GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Guía Clínica

Tratamiento de Personas
con Depresión

2006

1
 Ministerio de Salud de Chile

Guía Clínica para el tratamiento de Personas con Depresión

Equipo de Trabajo

Redactores : Dr Eduardo Illanes

Dra. Evelina Chapman

Colaboradores : Guía en proceso, se agregará listado final

Fecha de elaboración Diciembre 2005

Fecha de revisión Diciembre 2008

2
1. Indice

Indice 2
Metodología 3
Antecedentes 4
Definición 6
Sospecha y Confirmación Diagnóstica 6
Criterios de inclusión y exclusión de pacientes 9
Componentes de la Guía Clínica con nivel de evidencia y de recomendación 9
Intervenciones recomendadas para la Sospecha Diagnóstica 10
Intervenciones recomendadas para la Confirmación diagnóstica 10
Intervenciones recomendadas para el Tratamiento 11
Financiamiento de la Guía 13
Bibliografía 13
Anexos
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación 17
Identificación de las Prestaciones 18
Efectividad de las Intervenciones 20
Condiciones de Calidad de las Intervenciones 23
Algoritmos de Manejo y Tratamiento de los Trastornos Depresivos 24

3
1. Metodología
1.1 Búsqueda sistemática de la literatura: con los temas o preguntas identificados se
procedió a la búsqueda sistemática por cada pregunta o tema establecido. Se
establecieron los filtros y límites necesarios para cada pregunta:
a. Bases de Datos: Medline; LILACS; DARE y Health Tecnology Assesment
Database cuando sea necesario
b. Idioma: Inglés y Español
c. Con Resumen (Abstract) disponible
d. Guías Clínicas: guías basadas en evidencias
e. Relevancia del problema: estudios de corte transversal y cohorte(s) si
existen
f. Diagnóstico: estudios de corte transversal o cohorte si los hubiere
(validación) que incluyan: sensibilidad y especificidad; o valores
predictivos; o “likelihood ratios”; o los antecedentes que permitan hacer el
cálculo. Se incluyeron aquellos métodos sancionados por el uso como
“estándar
g. Intervenciones:
i. Primer corte: revisiones sistemáticas de ensayos clínicos con
análisis estadístico agrupado (meta-análisis), sin análisis
estadístico cuando no existan las anteriores.
ii. Segundo corte: Ensayos clínicos aleatorizados
iii. Tercer corte: estudios analíticos observacionales
h. Seguimiento: cohortes y estudios experimentales si existen

1.2 Selección de los artículos para las intervenciones: se obtuvieron los resúmenes de
los trabajos que aparecieron como resultado de la búsqueda sistemática, se
procedió a la primera selección descartando aquellos que no pertinentes a la
pregunta. Se seleccionaron aquellos pertinentes para la evaluación crítica de la
literatura. En el caso de las intervenciones se procedió revisando en primer lugar los
artículos de revisiones sistemáticas. Solo en caso de no existir artículos
metodológicamente adecuados, se continuó con los ensayos clínicos. Se utilizaron
informes de tecnología actualizados basados en revisiones de ensayos clínicos.

1.3 Lectura crítica y resumen de artículos: se procedió a la evaluación crítica de los

artículos de acuerdo a normas internacionales (JAMA). Se completó una ficha por
cada artículo revisado constituida por un listado de revisión del los aspectos
metodológicos importantes; y un breve resumen con población blanco; desenlace
principal y secundarios y las mediciones estadísticas incluyendo p y/o IC. Para las
guías clínicas seleccionadas se utilizó como instrumento de análisis el AGREE.

1.4 Síntesis de la Evidencia: se utilizó el formato provisto por el ministerio para el listado
de intervenciones incluidas en la revisión; para la síntesis de cada artículo; para
síntesis de la evidencia para cada pregunta o intervención. En aquellos casos de
conductas adecuadas aceptados por la práctica clínica se establecieron con
“estándar de atención” (EA).

4
1.5 Con motivo de llegar a consenso de los expertos nacionales; se mantuvieron
reuniones de trabajo con integrantes de la sociedad Chilena de Neurología
Neurocirugía y Psiquiatría; La Sociedad Chilena de Salud Mental y La Sociedad
Chilena de Psicología Clínica Sociedad Chilena de Psiquiatría y Neurología de la
Infancia y Adolescencia.

1.6 Se construyeron algoritmos de Diagnóstico y de Conductas para los diferentes

aspectos del problema de salud.

2. Antecedentes
La Depresión es un trastorno frecuente distribuido en todo el mundo. Los estudios
poblacionales en Estados Unidos de Norteamérica muestran un prevalencia de 15 días
de síntomas depresivos de 10,8% para hombres y 20,8% para las mujeres (Estudio
HANES muestra de 1975)5. De manera más reciente (2005), para el diagnóstico de
depresión mayor, el Estudio Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos3 utilizando la
entrevista estructurada CIDI, encuentra una prevalencia de 9,5%. Otro estudio de
prevalencia en población general que incluyó 10 países14 encontró prevalencias
dispares con las mayores prevalencias en Europa y Líbano que van desde 19% en el
Líbano hasta 1,5% en Taiwán (Tabla Nº 1).

