del comienzo de
los sntomas, por lo que habr que realizar
determinaciones seriadas.
Por esta razn, su uso carece prcticamente de
utilidad en el medio extrahospitalario, no existiendo evidencias a favor de su uso en la evaluacin inicial, aunque deberan utilizarse de rutina
en el medio hospitalario.
Infarto antero-lateral
2.4. Estratificacin del riesgo en SCA

La evaluacin inicial de un paciente que consulta por dolor torcico agudo, persistente y con
indicios de gravedad, se realizar de forma
urgente mediante la valoracin clnica del enferInfarto inferior
144
mo y de su ECG. Lo principal es acortar los tiempos para el tratamiento de reperfusin y valorar

la gravedad del paciente.
Sin embargo, debemos tener claro que ni la historia clnica, ni los criterios electrocardiogrficos
ni los marcadores cardiacos son definitivos para
la exclusin del diagnstico de SCA.
Por ello, los pacientes que presenten una clnica
que pudiese ser compatible con SCA deberan
ser evaluados hospitalariamente mediante
observacin, realizacin de ECG repetidos y
medicin seriada de marcadores cardiacos.
En funcin de la clnica, el ECG y los marcadores miocrdicos clasificamos el SCA de la
siguiente forma:
3. TRATAMIENTO
3.1. Actuacin inicial ante dolor torcico
sugestivo de isquemia
A todo paciente con dolor torcico sugestivo de
origen coronario se le debe realizar un ECG de
12 derivaciones en el menor tiempo posible
(idealmente <10 minutos), con el fin de identificar aquellos pacientes que se beneficien de una
reperfusin coronaria precoz.
En nuestra Comunidad, la estrategia de reperfusin se decide en funcin de los criterios establecidos en el Programa Gallego de Atencin al
Infarto Agudo de Miocardio (PROGALIAM), que
facilita la accesibilidad del paciente al tratamiento de reperfusin disponible ms adecuado.
ALGORITMO MANEJO DEL SNDROME CORONARIO AGUDO
145
El protocolo de actuacin desde Atencin

Primaria se resume en el siguiente algoritmo:
ALGORITMO MANEJO DEL SCA EN GALICIA EN FUNCIN DE LA ESTRATEGIA DE RE PERFUSIN
3.2. Medidas generales

Al mismo tiempo que decidimos la estrategia de
reperfusin, comenzaremos con las medidas
generales:
Monitorizacin cardiaca con posibilidad de desfibrilacin.
Control de signos vitales.
Va perifrica, evitando cogerla por debajo de la flexura del codo intentando canalizarla en MSI para garantizar la accesibili146
dad directa del personal de enfermera a

la va perifrica en el traslado en ambulancia y para no dificultar la puncin de la
arteria radial de ese miembro, que es de
eleccin para el cateterismo.
Valoracin de administracin de O2.
Tratamiento antiagregante: terapia
antiplaquetaria dual (actualmente AAS y
clopidogrel).
Alivio del dolor: nitratos y morfina.
Tranquilizar al paciente.
3.3. Tratamiento sintomtico
3.4. Tratamiento antiisqumico
3.3.1. Nitratos
3.4.1. AAS
Es un tratamiento efectivo para el dolor isqumico y tiene efectos hemodinmicos beneficiosos. Se debe considerar su administracin en
pacientes con dolor torcico continuo con TAS >
90 mm Hg y/o frecuencia > 55 lpm. Tambin es
til para tratamiento de congestin pulmonar
aguda. No emplear en IAM inferior con sospecha de afectacin de VD. La dosis ser de 0,4
mg por va sublingual, que se puede repetir
hasta un mximo de 3 dosis (1,2 mg).
Administrar AAS tan pronto como sea posible a

todos los pacientes con SCA, salvo alergia o contraindicacin, en dosis de 165 a 325 mg masticada (de media a de aspirina de 500 mg).
3.3.2. Cloruro mrfico

De eleccin para el dolor refractario a la administracin de nitratos. Adems de analgesia,
tiene efectos ansiolticos (disminuyendo la necesidad de administrarlos al paciente) y vasodilatador, y efecto beneficioso adicional en caso de
congestin pulmonar. La dosis inicial es de 3-5
mg iv, que se puede repetir cada pocos minutos
hasta alivio del dolor (vigilando la depresin respiratoria).
Si existe hipotensin y bradicardia sintomtica,
se administrar atropina a dosis de 0,5 mg/iv.
3.3.3. Oxigenoterapia
Algunos estudios sugieren que la hiperoxemia
puede ser perjudicial para los pacientes con
SCACEST no complicado. Se debe monitorizar
la PaO2 con pulsioximetra para valorar la necesidad de O2 suplementario. Se administrar
solo si el paciente presenta disnea, insuficiencia
cardiaca o desaturacin evidente (90%) para
mantener una saturacin en torno al 94%.
3.4.2. Clopidogrel
Se debe administrar adicionalmente al AAS en
todos los pacientes con SCACEST en dosis inicial
de 300 mg vo. En caso de que la terapia de
reperfusin que se le vaya a realizar al paciente
sea angioplastia primaria y no se le vaya a administrar abciximab, se aadirn otros 300 mg.
En pacientes >75 aos se administrarn 75 mg vo.
3.5. Terapia de reperfusin
La terapia de reperfusin ha sido el mayor avance
en el tratamiento del SCACEST de los ltimos 25
aos. Los pacientes con SCACEST de menos de 12
horas de evolucin debern ser sometidos a terapia de reperfusin lo ms rpidamente posible. Por
ello, se debera decidir la estrategia de reperfusin
ms adecuada en funcin del tiempo de evolucin
y lugar donde se encuentre el paciente (disponibilidad de recursos) en todos los casos de SCACEST.
Todas las estrategias que han tratado de reducir el
tiempo desde la identificacin del paciente hasta la
terapia de reperfusin incluyen la toma de decisin
en el medio extrahospitalario y la derivacin directa del paciente a la Sala de Hemodinmica.
Como hemos dicho, en nuestra Comunidad la
estrategia de reperfusin se decide en funcin del
PROGALIAM y todos los pacientes con diagnstico
de SCACEST que deban ser sometidos a una angio-
147
plastia primaria deberan ser trasladados directamente a la Sala de Hemodinmica en un recurso de

SVA (ambulancia o helicptero medicalizado) con
el fin de acortar los tiempos de reperfusin.
El protocolo de actuacin desde Atencin
Primaria se resume en el siguiente algoritmo:
ALGORITMO MANEJO DEL SCA DESDE ATENCIN PRIMARIA
La decisin de reperfusin se tomar en funcin

de los siguientes criterios:
3.5.1. Fibrinolisis extrahospitalaria

La aplicacin de fibrinolisis extrahospitalaria
reduce en un 17% la mortalidad en comparacin con la hospitalaria debido a una ganancia
de tiempo media cifrada en 60 minutos. La eficacia de la fibrinolisis es tiempo-dependiente,
siendo ms eficaz en las 3 primeras horas y
especialmente en las 2 primeras horas.
148
Deber valorarse la aplicacin de fibrinolticos en

todos los pacientes con duracin de los sntomas <
2 h y retraso de la posibilidad de ACTP estimado
en > 120 min, en ausencia de contraindicacin o
shock cardiognico, y edad 75 aos.
Contraindicaciones:
Sangrado activo.
ACV en los dos ltimos aos.
Traumatismo, ciruga intrarraqudea o intracraneal en los dos meses previos.
Ciruga mayor en los dos meses previos.
Neoplasia intracraneal.
Aneurisma o malformacin arteriovenosa.
Ditesis hemorrgica conocida.
HTA severa no controlada.
Trombocitopenia preexistente.
Vasculitis.
Retinopata diabtica o hipertensiva.
Insuficiencia renal o heptica severa.
Tratamiento con anticoagulantes orales.
Embarazo.
Todos los pacientes con SCACEST que se

