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SEMIOLOGIA

HISTORIA CLINICA

1. INTERROGATORIO



Primer acto medico que conduce al diagnostico
Contacto interpersonal entre el enfermo y el medico
Padilla dice la anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico
Confidencia-confesión-examen-tratamiento

A. CARACTERISTICAS QUE INTERVIENEN EN LA PRESENCIA DEL
PACIENTE EN LA CONSULTA MEDICA
Índole de la dolencia .Enfermedades venéreas o psíquicas
Costumbre de cada país ¨ Solo o consulta en grupo ¨
Fortaleza de lasos familiares (uno o mas familiares en la consulta suele suceder
en zona rural donde el sentido de clan pesa tanto)
B .DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO
- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le
realiza un análisis observacional a su expresión corporal , léxico y nivel
intelectual
- Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se detiene
y el medico le realiza un interrogatorio dirigido
- Escuchar con atención e impasibilidad benévola. saber escuchar con bondad al
que sufre es, en parte, aliviarlo(cabanis)
- Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la
mesa, acudir a llamadas telefónicas , por cuando esto significa falta de atención
- Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención ,el tiempo que
se empleara nunca será perdido
- El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirándole a la cara,
sin mostrar impaciencia ¨ el medico debe saber escuchar, no oír.
- Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos médicos en los centros
de urgencia de policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a todos, no
realizan un buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias,
que la mayoría de veces eran innecesarias.
- El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no dirijan
las respuesta.
- Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fácilmente
puede concluir que es descuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y
tratamientos.
- Hacer preguntas con orden lógico y con un lenguaje que se iguale con el del
paciente que esta al frente .Vale mas preguntar por la ¨ boca del estomago ¨ que
por el epigastrio
- Siempre la anamnesis debe ir orientada al diagnostico. Omitiendo detalles sin
importancia como lo que dijo la vecina, el chaman, el terapeuta empírico, o
amigos afines. A estos pacientes de una forma sutil, sin brusquedades se les
debe orientar rápidamente el interrogatorio.

Calificar lo síntomas en términos de severidad. ¿cree usted que el cambio de algunos . será la clave de muchos de sus éxitos” DATOS DE IDENTIFICACION - Nombre del paciente Sexo raza Edad Estado civil Ocupación Lugar de origen Procedencia Religión MOTIVO DE CONSULTA (Quejas principales) - Puede anotarse con las palabras del paciente.- - Decirle al paciente la verdad. El interrogatorio debe continuar durante el examen físico (interrogatorio visceral) sirve para ampliar ciertos datos de dolor. . . su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la forma como han evolucionado . la actuación del medico puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad. cosas que lo agravan y las que lo alivian.Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: ¿ tiene algunos temores con relación a su enfermedad?. ni revelar en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo o a sus familiares. sin suprimir del todo las esperanzas.Después que el paciente haya terminado su narración espontánea el medico intervendrá para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes que le permitan completar lo que considere necesario. .) no habían sido aportados anamnesis. duración progreso. irradiación. no traslucir pesimismo. El medico debe dar siempre sensación de seguridad. precise su localización. Ejemplo. es mejor hacerlo ejemplo “perdí las ganas de comer” se traduce como anorexia. si el paciente se queja de dolor. duración. limitación de la movilidad articular. . nauseas. etc. frecuencia de aparición y fenómenos asociados. “La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por él como persona y no como un simple enfermo.Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles para más tarde ponerlos por escrito. ENFERMEDAD ACTUAL .Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que aparecieron los síntomas.La aparición de los síntomas debe hacerse de forma cronológica. o una verdad a medias.Aproche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a hacer la recapitulación de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son necesarias. . pero si esas palabras se pueden traducir a un lenguaje técnico.

hematemesis. Garganta: dolor de faringe. agrandamiento de la tiroides. muchas veces. afasia. 14. poliuria. prurito rectal. expectoración (cantidad. 7. sincopes. información adicional que puede ser útil para firma normas de manejo. caries dentales. intolerancia al calor. Locomotor: dolor articular. vértigos. riesgo de exposición al sida. . tinitus (zumbidos). disfagia. dolor retroesternal. palpitaciones. dolor. tenesmo. adenopatías. Genitourinario: dolor lumbar. intolerancia al frio. Venéreos: enfermedades de transmisión sexual. insomnio. insomnio. Endocrino: aumento o disminución de peso. desorientación. xerostomia (sequedad de la boca). Cabeza : cefalea . pérdida de peso. diarrea. 15. claudicación intermitente. vomito. polimenorrea. Neuromuscular y neuropsiquiátrico: cefalea. Oídos : agudeza auditiva. 11. deben anotarse bajo la epígrafe de “enfermedad actual” encabezando toda la descripción con el resumen de esas hospitalizaciones . leucorrea. 8.aspectos de su vida influirán favorablemente sobre la mejoría de su enfermedad? Posterior a esas preguntas si el medico ha logrado esperar confianza. disfonía. inicio de la pubertad. trastornos de la visión. polaquiuria. amnesia. Síntomas generales: fiebre. lagrimeo 2. hematuria. amenorrea. - Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual . 1. dismenorrea. galactorrea. dolor toráxico. ultimas serologías. el paciente proporciona. epistaxis. característica. Ojos : agudeza visual. estreñimiento . ulceraciones en la lengua. nauseas. disfagia. 13.sensación de vértigo 4. agrandamiento de las extremidades. pirosis. retención. mono o poli articular. poliuria. hirsutismo. eructos frecuentes. secreción por el pezón ultima mamografía. REVISION POR SISTEMAS “Examen funcional” - - Es pasar una revista sobre el funcionamiento de otros órganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar su enfermedad actual). escalofríos. Nariz: obstrucción. Cardiorrespiratorio: Tos. secreciones uretrales. flatulencia. perdida del olfato. color) sibilancias. paresias. 5. 9. cifras de ultimas glicemias. Gastrointestinal: Apetito. 10. perdida del gusto. para luego referir lo que ocurrió en el intervalo entre la salida del hospital y la actual consulta. Cuello: dolor. visión borrosa 3. 12. parálisis. 16. disuria. Boca: dolor dentario. pujo. es importante indagar si se ha hecho radiografías y ekg anteriores y cual ha sido su resultado. incontinencia. dolor abdominal. halitosis(mal aliento) 6. Mamas: dolor (mastodinia) masas. ortopnea. ictericia. edema matinal en cara. proporcionando una visión global sobre la salud general del paciente. tenesmo vesical. adinamia. diplopía (visión doble) fotofobia. anorexia. melenas. numero de resfriados al año. Gineco-obstétrico: ciclos menstruales. astenia. polidipsia. lipotimias.

ptosis o edema en parpados. si hubo complicaciones. baños. temperatura. al polvo. animales.Alérgicos: al ambiente. tamaño . ictericia.Gineco-obstétricos: menarquia. campimetría. pulsos.Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. uso de métodos anticonceptivos. trastornos de la sensibilidad. chimoicos. paredes. extrovertido. asma. estado de hidrtacion y de conciencia Ganglios linfáticos: localización . prurito. caídas. alteraciones de la marcha. fumigaciones). agua potable. paridad. criaderos. procure precisar fechas. reflejos pupilares a la luz y acomodación. . dolor local a la presión. primera relación sexual. temblor. palpación. . abortos. agresivo. alcoholismo. ANTECEDENTES PERSONALES . fondo de ojo. gota. resultado histopatológico. compañeros sexuales. Ojos: observe si hay nistagmos. auscultación.Traumáticos: fracturas.Patológicos: enfermedades pasadas. epilepsia. heridas con consecuencia o complicaciones. alteraciones troficas de las uñas. Piel y anexos: Erupciones. cocina a gas o con leña. regular o mala. pigmentación. gestas. Nivel de instrucción: analfabeta o no. introvertido. cooperación. perdida del conocimiento.Familiares: causa de muerte de familiares.Psicobiologicos: tabaquismo. percusión. Signos vitales: frecuencia cardiaca. . Condiciones generales: buena . Reacciones . drogas de abuso.Quirúrgicos: donde fue practicada. Las exploraciones mas cuidadosas y detalladas deberán hacerse en el aparato que se sospecha enfermo de acuerdo con el interrogatorio. frecuencia respiratoria. temperamento. a fármacos. hipertricosis. alopecia o dermatitis seborreica. . numero de habitantes. Cráneo: forma del cráneo. comidas. temperatura. duración y complicaciones. suicidios) . solitario. terapia de reemplazo hormonal. cambios de las uñas. cafeicos. Presencia de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria( hipertensión. cáncer. humedad. . peso. movilidad Piel y faneras: textura. . consistencia. Una explicación de lo que se va a hacer ayuda a contar con una mejor colaboración. EXAMEN FISICO - Consta de cuatro grandes elementos: inspección. Estado económico. 17. piso. . Edades al fallecer. desorientación. diabetes. electricidad.Epidemiológico: características de la vivienda(rural o urbana. sudoración excesiva. techo.parestesias. tímido. productos tóxicos. tensión arterial. cardiopatías. caída del cabello.

