SURAT PERMOHONAN SUSULAN

Semarang, 31 Oktober 2011

Kepada Yth.
Tim MEU Fakultas Kedokteran UNISSULA
Ditempat.

Assalamualaikum wr.wb,
Bersama surat ini saya,
Nama

: Kiki Diah Pitaloka

NIM

: 012095938

Jurusan

: Kedokteran Umum

Mengajukan Permohonan Skill dan SGD susulan :

No.
1.
2.
3.
4.

Susulan
Skill MEQ
Skill Pengulangan Kateterisasi
Skill RT
SGD 2 LBM 6

SGD
01
01
01
01

Modul
Urogenital
Urogenital
Urogenital
Urogenital

Dikarenakan pada saat Skill dan SGD yang lalu, saya sakit dan harus dirawat di rumah sakit.
Adapun surat keterangan dokter yang merawat. (bukti terlampir).
Atas bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Wassalamualaikum wr.wb

Hormat saya,

(Kiki Diah Pitaloka)

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Di Semarang

Assalamualaikum wr. wb.

Bersama datangnya surat ini saya mahasiswa FK Unissula

Nama : Kiki Diah Pitaloka
NIM

: 012095938

Mohon agar diberikan ujian susulan Ujian Akhir Modul Urogenital yang belum saya
ikuti dikarenakan sakit dan harus dirawat di rumah sakit. Saya sertakan juga surat keterangan
dari dokter yang merawat. Untuk itu saya mohon dengan hormat agar Bapak memberikan ijin
susulan.
Atas perhatiannya saya sampaikan terimakasih.
Wassalamualaikum wr. wb.

Semarang, 31 Oktober 2011

Hormat saya

(Kiki Diah Pitaloka)