You are on page 1of 21

Abcesele hepatice (AH

)
Noțiune. Abcesele hepatice reprezinta
una sau mai multe leziuni intrahepatice cavitare distincte în asociere cu
cultură bacteriană pozitivă a lichidului
biologic obținut intraoperator sau prin
puncție percutanată, sau a sîngelui ori
bilei în prezența cavității intrahepatice
depistate la examenul imagistic
Incidența: 5-13 cazuri la 100.000 de
internari

Clasificare

Etiologică
Abcesele hepatice bacteriene
Escherichia coli ,Enteroccocus,Klebsiella pneumonie ,Pseudomonas
aeruginosa, Streptoccocus, Staphylccocus,Bacteroides fragilis
Fusobacterium și Clostridium difficile

Abcesele hepatice fungice
Candida albicans (la pacienți cu imunodificiențe: SIDA, chimioterapie)

Abcesele hepatice parazitare
Entamoeba histolytica (zone endemice,turiști) , Ascaris lumbricoides

1.

2.

3.

Dimensiuni
Microabcese(<2-3 cm,sunt multiple,bilaterale,
polimicrobiene,clinică acută)
Mijlocii(<6-8 cm, sunt unice, confluente,
afectează lobul drept, în monocultură )
Macroabcese (>6-8 cm )

Etiopatogenie Calea de contaminare și patologiile de bază ce au cauzat AH: 1.Ascendentă biliară (abcesele hepatice colangiogene)              -Benigne -Coledocolitiaza -Anastomoze bilio-digestive -Boala Caroli Maligne -Colangiocarcinom -Cancer veziculă biliară -Ampulom Vaterian -Tumoare cefalopancreatică Iatrogenă -Proceduri endoscopice biliare( CPGRE) -Proceduri biliare percutanate transhepatice .

perirectite) -Perforații intestinale -Pancreatita acută -Patologii inflamatorii ale colonului (CUN. Arterială     -Endocardita infecțioasă -Pneumonie -Infecții renale -Sepsis abdominal . Portală (pileflebită)           Benigne -Diverticulite colonice -Apendicita acută -Supurații ano-rectale (hemoroizi.2. boala Crohn) Maligne -Cancer de colon -Cancer gastric 3.

4.Contaminare directă  -Colecistita acuta complicată cu abces paravezicular -Abces subfrenic  -Perforație gastro-duodenală ulceroasă  6.Criptogene .Infectarea unor leziuni hepatice      -Hematoame și biloame hepatice posttraumatice infectate -Supurația cavităților intrahepatice restante postoperatorii -Abcese post-hepatorafie -Chist hidatic supurat -Necroză tumorală infectată 5.

Managementul diagnostic și terapeutic etapizat în AH I. Secția de internare  1.Examenul clinic primar Acuze -febra >38*C -durere in hipocondrul drept -icter -grețuri/vome -scadere ponderală -anorexie -transpirații nocturne  Anamneza -intervenții chirurgicale pe căile biliare -traumatism abdominal -prezența patologiilor chirurgicale abdominale  Examenul clinic -durere la palpare in hipocondrul drept -icter -hepatomegalie -semne peritoneale pozitive (în caz de eruperea abcesului în cavitatea peritoneală) -semne de șoc septic cu hipotensiune arterială (frecvent întîlnite în microabcese colangiogene)  .

ECG 6. Teste funcționale hepatice -ALT.creatinina ↑/N 5.Analiza generală a sîngelui -eritrocite ↓ -leucocite ↑ -VSH ↑ 2.AST ↑ -bilirubina totală și fracțiile ei ↑ -fosfataza alcalină ↑ -protrombina ↓/N  3.Examenul paraclinic Elemente de laborator 1.Glicemia ↑ (primul semn al DZ sau proces septic nedirijat)  4.Analiza generala a urinei  .Teste funcționale renale -ureea.

cu ajutorul căreia sunt decelate leziuni >2 cm. nivele hidro –aerice subdiafragmal pe dreapta. vezicula biliară.sau TAm≤60 mmHg. sau prăbușirea TA cu peste 40 mmHg fără o altă cauză cunoscută (hemoragie) -Tahicardie excesivă: FCC>150/min sau neadecvată febrei .Elemente de imagistică -ultrasonografia abdominală ( investigație imagistică “de prima linie”. și se efectuează puncția abcesului pentru bacteriologie  -radiografie abdominală și cutiei toracice ( ascensionarea hemidiafragmului drept.Hiperpirexia –temperatura corporală >39*C .calcificări ale cavităților restante și chistelor hidatice)  Criterii de spitalizare în secția de profil chirurgical . fără comorbidități severe asociate  Criterii de spitalizare în secția de ATI .Hipotensiune: TAs<90 mmHg .Orice pacient cu suspecție la abces hepatic.revarsat pleural reactiv.dimensiunile CBP.