Tabla Nº 1 Prevalencia de Depresión Mayor en diferentes países

(Entrevista estructurada CIDI)*

Prev. Prevalencia de vida (%)

País Anual (%) Total Mujeres Hombres
Taiwán 0.8 1,5 1,8 1,1
Corea 2,3 2,9 3,8 1,9
Nueva Zelandia (Christchurch) 5,8 11,6 15,5 7,5
Canadá (Edmonton) 5,2 9,6 12,3 6,6
Estados Unidos** 3,0 5,2 7,4 2,8
Francia (París) 4,5 16,4 21,9 10,5
Alemania (Occidental) 5,0 9,2 13,5 4,4
Italia (Florencia) - 12,4 18,1 6,1
Líbano (Beirut) - 19,0 23,1 14,7
* Waissman M, Bland MB, Canino G, Faravelli C et al Cross-National Epidemiology of Major Depression and
Bipolar Disorder. JAMA 1996 276: 293-299
** La muestra de Estados Unidos fue Obtenida del estudio ECA muy anterior y ha sido criticado por tener
algunos problemas metodológicos que llevan a bajas prevalencias del trastorno

En Latinoamérica un estudio de prevalencia en población general en tres grandes

ciudades de Brasil1; encontró prevalencia de vida para “estados depresivos” incluyendo
depresión mayor entre 1,9 y 5,9 para hombres y 3,8 a 14,5 en mujeres.
En Chile existen dos estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población
general. El estudio de Trastornos Mentales comunes en Santiago2 que utiliza la
entrevista estructurada CIS-R entrega prevalencia de una semana para “episodio
depresivo” que incluye las principales categorías ICD-10 (F32.0, 01,10, 11 y F32.2).
Este estudio muestra una prevalencia semanal total de 5,5%; (2,7% para hombres y
8,0% para mujeres). El otro estudio es el Estudio chileno de prevalencia

5
de patología psiquiátrica13 realizado en cuatro ciudades grandes de Chile incluida
Santiago. Los principales resultados se encuentran en la Tabla Nº 2

Tabla Nº 2 Prevalencia de Vida y 6 meses de Trastornos Depresivos en Chile

según DSM-III R (Entrevista estructurada CIDI)*

Trastorno Depresivo Hombres Mujeres Total

vida 6 ms. vida 6 ms. vida 6 ms.
Trastorno Depresivo Mayor 6,4 3,0 11,3 6,0 9,0 4,6
Distimia 3,5 1,5 12,1 4,8 8,0 3,2
*Vicente B, Rioseco P, Valdivia S, Kohn R, Torres S. Estudio chileno de prevalencia
de patología psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP). Rev Med Chile 2002; 130:527-536

Existen otros estudios en poblaciones específicas: prevalencia de Trastornos

Depresivos (DSM III-R) en consultantes de un policlínico general con prevalencia
puntual de 14,7% para hombres y 30,3% para mujeres12. Trastornos depresivos
asociados al puerperio8 que revela una prevalencia de de “Depresión Posparto” que va
entre 27,7% en mujeres de nivel económico alto hasta 41,3% en mujeres de nivel
económico bajo. En estudiantes de enseñanza media4 (adolescentes) utilizando en
Inventario de Beck se encontró un 13,9% de síntomas depresivos en hombres y 16,9%
en mujeres de dos liceos del área sur de Santiago. En mujeres de mediana edad (45-55
años) de Temuco, tomadas de listados de centros de madres e Isapres la prevalencia
de síntomas depresivos fue de 43,3% 11. En Chile se encuentra publicado el Estudio de
Carga de Enfermedad6 que revela que los cuadros depresivos ocupan el 10º lugar entre
las principales causas de discapacidad en población general medida a través de los
AVISA (años de vida ajustados por discapacidad). Los trastornos depresivos ocupan el
segundo lugar entre las mujeres. Por otra parte los suicidios ocupan el undécimo lugar
entre las principales causas en los varones. Considerando los años de vida perdidos
por discapacidad (AVPD) los trastornos depresivos ocupan el tercer lugar general y el
primer lugar entre las mujeres.

Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pública en el mundo. A

pesar de los progresos en el control de la morbilidad y mortalidad por diferentes
enfermedades físicas, los trastornos mentales aumentan su frecuencia, siendo
responsables de una parte importante del sufrimiento, discapacidad y deterioro de la
calidad de vida de las personas. La mayoría de las personas que sufren Depresión
consultan por primera vez a médicos no especialistas, o el nivel primario de atención.
Sin embargo, este tipo de trastornos no es reconocido fácilmente por el médico o por el
equipo de salud; y no siempre son tratados en la forma correcta. Esta situación debe
ser revertida ya que cuando la depresión no es tratada adecuadamente y de manera
oportuna, conduce a cuadros recurrentes o de evolución crónica. Los trastornos
depresivos, y sus formas “encubiertas” por síntomas físicos o malestares diversos,
frecuentemente producen confusión y frustración en el médico no especialista y en los
equipos de salud ya que generan consultas médicas repetidas, exámenes, tratamientos
inadecuados o interconsultas no resolutivas, que sin mejorar a las personas, elevan los
costos de la atención médica. En una primera instancia; la depresión, puede ser
detectada y tratada con éxito por médicos no especialistas del sector privado, y por

6
profesionales de la atención primaria en el sector público de salud debidamente
capacitados. Del mismo modo, es necesario derivar al especialista a las personas con
depresión severa e implementar esquemas de seguimiento que apoyen la resolutividad
de las acciones y la satisfacción de las personas que reciben atención10.

3. Definición:
La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor
que termina en tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo,
emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que
persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). Con
frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios
episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación
entre ellos (definición operacional MINSAL).

4. Sospecha y Confirmación Diagnóstica

4.1 Sospecha Diagnóstica: Para sospecha diagnóstica se utilizan las preguntas

incorporada en el examen de salud preventivo del adulto (ESPA) en Tabla 3

Tabla Nº 3
Preguntas relacionadas con Depresión ESPA
¿Se ha sentido cansada(o) o decaida(o), casi todos los días?
¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los días?
¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le
resultaban agradables o entretenidas?

4.2 Diagnóstico de la Depresión: Actualmente existen dos clasificaciones que son

ampliamente utilizadas. La clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS
versión 10 (CIE 10) y la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana
(DSM IV). Para los efectos de esta guía será utilizada la clasificación internacional CIE
10.
Ta bla Nº 4
Trast ornos c on Sínt omas Depresi vos según CIE 1 0
Código CIE 10

Trastorno Depresivo
Leve Moderado Grave
Trastorno Afectivo Bipolar con episodio Depresivo F31.3 F31.3 F31.4 – 5*
Episodio Depresivo F32.0 F32.1 F32.2 – 3*
Trastorno depresivo recurrente F33.0 F33.1 F33.2 – 3*
Distimia F34.1
Trastorno Mixto de ansiedad y depresión** F41.2
Trastorno de Adaptación (con síntomas
Depresivos)** F43.2
* F31.5; F32.3 y F33.3 corresponden a cuadros depresivos graves con síntomas psicóticos

7
** Los trastornos de adaptación, y el Trastorno mixto de ansiedad y depresión a pesar de presentar síntomas
depresivos no están incluidos en el capítulo de los trastornos depresivos

4.2.1 Episodio depresivo y Trastorno depresivo recurrente: en los episodios leves

moderados o graves se presenta decaimiento del ánimo; reducción de la energía y
disminución de la actividad. Además se presentan un deterioro de la capacidad de
disfrutar (anhedonia). Habitualmente el sueño está perturbado, hay disminución del
apetito. Casi siempre hay sentimientos de culpa y perdida de la autoestima y confianza
en si mismo. El decaimiento del ánimo cambia poco día a día y es discordante con las
circunstancias. Puede acompañarse de síntomas tales como insomnio de despertar
precoz; empeoramiento matinal de los síntomas; retraso psicomotor; pérdida del apetito,
peso y de la libido. La severidad de la depresión va a depender del número de
síntomas y de la severidad de ellos. El trastorno depresivo recurrente presenta similar
sintomatología pero la persona ha experimentado al menos un episodio previo
El diagnóstico es clínico y debe hacerse en entrevista que utilice criterios diagnósticos
como los criterios del CIE 10 para Episodio depresivo (Tabla 5).

TABLA No 5 Criterios diagnósticos para Episodio Depresivo según CIE-10*

1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental
orgánico.
3. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:
a. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la
mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las
circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
b. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras.
c. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

4. Por lo menos cuatro de los siguientes síntomas adicionales:

d. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.
e. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e
inadecuada.
f. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
g. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de
falta de decisión y vacilaciones.
h. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.
i. Alteraciones del sueño de cualquier tipo.
j. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del
peso.

* Retamal y cols Documento MINSAL: ORIENTACIONES TECNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE

PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA. NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN 2004.

4.2.1.1 Episodio depresivo leve: están presentes dos o tres síntomas de los descritos
en 4.2.1. La persona con un episodio leve probablemente está apto par continuar la
mayoría de sus actividades

8
4.2.1.2 Episodio depresivo moderado: están presentes cuatro o más de los síntomas
descritos. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá grandes
dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.

4.2.1.3 Episodio depresivo grave: las personas con este tipo de depresión presentan
síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los
sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se
presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales
como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se
denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos
psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes
con el estado de ánimo.

4.2.2 Distimia: es una depresión crónica del humor que dura varios años, y no es
suficientemente grave o con episodios que no son lo suficientemente prolongados para
justificar el diagnóstico de un trastorno depresivo recurrente en cualquiera de sus
formas.

4.2.3 Trastorno mixto de ansiedad y depresión: este diagnóstico debe ser

considerado cuando la persona presenta síntomas ansiosos y síntomas depresivos sin
clara predominancia de ninguno de ellos

4.2.4 Trastorno de adaptación: estado de angustia y perturbación emocional que

habitualmente interfiere con el funcionamiento de la persona y que surge en la fase de
adaptación de un cambio vital significativo, o un suceso estresante. Este factor
estresante puede haber afectado la integridad de las relaciones sociales como por
ejemplo una separación o un duelo; puede haber alteración de sus valores sociales; o
representar una crisis importante en la vida como ingreso o egreso escolar; paternidad
o maternidad, jubilación . las manifestaciones varían pero incluyen depresión del humor,
ansiedad o preocupación sentimiento de incapacidad para arreglárselas, para planificar
el futuro, cierrto grado de deterioro de las rutinas diarias.. El rasgo predominante puede
consistir en una reacción depresiva breve o prolongada, entre otros.

5. Criterios de inclusión y exclusión de pacientes en el marco de la Guía Clínica

Personas mayores de 15 años en las que se detectan síntomas presuntivos de
depresión.