vagina (flujo. determinar si hay soplos. abdomen en tabla. Tacto retal: estado del ano. lesiones en pene. testículos. a la palpación observe si hay contractura de la pared. deformación de articulaciones. explore los riñones y vea si hay masas que hagan contacto lumbar . Examen genital: hombre. Se puede dar un diagnostico sindromatico y etiológico. signos meníngeos. estertores. himen. los reflejos. cianosis. exploración de la fuerza muscular. en busca de ganglios. si hay dolor en trago u apófisis mastoides. percuta simétricamente el tórax. estado del cervix. Senos: inspección. Cuello: examine la movilidad del cuello. grado de humedad de la mucosa. pulsaciones arteriales. edemas. explore las vibraciones bocales de forma simétrica. fístulas. la marcha. observar si hay secreciones. Mencione si los latidos son rítmicos o arrítmicos. hemorroides. atetosis.o de sibilancias. examen de escroto. presencia de masas. temblor. palpe el área precordial en busca de fremitos o sensación de galope. si hay adenopatías. si hay dolor en senos paranasales. exploración de la próstata. la coordinación y la sensibilidad. a la auscultación observe el carácter de los ruidos respiratorios y de los sonidos producidos por la voz. Tórax y pulmones: observar lo dos hemitorax para apreciar su simetría. palpación. palpe las ingles.Busque la presencia de hernias. a la percusión vea como esta distribuida las áreas de sonoridad y matidez. fisuras.- - - - - - - - Oídos: tofos. estado de la mucosa) prolapsos. si hay ingurgitación yugular a 45 grados y examine las características del pulso yugular. cicatrices. Extremidades: Busque si hay dolor. Nariz: observar si el tabique esta desviado y la mucosa. leucoplasia. prótesis. a la otoscopia examine el tímpano. Observe si hay movimientos involuntarios (corea. Ausculte ordenadamente los focos de auscultación. tics). Abdomen: inspección. vea si hay masas. si esta obstruido. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Se elabora en base a la anmnesis. dedos hipocráticos. PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO - No olvide mencionar cuales exámenes se consideran necesarios para confirmar el diagnostico o para valorar el estado fisiopatologico del paciente. examen físico. determine la intensidad del pulso femoral. Tacto vaginal. vulva. pulsaciones anormales. examine la tiroides. caries. ulceraciones. defina si esta en presencia de una respiración vesicular o bronquial (soplo tubarico). herpes. Neuromuscular: estado de conciencia. roncus. localizada. Mujer. desdoblamientos o presencia de tercero y cuarto ruido. Corazón: localice el sitio del ápex. Boca: observar si hay halitosis. circulación colateral. . temblor. generalizada. varices en los miembros inferiores.

generalidades 2001. 8 edición. Surós A. 4 edición. FIRMA Y SELLO BIBLIOGRAFIA 1. profiláctico. 1996. psicológico. Cediel R. medicamentoso.- Luego debe esbozar las distintas clases de tratamiento ( dietético . Semiologia médica y técnica exploratoria. La historia clínica. semiologia medica. de rehabilitación) que se impone iniciar en el paciente con base en la hipótesis diagnósticas planteadas.P: 1-22 .p:5-21 2.