presentan entre las 2 y las 12 horas de inicio de los sntomas debern ser valorados
para aplicar como terapia de reperfusin
ACTP primaria.
En caso de que se presenten en las 2 primeras horas, se deber valorar la ACTP si
el tiempo de retraso para su realizacin es
< 120 min, tengan alguna contraindicacin para fibrinolisis, edad 75 aos o
presenten shock cardiognico.
Frmacos fibrinolticos:
TNK (Tenecteplase): se administrar segn peso
del paciente en dosis que oscila de 30 mg para
los pacientes de menos de 60 kg hasta 50 mg
para los de ms de 90 kg:
Peso del
paciente
< 60 Kg
61 Kg-70 Kg
71 Kg-80 Kg
81 Kg-90 Kg
> 90 Kg
Volumen
Tenecteplasa Tenecteplasa correspondiente de
(U)
(mg)
solucin reconstituida (ml)
6 ml (6000 U)
30
6
7 ml (7000 U)
35
7
8 ml (8000 U)
40
8
9 ml (9000 U)
45
9
10 ml (10000 U)
50
10
Se administrar junto con enoxaparina en dosis

de 30 mg IV + 1 mg/kg SC, o heparina sdica a
dosis de 60 U/kg con un mx de 4.000 U (en I
Renal y > 75 aos).
Cuando el traslado a la sala de hemodinmica sea

> 60 de minutos, se valorar la administracin de
5.000 U de heparina IV e inhibidores de la GP
IIb/IIIa (abciximab en bolo IV a 0,25 mg/kg).
3.5.3.- Angioplastia (ACTP) de rescate

Se recomienda realizar una ACTP en los pacientes
que despus de la fibrinolisis presentan shock cardiognico (sobre todo si son < 75 aos), estn
hemodinmicamente inestables o continen con
sntomas isqumicos (dolor) o persistencia de elevacin del ST (no descenso del ST del 50% en las
derivaciones ms afectadas a los 60-90 minutos).
3.6. Tratamiento adicional en la terapia de
reperfusin del SCA
3.5.2. Angioplastia (ACTP) primaria

La ACTP primaria se ha transformado en el tratamiento de eleccin preferente para los pacientes
con SCACEST porque ha demostrado ser superior
a la fibrinolisis en cuanto a supervivencia y reinfarto en diversos estudios. Este beneficio se demostr
cuando la ACTP era realizada por personal experimentado en un centro con alto volumen de procedimientos y con un retraso limitado entre el primer
contacto mdico y el inflado del baln.
Heparina: es usada como medicacin adicional para la terapia de reperfusin en el

caso de terapia fibrinoltica y en angioplastia primaria cuando el traslado a la
sala de hemodinmica es > 60 min, as
como en la angina inestable.
Inhibidores de la GP IIb/IIIa: no existen
datos suficientes para aceptarlos como
tratamiento de rutina prehospitalariamente. El abciximab se puede administrar pre-
149
Infarto de VD: ante la sospecha de infarto de VD se evitarn los nitratos y se tratar la hipotensin con administracin de
lquidos endovenosos.
hospitalariamente en pacientes a los que

se les va a realizar ACTP primaria.
3.7. Situaciones especiales:

Reperfusin despus de PCR de origen
IAM con shock cardiognico: presenta una
mortalidad de ms del 50%. No es contraindicacin para la fibrinolisis, pero esta no
modifica la supervivencia por lo que es preferible la ACTP.
cardiaco: debera realizarse un ECG de 12

derivaciones a todos los pacientes con
RCE tras RCP, y valorar ACTP primaria a
todos los que presenten alteraciones electrocardiogrficas o sntomas previos a la
PCR sugestivos de enfermedad coronaria.
BIBLIOGRAFA
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Prez M, Garca X, Trillo R. Manual de soporte vital avan-
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150
TICA Y RESUCITACIN
Rodrguez Nez, A., Iglesias Vzquez, J. A. y Fernndez Otero, E.
OBJETIVOS
Introducir los principales aspectos ticos que se relacionan con el soporte vital avanzado.
Introducir los conceptos de voluntades anticipadas y rdenes de no reanimar.
Indicar las condiciones que deben darse para abandonar los intentos de resucitacin.
Indicar las bases que deben guiar la informacin sobre la parada cardiorrespiratoria y la reanimacin.
DESARROLLO
1. RELACIN QUE TIENE LA TICA
CON LA RESUCITACIN
Justicia: se debe tratar a todos los pacientes con la misma consideracin.
Los aspectos ticos que rodean a la resucitacin

son mltiples y deben ser conocidos por los profesionales del soporte vital avanzado. Es esencial sealar que el objetivo de la resucitacin no
es la mera restauracin de funciones vitales,
sino la supervivencia con un mnimo de calidad
de vida. Por otra parte, toda persona debe tener
el derecho a morir con dignidad.
En nuestro medio, la evolucin social ha llevado

a la aceptacin de que no siempre est indicado
hacer todo lo que sea posible y que los recursos sanitarios son limitados y deben ser aplicados de forma razonable.
2. PRINCIPIOS DE LA TICA ASISTENCIAL