6. Componentes de la Guía Clínica con la especificación del nivel de evidencia y

de recomendación:

6.1 Intervenciones recomendadas para la Sospecha Diagnóstica

9
-6.1.1 Depresión y Distimia Leves a Moderadas:
Preguntas incluidas en el examen preventivo de Salud, realizada por profesional
de salud. EA

-6.1.2 Depresión y Distimia Severas:

Preguntas incluidas en el examen preventivo de Salud, realizada por personal de
salud. EA
Pesquisa realizada por profesionales de salud durante intervenciones propias de
su especialidad. EA

6.2 Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica

6.2.1 Depresión y Distimia Leves a Moderadas:

Entrevista para diagnóstico clínico utilizando criterios diagnóstico CIE 10:

Realizada por médico no especialista. EA

Entrevista clinica para diagnóstico psicosocial: Realizada por profesional. EA

Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan

presentar síntomas depresivos: Hemograma, T4 y TSH; Orina completa.
Deben se solicitados de acuerdo a criterio médico para descartar otros trastornos
o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos. EA

-6.2.2 Depresión y Distimia Severas:

Entrevista clínica utilizando criterios diagnóstico CIE 10. Realizada por
Psiquiatra. EA

Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan

presentar síntomas depresivos: Glicemia; Creatinina; Perfil Hepático; T4 y
TSH; Orina con sedimento; Electrolitos plasmáticos; niveles plasmáticos de
fármacos y drogas; Electroencefalograma (E.E.G.) standard y activado HV FE;
TAC Cerebro; E.C.G. de reposo. EA

Evaluación Psicológica, incluye psicodiagnóstico. Realizado por psicólogo

clínico. EA

Evaluación Integral por Equipo: que incluye evaluación por Terapeuta

Ocupacional y evaluación de la situación social y familiar del paciente, realizada
por Asistente Social. EA

6.3 Intervenciones recomendadas para el Tratamiento de casos confirmados

6.3.1 Depresión y Distimia Leves a Moderadas:

10
 6.3.1.1 Tratamiento Farmacológico:
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Dosis
recomendadas: Fluoxetina 20 a 60 mgrs diarios; Sertralina 50 a 100 mgrs diarios;
Paroxetina 20 a 40 mgrs diarios; Citalopram 20 a 40 mgrs diarios. Nivel de
evidencia 1a, Grado de recomedación A (Ref. 2,4,12,13).

Antidepresivos Tricíclicos: se recomienda no usar Tricíclicos por mayor riesgo

de complicaciones graves en sobredosis. Nivel de evidencia 1a, Grado de
recomendación A (ref. 13).

Ansiolíticos: el uso de ansiolíticos de la familia de las benzodiacepinas se

recomienda en pacientes con síntomas de ansiedad importantes y/o con
trastornos del sueño. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo.
Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 11).

6.3.1.2 Intervención psicosocial individual o grupal: Intervenciones

psicosociales de orientación cognitiva conductual y conductual u orientada a la
resolución de problemas incluida la consejería por medico general y enfermera
han mostrado ser efectivas en el tratamiento de la depresión leve a moderada.
Los resultados a largo plazo muestran similar respuesta que el uso de
antidepresivos. Nivel de evidencia 2b, Grado de recomendación B (ref. 11)

6.3.1.2 Grupos de Autoayuda: Grupos de autoayuda guiados por voluntarios sin

entrenamiento han mostrado ser efectivos en aumentar la tasa de remisión de
los síntomas depresivos. No se encontraron diferencias significativas con grupos
guiados por profesionales. Nivel de evidencia 1-a, Grado de recomendación A
(ref. 10).

6.3.2 Depresión y Distimia Severas:

6.3.2.1 Tratamiento Farmacológico:

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Dosis

recomendadas: Fluoxetina 20 a 80 mgrs diarios; Paroxetina 20 a 80 mgrs diarios;
Citalopram 20 a 60 mgrs diarios; sertralina 50 a 200 mgrs diarios. Nivel de
evidencia 1a; Grado de recomedación A (Ref. 2,4,12,13).

Antidepresivos Tricíclicos: similar efectividad que los ISRS, mayor cantidad de

efectos adversos de origen anticolinérgico. Más efectivos que los ISRS en
subgrupo de pacientes hospitalizados independiente de la severidad del cuadro
depresivo. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 13).

Venlafaxina: similar efecto que los antidepresivos tricíclicos excepto imipramina

que presenta menor efecto que venlafaxina. Menor cantidad de efectos adversos
a medicamentos que los tricíclicos. Nivel de evidencia 1a, Grado de
recomendación A.

11
 Ansiolíticos: el uso de ansiolíticos de la familia de las benzodiacepinas se
recomienda en pacientes con síntomas de ansiedad importantes y/o con
trastornos del sueño. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo.
Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 11).

Potenciación con Hormona Tiroidea: la liotironina o triyodotironina, ha probado

que cuando se combina con antidepresivos mejora aquellos pacientes que no
tienen un hipotiroidismo. La levotiroxina no parece tener el mismo efecto. Nivel
de evidencia -1a, Grado de recomendación A (Ref. 3,17)

6.3.2.2 Psicoterapia e intervenciones psicosociales:

Las terapias psicológicas son efectivas en el tratamiento de la depresión: la
terapia cognitivo conductual es efectiva en el control de los síntomas de
depresivos. La terapia interpersonal no tiene revision sistemática; aunque es
catalogada como de efectividad bien establecida8. La terapia dinámica breve es
categorizada dentro de las terapias “probablemente eficaces8. Nivel de
evidencia 1a; Grado de recomedación A (Ref. 8).

Tabla Nº6 Guía para la selección de una Psicoterapia apropiada*

Objetivo Primario Psicoterapia recomendada

Remoción de Síntomas Psicoterapia Cognitivo-Conductual,

Conductual y Psicoterapia Interpersonal

Restauración del funcionamiento normal Manejo de caso; Psicoterapia Cognitivo-

psicológico y ocupacional Conductual; terapia ocupacional, conyugal o
familiar; psicoeducación

Prevención de recaídas o recurrencia Terapia de “mantención” (Terapia Cognitivo-

Conductual e Interpersonal)

Corrección de problemas psicológicos Terapia Cognitivo-Conductual, Interpersonal;

“causales” con resolución secundaria de dinámica breve, otras
síntomas

Aumentar la adherencia a la medicación Manejo de caso; Cognitivo-Conductual; otras

técnicas psicoeducativas

Corrección de consecuencias secundarias al Terapia ocupacional; terapia Cognitivo-

trastorno depresivo (ej. Problemas Conductual; familiar; interpersonal; otras
conyugales, baja autoestima etc) terapias centradas en problemas específicos

12
7. Adaptado de Tabla 10. Major depressive Disorder in Primary care: volumen “ Treatment of Major Depressive
Disorder. Agency fo Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, 1993

6.3.2.3 Tratamiento Electroconvulsivante: el tratamiento electroconvulsivante es

superior al placebo y superior al tratamiento con fármacos para la depresión. También
se recomiendo el uso de electrodos bilaterales sobre los electrodos unilaterales. No hay
resultados concluyentes sobre la frecuencia recomendada para el procedimiento.
Nivel de evidencia -1a, Grado de recomendación A (16,27,32,33)

Financiamiento
Esta guía ha sido elaborada con fondos obtenidos en una licitación privada del
Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), y el apoyo de la Unidad de Salud Mental del
MINSAL. Además la colaboración sin fines de lucro de representantes de las
sociedades científicas enumeradas al inicio

7. Bibliografía

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8. Anexos

8.1 Anexo Nº 1 Niveles de Evidencia y Grado de recomendación

Tabla Nº 1 Grados de Evidencia1

Grados Tipo de Diseño de investigación

Evidencia
Ia Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados
Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi-experimental
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como
estudios comparativos, estudios de correlación y casos - controles
IV Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia
clínica de autoridades reconocidas
1
(Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001)

Tabla Nº 2: Niveles de Recomendación de la Guía Clínica

Grado Fortaleza de las Recomendaciones

A Directamente basada en categoría I de evidencia
B Directamente basada en categoría II de evidencia
C Directamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de las
categorías I y II
D Directamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de las categorías
I y II o III

8.2 Anexo Nº 2 Intervenciones Identificadas para el problema, evidencia de las

intervenciones y condiciones de calidad

17
TABLA Nº 1: IDENTIFICACION DE PRESTACIONES VINCULADAS AL PROBLEMA DE SALUD

Tratamiento Depresión Unipolar y Distimia Leves y Moderadas

1 2 3
Tipo Intervención Observaciones

Ta ESPA u otro
Dg Entrevista con criterios CIE 10 médico atención primaria ó Médico tratante
Dg Evaluación psicológica Psicólogo (Psicodiagnóstico)
Dg Evaluación Psicosocial Enfermera(o) y/o Asistente Social y/o
Psicologa (o) y/o Terapeuta Ocupacional
Dg Examenes: Para descartar otras enfermedades o
Hemograma trastornos. MINSAL estima % de población
Tiroestimulante (TSH) en que se aplican exámenes:
Orina completa Hemograma 2%; TSH 10%; Orina 10%
Tr Control médico Hasta 6 controles por médico atención
primaria ó médico tratante
Tr Intervención Psicosocial Grupal 8 sesiones por grupo de 4 a 8 Personas con
depresión y/o familiares
Tr Grupo de Autoayuda Derivación y apoyo a grupo de autoayuda
Tr Antidepresivos:
Fluoxetina. Dosis hasta 60 Mg/día
Paroxetina Dosis hasta 40 Mg/día
Sertralina Dosis hasta 100 Mg/día
Tr Ansiolíticos - Hipnóticos
Diazepam 10 mg Dosis hasta 20 mg/día o su equivalente

Tratamiento Depresión Unipolar, Bipolar en etapa aguda y Distimia Severas

Tipo Intervención Observaciones

Ta Evaluación diagnóstica primer médico atención primaria ó Médico tratante

nivel de atención
Dg Entrevista con criterios CIE 10 Medico Psiquiatra
Dg Evaluación Psicológica Psicólogo (Psicodiagnóstico)
Dg Evaluación Psicosocial Enfermera y/o Asistente Social y/o Psicóloga
(o) y/o Terapeuta Ocupacional

1
Diagnóstico (Dg), Tratamiento (Tr), Rehabilitación (Re), Prevención primaria (Pp), prevención secundaria (Ps),
Tamizaje (Ta)
2
Descripción genérica de la prestación
3
Especificaciones de la intervención que se consideran relevantes para identificarla correctamente. Cuando una
intervención genérica posee varias opciones posibles (ej. Distintas generaciones de fármacos o tecnologías),
identificar cada opción por separado.

18
Dg Examenes: Examenes realizados de acuerdo a las
Glucosa condiciones individuales de la persona.
Creatinina MINSAL estima % población:
Perfil Hepático Hemograma 70%
TSH Glicemia 70%
y Tiroxina o tetrayodotironina Creatinininemia 5%
(T4) Pruebas hepáticas 5%
Orina, sedimento TSH 70%
Electrolitos plasmáticos T4 20%
niveles plasmáticos de Orina con sedimento 70%
fármacos y drogas ELP 20%
Niveles plasmaticos 15%
Electroencefalograma (E.E.G.) Dosaje de drogas 2%
standard y activado HV FE EEG st y activado 5%
TAC Cerebro TAC cerebral 2%
E.C.G. de reposo ECG de reposo 5%
Tr Consulta psiquiatrica Hasta 6 controles por médico Psiquiatra
Tr Psicoterapia individual Hasta 12 sesiones
Tr Psicoterapia grupal Hasta 12 sesiones en grupos de 4 a 8
personas con depresión
Tr Intervención Psicosocial Grupal Hasta 8 sesiones por grupo de 4 a 8
personas con depresión y/o familiares
Tr Grupo de Autoayuda Derivación y apoyo a grupo de autoayuda
Tr Día cama integral psiquiátrico Hasta 30 días
diurno
Tr Día cama hosp. integral Hasta 20 días
psiquiatría corta estadía
Tr Antidepresivos:
Fluoxetina Dosis hasta 80 mg/día
Imipramina Dosis hasta 300 mg/día
Amitriptilina Dosis hasta 300 mg/día
Paroxetina Dosis hasta 50 mg/día
Bupropion Dosis hasta 450 mg/día
Venlafaxina Dosis hasta 375 mg/día
Tr Estabilizadores del ánimo:
Carbonato de Litio Dosis hasta 1200 mg/día
Acido Valproico Dosis hasta 1500 mg/día
Carbamazepina Dosis hasta 1600 mg/día
Lamotrigina Dosis hasta 500 mg/día
Tr Antipsicóticos:
Risperidona Dosis hasta 6 mg/día
Haloperidol Dosis hasta 20 mg/día
Tr Ansiolíticos - Hipnóticos:
Diazepam Dosis hasta 20 mg/día o su equivalente
Alprazolam Dosis hasta 1,5 mg/día o su equivalente
Tr Hormona Tiroidea:
Liotironina Dosis hasta 50 ug
Tr Terapia electroconvulsiva Norma MINSAL

19
Tr Examenes:
Niveles plasmáticos de
estabilizadores del ánimo

TABLA Nº 2: EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES

Tratamiento Depresión Unipolar y Distimia Leves y Moderadas

Población /
4 Clasificación Evidencia Magnitud Seguridad Referencias
Tecnología 5 6 7 8 Subgrupos 10
efectividad efecto 9

ESPA Incierta ST NA Segura 18- 65

U otro años
Entrevista con ST Segura 15- 65
criterios CIE 10 años
Evaluación Efectiva ST NA Segura 15- 65 NA
psicológica años
Evaluación Efectiva ST NA Segura 15-65
Psicosocial años
Examenes: Efectiva ST NA Segura 15-65 NA
Hemograma años
Tiroestimulante porcentaje (MINSAL)
(TSH) de
Orina completa población
estimado
Control médico Efectiva ST NA Segura 15- 65 NA
años
Intervención Efectiva ECC segura 6
Psicosocial Grupal
Grupo de Autoayuda Efectiva MA segura 10
Antidepresivos: Efectiva MA 2,4,12,13
Fluoxetina u otro
ISRS
Ansiolíticos Efectiva MA 11
Hipnóticos
Diazepam, otros

4
Debe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1
5
Efectiva / Incierta / Inefectiva (según indicaciones en protocolo del estudio)
6
según corresponda: Estandar de atención (ST), meta-análisis (MA), ensayos randomizados (ECR), otros
ensayos controlados (ECC), cohorte (CH), caso-control (CC), series de casos (SER), opinión de expertos
(OP).
7
Expresada en RR, OR, NNT, VP, Sens, Esp, otras. Seleccionar variables clínicas relevantes.
8
Segura / EA- / EA+ / SI (según indicaciones en protocolo del estudio)
9
Identificar subgrupos de pacientes a los que se refiere la evidencia encontrada, y subgrupos con
respuesta distinta a la intervención.
10
Números correspondientes del listado de referencias

20
Tratamiento Depresión Unipolar; Bipolar en etapa Aguda y Distimia Severas
4 Clasificación Evidencia Magnitud Seguridad Población / 10
Tecnología 5 6 7 8 9 Referencias
efectividad efecto Subgrupos
Evaluación diagnóstica Incierta
primer nivel de
atención
Entrevista con criterios Efectiva ST
CIE 10
Evaluación Psicológica Efectiva ST NA 15-65 años NA

