DISCIPLINA MED 340

Tcnicas de sutura
Os fios de sutura cirrgica foram conceituados como materiais utilizados para selar
vasos sangneos e aproximar tecidos, em aes de ligar e suturar. Surgiram e foram
desenvolvidos ao longo dos sculos em funo da necessidade de controlar hemorragias e
tambm de favorecer a cicatrizao de ferimentos ou incises por primeira inteno.
Desde a antiguidade, um grande nmero de materiais de sutura foi testado e
utilizado, tais como fibras vegetais, tendes, intestinos de vrios animais, crina de cavalo,
filamentos de ouro, dentre outros. Uma das menes mais antigas ao ato de suturar est
registrada no papiro egpcio de Edwin Smith, que data de 3.500 a.C.
O conceito de ligadura e sutura est tambm registrado nos escritos de Hipcrates
e Galeno. Atribui-se ao mdico rabe Rhazes a introduo da palavra kitgut, em 900 d.C.,
para designar fios confeccionados com tiras do intestino de animais herbvoros, utilizados
como cordas de instrumentos musicais (kit) e largamente aplicados como sutura.
Acredita-se que essa seja a origem da palavra Catgut, que denomina o fio de sutura
cirrgica mais conhecido em todos os tempos
Muitos sculos se passaram e persistiu a idia de que toda ferida deveria ser
estimulada a formar pus, para que ocorresse a cicatrizao. Ambroise Par, no sculo XVI,
foi um dos primeiros cirurgies a acreditar na capacidade de regenerao dos tecidos
vivos. Introduziu fitas adesivas para coaptar bordas, alm de difundir a ligadura, em
substituio cauterizao com azeite fervente. No sculo XIX, o mdico americano
Philipe S. Physick, atravs de seus experimentos com suturas, admitiu a possibilidade de
um fio que cumprisse sua funo e depois desaparecesse, sendo absorvido pelos tecidos
circundantes.
Ao final do mesmo sculo, Joseph J. Lister introduziu mtodos para reduo da
infeco cirrgica, inclusive a desinfeco dos fios em soluo de cido carblico ou fenol.
Ele foi tambm pioneiro na utilizao de cido Crmico para aumentar a resistncia do
Catgut absoro. Com o advento da industrializao, materiais como a Seda e o Algodo
tiveram seu uso difundido e passaram a ser anexados em agulha.Em 1900, j se dispunha
de Catgut em tubo de vidro mergulhado em soluo esterilizante. A partir da Primeira
Guerra Mundial foram sendo desenvolvidos mtodos de esterilizao mais seguros, como
o Cobalto 60, alm de materiais sintticos para a confeco dos fios de sutura cirrgica.
Por volta de 1940 comeou a utilizao da Poliamida e Polister, em 1962 do
Polipropileno e a partir de 1970 os primeiros fios absorvveis de origem sinttica
comearam a ser comercializados. Assim comeou a tendncia de se utilizar uma
variedade de fios para sutura cirrgica esterilizados, com agulhas pr-instaladas e
fornecidos para pronto uso.
Os fios utilizados para sutura e ligadura cirrgica esto divididos em 2 grandes
grupos: absorvveis e inabsorvveis. Os fios absorvveis perdem gradualmente sua
resistncia trao at serem fagocitados ou hidrolisados. Eles podem ser de origem
animal (Catgut Simples e Cromado) ou sintticos multi ou monofilamentares (Poliglactina,
Poliglecaprone e Polidioxanona). Os fios inabsorvveis se mantm no tecido onde foram
implantados e podem ser de origem animal (Seda), mineral (Ao), vegetal (Algodo ou
Linho) ou sintticos (Poliamida, Polister, Polipropileno). Suas caractersticas e
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propriedades so definidas por rgos oficiais e associaes normatizadoras. No Brasil

temos a Farmacopia Brasileira e a norma brasileira NBR13904 da Associao Brasileira
de Normas Tcnicas, dentre outras que se referem aos processos industriais. Em cada
sutura realizada, de acordo com o tipo de tecido ou a estrutura onde o material est
sendo implantado e as particularidades do paciente, o cirurgio busca encontrar o Fio
Ideal.
Caractersticas:
alta resistncia ruptura permitindo o uso de dimetros menores;
boa segurana do n;
baixa reao tecidual;
no favorecimento da instalao ou continuidade de um processo infeccioso;
manuteno das bordas da inciso aproximadas at a fase proliferativa da
cicatrizao;
boa visualizao no campo operatrio;
desaparecer do tecido onde foi implantado quando no for mais necessrio.
As suturas so realizadas para dois propsitos: manter coaptao das bordas
da ferida e resistir s foras de tenso extrnsecas at que a cicatriz adquira a sua
prpria fora de tenso . Normalmente nos primeiros 4 dias, esta fora intrnseca
praticamente zero, crescendo rapidamente, sendo que aos 9 dias a mesma j
ultrapassa 20%. A complicao mais relacionada com a falha tcnica a deiscncia,
e so numeradas quatro causas bsicas: uso de sutura absorvvel que se enfraquece
muito rpido, quando o fio de sutura se rompe, quando os ns da sutura de desatam
ou quando os fios cortam os tecidos que os apoiam.
Quanto aos materiais utilizados para sutura (fios), existem 4 propriedades de
importncia comuns a todos eles: a intensidade da resposta inflamatria nos tecidos,
o comportamento do material na presena de infeco, sua durabilidade e sua
facilidade de manuseio.Os fios so divididos em categorias de acordo com alguns
parmetros e podem ser absorvveis e inabsorvveis, que so subdivididos em
sintticos ou naturais e em multifilamentares ou monofilamentares .
Os materiais de sutura inabsorvveis so a Poliamida, o Polipropileno, seda,
algodo, polister, e outros. As suturas absorvveis incluem o catgut (feito da
submucosa do intestino de ovinos ou a serosa do intestino de bovinos), o catgut
cromado (catgut banhado em sais de cromo), alm de polmeros sintticos como o
cido Poligliclico e Poliglactina 910 (multifilamentares) ou a Polidioxanona e o
Poliglecaprone (monofilamentares). Os fios sintticos so absorvidos por hidrlise e,
os diferentes tipos de categute por digesto enzimtica ou fagocitose.
Todas as suturas causam varivel grau de reao inflamatria nos tecidos as
quais so implantadas, parte pelo trauma de insero e parte pelas suas
propriedades fisicoquimicas. A resposta inflamatria crescente verificada nos fios
multifilamentares tanto absorvveis ou inabsorvveis pode ser atribuida aos vrios
filamentos que se entrelaam, que num meio potencialmente contaminado pode
favorecer a persistncia de bactrias. Os fios monofilamentares, comprovadamente
levam a menor reao inflamatria.
As suturas dos diferentes planos devem ser feitas de modo que no sobrem
espaos entre as partes a serem unidas, assim como o tecido no deve ser
tensionado pelos pontos dados.
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Instrumentos
Os bisturis podem ser totalmente descartveis
(cabo e lmina so eliminados aps o uso) ou
somente as lminas so removveis e
descartveis. Estas apresentam-se com formas e
tamanhos variados, sendo as mais utilizadas, as
de nmeros 10, 11, 12 13 e 15, que se adaptam
ao cabo nmero 3 , ou cabo 4 com laminas
21,22,23,24 e 25 .

MANEIRAS DE EMPUNHAR O BISTURI

Tesouras de ris, tanto curvas e retas, tm a ponta aguda e cortante e so teis

tanto para excises simples quanto para procedimentos maiores. Descolamentos e
disseces devem ser realizadas com tesouras de ponta romba. Tesouras de
Metzenbaum, so ideais para este propsito.

Para cortar fios deve-se usar as retas de Mayo.

A manipulao delicada dos tecidos melhora o alinhamento da ferida cirrgica e
cicatrizao ps-operatria.

As pinas podem ser com dentes ou sem dentes; cada tipo tem o seu lugar. Para
muitas manipulaes do tecido, a pina de Adson com dentes pode prover um
controle preciso, mas delicado. Obviamente deve-se evitar esmagar a pele entre os
dentes da pina.
Porta-agulha
.

Para a maioria dos propsitos um pequeno porta-agulha o ideal. Isto

particularmente verdade, quando se trabalha com material de sutura fino em agulhas
delicadas. A extremidade distal pode ser de ao na maioria das vezes, ou de
qualidade superior revestida com material mais resistente e durvel (vdia) Para
cirurgias em couro cabeludo ou grandes no tronco, um instrumento maior pode ser
usado. Deve-se ainda tomar cuidado, evitando segurar agulhas pesadas com portaagulha delicados, danificando-os. Os mais usados so: Mayo-Hegar, Derf, CrilleWood,Mathieu, Castroviejo.
Segurana
Tenha sempre em mente a segurana do paciente, e a sua prpria. Muitos
acidentes poderiam ser evitados pelo planejamento cuidadoso e pela correta
realizao dos procedimentos. Hepatite e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
(AIDS) so as maiores preocupaes mas no se deve negligenciar os cuidados
contra os acidentes comuns. Um bom entrosamento com os departamentos de
doenas infecciosas e infeco hospitalar do hospital que o aluno est estagiando
pode ajudar a localizar com preciso as reas potenciais de risco. Voc deve
desenvolver um sistema de manuseio com os "cortantes" - as agulhas e as lminas. A
enfermeira , ou o operador no tero que procurar na bandeja por eles no final do
procedimento, correndo risco de acidente.
Aps o uso. materiais como agulhas e lminas devem ser
desprezados em caixa coletora de material perfurocortante,
Evite reencapar agulhas; Para todos os procedimentos use

culos de proteo , luvas esterilizadas e mscara para proteger-se dos fluidos

corporais do paciente.
Quando fizer a anti-sepsia da pele a pele, acautele-se com possveis reaes
alrgicas ao anti-sptico usado; o uso do anti-sptico escolhido ( PVPI ou
Clorexidina) deve ser na pele ntegra e no na ferida aberta. A ferida sempre
dever ser limpada com soluo salina ou gua destilada . E essencial lembrar que
lcool e eletrocoagulao no se misturam.
Seja cuidadoso ao informar aos pacientes das razoveis expectativas da sutura
e as possveis complicaes, incluindo sangramento, infeces e deiscncia da ferida
cirrgica. Diga-lhes que eles podero apresentar uma cicatriz.
.Anestesia