Se considera que la prctica mdica debe basarse en unos principios o valores ticos esenciales:
Autonoma: reconoce que es el paciente
quien debe tomar las decisiones sobre su
proyecto vital. Para ello debe estar capacitado y debe ser informado de modo adecuado.
Beneficencia: las actuaciones del mdico
deben buscar el bien del paciente.
No maleficencia: solo se deben utilizar
aquellos tratamientos que puedan ser tiles y se deben evitar los que puedan producir un dao (o que estn contraindicados).
3. VOLUNTADES ANTICIPADAS
En la prctica, puede ocurrir que en una emergencia se decida iniciar la reanimacin de un
paciente con un documento de voluntad anticipada que exprese su rechazo a tales medidas.
En dicho caso, en cuanto se conozca la existencia de dicho documento, se deberan finalizar
los intentos de RCP, ya que no existira diferencia tica entre detener la reanimacin y no
haberla iniciado.
4. ORDEN DE NO REANIMAR
La decisin de no reanimar debe ser el resultado de una valoracin anticipada y debe ser
tomada tras un acuerdo entre el equipo asistencial y los familiares del paciente. El pronstico de
151
la calidad de vida del paciente debe tener una

especial consideracin. La orden debe ser escrita y figurar en un lugar claramente visible de la
historia clnica del paciente. Dicho documento
debe ser revisable en cualquier momento y compatible con los cuidados paliativos de la mejor
calidad posible.
Un aspecto delicado y poco claro desde el punto

de vista tico es el inicio o el mantenimiento de
la RCP solamente para mantener los rganos
con vistas a una posible donacin.
5. CUNDO ABANDONAR LOS INTEN-
Tanto si los resultados de la reanimacin son

positivos como si la vctima fallece, un miembro
del equipo asistencial debe informar de forma
adecuada a sus familiares. Para ello, se recomienda:
Elegir un lugar adecuado, como una habitacin en la que solo estn presentes los
familiares de la vctima.
Explicarles lo ocurrido de forma inmediata
y con trminos claros. Decir con claridad
que el paciente ha fallecido y la causa si la
conocemos.
La actitud del mdico debe ser profesional
al explicar los hechos y compasiva en la
relacin con la familia, dejndoles que
expresen sus sentimientos y contestando a
sus preguntas y dudas.
Facilitar en lo posible que los familiares
estn con el fallecido.
TOS DE REANIMACIN?
La mayora de los intentos de RCP no tienen xito
y, por ello, deben ser abandonados en algn
momento. Existen mltiples factores que influyen
en dicha decisin, como por ejemplo la historia clnica de la vctima y su pronstico previo, el tiempo
transcurrido entre la parada y el inicio de la RCP, el
intervalo hasta la desfibrilacin y el periodo de RCP
con asistolia y sin causa reversible.
En general, se acepta que la RCP debe continuarse mientras persista la FV, pero debe detenerse en
caso de asistolia tras 20 minutos de RCP adecuada
y ausencia de una causa reversible. Por supuesto
que las decisiones deben tomarse de modo individualizado, ya que pueden existir casos excepcionales. En los nios y recin nacidos se hacen recomendaciones especficas.
152
6. LA INFORMACIN A LOS FAMILIARES
DE LA VCTIMA
BIBLIOGRAFA
Baskett PJ, Steen PA, Bossaert L, European
Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Bsica reguladora
Resusciation Council. European Resuscitation Council
de la autonoma del paciente y de derechos y obliga-
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Lpez-Herce, J, Rodrguez Nez, A, Hermana
Gmez Rub JA. tica en medicina crtica. Ed.
Tezanos, MT. tica y reanimacin cardiopulmonar
Triacastela, Madrid, 2002.
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Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ: tica Clnica:
natal. Ed. Publimed, Madrid, 2004, pp.154-63.
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la medicina clnica. Editorial ARIEL S.A. Barcelona
Rodrguez Nez A, Iglesias Vzquez JA. tica y resu-
2005.
citacin. En: Gmez Vzquez R, coordinador. Manual

de soporte vital avanzado en urgencias prehospitala-
Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. A
rias. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia.
practical approach to ethical decisions in clinical medi-
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061;
cine. McGraw-Hill, New York, 2002.
2007. p. 99-101.
153
02
Manual

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Manual de soporte vital avanzado

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RCP 1 a 2 ULTIMO_Maquetacin 1 13/11/12 09:59 Pgina 1

Manual de soporte vital avanzado

Obra recomendada por la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias-Galicia.