5 mg/dl)  disfuncție hepatică (INR> 1.5ml/kg/oră.5)  disfuncție hematologică (trombocitopenie < 100.-Colangita acută severă (asociată cu cel puțin a unei disfuncții de organ/sistem)  disfuncție neurologică ( statut mintal dereglat)  disfuncție respiratorie (PaO2/FiO2<300)  -disfuncție renală (debit urinar sub 0.000 mm3) -Prezența comorbidităților severe . creșterea creatininei cu 0.

ionograma -Colectarea cel puțin a 2 eșantioane de sînge pentru hemocultură -Puncție percutanată eco-ghidată a abce.sului sub anestezie locală ( pentru prelevare materialului la însămînțare bacteriologică)-obligatorie -USG abdominală -Tomografie computerizată (sensibilitate 97%) . EAB. analiza biochimică a sîngelui.Secția de ATI Examen complex -Anamneza -Examen clinic (indicii vitali) -Elementele de laborator (analiza generală a sîngelui.

Coloide. În primele 6 ore de tratament trebuie atinse următoarele obiective terapeutice: -PVC.8-12 mmHg -PAM>65 mmHg -Debit urinar > 0. Viteza de perfuzie este de cca 1000 ml în 30 min pentru sol. Cristaloide și 500 ml în 30 min pentru sol.Tratament          Montarea abordului venos central și a sondei urinare Corecția hipoperfuziei tisulare prin repleție volemică. în schema de tratament se include perfuzarea dopaminei pe seringă electrică ≥ 5µg/kg per min .5 ml/kg/oră -Saturația hemoglobinei din sîngele venos mixt (SvO2) > 65% Repleția volemică se face cu soluții cristaloide și coloide. pînă la atingerea criteriilor menționate mai sus Dacă repleția volemică nu a condus la atingerea obiectivelor menționate.

se continuă conform antibiogramei  Analgetice  Controlul glicemiei  . intravenoasă empirică trebuie de început în decurs de 1 oră de la stabilirea diagnosticului și continuată pînă la prezența rezultatului examenului bacteriologic ( colecții din aspiratul percutanat al abcesului sau hemocultură): -Ampicilin 2.Tratament adjuvant -transfuzie de masă eritrocitară (Hb< 70g/l) -plasmă proaspăt congelată (doar indicații absolute.5 g i/v 3 ori/zi Antibioterapia.0 g i/v 4ori/zi + Gentamicin 1.5 g i/v 3 ori/zi sau -Imipenem 0.5g i/v 3 ori/zi sau -Cefotaxime 2.7 mg/kg i/v 3 ori/zi + Metronidazol 0.0 g i/v 3 ori/zi sau Ceftriaxon 2. la prezența culturii bacteriologice. protrombina < 60 %)  Antibioterapia.0 g i/v 3 ori/zi + Metronidazol 0. nu de rutină.

puncția abcesului) -Tomografia computerizată -CPGRE (+/-PSTE cu litextracție ( este utilizată în primele zile de la internare ca medoda adjuvantă de diagnostic sau/și tratament al abceselor hepatice cauzate de obstrucția CBP) -RMN  .factor (pregătire preoperatorie) -USG abdominală (+/. probele hepatice si renale. glicemia în dinamică -Coagulograma/Grupa sîngelui și Rh .Ps -ECG -Leucocitele. Profilaxia ulcerelor de stress și a trombozei venoase profunde Sectia chirurgie Examen complex -Examen clinic -Monitorizarea indicilor vitali TA.