A utilizao de todo medicamento requer o conhecimento tcnico-cientfico para que

o efeito desejado seja alcanado
ANESTSICO LOCAL
Frmaco que bloqueia reversivelmente a gerao e a conduo do
impulso ao longo da fibra nervosa,abolindo a sensibilidade e, at, a
atividade motora.
A ao resulta da capacidade de deprimir os impulsos nervosos
aferentes da pele, superfcie de mucosas e msculos que se dirigem
ao SNC.
A escolha de um anestsico local deve levar em conta o tempo cirrgico, a
tcnica anestsica a ser usada, as necessidades da operao, o potencial de reaes
txicas locais ou sistmicas e os problemas relacionados ao metabolismo
A durao do efeito anestsico deve englobar o perodo necessrio realizao
do procedimento e est condicionado ligao do frmaco s protenas plasmticas e
teciduais, rapidez de inativao e associao com vasoconstritores . Os vasoconstritores
diminuem a velocidade de absoro e prolongam a ao anestsica,
Os anestsicos locais podem ser classificados em compostos de ao curta,
intermediria (Ex:lidocana, prilocana e mepivacana) e longa (bupivacana) ,contudo,
h uma discordncia entre os pesquisadores, pois a durao da anestesia depende de
fatores, como aumento da dose e associao com vasoconstrictores
A lidocana, anestsico local do tipo amida, que estabiliza a membrana
neuronal e inibe reversivelmente o incio e a conduo dos impulsos nervosos,
produzindo assim, a ao anestsica. tem incio rpido (1-5 minutos), durao
mediana, potncia e toxicidade moderadas, sendo muito usada para todos os tipos
de anestesia regional. A lidocana o anestsico local mais comumente usado. Em
adultos saudveis, a dose mxima individual recomendada de lidocana com
epinefrina de 7mg/kg e em geral a mxima dose total no deve exceder 500 mg.
... A dose mxima da lidocana sem vasocontritor no deve exceder 4,5 mg/kg e, em
geral, recomendado que a dose mxima total no exceda a 300 mg.
Pode ser combinado com epinefrina para induzir vasoconstrio, o que ajuda
na hemostasia, prolonga a anestesia e previne toxicidade sistmica. Aps a injeo
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intradrmica a induo da anestesia bastante rpida. Entretanto, a epinefrina leva

cerca de 5 minutos para atingir seu efeito mximo. A durao da ao de
aproximadamente 45 a 90 minutos. Dose excessiva pode estar associada a vertigem,
sonolncia, dificuldade para focar a viso, fala arrastada, contraes musculares,
calafrios, convulses, depresso cardaca e respiratria e morte. O efeito adverso
mais comum um distrbio vasovagal.
A epinefrina deve ser evitada quando se realizam bloqueios nervosos de forma
circular, como se empregam nos dedos ou no pnis, especialmente nos pacientes
com insuficincia vascular. Reaes txicas com a epinefrina incluem taquicardia,
hipertenso arterial, palpitao, disritmia e hemorragia cerebral.
Quando a anestesia prolongada necessria deve ser considerado o emprego
de anestsicos locais de longa durao como a bupivacana. Embora o inicio de ao
seja mais lento, sua durao maior. Ela pode ser especialmente importante quando
a epinefrina esta contra-indicada. Ser cuidadoso com a injeo do anestsico poder
reduzir dramaticamente o desconforto proveniente. Use uma agulha de calibre 30,
penetre lentamente sob a pele e, gradualmente, avance a agulha de forma gentil
mas mantendo uma presso constante no mbolo quando injetar, sempre alerta para
a puno e injeo intravascular inadvertida da droga. A bupivacana tem incio lento,
durao longa, potncia e toxicidade altas; o bloqueio sensrio mais intenso e
prolongado do que o bloqueio motor; cerca de quatro vezes mais potente e mais
txica do que a mepivacana e lidocana. Promove anestesia mais longa e mais
profunda, quando utilizada a tcnica regional em comparao com a infiltrativa. O
efeito pode prolongar-se at 12 horas. Doses totais em adultos saudveis no devem
exceder a 2,0 mg/Kg, no devendo ultrapassar 225 mg com epinefrina a 1:200.000 e
175 mg sem vasoconstrictor. Estas doses totais podem ser repetidas at cada trs
horas e no exceder 400 mg em 24 horas .
Anestsicos locais: Classificao clnica:

Curta durao
Procana
Clorprocana

Mdia durao
Lidocana
Mepivacana
Prilocana

Longa durao
Tetracana
Bupivacana
Ropivacana

Evite usar seringas de maior volume e agulhas

calibrosas.A infiltrao de anestsico deve ser
suave para se evitar aumentar a dor, o que
pode ocorrer com a injeo sob maior presso

Os efeitos adversos dos anestsicos locais so incomuns e, geralmente,

ocorrem por superdosagem ou injeo acidental do anestsico num vaso sangneo
.Estes acidentes no so relatados com freqncia, talvez por serem subestimados na
sua gravidade ou porque os mecanismos que os produzem no so devidamente
diagnosticados Os anestsicos locais podem desencadear efeitos sistmicos txicos
que vo desde disartria, lassido da lngua e da boca, tontura, at efeitos sistmicos

mais graves que incluem convulso e depresso cardiorespiratria. No entanto,

algumas reaes alrgicas podem ocorrer independentemente da dose empregada,
como urticria, edema de glote, broncoespasmo e choque anafiltico (que ocorre
principalmente pelo uso de prilocana) As reaes sistmicas mais freqentes na
literatura so o efeito txico sobre o sistema nervoso central e a depresso
cardiovascular .
Anestsicos Tpicos
Anestsicos tpicos devem ser considerados em algumas circunstncias.
Lidocana em spray , partindo de uma soluo de lidocana a 10% e utilizando a vlvula
spray que tenha a vazo mxima de 0,15ml por jato. Em cada jato spray ser
administrada a quantidade de 15mg de lidocana. O uso do produto no recomendado
em crianas menores de 5 anos ou com menos de 20 kg de peso, em vista da
concentrao elevada (10%) e de sua rpida absoro. destinada ao uso em mucosas
e promove anestesia de superfcie eficiente, que dura por, aproximadamente, 10-15
minutos. A anestesia geralmente ocorre dentro de 1-3 minutos dependendo da rea de
aplicao.

EMLA, uma combinao de lidocana e prilocana, tem sido

usada
como anestsico tpico na pele ntegra, demorando cerca de 40 a 60
minutos para ter um efeito desejado. Aplica-se o produto na pele, e pode-se cobrir a
rea com curativo adesivo (Tegaderm) at o momento desejado para iniciar o
procedimento invasivo
Tcnica de infiltrao

Aps a anti-sepsia faa a infiltrao nas bordas da ferida, incluindo os planos

teciduais envolvidos no trauma.

Bloqueio de campo
O bloqueio de campo uma tcnica de injeo de anestsico em volta da leso.
Cercando a rea com o anestsico, os nervos proximais ao stio de injeo so anestesiados,
mas o tecido a ser manipulado no infiltrado. til em situaes comuns no pronto-socorro
como as drenagens de abscessos. O bloqueio tpico a injeo da droga envolvendo as
quatro direes em volta da leso.
Os abscessos requerem anestesia e drenagem, e representam um desafio anestesia
adequada. A droga dever ser injetada em volta do abscesso, e quando possvel na fina
camada de pele que recobre a leso(topo). O ambiente cido da leso tambm pode inibir a
ao da droga.. A pele sadia em volta do abscesso deve ser infiltrada (injeo intradrmica)
com agulha fina(27 ou 30) em um ngulo oblquo justo abaixo da epiderme e infundindo
uma pequena quantidade de anestsico, tendo cuidado para no penetrar no abscesso.
Observa-se que a pele em torno do stio de injeo fica mais plida.

Anti-sepsia e incio do bloqueio de campo

O anestsico injetado no entorno da leso, nota-se a palidez da pele onde aplicada a

droga

Aps o ltimo quadrante, se possvel, pode-se complementar injetando na pele sobre o

abscesso , sem perfur-lo

Bloqueios Tronculares: um determinado nervo bloqueado atravs da deposio de

anestsico local sobre ele. Muito til em trauma e em drenagem de abscessos dos
dedos . a droga injetada sobre o trajeto do nervo correspondente.

Usando uma agulha 25 penetre na pele nos espaos interdigitais

correspondentes e avance a agulha perpendicularmente ao plano horizontal da mo e
dedos , aspirando para evitar a puno inadvertida de um vaso . injete cerca de 3ml
de lidocana a 1%, sem adrenalina, em cada espao interdigital
Os nervos digitais esto localizados na direo da superfcie
volar da mo. No polegar complemente com outra infiltrao
na articulao metacarpofalangeana para bloquear os ramos
dorsais do nervo radial digital . evite fazer um bloqueio
circunferencial .

A injeo do anestsico tambm pode ser feita no sentido

perpendicular

Hemostasia

A presso mecnica pode ser empregada,e com pacincia, tambm segura e

usualmente eficiente. Vasos maiores devem ser pinados com pina hemosttica
(Kelly, Halstead) e ligados (amarrados) em geral com fio absorvvel. Hemostasia
minuciosa pode ser obtida pela eletrocoagulao. Deve-se resistir a tentao de
eletrofulgurar cegamente, mesmo quando a fonte do sangramento no
imediatamente aparente. Obtm-se uma coagulao ideal ao se aplicar, atravs de
uma pina , uma corrente de coagulao diretamente sobre o vaso sangrante
Pacientes devem ser orientados para manter um curativo compressivo sobre
suas feridas, que na maior parte dos casos pode ser mantido no local por 36 a 48
horas. Alm disso, o uso regular de um saco de gelo no local pode prevenir a
exsudao, equimose e edema tecidual, mas pode causar vasoconstrio e
produzir isquemia
Fios e Agulhas para Sutura
O fio de sutura ideal deve manter fio de sutura ideal deve manter uma alta
resistncia pela durao desejada, atravessar gradualmente os tecidos com um
mnimo de frico, induzir a mnima reao tecidual, ser fcil de usar e apresentar
segurana no n. A memria de um fio refere-se a capacidade que tem o fio de
retomar sua configurao dominante, que geralmente a forma adotada enquanto
ele est em seu invlucro. A facilidade de manipulao de um fio , portanto, inversa
ao seu grau de memria. Os fios tem dimetros ou calibres variados expressos em
zeros; os mais utilizados nas unidades de pronto socorro so: 0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0,
6.0...( O nmero de zeros corresponde a um diametro capaz de determinar a
resistncia tnsil) Quanto maior o nmero de zeros, mais fino o fio. Podem, ainda,
ser agulhados (sertix) ou no ( sutupak: 15 fios pr-cortados de 45 cm cada, ou o
fio inteiro individual de 70 cm em geral, ou o fio catgut enrolado em tubos) utilizados
para ns manuais.
Fios Absorvveis

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O fio absorvvel tradicional confeccionado a partir de colgeno animal,

conhecido como "categute ou catgut".

