You are on page 1of 126

DUREREA

Dr. Vladimir Poroch

1

REGIONAL INSTITUTE
OF ONCOLOGY IASI
PALLIATIVE CARE UNIT

2

Prevalenta simptomelor in stadiu avansat
al cancerului
Astenie
Durere
Constipatie
Dispnee
Insomnie
Greata/varsaturi
Depresie
Confuzie
Inapetenta/anorexie

95%
80%
65%
60%
60%
50%
50%
45%
80%

DUREREA! • “Durerea este cel mai mare demon al omenirii. mai mare chiar decat moartea” Albert Schweitzer .

International Association for Study of Pain . sau descrisă in termenii unei asemenea leziuni.DEFINITIE Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu leziune tisulară actuală sau potenţială.

suntarea vascularizatiei dinspre viscere spre muschi .midriaza. spasm muscular).tahipnee.tahicardie. traumatică sau sec unei boli / cu o disfuncţie a musculaturii sau a organelor interne care nu produce leziune (ex. sau cu ceva mai mult (zile sau săptămani). = rezultatul stimulării nociceptorilor periferici somatici sau viscerali. agitatie / imobilitate + semne de stimulare a SNVS Reacţia SNVS este promptă .CLASIFICAREA DURERII Temporala DUREREA ACUTĂ =asociată cu o leziune tisulară acută. Comportamentul bolnavului cu durere acută este caracteristic. Durerea acută durează de obicei atât cît durează afecţiunea care a provocat-o.(transpiratie.

.Durerea CRONICA Durerea cronică = durere care persistă după vindecarea unei afecţiuni algogene acute / durerea produsă de o afecţiune cronică. care prin evoluţia ei produce stimularea permanentă a nociceptorilor / sau repetarea timp de luni sau ani a aceleiaşi dureri.

pentru abordarea exhaustivă a mecanismelor lor de producere este necesară o echipă multidisciplinară. mediul social şi economic al bolnavului. cu cât durează mai mult devine o forţă distructivă tot mai puternică care erodează permanent biologicul. Factorii psihologici sau de mediu pot fi de asemenea responsabili de producerea durerii cronice. dimpotrivă. afectul. greu de tratat. Greu de diagnosticat. mentalul.Durerea Cronica -caracteristiciDurerea cronică nu are nici o funcţie biologică. .

somn perturbat. . preferinţa pentru şedere sau clinostatism.modificari de personalitate.geamătul.Durerea cronica … Comportamentul specific bolnavilor cu durerec ronica: • • • • • • -uneori este mascata intensitatea durerii -preocuparea exagerată de boală -descrierea simptomatologiei dureroase -discuţii pe teme medicale -frecventarea repetată a serviciilor medicale -mersul cu dificultate.

=distrucţie tisulară continuă şi progresivă. intensităţi şi caractere diferite. . de lungă durată. durerea poate fi considerată ca o durere acută produsă continuu. adeseori a 3 sau 4→dureri concomitente cu localizări. • Caracteristica acestei bolii este invadarea treptata in “pata de ulei“ a structurilor de vecinătate+producerea metastazelor la distanţă →antrenarea în producerea durerii a mai multe mecanisme etio-patogenetice.DUREREA CRONICĂ NEOPLAZICĂ • Durerea cronică neoplazică are un mecanism patogenetic oarecum diferitde cel responsabil pentru apariţia durerii cronice din alte afecţiuni.

Clasificarea durerii -Mec. viscerali) Durerea neuropatică  prin afectarea cailor de conducere (periferice sau centrale) . FiziopatologicDurerea nociceptivă  prin stimularea nociceptorilor periferici (somatici .

CARACTERIZAREA DURERII Localizarea Intensitatea Caracteristicile temporale Calitatea .

tulb vegetative (-) reducerea fortei musculare. in teritoriul de inervatie al segmentului medular corespunzator atat viscerului cat si tegumentului • +/-hiperalgezie.spasm muscular. • Durerea proiectată (iradiată)=durerea percepută de-a lungul unui nerv • Durere referită=apare în teritoriul somatic profund şi în viscere si e descrisa ca fiind localizata la suprafata corpului . hiperestezie si durere profunda provocata in teritoriul respectiv .DURERE -LOCALIZAREA DURERII • Durere locală=crt durerii produse în structurile somatice superficiale • -poate fi insotita de hiperalgezie . . a motricitatii sau a reflectivitatii . hiperestezie si durere profunda provocata .

.

Durerea – INTENSITATEA Parametru important de evaluare a durerii  determinantă pentru impactul asupra bolnavului  reperul pentru stabilirea puterii analgeticului administrat. Intensitate –  mica ( SAV<4)  medie (SAV= 4-6)  mare (SAV=7-10) .

fără o cauză bine stabilită Durere pre-doză–durere care apare cu un anumit timp înainte de adm următoarei doze de analgetic=doză zilnică insuficientă de analgetic /timp prea lung între adm.DURERE -RELAŢIA TEMPORALĂ ŞI CIRCUMSTANŢELE DE APARIŢIE DURERE CONTINUĂ DURERE INCIDENTA = episoade intermitente de durere moderată sau severă survenite pe un fond de durere controlata cu debut brusc şi o cauză identificabilă ! diferităde durerea “breakthrough” ! diferităde durerea “pre-doza” ASOCIEREA CELOR DOUĂ TIPURI PUSEU DUREROS–“BREAKTHROUGH PAIN “ durere care apare la pacienţi cu tratament antialgic adecvat. .

