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DECLARACINJURADASOBREINGRESOS ANUALESPROMEDIO

Medianteelpresentedocumento:

Yo,.....,de Nacionalidad,
identificado con documento de identidad N,de Ocupacin/
Actividad.,condomicilioen....
declarobajojuramentolosiguiente:
QuealmomentodesolicitarlaaperturadeunacuentaenelBANCODELANACINnocuento
con ningn documento, emitido por entidad alguna, que sustente formalmente la informacin
quesobremisingresosanualespromedio,informacinrequeridaporlaentidad,enconcordancia
conlasnormasvigentescontraelLavadodeActivos.

Porestarazn,cumplocondeclararquelosfondosquemovilizaratravsdeestacuentason
LCITOSycorresponden principalmente alosingresosque percibo porlaOcupacin/Actividad
consignada en este mismo documento, siendo el monto promedio anual de stos
S/.....brutos.1

Meafirmoymeratificoenloexpresado,ensealdelocualfirmoelpresentedocumentoenla
ciudadde________________________,alos_________dasdel20

_____________________________________
Firma delTitular(PersonaNaturaloJurdica)

Ingresosanualespromediodeunaocupacinoactividadencurso,ounproyectadoaproximadoparaunaocupacino
actividadquerecinseinicia.
Elorigendelosingresosdebecorresponderalaocupacinoactividaddelcliente.