Embora sua popularidade tenha declinado ele ainda pode ser

usado em algumas circunstncias. O categute simples absorvido rapidamente
perdendo sua fora tensil aps 4 ou 5 dias. O categute cromado absorvido menos
rapidamente. Seu tempo de resistncia tensil pelo menos duas vezes maior.
Rapidamente absorvvel, o categute simples 5-0, e 6-0 empregado para o
fechamento da pele em feridas nas plpebras, enxertos de pele e outras leses na
face; quanto mais espesso o tecido maior o calibre dos fios. Em geral
confecciona-se a sutura usando um n de cada vez, e 4 ns usualmente o
suficiente com este fio.
Fios sintticos absorvveis tm substitudo o categute. Eles induzem menor
reao tecidual, apresentam maior tempo de resistncia tnsil, e tm uma excelente
segurana de n. O material mais popular o Vicryl (polyglactina-910). . Eles
mantm 50 % de sua fora tnsil por 25 a 30 dias e so totalmente absorvidos
dentro de 90 a 100 dias. Este processo de degradao inicia-se com a difuso da
gua dentro do material. Em seguida ocorre hidrlise com fragmentao do material.
O processo de hidrlise se intensifica, ocorrendo ento fagocitose, difuso e
metabolismo das partculas dispersas. O peso molecular e a densidade de materiais
absorvveis sintticos decrescem drasticamente com a durao da hidrlise. O
resultado um declnio da resistncia tenso. Os fios absorvveis sintticos
apresentam-se como uma grande evoluo em suturas cirrgicas e o futuro em
termos de absorvveis.
Ambos so constitudos por materiais tranados, so bons de manusear e tm
boa segurana no n. O Vicryl disponvel em uma apresentao lisa, revestida,
que facilita sua passagem atravs dos tecidos.
Materiais tranados no revestidos tendem a apresentar maior atrito,
enquanto atravessam o tecido. Evite o uso de Vicryl tingido de violeta no
subcutneo, pois isso pode tatuar a pele.
Um material alternativo o PDS (Polidioxanone). O PDS tem pouca
resistncia tecidual e induz mnima reao. Como a maioria dos fios
monofilamentares, apresenta um alto grau de memria o que dificulta o seu
manuseio e lhe d pouca segurana de n. Sua principal vantagem ser altamente
resistente tenso, que dura entre 60 e 90 dias. E freqentemente empregado em
reas onde um suporte adicional necessrio por perodos prolongados.

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Fios No Absorvveis

A escolha dos fios pessoal. Quando encontrar o material ideal para sua
prtica, empregue-o sempre. Os dois produtos mais comumente usados em suturas
cutneas , so a poliamida (Mononylon) e polipropileno (Prolene) . Estes fios
monofilamentares tm baixa frico, baixa reatividade tecidual, alta resistncia
tensional, e pouca segurana do n. necessrio dar dois semins inicialmente(n
duplo) , e complementar com mais 4 semins simples para prevenir que a sutura se
desamarre. O Prolene pode deslizar atravs dos tecidos mais facilmente do que o
nylon, o que prefervel quando se realiza uma sutura contnua intradrmica. Em
geral o Mononylon o de primeira escolha na pele, em geral entre 3.0 at 6.0,
dependendo da localizao da ferida.
Agulhas
As agulhas tem por funo promover a passagem do fio pelo tecido com o
menor trauma possvel. Se dividem em fundo (regio em contato com o fio), corpo e
ponta. So classificadas quanto ao trauma que produzem (traumticas e a
traumticas), quanto ao seu formato (circulares ou retas).

cilndrica

cortante

Quanto ao trauma a classificao vaga. Aceita-se como agulha atraumtica

aquela que possui sua ponta cilndrica

, e traumtica a de ponta cortante ou triangular.

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Cada
fabricante
possui
sua
prpria
nomenclatura de agulhas. As dimenses da agulha
escolhida para qualquer procedimento devem ser
proporcionais espessura da pele, sendo a agulha
cortante a indicada. Obviamente o couro cabeludo ou
dorso requerem agulhas muito mais fortes do que
aquelas para plpebras ou orelhas. A maioria das
agulhas tem trs oitavos de curvatura de um crculo.
Entretanto uma agulha de meio crculo pode ser mais fcil de manusear em ngulos
apertados, como no fechamento da glea do couro cabeludo. A imagem do corte, em
perfil, deve ser triangular, apresentando trs ngulos cortantes, um em cada bordo lateral
e o terceiro no lado cncavo (cortante) ou no lado convexo (cortante reverso). A
vantagem terica de uma agulha cortante reversa que ela corta para fora do traado da
sutura, fornecendo uma base plana em que o fio pode se apoiar. Na prtica, as suturas na
superfcie da pele devem ser realizadas com a menor tenso possvel, de modo que
a probabilidade dos fios em promoverem injuria na pele seja praticamente
nula.
Leses
agulhas
agulhas
remover

em mucosas devem ser suturadas com agulhas cilndricas e fios absorvveis , pois
cortantes tendem a lacerar as mucosas delicadas.Tambm indica-se o uso de
cilndricas com fios de Catgut na regio perineal pelo menor incmodo em
os pontos depois, pois em geral ele caem espontaneamente.

Curativos
A cicatrizao beneficiada mantendo-se um curativo semioclusivo, mido. Isto se
aplica tanto s leses que fecham por primeira inteno, quanto s deixadas cicatrizar por
segunda inteno. Uma rotina simples aplicar um curativo com gaze ( preferencialmente
no aderente) na ferida , coberto com fita adesiva microporosa (Micropore) ou filme
adesivo(Tegaderm) e aplicar alguma presso. Este curativo compressivo geralmente
reavaliado em 36 a 48 horas, sendo trocado ou no dependendo do caso. Em casos de
ferida no exsudativa pode-se manter a ferida ocluida apenas com filme adesivo
semipermevelTegaderm. As feridas em geral a partir do terceiro dia esto com as
bordas fisiologicamente seladas. Em alguns casos permite-se que a ferida seja molhada
durante o banho, e a seguir realiza-se o curativo , podendo-se tambm por optar pela
manuteno do curativo no oclusivo at que a sutura seja removida.
Existe atualmente uma variedade de novos curativos , de hidrocoloide, como o
Duoderm particularmente teis para feridas exsudativas ou nos casos de cicatrizao
por segunda inteno.
importante fornecer orientaes e cuidados com o curativo. Elas devem ser
escritas com palavras que o paciente possa entender . Deve incluir informaes sobre
problemas potenciais, principalmente dor, equimose, exsudao e infeco,
analgsicos e a data da prxima visita.

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Complicaes Ps-Operatrias
Ningum est imune a complicaes cirrgicas. ,No aprendizado do acadmico
de medicina nas unidades de emergncia, frequentemente e em grande volume e
variedade de complexidade, os traumas de tecidos mole compreendero expressiva
parte do trabalho destes estudantes. Em relao diretamente proporcional ao
conhecimento cientfico e a habilidade dos alunos, sero os resultados obtidos na
realizao destes procedimentos invasivos. . Sangramento persistente e formao de
hematoma podem estar relacionados a uma hemostasia ineficiente no momento da
cirurgia ou possivelmente a um distrbio da coagulao, inerente ao indivduo ou
induzido por drogas (aspirina, anticoagulantes etc.). Todas as feridas exsudaro
minimamente. Com um pequeno sangramento, mais incmodo, respondendo
usualmente bem a simples compresso constante
Quando o sangramento mais acentuado e persistente, deve-se reabrir a
ferida e encontrar a fonte. Hematomas so tensos, intumescidos e dolorosos.
Durante sua evoluo, passam por diferentes fases. Inicialmente so gelatinosos e
podem ser facilmente drenados atravs da ferida. Eventualmente tendem a ser
reabsorvidos espontaneamente, mas, em alguns casos, eles podem se infectar e/ou
calcificar. A drenagem aberta ou por puno devero ser consideradas.
A permanncia de corpos estranhos na ferida outra causa freqente de
complicaes. Deve-se estar atento etiologia do trauma para realizar uma
explorao e limpeza eficiente da leso, buscando materiais como vidro,madeira,
dentre outros que possam permanecer na ferida, sem a percepo do operador.
Ateno tambm para a retirada atraumtica e meticulosa no que concerne
substncias intencionalmente colocadas por leigos sobre a ferida na tentativa de
atenuar o sangramento ou combater a infeco( p de caf, querosene, etc...)
Nos casos de infeco estabelecida, o tratamento deve ser institudo, sempre
que possvel aps a realizao de estudos bacteriolgicos. A introduo precoce do
antibitico apropriado, repouso e elevao da rea afetada costumam resolver a
maioria das infeces. Analgsicos e compressas mornas podem ajudar
sintomaticamente. Se a ferida posteriormente se fica tensa e com reas de flutuao
deve haver exsudato provavelmente purulento que precisa ser drenada.
A
antibioticoprofilaxia deve ser discutida em cada caso, de acordo com a orientao do
preceptor do servio de emergncia onde se est atuando.
Feridas complicadas tendem deiscncia e infeco. Muitas cicatrizaro por
segunda inteno podendo ser tratadas com curativos interativos ( Aquacel,
Duoderm), . Alternativamente, a ferida poder ser reconstruda em um estgio
posterior.