în funcţie de cauză. • *Fără modificări neurologice . superficială sau profundă. antialgic • DURERE NOCICEPTIVA • Tratament • *AINS/ OPIOIDE +/−ADJUVANT Caracterul durerii • *Durere locală sau referită.DURERE –CALITATEA DURERII Tip de durere -mecanism fiziopatologic –caracterul durerii –trat. de intensitate variabilă.

trunchiuri sau plexuri nervoase – compresiune – infiltraţie – toxică – – – – – – • Tratament *ANTIEPILEPTICE *ANTIDEPRESIVE *ANTIARITMICE +/OPIACEE AINS/AIS/ALT ADJUVANT CARACTERUL DURERII • • • • • • • • • disestezie continuă alodinie cauzalgie parestezie +/−durere lancinantă intermitent +/−modificări neurologice(motorii . vegetative) -localizare în teritoriul de inervaţie al nervului ( de obicei radiculară) -localizare în membre. rădăcini. cu progresie proximală . senzitive . predominent distal.Durere neuropata • • DURERE NEUROPATICA *Leziune incompletă de nervi periferici.

Durere neuropata… • DURERE NEUROPATICA • *Leziuni complete de n.periferici • Tratament • INFILTRATII CU ANESTEZIC LOCAL • ANTIARITMICE • ANTIEPILEPTICE • ANTIDEPRESIVE • TENS • PSIHOTERAPIE CARACTERUL DURERII • *durere sub forma de arsura cu pusee lancinante • *hiperalgezie • *+/-accentuare la emotii (eliberare de NA ) • *tulb neurologice vegetative • *durere continua de membru fantoma cu crt de arsura .

motorii .Durere neuropata… • • • • • • DURERE NEUROPATICA *Leziune intracerebrala Tratament ANTIEPILEPTICE ANTIDEPRESIVE BARBITAL Caracterul durerii • *durere de tip cauzalgic/disestezic • *tulburari neurologice senzitive. vegetative .

a prestigiului si a venitului -pierderea rolului in familie -insomnie si oboseala cronica -senzatia de abandon -mutilare • EXASPERARE -birocratie -intarziere in dg -medici inaccesibili / lipsa de comunicare /esec terapeutic -pierderea prietenilor / familiei R. ale trat • ANXIETATE : -frica de spitalizare/institutionalizare -frica de durere / frica de moarte -neliniste in legatura cu familia si starea financiara -preocupari spirituale . sec.Durerea totala ASPECTE FIZICE: alte simptome / ef.Twycross . incertitudine cu privire la viitor • DEPRESIE -pierderea pozitiei sociale .

DUREREA TOTALA .

Evaluarea durerii Definiţie Evaluare = abilitatea de a diagnostica şi de a face un plan de tratament iniţial (R.Twycross) .

spirituala? • are impact negativ asupra familiei/ aparţinătorilor? 24 . sociala. colica)? • caracteristici? • care este impactul durerii asupra vietii pacientului? • este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă psihologică. neuropatică sau mixtă? • este functionala (crampa. medicul trebuie să fie apt să aprecieze dacă durerea (OMS): • este cauzată de boala de bază (cancer).Evaluarea durerii in Ingrijirea paliativa La sfarşitul evaluării. de tratament/ altă patologie asociata? • este nociceptivă.

fiecare durere se evaluează separat • Pacientul trebuie crezut întotdeauna Care sunt categoriile de pacienti la care autoevaluarea nu este posibila ? • Bebelusi/sugari • Traumatisme severe/inconstienti • Demente • Dizabilitati intelectuale • Terminali .Principii de evaluare a durerii cronice • Dacă sunt mai multe dureri.

Masurarea durerii • 5. Intrebari directe legate de prezenta durerii • 2.Elemente cheie in evaluarea durerii • 1. Descrierea durerii care sa includa • Dimensiunea senzoriala • Dimensiunea afectiva • Impactul durerii • 4. Observarea potentialelor manifestari ale durerii • 3. Cauzele durerii .

Elemente cheie in evaluarea durerii • 1. Observarea potentialelor manifestari ale durerii • 3. nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea . Intrebari directe legate de prezenta durerii • 2. Masurarea durerii • 5. Cauzele durerii Trebuie încurajată discuţia despre durere. Descrierea durerii care sa includa • Dimensiunea senzoriala • Dimensiunea afectiva • Impactul durerii • 4.

protejarea/ sustinerea unui segment Verbalizare Gemete. transpiratii. Observarea potentialelor manifestari ale durerii • 3. etc Miscari ale corpului Alterare pozitie. rigiditate. tahipnee. clipire rapida. hipertensiune Expresia faciala Grimase. strangerea pumnior. ofteaza. tahicardie. tulburari ritm respirator. modificari somn. intrerupere brusca a miscarii. incapatanat Schimbari in pattenul activitatii Nu-si gaseste locul. retras. sprincene. leganare. plans. tipete. miscari obraji. iritabilitate . buze stranse. miscari de dute vino. incruntare. Masurarea durerii 5. cheama rudele. pleope stranse. agresiv verbal. miscari repetitive. Intrebari directe legate de prezenta durerii • 2. Descrierea durerii care sa includa • Dimensiunea senzoriala • Dimensiunea afectiva • Impactul durerii 4. Cauzele durerii • • Modificari SNV Paloare . injura Interactiuni cu alte persoane Agresivitate. tulburare ritm somn veghe Modificari status mental Confuzie.Elemente cheie in evaluarea durerii • 1. murmura.