Tratament     Cantitatea de lichide trebuie să atingă 25003000 ml/zi. pentru acoperirea pierderilor cauzate de febră (dintre care 60-70 % administrate parenteral) Analgezie Spasmolitice Antibioterapia: -se asociază obligator tratamentului chirurgical -se inițiază precoce. în primele ore de la internare -este principala conduită în abcesele hepatice multiple în care formațiunile cavitare sunt prea mici și numeroase pentru drenare -rămîne unica soluție în cazurile pacienților gravi la care intervenția chirurgicală este contraindicată .

sau hemocultură Antibioterapia regională ( oferă concentrații intracavitare mărite ale preparatului și poate fi ca unica metodă de tratament a microabceselor hepatice + antibioterapie parenterală. sau adjuvantă metodei chirurgicale care rezolvă patologia ce a cauzat abcesele hepatice) drenarea nazo-biliară endoscopică tip Bailey +/rezolvarea obstacolului CBP in aceeași ședință (prin CPGRE+STE cu litextracție) Drenarea percutanată transhepatică a CPB + antibioterapie regională ( Sol. Ceftriaxon 2g + sol. conform testării sensibilității florei bacteriene din aspirat. NaCl 0.  1. 3.bili. Antibioterapia parenterală ( se prelungește în decurs de 14 zile sau pînă la apariția semnelor de regresie a infecției) -empirică -țintită.20ml pe cateter 2 ori /zi) Recanalizarea venei ombilicale + antibioterapie regională . 2.9%.

sau ecolaparoscopia percutanată reprezintă tratamentul de elecție a abceselor hepatice 1. posibil tehnic în abcesele unice. mai mari de 3cm. cu introducerea cateterului prin tehnica Seldinger.4. Cateterizarea selectivă a arterei hepatice +antibioterapie regională Durata antibioterapiei locale este corelată cu semnele de regresie a infecției și modificările morfologice în dinamică( fistulografia) Tratament chirurgical (este indicat în abcesele>3cm)  Drenajul percutanat ghidat ecografic sau prin TC. se efectuează în primele 24 ore de la internare 2. situate în zonele ficatului abordabile ecolaparoscopic .

5. 4. 2. 3. Drenajul chirurgical deschis al abceselor hepatice este indicat în: Ineficiența drenajului percutanat din cauza: -plasării dificitare a drenului -compartimentării cavității abcesului -vîscozității conținutului Ruptura intraperitoneală a abcesului complicat cu peritonită Drenaj percutanat complicat cu hemoragie și biliragii intraabdominale ce necesită hemostază chirurgicală de urgență Co-existența patologiei de bază ce a provocat abcesul hepatic și necesită tratament chirurgical Prezența obstrucției biliare ce nu a putut fi rezolvată endoscopic și necesită drenarea intraoperatorie a coledocului . 1.

Drenajul extrapleural (transdiafragmal) pr.se utilizează rar din cauza lezării pleurale cu risc de contaminare ulterioară a ei) Rezecția hepatică este bine codificată și indicațiile ei sunt: -abcesele hepatice multiple intr-o zonă limitată -abcese multiple sau unice gigante. Volkmann. expunînd acești bolnavi la o evoluție trenantă sau nefavorabilă  . ce distrug practic intreg parenchimul hepatic al unui lob -aspect operator ce pledează pentru o tumoră hepatică abcedată -la cei la care asigurarea declivității drenajului ar fi problematică.Israeli ( abcese ale cupolei hepatice.  -Laparatomia mediană (oferă un cîmp operator larg și este utilizată cel mai frecvent) -Drenaj prin abord subcostal de tip Clairmont sau De Cosse cu crearea tunelului preperitoneal ( se utilizează in abcesele hepatice anterioare. Melnikov –este  .împiedică contaminarea peritoneală)  .Drenajul extraperitoneal prin lumbotomie ( abcesele  utilizat în abcesele hepatice cu localizare laterosuperioară posterioare) -Drenajul transpleural (transdiafragmatic) pr.

leucocitoză)  Controlul indicilor de laborator (leucocite. febră.Conduita postoperatorie  Antibioterapia parenterală este continuată cu administrarea antibioticelor per os  Extragerea drenului între a 3-14 zi. obliterarea cavității reziduale (fistulografia de control) 3. . probe hepatice și renale ) și USG în dinamică  Criterii de externare  Lipsa de complicații anestezice și chirurgicale postoperatorii  Lipsa sindromului febril si normalizarea indicilor de laborator  Starea generală satisfăcătoare și status localisfavorabil. care devin minimale și seroase( <10 ml/24h) 2. semnele predictive sunt: 1. remisia semnelor de infecție (durere. Caracterul eliminărilor.

sau de pe tranșa de hepatectomii (necesită laparatomie de urgență cu hemostază chirurgicală)  Peritonită purulentă  Insuficiență hepatică  Sepsis .Complicațiile postoperatorii în chirurgia AH Postanestezice  Șoc  Pneumonii  Atelectazii pulmonare Precoce postoperatorii  Hemoragii sau biliragii din cavitatea drenată extern.

Tardive postoperatorii  Fistule biliare  Recidiva abcesului .