Evaluación Psicosocial Efectiva ST NA 15-65 años NA

Examenes:
Glucosa
Creatinina
Perfil Hepático
Triyodotironina (T3) y
Tiroxina o 15-65 años
tetrayodotironina (T4) porcentaje NA
Orina, sedimento Efectivas ST NA Segura de (MINSAL)
Electrolitos plasmáticos población
niveles plasmáticos de estimado
fármacos y drogas
Electroencefalograma
(E.E.G.) standard y
activado
TAC Cerebro
E.C.G. de reposo
Consulta psiquiatrica Efectiva ST Segura 15-65 años
Psicoterapia individual Efectiva RS Segura Cognitiva 6,8**
no MA Solv. Prob.
Dinámica
breve
Psicoterapia grupal Efectiva RS Segura Cognitiva 6,8**
no MA Solv. Prob.
Dinámica
breve
Intervención
Psicosocial Grupal
Grupo de Autoayuda Efectiva MA segura 10
Día cama integral Efectiva MA* Segura Paciente 23
psiquiátrico diurno refractario
a tto
Día cama hosp. Efectiva MA* Segura Paciente 23
integral psiquiatría ST refractario
corta estadía a tto
Antidepresivos: Efectiva MA Revisar por grupo abajo
ISRS Efectiva MA Fluoxetina 2,4,12,13
Fluoxetina Paroxetina 15-65 años
Otros otros ISRS

21
 Mayores
de18 años
TCAs Efectiva MA Mayores 2,13
Amitriptilina u otros de18 años
Venlafaxina Efectiva MA Mayores 30
de18 años
Bupropion Mayores
de18 años
Estabilizadores del Efectiva MA Mayores
ánimo: de18 años
Carbonato de Litio
Acido Valproico
Carbamazepina
Lamotrigina
Antipsicóticos:
Risperidona
Haloperidol
Ansiolíticos Efectiva MA 15-65 años 11
Hipnóticos:
Diazepam
Alprazolam, otros
Hormona Tiroidea: Efectiva MA Mayores 3,17
Liotironina de18 años
Terapia Efectiva MA Mayores 16,32,33
electroconvulsiva de18 años
Examenes: Efectiva ST 15-65 años
Niveles plasmáticos de NA Segura porcentaje NA
estabilizadores del de (FONASA
ánimo población MINSAL)
estimado
4
ebe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1
5
fectiva / Incierta / Inefectiva (según indicaciones en protocolo del estudio)
6
egún corresponda: Estandar de atención (ST), meta-análisis (MA), ensayos randomizados (ECR), otros
ensayos controlados (ECC), cohorte (CH), caso-control (CC), series de casos (SER), opinión de expertos
(OP).
7
presada en RR, OR, NNT, VP, Sens, Esp, otras. Seleccionar variables clínicas relevantes.
8
Segura / EA- / EA+ / SI (según indicaciones en protocolo del estudio)
9
dentificar subgrupos de pacientes a los que se refiere la evidencia encontrada, y subgrupos con
respuesta distinta a la intervención.
10
meros correspondientes del listado de referencias

22
Tabla 3 Condiciones de calidad de las Intervenciones

11 Condiciones de calidad relevantes para la estimación del costo de la

Tecnología 12
prestación
Hemograma Incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina,
hematocrito, fórmula leucocitaria, características de los elementos
figurados y velocidad de eritrosedimentación
Perfil Hepático Incluye tiempo de protrombina, bilirrubina total y conjugada, fosfatasas
alcalinas totales, GGT, transaminasas GOT/AST y GPT/ALT
Electrolitos plasmáticos Sodio, potasio, cloro

niveles plasmáticos de Alcohol, anorexígenos, antiarrítmicos, antibióticos, antidepresivos,

fármacos y drogas antiepilépticos, antihistamínicos, antiinflamatorios y analgésicos,
estimulantes respiratorios, tranquilizantes mayores y menores, etc.
EEG St y activado Incluye derivaciones mono y bipolares, hiperventilación, c/s reactividad
auditiva; fotoestimulación. Equipo de 8 canales; sin privación de sueño
TAC Cerebro 30 cortes 8-10 mm
E.C.G. de reposo incluye mínimo 12 derivaciones y 4 complejos por derivación
Consulta Psiquiátrica Profesional acreditado
Evaluación psicológica Psicólogo(a) Clinico, Evaluación de personalidad Rorchach y/o MMPI
Evaluación de CI y organicidad (WAIS y Bender)
Psicoterapia individual Psicólogo(a) Clínico, orientación cognitivo conductual, conductual,
interpersonal u orientación analítica breve
Psicoterapia grupal Psicólogo(a) Clínico, orientación cognitivo conductual

Grupo de Autoayuda Apoyado por personal con nivel básico de formación en grupos de
autoayuda
Intervención Profesional del equipo de salud: Psicólogo(a); Asistente Social;
Psicosocial Grupal Enfermera(o) con formación en salud mental
Terapia Norma MINSAL
electroconvulsiva

11
Debe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1
12
Ejemplo: equipamiento médico o instalaciones especiales, insumos de alto costo, internación /
cuidados intensivos.