. Intrebari directe legate de prezenta durerii 2. Cauzele durerii 29 .. • Dimensiunea afectiva • Impactul durerii 4. Observarea potentialelor manifestari ale durerii 3. . Descrierea durerii care sa includa durerii • Dimensiunea senzoriala Natura Localizare si iradiere Intensitate.Elemente cheie in evaluarea durerii 1. Masurarea durerii 5.

Elemente cheie in evaluarea durerii 1. Cauzele durerii 30 . Observarea potentialelor manifestari ale durerii 3. depresie • Impactul durerii 4. • Dimensiunea afectiva anxietate. Masurarea durerii 5. Intrebari directe legate de prezenta durerii 2. Descrierea durerii care sa includa • Dimensiunea senzoriala Raspunsul emotional la durere teama.

3. Descrierea durerii Nu uitati de conceptul de durere totala care include aspectele Fizice Sociale Emotionale Spirituale .

Masurarea durerii Intensitatea durerii trebuie masurată!!! Scale uni. numerică. “cantitatea” de durere : Ex: verbală. analog vizuală (cea mai frecvent folosită) Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale 32 .şi multidimensionale:  unidimensionale: măsoară intensitatea.

iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă. .Scala analog vizuală (SAV) • Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii. în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa. putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient. • Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10.

Scala numerică • Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10. în care 0 reprezintă absenţa durerii. iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul. .

“cantitatea” de durere : Ex: verbală. Pain Research and Management 11(3) 2006.Masurarea durerii Intensitatea durerii trebuie masurată!!! Scale uni. Brief Pain Inventory. numerică. analog vizuală (cea mai frecvent folosită) Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale DAR.şi multidimensionale:  unidimensionale: măsoară intensitatea... p.” von Baeyer CL. Memorial Pain Assessment Card 35 .157-162  multidimensionale: evaluează şi “calitatea” durerii: Ex: McGill Pain Questionnaire. “Describing pain only in terms of its intensity is like describing music only in terms of its loudness.

 răsunetul durerii pe activităţile curente: dispoziţie. 36 . mers. utilizând scala numerică de la 0 la 10. somn. activitatea cotidiană.Brief pain inventory (scurt inventar al durerii) Pacientul indică pe un desen locul (locurile) dureroase. plăcerea de a trăi. pacientul apreciază şi:  gradul de răspuns la tratamentul antialgic administrat. De asemenea. Detaliază. 2) cât a fost intensitatea minimă 3) in medie/24 ore şi 4) în momentul discuţiei. relaţiile cu alţii. intensitatea durerii lui in ultimile 24 de ore: 1) cât a fost intensitatea max.

37 .

.

• nu diferentiaza intre suferinta si durere. astfel ca e esentiala monitorizarea eficacitatii interventiilor de control a durerii • se utilizeazaa in evaluarea in dinamica .Scala Abbey pentru durere • ajuta la evaluarea durerii acelor pacienti care nu sunt capabili sa-si exprime nevoile.

.

fata de cea orizontala.-parte optionalaTipul de evaluare a durerii Sugestii practice pt selectarea scalei Auto-evaluarea Persoane fara un deficit cognitiv sau de Scala de evaluare numerica comunicare semnificativ Scala de evaluare verbala Si Scala de evaluare numerica (1-10) Persoane cu un deficit cognitiv sau de comunicare usor spre moderat Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau Termometrul durerii de comunicare moderat Scala analog-vizuala colorata Evaluarea durerii prin obersvatie Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau Scala de durere Abbey de comunicare sever (nu e singura recomandare) Evaluare multidimensionala Persoane cu un deficit cognitiv minim Brief Pain Inventory Comentarii si referinte Validitate si exactitate crescute pt persoanele in varsta Poate fi utilizata in caz de deficit cognitiv usor/moderat Orientarea verticala. in cazul pacientilor cu infarct) Validitate si exactitate crescute pt persoanele in varsta Usor de utilizat Validitatea nu a fost pe deplin evaluata Foarte usor de inteles in stadiile incipiente si medii in caz de Alzheimer Scurta si usor de aplicat Presupune o evaluare mlt mai detaliata O scala de evaluare cu 15 itemi: severitate. impact asupra activitatii zilnice. impact asupra dispozitiei si modului de a trai . ar putea ajuta la evitarea unei interpretari gresite in cazul unei dereglari orientarii vizual-spatiale (ex.

Lista de control pentru evaluare (I) • Durerea -localizare -iradiere -de când e prezentă -progresivitatea -severitate -calitate -durată -factori precipitanţi -factori agravanţi -factori care uşurează -impact asupra: activităţii somnului stării psihice 42 .

Lista de control pentru evaluare (II) • Efectele medicaţiei anterioare -medicaţia -doza -calea -frecvenţa -durata -efect -efecte secundare • Alţi factori -factori psihologici -factori sociali -factori culturali -factori spirituali 43 .

Când nu este posibil se administrează subcutan: • intermitent pe fluturaş.…)sau procedurile de blocaj nervos local sau regional. -Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie OMS (www.edu/images/Myths_Pain. corticoterapia. BDZ.aacpi.wisc. -Să fie utilizate corect coanalgezicele (ADT. -Adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii avansate de cancer. • continuu cu seringa automată.pdf) 44 .Concepte privind analgezia în medicina paliativă -Nu există doză maximă de opioid (doză optimă de opioid) -Se preferă administrarea orală sau rectală. anticonvulsivante.

Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995) 45 . Ground S. Lynch J. Zech DFJ.Scara de analgezie OMS WHO Cancer Pain Relief 1980 Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cu succes a durerii in peste 90% din cazuri.

Se pot combina: • I + II • I + III • Co-analgezice + I/II / sau III !!! NICIODATA II + III .

ANALGEZICE TREAPTA I • Paracetamol • Diclofenac: Voltaren. MST. Tratul • Ibuprofen: Nurofen. Sevredol • Hidromorfon: Palladone • Fentanyl: Durogesic • Alfentanyl • Metadona: Sintalgon • Oxycodon: Oxycontin • Buprenorfina: Temgesic • Petidina : Mialgian 47 . Paduden • Naproxen • Indometacin TREAPTA II • Codeina • Tramadol:Tramal. Urgendol • Dihidrocodeina: DHC • Pentazocina: Fortral • Oxycodon ( doze mici) TREAPTA III • Morfina: Vendal. Arthrotec.

Scopul terapiei antialgice OBIECTIVE REALISTE • Înlăturarea sau ameliorarea durerii VAS<4/10 (repaus. mobilizare) cu minimum de reacţii adverse • Asigurarea confortului atât pentru pacient cât şi pentru familie 48 .

localizare. mecanism de producere.CONCLUZII • Exista multiple criterii de clasificare a durerii: temporal .durerii conform scarii de analgezie OMS ---rezultate >90% cazuri • Durerea totala – pacient + familie (apartinatori)! 49 . raspuns la tratament… • Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri permite orientarea adecvata a tratamentului • Utilizarea tratam.

insomnie. etc  probleme psihologice: depresie. vărsături. bariere lingvistice  probleme sociale: familiale. apariţia unei dureri noi  alte simptome: tuse. financiare  probleme spirituale / religioase .Anamneza Factori care agravează percepţia durerii:  durerea însăşi: progresivă cu limitarea activităţii. de autoîngrijire. anxietate  probleme emoţionale: atitudine culturală.

anxietatea şi depresia  sunt frecvent întîlnite  depresia include tulburări de somn.Anamneza: suferinţa psihologică. pierderea independenţei pentru activităţile zilnice izolare socială administrare dezordonată a medicaţiei .  posibile comportamente disproporţionate faţă de starea sănătăţii:     eschivarea de la lucru. astenie. anorexie.

 schimbările de dispoziţie survenite (depresie.  povara economică a durerii şi tratamentelor ei. preferinţele şi aşteptările pacientului în ce priveşte tratamentul durerii . nivelul de curiozitate.Anamneza: suferinţa psihologică  efectul şi nivelul de înţelegere al diagnosticului (de cancer) de catre pacient /aparţinători.  semnificaţia durerii pentru pacient şi aparţinători. . modul de comportament al pacientului faţă de stress şi durere (istoric de abuzuri).  dureri semnificative din trecut şi efectul lor asupra pacientului.  dacă există disfuncţionalităţi mari între membrii  familiei .  influenţa durerii asupra vieţii cotidiene a pacientului.  cunoştinţele. anxietate) .  prejudecăţile pacientului privind anumite tratamente (opioide).

Principii de evaluare a durerii cronice Examenul clinic .

Principii de evaluare a durerii cronice Examenul clinic Indicarea investigaţiilor considerate absolut necesare (Lab. etc) Aprecierea extensiei bolii Reevaluarea:  la intervale de timp regulate după iniţierea sau schimbarea tratamentului  la schimbarea caracterului sau intensităţii durerii . Rx.

rx.Principii de evaluare a durerii cronice Indicarea investigaţiilor considerate absolut necesare (lab.  o investigatie isi are rostul numai daca rezultatul ei ar putea duce la schimbarea tratamentului.  a nu supune bolnavul unor investigatii inutile care iar putea agrava suferinta (inclusiv financiara). etc) Si pe parcursul efectuarii investigatiilor.  durerea trebuie tratata. .

.Principii de evaluare a durerii cronice Aprecierea extensiei bolii In principal:  ca prognostic (evaluare timp de supravietuire!) sau  ca modalitate de admnistrare a medicatiei.

Principii de evaluare a durerii cronice Reevaluarea .

Reevaluarea  la intervale de timp regulate după iniţierea sau schimbarea tratamentului  la schimbarea caracterului sau intensităţii durerii .

Principii de evaluare a durerii cronice Factori clinici de predicţie pentru o durere greu tratabilă:      durerea neuropatică durerea incidentă alterarea funcţiei cognitive suferinţa psihologică mare mecanismul inadecvat de reacţie la stress .

.00 si 18. pentru: durere oboseala greaţă depresie anxietate somnolenta apetit stare de bine dispnee o SAV suplimentară Pacientul apreciază intensitatea fiecărui simptom de 2 ori pe zi. la orele 10.00. Se trece într-un grafic.Evaluarea durerii si… a altor simptome ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton) Serie de 9 scale analog vizuale (SAV).

facilitând înţelegerea relaţiilor dintre simptomele evaluate . uşor de aplicat şi usor de interpretat de către toţi cei implicaţi în îngrijirea pacientului  controlează eficienţa diferitelor tratamente. stare de bine=confort in general Avantaje:  îmbunătăţeşte continuitatea îngrijirii. funcţionând ca un limbaj comun între diferitele discipline medicale. provenite din diferite servicii de îngrijire paliativă SAV → scale numerice Termeni sinonimi→depresie = tristete. să asigure complianţa şi să poată fi completat de pacienţi cu diferite statusuri de performanţă să dea informaţii utile. fiind util şi ca sistem de audit clinic  ajută educaţia în îngrijirea paliativă. nervozitate. sedare=somnolenta.ESAS Instrument valid de evaluare simptomatică →3 cerinţe: să poată fi completat de către pacient să fie simplu. anxietate=neastampar. neliniste. dispnee=lipsa de aer.

