You are on page 1of 22

LAPORAN KASUS

PEMBIMBING:
dr. Fidiyah Rusdi
OLEH:
Aji Dwijayanto
C111 10 278

Bagian Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Makassar
Agama
No. RM
MRS tanggal

: Ny. M
: 54 tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: Jalan Andi Caco Timur
: Islam
: 600781
: 28 Agustus 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Luka pada kaki kiri
Anamnesis Terpimpin:
Luka awalnya muncul di telapak kaki kiri dialami sejak 5 bulan yang lalu
ukuran 3x3 cm, kemudian muncul luka baru sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit di pinggir kaki kiri akibat tertusuk paku ukuran 2x4 cm. Tepi luka
berwarna kemerahan disertai nanah dan berbau. Pasien mengeluh nyeri.
Pasien juga mengeluh sering kram, gatal, dan merasa panas pada ujungujung jari tangan dan kedua kaki sejak 6 bulan terakhir. Riwayat pasien sering
merasa haus dan sering lapar tidak ada. Pasien sering merasa lemas sejak 2
tahun terakhir. Penurunan BB 10 kg dalam 1 bulan terakhir. Tidak ada
sesak, batuk, dan lender. Tidak ada mual, muntah dan nyeri ulu hati.
Buang air kecil: Lancar, warna kuning.
Riwayat pasien merasa sering-sering buang air kecil pada malam hari tidak
ada.
Buang air besar: Lancar, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan.

Riwayat penyakit sebelumnya :


Riwayat DM ada sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat mendapatkan
insulin ada tetapi pemakaiannya tidak teratur. Riwayat diabetes
melitus pada keluarga disangkal.
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat dirawat di rumah sakit Sengkang 5 bulan dengan
keluhan yang sama, dirawat selama 7 hari.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan herbal dan mengkonsumsi
jamu-jamuan tidak ada

STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizi cukup / Composmentis
BB = 60kg
TB = 165cm
IMT
= 22,04 (Normal)
Tanda vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan
: 22x/menit
Suhu
: 36,5 oC

PEMERIKSAAN FISIS
Kepala
Ekspresi
: Biasa, normal
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas
: tidak ada
Rambut
: hitam lurus, alopesia tidak ada
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus: tidak ada
Gerakan
: ke segala arah
Kelopak Mata : edema tidak ada
Konjungtiva
: anemis tidak ada
Sklera
: ikterus tidak ada
Kornea
: jernih
Pupil
: bulat, isokor

Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada
pembesaran
Kelenjar gondok
: tidak ada
pembesaran
DVS
: R+1 cmH2O
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Kaku kuduk
: tidak ada
Tumor
: tidak ada

Dada
Inspeksi:
Bentuk
: normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Buah dada
: tidak ada kelainan
Sela iga
: tidak terdapat retraksi
Lain lain
: tidak ada kelainan
Paru
Palpasi:
Fremitus raba : dalam batas normal, kiri = kanan
Nyeri tekan
: tidak ada
Perkusi
: sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi
Bunyi pernapasan
: Vesikuler
Bunyi tambahan
: Ronkhi tidak ada,
Wheezing tidak ada

Jantung
Inspeksi
tampak
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Perut
Inspeksi
nafas.
Auskultasi
Palpasi
tidak
Perkusi

: ictus cordis tidak


: ictus cordis tidak teraba
: pekak, batas jantung dalam
batas normal
: bunyi jantung I/II murni
reguler, bising tidak ada

: datar, ikut gerak


: Peristaltik kesan normal
: Nyeri tekan tidak ada, Hepar
teraba ; limpa tidak teraba.
: timpani, ascites tidak ada.

Ekstremitas
Terdapat ulkus diabetikum pada regio apopneurosis plantaris sinistra
ukuran 3x3 cm. tepi luka hiperemis, tidak ada darah, ada nanah di
area luka, luka dirasakan nyeri disertai bau.
Terdapat ulkus diabetikum regio cuboid sinistra ukuran 2x4 cm, tepi
luka hiperemis, tidak ada darah, ada nanah di area luka, luka
dirasakan nyeri disertai bau.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(28 Agustus 2014)
GDS : 275 mg/dl
Foto pedis sinistra AP dan Oblique
Kesan :
tanda tanda osteomeylitis akut ossa tarsalis pedis sinistra,fascitis plantaris
soft tissue defect plantar pedis

Warna

URIN RUTIN
(28 Agustus 2014)

Kuning keruh

Kuning muda

pH

5,5

4,5-8,0

Bj

<=1.005

1.005-1.035

Protein

+/30

Negatif

Glukose

+++/500

Negatif

Bilirubbin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Nitrit

Positif

Negatif

Blood

+/25

Negatif

Lekosit

+-/15

Negatif

Negatif

Sedimen lekosit

>50

Negatif

Sedimen eritrosit

10

Negatif

Sedimen torak

Negatif

Negatif

Sedimen kristal

Negatif

Negatif

Vitamin C

Sedimen epitel sel

DIAGNOSIS AWAL
Kaki diabetik wagner IV
DM tipe 2 non-obese

PENATALAKSANAAN AWAL
IVFD Nacl 0,9% 38 tpm
Ciprofloxacin 0,2
gram/12jam/drips
Metronidazole 0,5
gram/8jam/drips
Ceftriaxone 2g/24jam/drips
dalam Nacl 0,9 100cc
Levemir 0-0-10

Suatu Sindroma kelainan metabolik,


ditandai adanya hiperglikemia, akibat
defek sekresi insulin, defek kerja insulin,
atau kombinasi keduanya.

1. Gejala klasik DM + Glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL


2. Atau Gejala klasik DM + Glukosa plasma puasa 126 mg/dL
3. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL

Akut

Ketoasidosis diabetik
Hiperosmolar Non ketotik
Hipoglikemia
Makro

Komplikasi
DM

Vaskular
Kronik

PJK
Stroke
Penyakit Pembuluh
Darah tepi

Retinopati
Mikro Nefropati
Neuropati
Gangguan Ereksi
Non vaskular Gastroparesis
Kelainan kulit

Diabetes melitus

Hiperlipidemia,
merokok

Neuropati

Penyakit vaskuler perifer

Somatic neuropati

Autonomic neuropati

Pain Sensation menurun


Proprioseptif menurun

Keringat menurun

Altered blood flow

Otot hipotropik

Dry skin fissure

Compromised vein

Plantar pressure meningkat

callus
Ulkus pada kaki

Ishemic limb

Target Gula darah


HbA1c < 7.0% (Glukosa plasma rata-rata
150-160 mg/dl)
Glukosa plasma Pre-prandial <130 mg/dl
Glukosa plasma Post-prandial <180 mg/dl
Individualization is key:
Tighter targets (6.0 - 6.5%) - younger,
healthier
Looser targets (7.5 - 8.0%+) - older,
comorbidities, hypoglycemia prone, etc.

Avoidance of hypoglycemia

2013 American Diabetes Association Standards of


Care for Diabetes