Professional Documents
Culture Documents
Nama Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akte
Kategori Daerah
: Biasa
A. Persyaratan Administratif
No
Dokumen Anggaran
Indikator/Keterangan
Skor
Catatan:
Ada: Jika terdapat bukti dokumen asli
Akte Notaris yang telah mendapat
pengesahan
dari
Kemkumham
RI/sesuai
ketentuan
peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti
dokumen asli Akte Notaris yang telah
mendapat
pengesahan
dari
Kemkumham RI/sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Catatan:
Ada: Jika terdapat bukti dokumen asli
SK Struktur Organisasi dan Susunan
Pengurus lembaga calon
penyelenggara
Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti
dokumen asli SK Struktur Organisasi
dan Susunan Pengurus lembaga calon
penyelenggara
Catatan:
Ada: Jika terdapat bukti dokumen asli
KTP Pengurus Lembaga Calon
Penyelenggara
Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti
dokumen asli KTP Pengurus Lembaga
Calon Penyelenggara
Catatan:
B. Persyaratan Teknis
No Persyaratan yang diverifikasi
1
Dokumen Kurikulum:
1. Lengkap
0. Tidak Lengkap
Indikator/Keterangan
Skor
Lengkap: Jika terdapat 1 set dokumen
kurikulum yang meliputi standar
kompetensi lulusan, standar isi, standar
proses, standar penilaian pendidikan,
kerangka dasar kurikulum, dan
10
11
Ruang guru
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat
12
13
Tempat beribadah
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat
14
15
Sarana minimal
bermain/berolah raga
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat
16
17
18
mainan
kontruksi;
permainan
palu;
menara
gelang;
kotak
menara;
alat
pertukangan;
dan
permainan
puzzle.
2. Satu set
alat bermain
di luar
ruangan bagi
RA terdiri
dari:
papan
peluncur
papan
jungkitan
ayunan
papan
titian
Satu set alat
peraga IPA
dan
bahannya
bagi MI
minimal
terdiri dari:
model
kerangka
manusia;
MI model
tubuh
manusia;
bola
dunia
(globe);
contoh
peralatan
optik;
kit IPA
untuk
19
eksperimen
dasar; dan
poster/carta
IPA
Satu set
minimalis
MTs peralatan
laboratorium
Multimedia
Satu set
minimalis
MA peralatan
laboratorium
Multimedia
Satu set
peralatan
minimalis
laboratorium
produktif
MAK terdiri
dari
peralatanperalatan
MAKyang
digunakan
untuk
praktik
peserta didik
sesuai
dengan
program
keahlian
yang dipilih
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal
peralatan belajar/laboratorium sesuai
dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah
minimal peralatan
belajar/laboratorium tidak sesuai
dengan tabel di atas
Catatan:
Jumlah minimal peralatan penunjang
administrasi:
1 unit
RA komputer/laptop/alat
pengolah data
1 unit
MI
komputer/laptop/alat
pengolah data
2 unit
MTs komputer/laptop/alat
pengolah data
2 unit
MA komputer/laptop/alat
pengolah data
2 unit
MAKkomputer/laptop/alat
pengolah data
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal
peralatan penunjang administrasi
sesuai dengan ketentuan di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah
minimal peralatan penunjang
administrasi tidak sesuai dengan
ketentuan di atas
Persyaratan yang
Indikator/Keterangan
Skor
diverifikasi
Lengkap: Jika terdapat 1 set dokumen kurikulum
yang meliputi standar kompetensi lulusan, standar
isi, standar proses, standar penilaian pendidikan,
Dokumen
kerangka dasar kurikulum, dan kurikulum tingkat
Kurikulum:
satuan pendidikan.
1
......(29)
1. Lengkap
Tidak Lengkap:Jika tidak terdapat dokumen
0. Tidak Lengkap kurikulum yang meliputi standar kompetensi lulusan,
standar isi, standar proses, standar penilaian
pendidikan, kerangka dasar kurikulum, dan
kurikulum tingkat satuan pendidikan.
Dokumen Rencana
Induk
Pengembangan
Lengkap: Jika terdapat 1 set dokumen Rencana Induk
Madrasah yang
Pengembangan Madrasah.
dilengkapi dengan Tidak Lengkap:Jika tidak terdapat 1 set dokumen
2
Master Plan
Rencana Induk Pengembangan Madrasah yang
Pengembangan
dilengkapi dengan Master Plan Pengembangan
Madrasah:
Madrasah.
1. Lengkap
0. Tidak Lengkap
Catatan:
Jumlah minimal
Persyaratan jumlah minimal guru:
guru
RA 1 orang/rombel
1. Memenuhi
3
1 orang
Syarat
MI
/rombel
0. