ENTREVISTA DE ANAMINESE

1.DADOS DA CRIANA:
Nome:
Idade:
Local e data de nascimento:
Residncia: Prpria( ) Alugada( )
2.DADOS DOS FAMILIARES:
Nome do pai:
Grau de instruo:
Profisso:
Idade: Naturalidade:
Nome da Me:
Grau de instruo:
Profisso:
Idade: Naturalidade:
*OUTROS FILHOS:
Nome:
Idade: Escolaridade:
Nome:
Idade: Escolaridade:
Nome:
Idade: Escolaridade:
3.QUEIXA INICIAL:
Voc acha que o paciente apresenta alguma dificuldade para aprender
na escola? Qual?
Desde quando percebeu esse problema?
J procuraram especialistas? Quais?
O paciente est fazendo algum tipo de tratamento mdico?
( )psiclogo ( ) Psiquiatra ( )Neurologista ( ) Pediatra ( ) outros, quais?
4. GESTAO:
Quais as condies de sade da me durante a gravidez?
Levou alguma queda ou susto forte?
Quais as condies emocionais da me durante a gravidez?
O paciente nasceu com quantos meses?
Com quantos quilos?
Comprimento ao nascer?
Qual tipo de parto? ( ) Normal ( ) Cesariana
Teve algum problema aps o pato? Qual?
5.SADE:
A criana sofreu algum acidente?Qual? ( ) sim ( ) no
Submeteu-se a alguma cirurgia?Qual? ( ) sim ( ) no

 Possui alergias? ( ) sim ( ) no

Tem bronquite ou asma? ( ) sim ( ) n
Apresenta problema de viso? Qual? ( ) sim ( ) no
Apresenta algum problema de audio? Qual? ( ) sim ( ) no
Apresenta dor de cabea? ( ) sim ( ) no
J desmaiouo alguma vez? ( ) sim ( ) no
Quando?
Como foi?
Teve ou tem convulses? ( ) sim ( ) no
Algum da famlia apresenta algum problema de :
( ) desmaios ( ) convulses ( ) ataques
Quem?
6.ALIMENTAO:
O paciente foi amamentado? ( ) sim ( ) no
At quando?
Alimenta-se bem? Como seu apetite?
7. SONO:
Possui sono: ( )tranqilo ( )inquieto ( ) agitado ( ) refere pesadelos
( ) Acorda varias vezes.
Qual o horrio de dormir?
Dorme sozinho ou com algum?
8.DESENVOLVIMENTO:
Andou com que idade?
Deixou da usar fraldas com que idade?
lento para realizar alguma atividade? Qual?
Como o relacionamento da criana com os pais?
( ) tranqila ( ) agressiva ( )amorosa ( )muito quieta ( ) fechada ( )
passiva
( ) medrosa ( ) desligada.
Quais as medidas usadas para disciplinar o paciente?
Como reage quando contrariado?
Quais as atividades preferidas?
Descreva o dia-a-dia do paciente desde quando acorda at a hora de
dormir:
O paciente gosta de ir escola? ( ) sim ( ) no
J repetiu a sria alguma vez? ( ) sim ( ) no
Qual ou quais?
Gosta de estudar? ( ) sim ( ) no
Tem horrio para estudar? ( ) sim ( ) no .Qual?
Os pais ajudam o pacienta nas atividades escolares? ( ) sim ( ) no