23
8.3 Anexo Nº 3 Algoritmos de Tratamiento y Manejo de Pacientes con Depresión

24
ALGORITMO 1: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN
Y DISTIMIA LEVE A MODERADA

Pesquisa por profesional de

Salud
Consulta
Espontánea Diagnóstico por Médico No
Especialista

Depresión Depresión o Distimia Leve

Severa a Moderada

Tratamiento Intervención Intervención

Farmacológico Mixta Psicosocial

Respuesta a
Tratamiento Intervención
Psicosocial Individual
( -) (+)
Intervención
Psicosocial Grupal

Grupo de
autoayuda

Derivación a Alta Médica y/o

Psiquiatra Psicológica

Duración de
Tratamiento:
6 a 12 meses
ALGORITMO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS
CON DEPRESIÓN Y DISTIMIA LEVE A MODERADA

Pesquisa por profesional de

Salud
Consulta
Espontánea
Diagnóstico por Médico No
Especialista

Depresión o Distimia Leve Depresión

a Moderada Severa

Inicio de (+)
Tratamiento ISRS
(3 a 4 semanas )

(-) 3a4
semanas

Aumento de (+)
dosis ISRS
(3 a 4 semanas )
(-)
3a4
semanas
Dosis Máxima
(+)
ISRS Duración de
(-) (3 a 4 semanas ) Tratamiento:
6 a 12 meses

Alta Médica y/o Derivación a

Psicológica Psiquiatra
 ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS
CON DEPRESIÓN SEVERA
visión general

Derivación

Diagnóstico de
Especialidad

ALGORITMO 4 ALGORITMO 5 ALGORITMOS 6 Y 7 ALGORITMO 8

DEPRESIÓN DEPRESIÓN Riesgo/ Intento DEPRESIÓN
REFRACTARIA PSICÓTICA Suicida BIPOLAR

T RA T A MIENT O
CONTRA ESP EC IA LIZA DO H O SP IT A LIZA C I H O SP IT A LIZA C I
REFERENCIA A MBULA T O RIO Ó N DIURNA Ó N C ERRA DA

Farmacoterapia + psicoterapia
e Intervenciones psicosociales
 ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PERSONAS
CON DEPRESIÓN REFERIDA Y REFRACTARIA TRATAMIENTO

¿DEPRESIÓN REFRACTARIA? ¿PSEUDOREFRACTARIEDAD?

Si

OPTIMIZAR DOSIS de AD

(-)

CAMBIO DE AD (ISRS, NA, “Dual” o ATC)

(-)
Contra
POTENCIACIÓN CON LITIO o T3
Referencia
(-)

COMBINACIÓN DOS AD (+)

(-)

POTENCIACIÓN CON LITIO o T3

(-)

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

(-)

TEC (Norma Minsal)

Mantener
Tratamiento
 ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE
PERSONAS CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS

DIAGNÓSTICO
Determinacion de riesgo suicida

HOSPITALIZACIÓN CERRADA
HOSPIT. DIURNA O AMBULATORIA
Evaluación riesgo suicidio - Comorbilidad

INICIAR FARMACOTERAPIA
Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico

BUENA RESPUESTA SIN RESPUESTA

Ajustar dosis AD +
Antipsic, Típico
(Haloperidol)

(-)

CONTROL AMBULATORIO TEC NO

PSIQUIATRA (Norma Minsal) ACEPTA TEC

(+)
Farmacología - Psicoterapia
ALGORITMO 6: CONDUCTA A SEGUIR EN PERSONAS CON
DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA

IDEACION SUICIDA Severa

Leve HOSPITALIZACIÓN
CERRADA

¿Enf. psiquiátrica de
base descompensada? (+)
OBSERVAR y /o TRATAR en
HOSPITAL de DÍA
(-) Considerar suicidalidad previa y
respuesta a medidas
terapéuticas
(-)
¿apoyo social y/o
de contención familiar?

(+)

CONTROL AMBULATORIO
 ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON
DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO

(+)

PERSONA Hombre ≥ de 45 años

menor de 45 años o Intento severo ant.

(+)
Enf. psiquiátrica de HOSPITALIZACIÓN
base descompensada CERRADA

(-)
(+)
Intento leve Intento severo

(+)
¿Abuso de alcohol?
HOSPITAL.
(-)
DIURNA

Ideación suicida post-intento, (+)

Decepción ante la sobrevida,
Reafirma intención suicida
(-)
(+)
Ausencia de apoyo social
Ausencia de contención
Intento de suicidio previo CONTROL AMBULATORIO
(-)
 ALGORITMO 8: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
DEPRESIÓN BIPOLAR

1 ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO

Depresión (+)
BP leve o Litio o Valproato o Carbamazepina
moderada
(-)

ADICIONAR 1 ANTIDEPRESIVO
Depresión
(+)
BP severa
sin psicosis
(-)

CAMBIAR A OTRO ANTIDREPESIVO

(+)
Otro mecanismo de acción

(-)

CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR

(+)
Litio o Valproato o Carbamazepina

(-)

ANTIDREPESIVO + ESTABILIZADOR
ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR (+)
Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina

(-)

Mantener
Página siguiente Tratamiento
ALGORITMO 8 cont. : TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
DEPRESIÓN BIPOLAR

(-)

2 ESTABILIZADORES + (+)
1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3

(-)

(+)
ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO
(-)

Terapia Electroconvulsiva (+)

(Norma Minsal)

Mantener
Tratamiento
ALGORITMO 9: TRATMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
DEPRESIÓN BIPOLAR CON PSICOSIS

1 ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO (con el que viene) +

1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) +
(+)
1 ANTIPSICÓTICO ATÍPICO (ej. Risperidona)

(-)

CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO

(+)
De mecanismo de acción diferente al anterior
(-)

CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR

(+)
Lamotrigina Valproato o Carbamazepina

(-)

ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR
(Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato, (+)
o Litio + Carbamazepina)

(-)
(+)
Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal)

Mantener
Tratamiento