RCP 1 a 2 ULTIMO_Maquetacin 1 13/11/12 09:59 Pgina 2

RCP 1 a 2 ULTIMO_Maquetacin 1 13/11/12 09:59 Pgina 3

contribuyen a salvar vidas y mantenerlas en la

Jos Antonio Iglesias Vzquez

Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehospitalarias

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061

RCP 1 a 2 ULTIMO_Maquetacin 1 13/11/12 09:59 Pgina 4

RCP 1 a 2 ULTIMO_Maquetacin 1 13/11/12 09:59 Pgina 5

Cegarra Garca, Mara. Subdirectora asistencial rea Mdica. Complejo Hospitalario

AUTORES (por orden alfabtico)

Estvez lvarez, Leonor. Jefe de base de Vigo.

Bibiano Guilln, Carlos. Mdico de urgencias.

Fernndez Lpez, Marta. DUE. Base de Lugo.

Casal Snchez, Antonio. Jefe de base de Mos.

Fernndez Otero, Estefana. Mdico asistencial. Base de Lugo. Fundacin Pblica

Castro Balado, Eva. Mdico asistencial. Base de

Fernndez Sanmartn. Manuel. Pediatra. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de

Castro Trillo, Juan Antonio. Mdico asistencial.

Fiao Ronquete, Caridad. Mdico coordinador.

Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehospitalarias

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061

RCP 1 a 2 ULTIMO_Maquetacin 1 13/11/12 09:59 Pgina 6

Freire Tellado, Miguel. Jefe de base de Lugo.

Redondo Martnez, Elba. Mdico asistencial.

Flores Arias, Jos. Jefe de base de Pontevedra.

Regueira Pan, Adriana. Mdico asistencial.

Gmez Vzquez, Romn. Mdico coordinador.

Rivadulla Barrientos, Paulino. Mdico coordinador. Central de Coordinacin. Fundacin

Gonzlez Casares, Nicols. DUE. Base de

Rodrguez Domnguez, Francisco Jos. DUE.

Gracia Gutirez, Nuria. Mdico asistencial.

Rodrguez Nez, Antonio. Pediatra. Complejo

Sanls Fernndez, Azucena. DUE. Base de Vigo.

Lpez Unanua, Carmen. Mdico asistencial.

Sierra Queimadelos Mara del Carmen. Mdico

Martnez Lores, Francisco Javier. DUE. Base de

Varela-Portas Mario, Jacobo. Jefe de base de A

Muoz Agius, Fernando. Mdico asistencial.

Vzquez Lema, Mara del Carmen. Mdico

Prez Pacheco, Marina. Mdico asistencial.

Vzquez Vzquez, Marisol. DUE. Base de

Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehospitalarias

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061

RCP 1 a 2 ULTIMO_Maquetacin 1 13/11/12 09:59 Pgina 7

SOPORTE VITAL BSICO Y DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA

SOPORTE VITAL AVANZADO

CONTROL DE LA VA AREA Y VENTILACIN EN SOPORTE VITAL AVANZADO

TRATAMIENTO ELCTRICO DE LAS ARRITMIAS EXTRAHOSPITALARIAS

REANIMACIN CARDIOPULMONAR PEDITRICA Y NEONATAL

RCP EN SITUACIONES ESPECIALES

ASISTENCIA PREHOSPITALARIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN

ATENCIN INICIAL AL SNDROME CORONARIO AGUDO

Manual de soporte vital avanzado en urgencias prehospitalarias

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061

RCP 1 a 2 ULTIMO_Maquetacin 1 13/11/12 09:59 Pgina 8

RCP 1 a 2 ULTIMO_Maquetacin 1 13/11/12 09:59 Pgina 9

AAS . . . . . cido acetil saliclico