ESAS .

Doze maxime si forme farmaceutice Treapta I Paracetamol: 4-6 grame/zi Diclofenac: Voltaren. Paduden 2.2g/zi Naproxen:1g/zi Indometacin:150mg/zi Piroxicam: 20-40mg/zi .4-3. Arthrotec 150-200mg/zi Ibuprofen: Nurofen.

Urgendol. 400 mg/zi (unii autori: 600 mg/zi) Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi Pentazocina: Fortral .Tratul.Doze maxime si forme farmaceutice Treapta II Codeina: 240-360mg/zi Dextropropxifen:Co-proxamol Tramadol:Tramal.

Sevredol Hidromorfon: Palladone Fentanyl: Durogesic Alfentanyl Metadona: Sintalgon Oxycodon: Oxycontin Buprenorfina: Temgesic Petidina : Mialgian . MST.Doze maxime si forme farmaceutice Treapta III Morfina: Vendal.

Initierea tratamentului cu opioide treapta a II-a Preparate cu eliberare imediata Tramadol 50 mg la 6 ore Codeina 30 mg la 6 ore Preparate cu eliberare prelungita Tramadol 100 mg la 12 ore DHC 60 mg la 12 ore .

meloxicam) . sist cardio-vascular.Antinflamatoarele nesteroidiene Mecanism de actiune: inhibarea ciclooxigenazei – sinteza PG E2 si tromboxan Spre deosebire de paracetamol se concentreaza in tesutul cu inflamatie. ibuprofen. mucoasa gastrica Clasificare -Selective COX2 ( celecoxib. rofecoxib) -Neselective (diclofenac. rinichi.

Preferabil Cu T1/2 scurt Doza minima eficienta Numar minim administrari/zi Ibuprofen-max 2.4g/zi Diclofenac max 150mg/zi Indometacin max 200mg/zi Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1. piroxicam (40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate .1g).

Efecte secundare Dependente de doza Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie digestiva Renal retentie HE-necroza tub papilari Scad agregarea trombocitara Cresc riscul de accidente vasculare( cele selective) .

Interactiuni medicamentoase Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu: Antagonisti vit K SSRI Glucocorticoizi .

dupa 1 zi (24 de ore) .Farmacologia opioida Durata efectului unui preparat cu “ eliberare imediata” 4–6 ore po / pr Mai scurt in cazul administrarii extradigestive Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa 4–5 perioade de injumatatire Stare stabila .

Efectele opioidelor Analgezie Sedare Depresie respiratorie Greaţă / vărsături Scad funcţia cardiacă Mioză Constipaţie ! Toleranţă Dependenţă (sindromul de abstinenţă) .

Dozajul oral de rutina (preparate cu eliberare imediata) Codeina.se creste 25%–50% severa / necontrolata . tramadolul doza q 4-6 h Ajustati doza zilnic usoara / moderata .se creste cu 50%–100% Ajustati mai rapid pentru durere severa si necontrolata .

90.120mg  Doza maximă este de 360 mg pe zi  Utilizat pe treapta doua a scării OMS . 10% este O-demetilată de către CYP2D6 în morfină. în glucuronizi. care este considerată substanţa activă din tratamentul cu codeină  Codeina are afinitate slabă pentru receptorii μ (miu)  Acţiunea (utilă) antitusivă a codeinei se pare că se datorează legării de un alt receptor DIHIDROCODEINA  Preparat cu eliberare retard la 12ore  Existent in dozaje de 60. în cea mai mare parte inactivi  Aprox.Codeina  Codeina este adesea combinată cu paracetamol (acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a  Suferă metabolizare extensivă în ficat.

Vârful de concentraţie (si de efect) după administrarea orală nu apare înainte de 2-3 ore (mai mult decât pentru morfină) .Tramadol Analog sintetic  Doza maximă zilnică este 400-600mg (divizată) Agonist slab pe receptorii μ  Timp de înjumătăţire mai lung decât morfina (6 ore) .

Dozajul oral de rutina (preparate cu eliberare extinsa) Imbunatatesc complianta. aderenta Nu sfaramati sau mestecati tabletele Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins stadiul stabil) .

Inceperea tratamentului cu morfina orala la pacienti opoid naivi   Varsta Functie renala Doza MO orala sub 65 ani normala 10 mg la 4 ore peste 65 ani normala 5 mg la 4 ore sub 65 ani redusa 10 mg la 6-8 ore peste 65 ani redusa 5 mg la 6-8 ore Pentru puseul dureros se administreaza inca o doza egala cu cea de 4 ore suplimentara .