14

Exemplos de suturas
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15

Usando o Porta-Agulha
A preferncia pessoal determinar como as pessoas seguram o porta-agulhas.
Em geral h duas escolhas: pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anis do
cabo

ou segurar o instrumento
na palma da mo, entre as
eminncias tenar e hipotenar

Embora
esta
ltima tcnica possa parecer
deselegante, ela pode prover um controle adicional e um movimento de rotao
maior sobre o punho. Em ambos os mtodos, o dedo indicador usado para
estabilizar o cabo do instrumento.Evite entortar a agulha. A parte proximal da agulha
de metal macio, onde se embute o fio de sutura

Segure a agulha na sua poro entre o tero proximal

e o medial. Empregue um porta-agulha de tamanho
apropriado.

PORTA AGULHA DE TITNIO

PORTA AGULHA COM PONTA DE VDIA

16

Orientao da Agulha e Everso da Ferida

As bordas da ferida so melhores para trabalhar quando discretamente
evertidos. Isto pode ser conseguido pelo posicionamento da agulha, colocando-a na
extremidade distal do instrumento , na juno do tero medial com o distal ,
mergulhando no tecido em um ngulo de 90 graus, em relao ao plano da pele em
seu ponto de entrada Um ngulo similar de sada deve completar a passagem da
agulha. A everso exagerada da ferida pode proporcionar ma cicatriz pouco esttica
ou favorecer a separao das bordas das feridas aps a retirada dos pontos.
Entretanto, a everso discreta e adequada auxiliar a cicatrizao e reduziro a
distenso da ferida e a inverso de suas bordas.

Entrar na pele em uma borda de

cada
vez,
com
distncias
equivalentes,
e
distante
o
bastante
da
inciso
para
posicionar adequadamente os
ns na pele, sempre do mesmo
lado, nunca sobre a inciso

17

Geralmente a distncia entre o orifcio de entrada da agulha at a

inciso de cerca de 4 a 5mm, e a distncia entre os pontos de 57mm

Sutura e Segurana do N
Os ns devem ser firmes, para ser de alguma eficcia. Isto est em oposio
a, uma sutura, onde o n muito apertado pode estrangular o suprimento sangneo
dos bordos da ferida. No fechamento da ferida, esses dois fatores devem ser
considerados em conjunto. A tenso da sutura deve ser suficiente para aproximar
delicadamente as margens da ferida. Quando necessrio, o emprego de suturas
internas reduziro a tenso da ferida, facilitando a aproximao suave das bordas da
ferida auxiliando a boa cicatrizao, e otimizao do aspecto esttico.

18

1. Alinhe o porta-agulha com a

ferida e penetre no tecido com a
agulha em 90 com a pele(A)
2. fazer inicialmente o n duplo
corredio no fio
para prevenir o
deslizamento.Este procedimento
importante
quando
usamos
fios
monofilamentares; geralmente no
necessrio
quando
usamos
fios
multifilamentados com catgut, seda,
algodo , linho, sempre fazendo um
n de cada vez . O vycril desliza
adequadamente bem com segurana,
e pode ser usado inicilamete o n
duplo. Segure a extremidade longa do
fio de sutura e faa duas voltas ao
redor da ponta do porta-agulhas ( B).
3. Prenda a extremidade curta do
fio com a ponta do porta-agulhas,
puxando-o para o lado oposto da
ferida ( C).
4. Tracione as duas pontas do fio
de sutura em paralelo com a ferida;
aplique tenso suficiente para
juntar as margens da pele
delicadamente ( D).
5. O prximo n requer uma laada nica do fio de sutura , enrolada ao redor do
porta-agulhas no sentido oposto etapa 1. Este n assenta-se confortavelmente e
impede que o n ceda trao. Assim, alinha o porta-agulhas como na etapa 1,
acima. Segure a extremidade do fio e faa uma nica laada no sentido oposto ao
primeiro lao ( E).
6. Prenda a extremidade curta do fio e passe-o atravs desta laada nica para seu
lado original da ferida, firmando-a como na etapa 4 (F).
7. Fios de mononylon e polipropileno precisam de um total de seis ns para prevenir
que o ponto se desamarre e retome ao seu estado original. Na prtica, necessrio
colocar uma ou duas laadas adicionais em todos os ns, fazendo cada laada no
sentido oposto (G).
O ponto com volta frouxa foi desenvolvido com alguma folga projetada, para
acomodar o edema tecidual e prevenir seu estrangulamento (H). A segunda laada
do n deixada deliberadamente frouxa, mas assegurada pela quarta laada em
diante , que so firmemente colocadas. Esta tcnica mais til em tecidos delicados.
Quando as feridas se tornam mais edemaciadas, a folga da volta frouxa apertada.
Com o uso de fios de catgut em planos internos podemos apertar com firmeza a
partir do primeiro n, e em geral confecciona-se o ponto com 4 ns, pois este fio
costuma travar o n devido ao grande atrito do material.

19

Sutura Simples Interrompida

A sutura simples interrompida de pele a mais comumente empregada nas

unidades de emergncia . Sua colocao deve aproximar as bordas da ferida com idntica
altura, evertendo-os discretamente com a mnima tenso.
1. A agulha penetra na pele em um ngulo de 90 graus ou maior. Entra verticalmente na
derme e comea sua curva, aps ter alcanado o subcutneo (A).
2 deve completar a passagem alcanado o subcutneo (A).
3. A passagem da agulha pelo outro lado da ferida deve ser uma imagem em espelho da
etapa 1. Freqentemente, mais rpido realizar a passagem inteira em apenas uma etapa,
mas no incio do aprendizado devemos passar uma borda de cada vez. (B).
5. Alternativamente, voc pode sair aps a etapa 1, prender novamente a agulha e
completar a passagem, comeando profundamente no subcutneo (C).

20

PENETRAR UMA BORDA DE CADA VEZ , SEGURANDO O TECIDO COM DELICADEZA, USANDO UMA
PINA ANATMICA OU COM DENTE

PUXAR E/OU EMPURRAR A AGULHA PELO CORPO EVITANDO SEGURAR PELA PONTA

PENETRAR NA OURA BORDA NA MESMA DISTNCIA E DIREO

APROXIMAR AS BORDAS E PREPARAR PARA FAZER O N

21

USANDO FIO MONOFILAMENTADO, INICIAR COM N DUPLO

ENVOLVER O INSTRUMENTO COM O FIO, COM MAIS 4 NS SIMPLES SUBSEQUENTES, EVITANDO

APERTAR O TECIDO. A PRESSO DEVE SER EXERCIDA A PARTIR DO QUARTO N QUANDO O FIO
NO DEVER MAIS DESLIZAR CONTRA A PELE, EVITANDO A COMPRESSO DESNECESSRIA E
DELETRIA

POSICIONAR OS NS NA LATERAL DA FERIDA, SEMPRE DO MESMO LADO, COM DISTNCIA

EQUIVALENTE ENTRE CADA UM. SUGERIDO QUE SE INICIE A SUTURA PELO MEIO DA FERIDA,
DEPOIS NAS EXTREMIDADES E FINALMENTE ADICIONANDO PONTOS EM CADA INTERVALO
NECESSRIO. O OBJETIVO A OTIMIZAO DOS ASPECTOS ESTTICO E FUNCIONAL .

22

Ponto de Colchoeiro Vertical

O ponto de colchoeiro vertical proporciona mais suporte ao
processo de cicatrizao, pela oposio precisa e segura dos
bordos da ferida e reduo da tenso e do espao morto.
Excelente para obter a everso adequada das bordas da
ferida, esta sutura tambm conhecida como o ponto longelonge perto-perto. O componente longe-longe reduz a tenso
da ferida e oclui o espao morto subjacente, enquanto o
componente perto-perto produz a aposio delicada das
bordas da ferida. Alternativa tcnica para o acadmico ao
perceber a dificuldade em aproximar sem tenso as bordas
da ferida.
Passo 1. A primeira passada idntica a da sutura simples interrompida, exceto quando
posta afastada de 5 a 10 mm da margem da ferida
Passo 2. A agulha invertida, em seu sentido, no porta-agulha e a segunda passada feita
na direo oposta da etapa 1. Esta passada posicionada muito mais prxima do bordo
da ferida (2 mm) e o curso da agulha muito mais alto, na ferida, no nvel da derme mdia
ou superior

Ponto de Smead Jones

Um ponto simples realizado duas vezes (tambm chamado de ponto duplo) no
mesmo sentido - longe-perto, perto-longe- tcnica alternativa ao ponto simples e o
de colchoeiro, com bom resultado esttico. Inicia-se com um ponto simples (longe) e
atravessar a borda oposta prxima inciso(perto) e retorna-se com a agulha na
posio inicial, e penetra-se na pele novamente e prxima inciso(perto) e
atravessa-se a borda oposta emergindo longe da inciso(longe) sempre na mesma
linha. Pode ser usado na pele e nos planos internos.

23

Sutura Contnua Simples

Tcnica usada para um fechamento mais hermtico de um plano, frequentemente
usada em planos internos . e anastomoses No recomendada para uso na pele .Uma
sutura contnua (ou corrida) atravessa toda a extenso da ferida, e fixada em cada
extremidade. Estas suturas devem ser usadas somente nos casos de feridas no
complicadas, isto , com pouca tenso.
A sutura contnua simples uma tcnica til
para feridas lineares, com baixa tenso.
1. Comeando em um extremo da ferida, um
ponto interrompido simples feito e amarrado
com um n direito firme (A). A ponta final
mais curta do fio aparada, enquanto a outra
permanece conectada ao primeiro ponto.
2. Outras passadas idnticas sucessivas so
feitas, dispostas simetricamente e sempre
comeando do mesmo lado da ferida (B).
3. A sutura deve ser feita com tenso
limitada, apenas o suficiente para aproximar
os
bordos
da
ferida. Depresses e
estiramentos devem ser evitados, pois podem
produzir o estrangulamento da ferida e uma
cicatrizao insatisfatria. Deve ser mantida a
everso das bordas e evitar toda a formao
de degraus.
Passo 4. O fechamento completado,
amarrando-se a extremidade distal do fio com a laada feita previamente (C).
Sutura Continua Entrelaada

Passo 1. A sutura contnua entrelaada quase idntica

sutura contnua simples. A diferena que cada passada do
fio, feita atravs da volta prvia, o que tende a isolar cada
passada e reduz o deslizamento, medida que o cirurgio
trabalha ferida abaixo (A).

24

Passo 2. Esta sutura contnua completada amarrando-se, atrs, nela mesma com
um n firme (B e C).
A sutura contnua entrelaada pode ser til para
o fechamento de feridas com maior tenso, mas
pode comprometer-se cosmeticamente, devido
tendncia de deixar marcas da sutura. Considere
o uso de uma sutura entrelaada em associao
com uma sutura contnua simples, nos casos de
feridas
anguladas,
com
mudana
de
direo.Tambm frequentemente usada em
planos internos .

Feridas com alturas desiguais

Ambos os lados de uma ferida devem ser postos no mesmo nvel. Mesmo
leves variaes so facilmente notadas.
Feridas com desnivelamento de uma das bordas apresentam um degrau,
deixando sempre uma aparncia ruim.
Desde o incio, procure evitar a formao de degraus, mantendo cuidadosa ateno
s posies relativas das margens da ferida durante seu fechamento. Problemas
ocorrem, freqentemente, quando se fecham feridas de diferentes espessuras . As
suturas devem ser dispostas em igual profundidade, de ambos os lados da ferida.
Use um gancho de pele ou uma pina com dentes para auxiliar a disposio exata
das suturas.

Passo 1. Para nivelar as margens de uma ferida, o lado

elevado deve descer e o lado deprimido deve subir. Isto conseguido com uma
sutura interrompida simples passada superficialmente no lado mais alto e
profundamente no lado baixo (A e B).
Passo 2. Voc pode ter de supercompensar com um ponto exagerado, para obter o
efeito desejado. A prtica determinar a disposio exata. Nunca se satisfaa com
um ponto mal posicionado. Retire-o e tente aperfeio-los.

25

Sutura Continua Horizontal

A sutura contnua horizontal
empregada
raramente
para
fechamentos,
quando
existem
preocupaes cosmticas. Baseia-se
no ponto de colchoeiro horizontal,
descrita anteriormente
1. A sutura fixada em uma
extremidade da ferida por um ponto
interrompido simples (A).
2. A ponta curta livre aparada,
enquanto a outra ponta condutora
permanece conectada com o n.
3. As passadas de colchoeiro
horizontal adjacentes so feitas sem
outros ns at que a extremidade
distal da ferida seja alcanada ser
alcanada.
Cada
componente
horizontal deve ser idntico em altura e distncia das margens da ferida ( B e C).
Sutura Subcutnea Interrompida

tenso das bordas da ferida.

A sutura subcutnea interrompida usada em feridas

profundas. O fechamento de espao morto melhora o
nvel da ferida e reduz as chances de infeco e
formao de hematoma. A gordura subcutnea pode
ser aproximada com poucos pontos interrompidos, no
sentido vertical com fio absorvvel. Uma sutura
subcutnea contnua no ajudar muito a reduzir a

Ponto interno invertido ou sepultado

O ponto interno sepultado planejado
com o seu n disposto em sua base,
sepultado no subcutneo. Um n
colocado superiormente ser palpvel na
superfcie da pele, e pode ser eliminado
atravs da desta, na fase de cicatrizao
1. Everta cuidadosamente a margem da
ferida com um gancho de pele ou uma
pina com dentes. Para sepultar o n,
penetre abaixo da derme na gordura
subcutnea alta e saia na derme mdia
(A).

26

2. Entre no lado oposto da ferida, no mesmo nvel da derme mdia e saia na

hipoderme alta (1).
Puxe as duas pontas do fio de sutura em paralelo com a ferida, e amarre-as com um
n direito, aparando-o curto ( B e C). Com esta tcnica, o n torna-se sepultado (
2). Para memorizar: dentro-fora e fora-dentro, ou seja, entrar com a agulha de
dentro para fora do subcutneo e voltar de fora para dentro com a agulha.

Ponto intradrmico
superevertente separado
sepultado
O ponto intradrmico superevertente sepultado
produzir uma magnfica everso da ferida.
1. O ponto comea mais distante, sob as bordas da
ferida.
2. Cada passada intradrmica entra e sai pela gordura
subcutnea. As duas superfcies das margens
oponentes da ferida no so transpassadas pelo fio de
sutura (A).
3. O ponto amarrado com tenso suficiente para
aproximar as bordas da ferida. Observe que os ns ficam sepultados (B).
O ponto intradrmico superevertente pode pode reduzir reaes teciduais
traumticas e inflamatrias secundrias. Outras vantagens tericas incluem a melhor
perfuso de oxignio dos bordos da ferida e a menor possibilidade de extruso do
material de sutura pela ferida
.

Sutura Subcuticular Contnua

A disposio do material de sutura
inteiramente
dentro
da
derme
subcuticular possibilita uma cicatriz
altamente cosmtica, livre de marcas de
sutura. Esta sutura pode ser deixada no
lugar por semanas, fornecendo suporte
extra
para
a
ferida,
sem
o
desenvolvimento de marcas feias de
sutura. A sutura subcuticular contnua
no dever ser usada em feridas com
tenso alta. A escolha do fio de sutura
importante; fio monofilamentar com
mnima resistncia tecidual, tais como o
Prolene e/ou o Mononylon, so
ideais.
1. Comece por um extremo,
penetrando na pele a cerca de 5 mm

27

do bordo da ferida e saindo na derme mdia do seu vrtice (A).

2. Observe como o corpo do porta-agulhas pode ser empunhado para facilitar a
manipulao. Em cada passada alternada, a agulha invertida no porta-agulhas,
avanando sempre na mesma direo at o ponto de fechamento (. B).
3. A primeira passada comea prximo ao vrtice da ferida. A agulha passada
horizontalmente entre a derme mdia e a alta, e o mesmo nvel mantido por todo o
fechamento. Note como um gancho de pele, ou uma pina com dentes, pode everter
a margem da ferida e estabiliz-la, sem produzir macerao (. C ).
4. A segunda passada no comea diretamente em frente ao primeiro. Em vez disso,
a agulha recuada cerca de um tero da distncia avanada. Em todos os outros
aspectos, ela idntica primeira passada (D).

Passo 5. A ferida fechada gradualmente com uma terceira e subseqentes

passadas, mantendo sempre a mesma altura intradrmica horizontal e sempre
recuando em relao passada prvia
Passo 6. Saia da ferida do mesmo modo que entrou, atravs da derme mdia, no
vrtice.
Passo 7. Em qualquer ferida maior que 3 cm, a sutura trazida superfcie
(externalizada) como uma s passada de sutura contnua simples. Isto permite que a
sutura seja removida mais facilmente depois do fechamento da ferida
Passo 8. Amarre ambas as pontas da sutura, ou faa oos ns independentes para
cada extremidade e pode-se aplicar Micropore ou fitas adesivas Steristrip para
estabilizar a superfcie da ferida .

28

Alternativas para sutura

Grampeadores simples
So aqueles em que os grampos so aplicados um a um de forma a aproximar
superfcies ou fixar estruturas.Neste grupo temos os grampeadores cutneos usados
para o fechamento da pele. Estes possuem configurao completamente diferente
daqueles que so usados em vsceras. Aps a cicatrizao os grampos devem ser
retirados no ps-operatrio. So apresentados em diversos tipos e tamanho e podem
ser usados inclusive para fixao de retalhos de pele. um mtodo rpido, mas nem
sempre o aspecto esttico satisfatrio
Adesivos
O adesivo tpico para pele Dermabond um adesivo lquido,
estril, que contm uma formulao monomrica (2-octil
cianoacrilato) e corante violeta . Apresenta-se em um aplicador
de uso nico que consiste em uma ampola de vidro quebrvel ,
ou contido em uma embalagem plstica com um bico aplicador.
O adesivo lquido polimeriza-se
, formando um filme
bacteriosttico que possui fora tnsil equivalente do tecido
cicatrizado aps 7 dias. sugerido seu uso em situaes de trauma de partes moles
quando estamos diante de feridas superficiais e de pequena extenso, em reas de
pouca tenso e sem sangramento ativo. Dispensa o uso de anestesia.
O adesivo aplicado sobre as bordas da pele bem coaptadas e
mantm-se a aproximao central com instrumento , durante 60
a 90 segundos at ocorrer a polimerizao. Com o passar dos
dias, o adesivo vai descamando espontaneamente da pele.

Fitas adesivas

Indicaes de uso:

O Steri-Strip um curativo estril

de Micropore com filamentos de
polister, que promove o fechamento
de pele de maneira fcil e rpida.
Apresenta boa adeso inicial,
proporcionando economia de tempo
em relao as suturas convencionais.

29

 Aproximao de bordas de pequenas feridas superficiais e sem sangramento ativo , em

reas com pouca tenso

complemento do fechamento de incises cirrgicas e suporte

para suturas convencionais

Uso do material de sutura nas situaes mais comuns

Pele- o fio de escolha a poliamida(mononylon) e o calibre ter variao de acordo
com o stio da leso. Usar agulha cortante.
Escalpo- 2.0 ou 3.0
Face- 5.0 ou 6.0
Tronco- 4.0 e 5.0
Membros superiores- 4.0 e 5.0
Membro inferiores- 3.0 e 4.0
Regio genital- deve-se dar preferncia ao uso de fio absorvvel como o catgut simples,
com agulha cilindrica, de 3.0 a 5.0
Mucosas- fio absorvvel de longa ou curta absoro, com agulha cilndrica.
Preferencialmente em mucosa oral usa-se o catgut simples, assim como na mucosa
vaginal, de calibre 3.0 a 4.0. no lbio podemos usar tambm este fio, assim como nas
feridas na lngua (3.0 ou 2.0)
Tecido subcutneo, fscia e plano muscular preferencialmente com fio
absorvvel sinttico de longa durao(vicryl) e o calibre depender da
tenso dos tecidos onde ocorreu o trauma. Quanto maior a resistncia e
espessura do tecido, maior ser o calibre do fio.
Na face podemos usar 5.0 e 6.0, com os ns invertidos. No tronco e membros superiores
de 3.0 a 4.0, em membros inferiores de 2.0 a 4.0. Os fios devem ser cortados deixando o
mnimo possvel para no desfazer os ns, e evitar a presena de muito material que
possa levar uma reao indesejada a este corpo estranho durante o processo de
absoro do fio. Na indisponibilidade do Vicryl optaremos pelo catgut cromado.

