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Anexo B (ETAV 1): Formato Interinstitucional de Notificación Inmediata de los ETAV

ETAV

ESTUDIO DE EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A LA VACUNACIÓN (ETAV)
FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
FOLIO ETAV

FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha de notificación:

/

Local

Jurisdic/Zona

/

/

/

ESTATAL

SEMANA EPID No. 10
/

/

Nacional

/

/

Nombre del paciente
Apellido paterno

/

Edad
Años

Apellido materno

Fecha de nacimiento

/
d

Meses

Nombre(s)

/

Género

m

1. Masc.

2. Fem.

a

Domicilio
Calle

Número

Localidad

Colonia ó barrio

Delegación

Nombre de la Madre ó
Responsable de

Estado

Apellido paterno

Jurisdicción

Apellido materno

Nombre(s)

NOTIFICACIÓN
Institución notificante

1 SSA

2 IMSS

3 ISSSTE

4 OTRAS

5 IMSS-S

6 DIF

7 PEMEX

8 SEDENA

9 SECMAR

1 0

PRIVADA

Notificante:
Nombre
Institución vacunadora

Lugar de trabajo

Teléfono

Lugar de trabajo

Teléfono

(Ver código arriba)

Vacunador:
Nombre

VACUNAS INVOLUCRADAS
Anotar en los cuadros correspondientes las dosis aplicadas (1. SI, 2. NO y 9. Lo desconoce). La fecha de aplicación de la (s) última (s) de la (s) vacuna (s) relacionada (s) con el ETAV (Anexar fotocopia de la Cartilla Nacional
de Vacunación). Vía de aplicación (1. I.M., 2. I.V., 3. Subcutanea, 4. Intradérmica, 5. Otras)
Dosis y fecha de aplicación
Preliminar

1a

2a

Refuerzos
3a

Adicionales

Fecha última

1a

2a

d

m

Hora de
aplicación

Laboratorio productor *

Número de lote

Fecha de
caducidad

a

BCG
Sabin
Pentavalente
Acelular
SRP
DPT
HB
Td
VPH
INFLUENZA
TRIVALENTE
NEUMOCOCO
Diluyente para vacunas liofilizadas

Observaciones:
Señale los signos y sintomas presentados:
Fiebre
Trombocitopenia

1 SI

2 NO

Crisis Convulsivas

Exantema

Anafilaxia

Parálisis Flácida

9 9 Se ignora
Urticaria

(No deje espacios en blanco)
Adenopatías
Reacción local

Púrpura

Otras
Diagnóstico clínico inicial (del expediente o del médico tratante):
Clasificación clínica inicial:
Observaciones:

1 ETAV Leve

2 ETAV Moderado

1 ETAV Grave

Meningitis

Vía de
aplicación