Initiere terapie cu Morfina sc
(DECI FIOLE! )
la pacientii opoid naivi
IND: Pacienti cu durere severa care au
Greata varsaturi
Tuburari de deglutie
Sedati, semiconstienti, terminali
Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali
5 mg la 8 ore sc pe fluturas
Ceilalti
5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore

TRECEREA DE LA MORFINA ORALA LA
MORFINA SC

• Dozele de la adm. orala se vor
divide la 2 pt. a stabili doza
echianalgezica de Morfina pt
adm.s.c.(pt. pacientii alflati in
tratam.cronic cu Morfina)

Titrare morfina
• Daca prima, primele doze produc sedare intensa se
poate reduce doza cu 50% si sa facem mai lent
titrarea
• Daca doza initiala nu produce deloc analgezie, doza
urmatoare se creste cu 50%
• In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50100%)pana se obtine analgezia optima

. sau la 2 pentru doza morfina cu eliberare prelungita (la 12 ore). la 4 ore).Trecerea de pe treapta II pe treapta III Se calculeaza doza zilnica echivalenta Daca durerea a fost necontrolata se creste doza cu 30-50 % Doza zilnica se divide la 6 pentru calculul dozei morfinei cu elib imediata (de adm.

Dozajul de breakthrough Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata 1/6 din doza pentru 24-h Se repeta dupa ce Cmax a fost atins po / pr la 1 h SC. IM la 30 min IV la 10–15 min A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta .

I..M. – In bolus – In perfuzie continuă • Transdermal • Intrarahidian • Rareori altele: transmucos . I.V. (sub cutanat).C.Cai de administrare ale opioidelor • Per oral (po) • Parenteral – S.

ALEGEREA CĂII DE ADMINISTRARE • Efect dorit – Potenţa analgetica – Durata de aparitie a analgeziei si a analgeziei maxime • Durata tratamentului • Terenul pacientului (dorinţa pacientului) – Starea biologică – Caracteristici anatomice • Să păstrăm independenţa pacientului • Să nu producem suferinţă iatrogenă • Să evităm efectele secundare legate de calea de administrare • Se poate administra tratamentul pe mai multe căi concomitent .

AVANTAJELE ADMINISTRĂRII PER OS • Complianţă bună la tratament a pacienţilor • Datorită formelor cu absorbţie dirijată se obţine o concentraţie plasmatică aproape constantă • Asigură independenţa pacienţilor • Neinvazivă .

DEZAVANTAJELE ADMINISTRĂRII PER OS • Frecvenţa mare a administrărilor • Concentraţie plasmatică variabilă • Nu se poate utiliza la pacienţii cu incompetenţă digestivă (tulburari de deglutitie. necesitatea unui efect rapid ) • Trebuie respectat ritmul de administrare . greata + varsaturi . obstructie digestiva .

oximorfon . hidromorfon .CALEA DE ADMINISTRARE INTRA RECTALĂ • • • • Alternativă la administrarea per orală Complianţa la tratament a pacienţilor este mai redusă Modul de administrare deficitar În românia nu sunt supozitoare cu opioid (sub forma de supozitoare exista morfina . . de cele mai multe ori efectul analgetic al opioidelor administrate intra rectal este egal cu cel al aceloraşi opioide administrate per oral • O diferenţă mai mare s-a constatat în cazul oxicodonului. care are o absorbţie mai întârziată din rect şi o durată mai mare de acţiune. oxicodon) • Farmacocinetica şi biodisponibilitatea poate fi diferită de cea a aceloraşi substanţe administrate per oral – absorbţia mai lentă sau parţială prin mucoasa rectală – scurtcircuitarea filtrului presistemic hepatic • În practică însă.

obstructie digestiva .ADMINISTRAREA PARENTERALĂ  Intra musculară  Subcutanată  Intra venoasă -În bolus -În perfuzie continuă Indicatii : pacienti cu tulburari de deglutitie . greata + varsaturi .care necesita un efect rapid /doze foarte mari de analgezic .

AVANTAJELE ADMINISTRĂRII PARENTERALE Efectul analgetic şi efectul analgetic maxim apar mai rapid Potenţă analgetică mare Durată de acţiune scurtă – mai maniabilă Controlabilă ca ritm şi durată de administrare Se pot administra mai multe medicamente concomitent .

DEZAVANTAJELE ADMINISTRĂRII PARENTERALE Invazivă  Administrarea “în bolus”este dureroasa + concentraţia plasmatică este variabilă în timp Reduce independenţa pacienţilor La administrarea în perfuzie continuă. necesită dispozitive de administrare şi supraveghere .

de durată Frecvent folosite morfina.ADMINISTRAREA ÎN PERFUZIE CONTINUĂ Alternativă pentru administrarea formelor cu absorbţie dirijată la pacienţii cu incompetenţă digestivă Concentraţie plasmatică constantă Mai puţin invazivă datorită fixării unui cateter s. hidromorfon . sau i. oximorfon.v.c. .

ISCC (Infuzia subcutana continua) INDICATII  Calea orala inabordabila  Greata si varsaturi intratabile / disfagia  Astenie marcata  Durere necontrolata  Tulburari ale nivelului de constienta  Ultimele ore sau zile de viata CONTRAINDICATII  Refuzul pacientului  Trombocitopenie severa  Anasarca  Orice arie cu limfedem  Zone recent iradiate  Zone cu infectie/inflamatie  Zone cu solutii de continuitate tegumentara  Proeminente osoase  Situsuri tumorale  Pliuri cutanate .

stabile in solutia rezultata ) Asigură o independenţă bună (utilizare confortabila la domiciliu ) .AVANTAJELE ISCC Mentine nivele plasmatice constante fara “varfuri “ si minime ale concentratiei sgv Uşor de administrat la aproape toţi pacienţii Puţin invazivă Ritmul de perfuzare poate fi uşor modificat Se pot administra mai multe medicamente concomitent(miscibile .neiritante .

DEZAVANTAJELE PERFUZIEI CONTINUE SUBCUTANATE Iritaţie la locul injectării Necesită dispozitiv special – costisitoare ! Necesită supraveghere – pentru menţinerea constantă a perfuziei Dureroasă la volume mai mari de 5 ml/h Limitare de volum şi doză .

PERFUZIA CONTINUĂ INTRAVENOASĂ • Avantaje Volum nelimitat Efect rapid Mai multe medicamente concomitent • Dezavantaje Necesită dispozitiv special Necesită linie venoasă (continuă) .

Cyclizina Analog somatostatina Octreotidul Sedative Midazolam. Opioide Morfina.Medicamente administrate prin infuzie s.c.Hidromorfonul.Scopolamina NSAID Ketorolac Diuretice Furosemid Bifosfonate Clodronatul .Fentanyl Antiemetice Haloperidol. Hidroxizin Corticosteroid Dexametazona H2-antagonisti Ranitidina. FENOBARBITAL Antihistaminice Prometazina.Famotidina Anticolinergice Atropina.Metoclopramid Levomepromazina.

Compatibilitatea substantelor in seringa Morfina Haloperidol Scobutil Dexametazona Metoclopramid Tramadol Ranitidina Haloperidol  Morfina Midazolam Midazolam                 ? Scobutil Dexametazona        Metoclopramid          ? Tramadol       ? ? Ranitidina   ?  ? ? .

FENTANYL TRANSDERMAL • Concentraţia plasmatică a fentanylului creşte progresiv.24 de ore. apoi concentraţia se menţine constantă un timp. de obicei atingând un nivel constant după 12. după care scade încet • După îndepărtarea sistemului. concentraţia plasmatică a fentanylului scade la 50% în aproximativ 17 ore (cu limite între 13 şi 22 de ore) • SE FORMEAZĂ UN DEPOZIT SUBCUTANAT DIN CARE SE ABSOARBE FENTANYLUL ÎN CIRCULAŢIE .

FENTANYL TRANSDERMAL • La debutul tratamentului trebuie luate câteva măsuri de precauţie: -deoarece efectul apare târziu după aplicarea plasturelui (8-12 ore) trebuie să i se asigure pacientului analgezia în acest interval de debut prin alte medicamente -prima aplicare să fie făcută dimineaţa. aşa încât pacientul să poată fi urmărit pe parcursul primelor 12 ore în care nivelul plasmatic al fentanylului creşte. . pentru a nu apare riscul de supradozare în cursul nopţii.

şi locul de aplicare nu pare să aibă efect asupra absorbţiei fentanyl-ului din sistemul transdermal • Absorbţia = influenţată de temperatura cutanată: la creşterea temperaturii (febra / expunere la temperaturi exterioare ridicate) permeabilitatea cutanată creşte şi eliberarea de fentanyl este mai mare. .FENTANYL TRANSDERMAL • Vârsta pacienţilor.

PACIENŢI CU CONSTIPAŢIE REBELĂ • MODALITATE DE A CREŞTE DOZA DE OPIOID .INDICAŢIILE FENTANYLULUI TRANSDERMAL • PACIENŢI CU DURERE CONSTANTĂ • PACIENŢI CU INCOMPETENŢĂ DIGESTIVĂ • PACIENŢI CU EFECTE SECUNDARE SEVERE LA ALTE OPIOIDE ex.

FENTANYL TRANSDERMAL • AVANTAJE – COMPLIANŢĂ BUNĂ LA TRATAMENT • DEZAVANTAJE – PUŢIN MANIABIL – ADESEORI TREBUIE ASOCIAT CU ALT OPIOID – la nevoie +opioid cu actiune rapida – ATENŢIE LA APLICARE .

ATENŢIONARE !!! NICI UN PREPARAT CU ABSORBŢIE DIRIJATĂ. NICI FENTANYLUL TRANSDERMAL NU SE ÎMPART ÎN DOZE MAI MICI DECÂT CELE ORIGINALE (deci nu taiem plasturele Fentanyl!) .

Neuropatica Opoid rezistenta (crampa musculara) .La ce trebuie sa fim atenti? Tipul de durere Opoid responsiva (nociceptiva viscerala) Opioid semiresponsiva -Nociceptiva somatica .

Se impune aplicarea sondei vezicale .Dacă sub tratament sunt severe se impune schimbarea opioidului • Retentie urinara .La ce trebuie sa fim atenti? Efecte secundare Tranzitorii • Greata varsaturi-de la începutul tratamentului până la 3-7 zile • Sedare .Dispare în câteva zile (2-5) • Halucinatii .

Efecte adverse permanente
• Constipatia Unul dintre cele mai frecvente
terapia laxativă – pe tot parcursul tratamentului
opioid
• Xerostomia – Persistent - hidratare p.o. bună
• Dependenta fizica Nu este asociată cu
dependenţă psihică; Intreruperea bruscă a
medicaţiei duce la sindromul de abstinenţă
• Toleranta

Efecte adverse accidentale
Depresia respiratorie
Narcoza
Miocloniile
Efecte adverse ocazionale
Pruritul
Transpiratia
Bronhospasmul
Mioza

La ce trebuie sa fim atenti?
Functia renala
90%–95% eliminate prin urina
Deshidratare, blocaj renal , blocaj hepatic sever
- se creste intervalul dintre doze,
-doza daca apare oliguria or anuria
-OPRITI dozajul de rutina al morfinei
- FOLOSITI numai prn

CONCLUZII • PENTRU UN TRATAMENT ANTIALGIC EFICIENT TREBUIE SĂ ŞTIM: – – – – CE CÂT CUM CUI • NOUA LEGE A OPIOIDELOR OFERĂ OPORTUNITATEA UNUI TRATAMENT ANTIALGIC CORECT ŞI DECI EFICIENT .