Remoo das Suturas

A escolha do momento oportuno crucial. O retardo na remoo das suturas est
associado a marcas de sutura pouco estticas. Isto relaciona-se cicatrizao sob o

30

material de sutura e epitelizao intradrmica ao redor da sutura propriamente

dita. A remoo prematura da sutura, entretanto, pode levar deiscncia da ferida.
Suturas faciais devem ser removidas em cerca de 5 a 7 dias.
As localizadas no pescoo, genitlia, mos e ps, de 10 a 12 dias;
No couro cabeludo, tronco, braos e pernas, 14 dias.
Suturas subcuticulares contnuas podem ser deixadas por perodos maiores
mas geralmente so removidas em tomo de 2 semanas.
Cada caso deve ser avaliado individualmente. O consenso de que os pontos devem
ser retirados aps cumprirem sua funo. Em alguns casos pode-se fazer a retirada
intercalada dos pontos, deixando-se os restantes para remover dias depois.
A tcnica para remoo das suturas simples,
mas precisa ser realizada cuidadosamente.
1. Remova crostas e resduos orgnicos de
tecido morto pela aplicao delicada de soluo
salina ou gua destilada
2. Cuidadosamente, deslize a lmina de uma
tesoura de ris(ponta fina), ou lmina 13, sob o
ponto e corte o fio prximo a um lado da ferida
(A).
Passo 3. Prenda o n com uma pina (anatmica ou
hemosttica) e puxe para o mesmo lado em que ele
foi cortado ( B e C). Este procedimento evitar a
tendncia de a trao no fio separar com violncia
as bordas de uma ferida ainda cicatrizando-se

Mordeduras
H consenso na literatura em relao importncia da limpeza franca do
ferimento no servio de emergncia em pacientes vtimas de mordedura por co.
Porm, o prximo passo teraputico a ser tomado controverso. Muitos autores
defendem que a sutura primria s pode ser realizada em feridas limpas, sem
grandes laceraes, decorrentes de mordeduras no humanas e com evoluo menor
de 5 horas. Entretanto, vrios outros trabalhos relatam sucesso no fechamento
primrio das mordeduras, independentemente de seu tipo ou tempo de evoluo.
O motivo para benefcio do tratamento primrio a diminuio de
procedimentos
cirrgicos
posteriores
e
da
morbidade.
Alguns fatores so determinantes no resultado do tratamento como limpeza prvia,
antibioticoterapia, curativos dirios e relacionados higidez do paciente.
O fechamento imediato das mordeduras humanas ou animais na face seguro, at
em casos aps vrias horas da leso, diminuindo os procedimentos cirrgicos
posteriores e melhorando a morbidez.
Os ferimentos puntiformes apresentam maior chance de infeco que as
avulses ou laceraes porque nas feridas puntiformes ocorre uma grande inoculao
de bactrias e porque a limpeza profunda desses ferimentos difcil

31

A profilaxia antitetnica essencial, existindo relatos que sugerem a aquisio de

ttano e hepatite B aps mordedura humana. Nas agresses caninas, obrigatria a
profilaxia do ttano e da raiva, pois estas so responsveis pela transmisso de 85%
dos casos de raiva humana no Brasil
O uso de antibitico de cinco a sete dias aps mordeduras na face
amplamente aceito na literatura, e o antibitico de escolha a Amoxicilina ,
Cefalexina, ou Sulfametoxazol associado a Trimetoprim O uso da cultura para
escolher o antibitico s feita em casos em que a infeco est estabelecida, e os
germes mais freqentes so os estreptococos e os estafilococos .As mordeduras por
gato e humanos apresentam uma maior probabilidade de infeco que as caninas. A
mordedura humana tem maior chance de infeco devido ao fato de a saliva humana
conter 108 bactrias por milmetro cbico, apresentando 42 espcies diferentes de
bactrias, destacando-se a Eikenella corrodens que uma espcie normalmente
resistente aos antibiticos usuais. As agresses por gato tambm se destacam pelo
seu potencial infeccioso devido ao fato de serem arranhaduras e feridas puntiformes
com grande inoculao bacteriana, distinguindo-se a inoculao da Pasteurella
multocida.
Localizao da ferida
As mordeduras na face tm uma menor chance de infeco que em outros
locais do corpo devido rica vascularizao da face e drenagem postural desse
segmento do corpo. As que ocorrem na mo e lesam a cpsula articular ou o tendo
tm grande potencial de infeco
Resumo de conduta frente mordedura
9 Limpeza do local com gua e sabo e aplicao de anti-sptico,
imediatamente aps a agresso.
9 Embora possa aumentar o risco de infiltrao do vrus nas terminaes
nervosas, a sutura das leses deve ser realizada se houver risco de
comprometimento funcional, esttico ou de infeces.
9 O soro anti-rbico, quando indicado, deve ser infiltrado no local ferido
uma hora antes da sutura. necessrio avaliar a necessidade de
profilaxia do ttano, de acordo com a norma vigente, e de
antimicrobianos para a preveno de infeces secundrias.
9 Quando o animal agressor for co ou gato deve ser observado durante
10 dias para identificar qualquer sintoma sugestivo de raiva; se o
animal suspeito for sacrificado, sua cabea ou seu crebro deve ser
enviado para o Laboratrio especializado, em gelo, para o exame
laboratorial.

32

Profilaxia do Ttano
http://www.saude.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=23562
PROFILAXIA DO TTANO EM CASO DE FERIMENTOS
Histria de Imunizao Contra o
Incerta ou menos de 3 doses
3 ou mais doses
Ttano (DTP, DT, dT ou TT)
Tipo de ferimento
Esquema
Esquema
. Se menor de 7 anos, aplicar DTP
completando 3 doses, com
intervalos de 2 meses (mnimo 30
dias).
. S aplicar a vacina (dT) se
tiverem decorridos mais de
10 anos da ltima dose.
Ferimento Leve No
. Se 7 anos ou mais, aplicar dupla
Contaminado
(dT), completando 3 doses, com
intervalo de 2 meses (mnimo 30
dias).
No Aplicar o Soro
No Aplicar o Soro Antitetnico
Antitetnico (homlogo ou
(homlogo ou heterlogo)
heterlogo)
- Se menor de 7 anos, aplicar
DTP completando 3 doses, com
intervalos de 2 meses (mnimo 30
dias).
S aplicar a vacina (dT) se
tiverem decorridos mais de
10 anos da ltima dose.
. Se 7 anos ou mais, aplicar dupla
(dT), completando 3 doses, com
intervalo de 2 meses (mnimo 30
dias)
Todos os Outros Ferimentos
Aplicar o Soro Antitetncio
Inclusive Punctricos
Soro heterlogo - administrar
5.000 unidades, por via
intramuscular, aps tratamento
No Aplicar o Soro
preventivo de anafilaxia.
Antitetnico (homlogo ou
heterlogo)
Soro homlogo - administrar via
intramuscular, 250 unidades com
ttulo de 1:400, ou dosagem
equivalente com outro ttulo.

A vacina contra o ttano e o soro heterlogo ou homlogo antitetnico no devem

ser administrados no mesmo local anatmico.

No h indicao para o emprego de Penicilina G Benzatina e outros.

Considerar o risco de ttano em ferimentos superficiais extensos e queimaduras

extensas.

33

Mtodos alternativos para o tratamento das feridas traumticas

Clipes (grampos)
Os clipes cutneos disponveis atualmente derivam se dos agrafes, estruturas metlicas
utilizadas mais antigamente. Podem ser feitos de ao inoxidvel,
tntalo ou titnio. Tambm existem clipes de material absorvvel a
base de polidioxanona.
Proporcionam a aproximao das bordas da pele e so,
geralmente, aplicados com o uso de um clipador, freqentemente
descartvel. As reaes alrgicas aos clipes so raras, mas, no
entanto, ocasionam desconforto aos pacientes e, no levam, de
um modo geral, a um melhor resultado esttico, sendo pouco
utilizados entre ns.
Alm dos clipes cutneos, existem clipes para ligadura.
Encontram-se disponveis em diversos tamanhos, geralmente em
forma de "V". So semelhantes a grampos, sendo colocados com o auxlio de clipadores - ao redor da luz de um vaso ou de uma estrutura com o intuito de
fech-Ia, sendo muito utilizados em videolaparoscopia.

Fitas adesivas

As fitas adesivas modernas so fabricadas de forma que sejam relativamente no-oclusivas microporosas - e com excelentes
caractersticas adesivas. Podem ser
empregadas principalmente naquelas
partes do corpo onde no ocorre fora de
tenso contrria ferida, levando a um
resultado esttico bastante satisfatrio.
Tambm podem ser usadas em conjunto
com suturas subdrmicas ou em feridas
suturadas em reas corporais com
movimento constante, com a finalidade de reduzir a tenso na pele. Em crianas, seu uso evita
a dificuldade na realizao e remoo das suturas.

34

Cianoacrilato
Mais recentemente, encontra-se disponvel para uso um adesivo cutneo lquido, fabricado a
partir do 2-octil cianoacrilato (Surgiseal), que oferece uma alternativa ao uso das suturas
com fios e das fitas adesivas. Aps limpeza e desbridamento das feridas, faz-se, com uma
pina ou com os dedos, aproximao das bordas da inciso e aplicao desse adesivo. Da
mesma forma que com as fitas adesivas, esse adesivo cutneo constitui um mtodo rpido e
efetivo para o tratamento de feridas localizadas em locais sem tenso na ferida, sendo
particularmente indicada para uso na face, tronco e membros para laceraes menores
superficiais sem sangramento ativo , e como reduz no s a dor fsica, mas tambm a
ansiedade associada com as agulhas usadas para a administrao do anestsico,
adequado especialmente para as crianas. Tambm reduz o risco de ferimento por agulha
para mdicos e pacientes e elimina a necessidade de remoo da sutura.

Antiaderentes
O uso de uma biomembrana absorvvel base de uma frmula quimicamente modificada de
cido hiaIurnico e carboximetilcelulose (Seprafilm, Interceed) tem sido difundida com a
inteno de diminuir a quantidade de aderncias entre alas intestinais, epploo, bexiga,
estmago e rgos ginecolgicos com a parede abdominal. Inmeros estudos demonstram
sua eficcia tambm na interposio entre o contedo da cavidade abdominal e a presena de
uma tela de polipropileno ou tetrafluoroetileno expandido (tela em ponte). Mais recentemente,
uma nova apresentao desse material prov, na mesma embalagem, alm da membrana, a
prpria prtese parietal - tela - a ser empregada, diminuindo o custo dos procedimentos.

ZPER
Um dos grandes problemas enfrentados pelos cirurgies o das peritonites difusas, por
etiologias diversas. Os trs princpios bsicos para o tratamento dessas infeces so: 1)
drenagem do foco sptico; 2) desbridamento do tecido morto; e 3) preveno ininterrupta do
reacmulo sptico.
Nas ltimas duas dcadas, vimos crescer a realizao de peritoneostomias, em que o
abdome deixado aberto, com relaparotomias programadas para limpeza da cavidade
abdominal. Inicialmente o abdome, nesses casos, era tamponado, utilizando-se suturas
aponeurticas sobre tampes abdominais. A esses tampes, seguiu-se o uso de telas de
reteno, espuma de poliuretano e tampes de betadine com fixadores corporais e protetores
das feridas. Um grande percentual dos pacientes em que foram utilizadas qualquer dessas
tcnicas necessitavam de ventilao mecnica e reposio de quantidades macias de
lquidos.
Em 1983, Wouters e colaboradores sugeriram a utilizao de uma tela de polipropileno
para fechar o abdome - sem tenso - nesses pacientes com peritonite difusa que, em
combinao com o uso de drenos intraperitoneais,eliminaria os problemas de eviscerao
associados com o abdome completamente aberto e diminua a necessidade de ventilao
mecnica.

35

Em 1986, Hedderich e colaboradores, bem como Teichmann e colaboradores, combinaram

a utilizao da tela de polipropileno, que minimiza os problemas do abdome "aberto", com um
mecanismo de fechamento tipo zper para permitir a inspeo diria, o desbridamento, a
drenagem e a lavagem de toda a loja abscedada ou do espao infectado.
A tela ancorada aponeurose ou pele com uma sutura contnua de polipropileno,
idealmente sobre o grande epploo. Na primeira reinterveno, a tela incisada, pratica-se o
procedimento desejado e um zper de nilon, existente no mercado e esterilizado com xido de
etileno, costurado s bordas cortadas da tela de polipropileno com uma sutura contnua de
polipropileno, permitindo o acesso ilimitado cavidade abdominal, at por mais de uma vez ao
dia. Tem-se utilizado o zper mesmo sem a tela. Quando se considerar que a cavidade
abdominal est livre do processo infeccioso, remove-se a tela e o zper e realiza-se, nessa
oportunidade, o fechamento primrio da parede abdominal. Muitas das vezes essas reoperaes para lavagens e desbridamentos podem ser realizadas na prpria unidade de terapia
intensiva, com ouso de analgesia narctica parenteral associado a benzodiazepnicos,
principalmente naqueles casos onde o transporte do paciente para a sala de cirurgia pode
constituir um grande risco.
O uso de telas de Gore-Tex foi descrito, mais recentemente, para aplicao nesses casos
de realizao de laparostomias, com ou sem o uso de zperes, mostrando vantagens sobre as
telas de polipropileno.
Afora o uso do zper nas peritoneostomias, ele tambm tem sido indicado no tratamento de
ferimentos em geral bem como em incises operatrias.
O uso de um emplastro adesivo atraumtico com fecho
disponvel em variados tamanhos - Zper Em ferimentos,
permite-nos prescindir, na maior parte dos casos, da aplicao de
anestesia local. Atravs do emplastro adesivo faz-se uma
coaptao das bordas da ferida, ultimada pelo fechamento do
zper.
Da mesma forma, no fechamento de feridas incisas cirrgicas,
pode-se fazer o fechamento do tecido celular subcutneo e aplicar
o emplastro adesivo com fecho. Em ambas as indicaes evita-se
a aplicao de fios de sutura ou clipes na pele, levando a melhores
resultados estticos. Alm do mais, pela abertura do zper pode-se
fazer a inspeo, quantas vezes se queira, da ferida,
acompanhando-se sua cicatrizao. Devido rapidez de sua
aplicao possvel reduzir-se o tempo de durao do fechamento
das feridas, propiciando vantagens para os pacientes devido aos resultados cosmticos e
remoo no-dolorosa do emplastro.

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

A transmissao ocorre quando o virus contido na saliva e secrecoes do animal infectado

penetra no tecido, principalmente atraves de mordedura e, mais raramente, pela
arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesionada. Em
seguida, multiplica-se no ponto de inoculacao, atinge o sistema nervoso periferico e
migra para o SNC protegido pela camada de mielina. Nao ha viremia. A partir do SNC,
dissemina-se para varios orgaos e glandulas salivares, onde tambem se replica e e
eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados.Quanto a suscetibilidade, a
infeccao e geral para todos os mamiferos. Nao se tem relatos de caso de imunidade
natural nos seres humanos. A imunidade e adquirida pelo uso da vacina e a imunidade
36

passiva, pelo uso do soro. Em caso de possivel exposicao ao virus da raiva, e

imprescindivel a limpeza do ferimento com agua corrente abundante e sabao ou outro
detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infeccao. E
preciso que seja realizada o mais rapido possivel apos a agressao e repetida na
unidade de saude,independentemente do tempo transcorrido.
A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o
ferimento, e, em seguida, devem ser utilizados antissepticos que inativem o virus da
raiva, como o polivinilpirrolidona-iodo, povidine e digluconato de clorexidina ou alcooliodado. Essas substancias deverao ser utilizadas somente na primeira consulta. Nas
seguintes, devem-se realizar cuidados gerais orientados pelo profissional de saude, de
acordo com a avaliacao da lesao.
Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento
Antirrabico Humano (Anexo 1), visando a indicacao correta da profilaxia da
raiva humana. As exposicoes (mordeduras, arranhaduras, lambeduras e contatos
indiretos) devem ser avaliadas de acordo com as caracteristicas do ferimento e do
animal envolvido para fins de conduta de esquema profilatico
Caractersticas do ferimento
Em relacao a transmissao do virus da raiva, os ferimentos causados por animais
devem ser avaliados quanto ao:
1. Local: ferimentos que ocorrem em regioes proximas ao sistema nervoso central
(cabeca, face ou pescoco) ou em locais muito inervados (maos, polpas digitaise planta
dos pes) sao graves, porque facilitam a exposicao do sistema nervoso ao virus. A
lambedura de mucosas e considerada grave, porque as mucosas sao permeaveis ao
virus, mesmo quando intactas, e as lambeduras geralmente abrangem areas mais
extensas. A lambedura da pele integra nao oferece risco.
2. Profundidade: os ferimentos devem ser classificados como superficiais (sem
presenca de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja,
ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alem de aumentar o risco de
exposicao do sistema nervoso, oferecem dificuldades a assepsia, contudo, vale
ressaltar que os ferimentos puntiformes sao considerados como profundos,
ainda que algumas vezes nao apresentem sangramento.
3. Extenso e nmero de leses: deve-se observar a extensao da lesao e se ocorreu
apenas uma unica lesao ou multiplas, ou seja, uma porta de entrada ou varias. Por
exemplo, uma mordedura pode ter varias portas de entrada. Considerar cada
perfuracao como uma porta de entrada.
De acordo com os criterios acima estabelecidos, as exposicoes podem ser
assim classificadas:
Acidentes leves
1. Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente unicos, em tronco e
membros (exceto maos, polpas digitais e planta dos pes); podem acontecer em
decorrencia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente.
2. Lambedura de pele com lesoes superficiais.
Acidentes graves
1. Ferimentos na cabeca, face, pescoco, mao, polpa digital e/ou planta do pe.
2. Ferimentos profundos, multiplos ou extensos, em qualquer regiao do corpo.
3. Lambedura de mucosas.
4. Lambedura de pele onde ja existe lesao grave.
5. Ferimento profundo causado por unha de animais.
6. Qualquer ferimento por morcego.
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Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utenslios

potencialmente contaminados, a lambedura da pele ntegra e acidentes

com agulhas durante aplicao de vacina animal no so considerados
acidentes de risco e no exigem esquema profiltico.

Caractersticas do animal envolvido no acidente

1. Co e gato

As caracteristicas da doenca em caes e gatos, como periodo de incubacao,

transmissao e quadro clinico, sao bem conhecidas e semelhantes. Por isso, esses
animais sao analisados em conjunto.
Em caso de acidente com estes animais e necessario avaliar:
a) O estado de sade do animal no momento da agresso: avaliar se o animal
estava sadio ou se apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como
ocorreu o acidente pode fornecer informacoes sobre seu estado de saude.
O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa propria,
a estimulos dolorosos ou outras provocacoes) geralmente indica reacao
normal do animal, enquanto que a agressao espontanea (sem causa aparente)
pode indicar alteracao do comportamento e sugere que o animal pode estar
acometido de raiva. Lembrar que o animal tambem pode agredir devido a
sua indole ou adestramento.
b) A possibilidade de observao do animal por 10 dias: se o animal estiver sadio no
momento do acidente, e importante que ele seja mantido em observacao por 10 dias.
Nos caes e gatos, o periodo de incubacao da doenca pode variar de alguns dias a anos,
mas, em geral, e de cerca de 60 dias. No entanto, a excrecao de virus pela saliva, ou
seja, o periodo em que o animal pode transmitir a doenca, so ocorre a partir do final
do periodo de incubacao,
variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos,
persistindo ate sua morte, que ocorre em ate cinco dias apos o inicio dos sintomas. Por
isso, o animal deve ser observado por 10 dias. Portanto, se em
todo esse periodo (dez dias) permanecer vivo e saudavel, nao ha riscos de
transmissao do virus.
c) A procedncia do animal: e necessario saber se a regiao de procedencia do
animal e area de raiva controlada ou nao controlada.
d) Os hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou
nao domiciliado. Animal domiciliado e o que vive exclusivamente dentro do domicilio,
nao tem contato com outros animais desconhecidos e so sai a rua acompanhado do
seu dono. Desse modo, esses animais podem ser
classificados como de baixo risco em relacao a transmissao da raiva. Ao
contrario, aqueles animais que passam longos periodos fora do domicilio,
sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que
tenham proprietario e tenham recebido vacinas, o que geralmente so ocorre
nas campanhas de vacinacao.

2. Animais silvestres

Animais silvestres como morcego de qualquer especie, micos (sagui ou soim,

como e mais conhecido em algumas regioes), macaco, raposa, guaxinim, quati,
38

gamba, roedores silvestres etc. devem ser classificados como animais de risco,
mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que, nesses animais, a raiva
nao e bem conhecida.
Muitos relatos na literatura mdica mostram que o risco de transmisso
do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente da espcie
e da gravidade do ferimento. Por isso, todo acidente com morcego deve
ser classificado como grave.

3. Animais domsticos de interesse econmico ou de produo

Animais domesticos de producao ou de interesse economico (bovinos,

bubalinos, equideos, caprinos, ovinos, suinos e outros) tambem sao animais de
risco. E importante conhecer o tipo, a frequencia e o grau do contato ou exposicao que
os tratadores e outros profissionais tem com esses animais e a incidencia de raiva na
regiao para avaliar tambem a indicacao de esquema de pre-exposicao ou de posexposicao.

4. Animais de baixo risco

Os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criacao) sao considerados

como de baixo risco para a transmissao da raiva e, por isso, no necessrio indicar

esquema profiltico da raiva em caso de acidentes causados por esses animais:

a) ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
b) rato de telhado (Rattus rattus);
c) camundongo (Mus musculus);
d) cobaia ou porquinho-da-india (Cavea porcellus);
e) hamster (Mesocricetus auratus); e
f) coelho (Oryetolagus cuniculus).
5. Observao vlida para todos os animais de risco

Sempre que possivel, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratorio de
referencia. O diagnostico laboratorial e importante tanto para definir a conduta em
relacao ao paciente quanto para conhecer o risco de transmissao da doenca na area
de procedencia do animal. Se o resultado for negativo, o esquema profilatico nao
precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a
indicao ou no da profilaxia de raiva humana, de acordo com os
esquemas descritos no Quadro 3.

39

E preciso avaliar, sempre, os habitos do cao e do gato e os cuidados recebidos. Podem

ser dispensadas do esquema profilatico as pessoas agredidas pelo cao, ou gato, que,
com certeza, nao tem risco de contrair a infeccao rabica. Por exemplo, animais que
vivem dentro do domicilio (exclusivamente); nao tenham contato com outros animais
desconhecidos; que somente saem a rua acompanhados dos seus donos e que nao
circulem em area com a presenca de morcegos. Em caso de duvida, iniciar o esquema
de profilaxia indicado.
Se o animal for procedente de area de raiva controlada, nao e necessario iniciar o
esquema.
Manter o animal sob observacao e so iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o
animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
3. O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando nao for possivel infiltrar
40

toda a dose, aplicar o maximo possivel e a quantidade restante, a menor possivel,

aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a regiao glutea. Sempre aplicar em
local anatomico diferente do que foi aplicada a vacina. Quando as lesoes forem muito
extensas ou multiplas, a dose pode ser diluida, o menos possivel, em soro fisiologico,
para que todas as lesoes sejam infiltradas.
4. Nos casos em que so se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro
antirrabico, ou
quando nao ha soro disponivel no momento, aplicar a dose
recomendada antes da aplicacao da 3a dose da vacina de cultivo celular. Aps esse

prazo, o soro no mais necessrio.

5. Nas agressoes por morcegos, deve-se indicar a sorovacinacao independentemente

da gravidade da lesao, ou indicar conduta de reexposicao.

Bases Gerais da Profilaxia da Raiva Humana

1. A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possivel.
2. Sempre que houver indicacao, tratar o paciente em qualquer momento,
independentemente do tempo transcorrido entre a exposicao e o acesso a
unidade de saude.
3. A historia vacinal do animal agressor no constitui elemento suficiente para a
dispensa da indicacao do esquema profilatico da raiva humana.
4. Havendo abandono do esquema profilatico, completar as doses da vacina
prescritas anteriormente e nao iniciar nova serie.
5. Recomenda-se que o paciente evite esforcos fisicos excessivos e bebidas alcoolicas
durante e logo apos a profilaxia da raiva humana.
6. Embora nao se tenha, no Brasil, vacina antirrrabica de virus vivo, em caso de
acidente por esse tipo de vacina, o paciente deve receber esquema profilatico
completo (soro + vacina).
7. Em caso de acidente por vacina antirrabica animal de virus inativado, nao ha
recomendacao de esquema profilatico da raiva humana.
8. Nao se indica o uso de soro antirrabico para os pacientes considerados
imunizados por esquema profilatico anterior, exceto nos casos de pacientes
imunodeprimidos ou em caso de duvidas sobre o tratamento anterior.
9. Nos casos de pacientes imunodeprimidos, usar, obrigatoriamente, o esquema
de sorovacinacao, independentemente do tipo de acidente e mesmo se o
paciente tiver historico de esquema profilatico anterior. Checar se existe

indicao na literatura.

10. Nos casos em que se conhece so tardiamente a necessidade do uso do soro

antirrabico, ou quando nao ha soro disponivel no momento, aplicar a dose de
soro recomendada antes da aplicacao da 3a dose da vacina de cultivo celular.
Apos esse prazo, o soro nao e mais necessario.
11. Nao se deve consumir produtos de origem animal (carne, leite) suspeitos de
raiva. Se ocorrer, nao ha indicacao de esquema profilatico para raiva humana.
Nao ha relatos de caso de raiva humana transmitida por essa via.
Sobre o ferimento
1. Lavar imediatamente o ferimento com agua corrente, sabao ou outro detergente.
A seguir, devem ser utilizados antissepticos que inativem o virus da raiva
(polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo, povidine ou digluconato de clorexidina
41

ou alcool-iodado). Essas substancias deverao ser utilizadas uma unica vez, na

primeira consulta. Posteriormente, lavar a regiao com solucao fisiologica.
2. Havendo contaminacao da mucosa com saliva, outras secrecoes ou tecidos
internos de animal suspeito de ter raiva, seguir o esquema profilatico indicado
para lambedura da mucosa. A mucosa ocular deve ser lavada com solucao
fisiologica ou agua corrente.
3. O contato indireto e aquele que ocorre por meio de objetos ou utensilios
contaminados com secrecoes de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se
apenas lavar bem o local com agua corrente e sabao.
4. Em casos de lambedura da pele integra por animal suspeito, recomenda-se lavar
o local com agua e sabao.
5. No se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente
necessario, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de
aproximar as bordas, o soro antirrabico, se indicado, devera ser infiltrado 1 hora antes

da sutura.

6. Proceder a profilaxia do tetano segundo o esquema preconizado (caso o

paciente nao seja vacinado ou esteja com o esquema vacinal incompleto) e usar
antibioticos nos casos indicados, apos avaliacao medica.
Sobre o animal
1. O periodo de observacao de 10 (dez) dias restrito aos caes, gatos e ferret (furao).
2. Considera-se suspeito todo cao, gato e ferret (furao) que apresentar mudanca
brusca de comportamento e/ou sinais e sintomas compativeis com a raiva,
tais como salivacao abundante, dificuldade para engolir, mudanca nos habitos
alimentares e paralisia.
3. Sempre que possivel, o animal agressor cao, gato e ferret (furao) devera ser
observado. Se durante o periodo de observacao o animal morrer ou desenvolver
sintomatologia compativel com a raiva, amostras do seu sistema nervoso central
deverao ser enviadas para o laboratorio de diagnostico.
4. A agressao por outros animais domesticos (bovinos, ovinos, caprinos, equideos
e suinos) devera ser avaliada e, se necessario, e recomendado o esquema
profilatico, lembrando que nao se indica a observacao desses animais com o
objetivo de definir a conduta a ser tomada quanto ao ser humano. Se o animal
morrer, sempre que possivel, deve-se coletar amostra de tecido do sistema
nervoso central e enviar ao laboratorio de diagnostico.
5. Cuidados deverao ser observados no manuseio e coleta de material biologico
de animais, para evitar acidentes. Utilizar equipamentos de protecao individual,
tais como mascara, oculos, luva e macacao.
6. Esta indicada a profilaxia da raiva humana, sistematicamente, para todos os casos
de agressao por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados.
7. Nao e indicada a profilaxia da raiva humana nas agressoes causadas pelos
seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criacao):
a) ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
b) rato de telhado (Rattus rattus);
c) camundongo (Mus musculus);
d) cobaia ou porquinho-da-india (Cavea porcellus);
e) hamster (Mesocricetus auratus); e
f) coelho (Oryetolagus cuniculus).
8. Nas agressoes por morcegos, deve-se proceder a sorovacinacao,
independentemente do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da
42

gravidade da lesao. Em caso de reexposicao, seguir as orientacoes especificas,

conforme cada caso.
Importante: a imunofluorescencia para raiva e um exame importante, de
alta sensibilidade e especificidade. Em caso de agressao em que o cao ou gato
tenha evoluido para morte por causa natural e o diagnostico laboratorial do
animal agressor for negativo pela tecnica de imunofluorescencia, o esquema
profilatico da raiva humana do paciente, a criterio medico, pode ser suspenso,
aguardando-se o resultado da prova biologica. Essa regra nao se aplica a
agressoes por outras especies animais.

Contedo elaborado pelos professores e monitores da disciplina

de tcnica cirrgica MED 196- 2011.2
Bibliografia

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