. ca şi pentru efectul antagonist pe receptorii NMDA.CONCLUZII Selecţia opioidelor are în vedere Agoniştii puri  Profilul efectelor secundare  Costul  Preferinţa pacientului  Preparate retard sau condiţionarea preparatului  Formele lichide cu administrare orală  Morfina este optiunea optimă în termeni de cost-eficienţă  Metadona este din ce în ce mai folosită în SUA pentru efectul de lungă durată şi costul scăzut.

MITURI DESPRE OPIOIDE •Morfina determina depresie respiratorie •Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproape •Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie •Morfina are efecte secundare inacceptabile • Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentru aproape toti pacientii •Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil •Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de analgezie in stadiile terminale •Daca un opioid nu are efect. atunci nici unul nu va fi eficient • Morfina face rau organismului si grabeste moartea •Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul este inconstient sau in faza terminala •Opioidele se administreza numai in cancer .

Mit Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproape Realitate •Morfina se introduce in functie de severitatea durerii si nu in functie de stadiul bolii •Daca se administreaza corect morfina poate fi utilizata timp indelungat si poate fi compatibila cu un stil de viata normal .

Mit Morfina determinadepresie respiratorie Realitate •Riscul de aparitie a depresiei respiratorii este mic •Toleranta la depresie respiratorie se instaleaza rapid •Titrarea corecta ! a opioidelor reduce riscul de depresie respiratorie .

Mit Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie Realitate •Riscul de addictie (dependenta psihologica) la pacientii cu durere este mic. •! Diferita de dependenta fizica .

Mit
Toleranta la opioide se dezvolta rapid
Realitate

•Toleranta se instaleaza destul de lent in
timpul tratamentului cu opioide pentru
durere
•La pacientii cu cancer nevoia cresterii
dozelor se asociaza cu progresia bolii (“in
pata de ulei”)nu doar cu instalarea
tolerantei

Mit
Morfina are efecte secundare inacceptabile
Realitate

•Greata, varsaturile si sedarea sunt efecte
secundare frecvente care apar la initierea
tratamentului cu opioide, dar dispar in cateva
zile
•La constipatie nu se instaleaza toleranta,de
aceea se administreaza laxative concomitent
cu opioidul

Mit
Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este
aceeasi pentru aproape toti pacientii

Realitate
•Raspunsul la analgezice opioide este
individualizat
•Doza optima este doza care produce analgezie
cu efecte secundare tolerabile

Mit Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil Realitate •Ingrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au efect analgezic si in administrare orala •Realitatea clinica este un argument in plus pentru studiile care au dovedit ca preparatele cu eliberare structurata sau patch-urile sunt eficiente .

Mit Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de analgezie in stadiile terminale Realitate •Morfina nu are doza maxima. de aceea pe parcursul evolutiei bolii doza poate fi crescuta pentru obtinerea efectului analgezic .

Mit Daca un opioid nu are efect. atunci nici unul nu va fi eficient Realitate •Raspunsul la opioide este individual •Daca un opioid nu este eficient se schimba cu altul .

Mit Morfina face rau organismului si grabeste moartea Realitate •Opioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi administrate timp indelungat •Opioidele se utilizeaza ani de zile pentru durerea din afectiuni cronice non-oncologice •Morfina nu ucide .

Mit Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul este inconstient sau in faza terminala Realitate •In cazul pacientilor in faza terminala este mai bine sa presupunem ca durerea este inca prezenta si sa continuam administrarea regulata a medicatiei. asigurandu-ne astfel ca moartea este cat mai putin dureroasa posibil .

dureri ale coloanei vertebrale.Mit Opioidele seadministreza numai in cancer Realitate •Decizia de folosire a opioidelor trebuie dictata de severitatea durerii. traumatisme. durere neuropatica . durere postoperatorie. fracturi. nu de tipul bolii •Folosite in osteoartrite.

.Bariere in accesul la opioide teama excesiva de adictie / dependenta teama medicilor de a fi cercetati legal si pedepsiti tratamentul durerii nu e privit ca o prioritate in sistemul sanitar lipsa de educatie in terapia durerii sistemul educational evaluarea inadecvata a problemei la nivel guvernamental bariere administrative in prescriere (reguli stricte) proceduri complicate de inregistrare a medic.

Noua legislatie •Orice medic cu libera practica poate prescrie •Nu exista restrictie pentu anumite patologii •Se pot prescrie concomitent 3 opioide/forme farmaceutice •Controlul efectuat de autoritati sanitare •Nu mai e nevoie de autorizari speciale .

afectiuni cronice • spital. hospice. cancer. acasa. SIDA. ONG • evaluarea durerii .Bariere in accesul la opioide Traditional • petidina • durata scurta de actiune • injectabil • doze mici • la nevoie • postoperator. nu cronic • in spital • fara evaluare Modern • alte opioide • durata de actiune lunga • alte cai de administrare • doze eficiente • regulat • acut. acut.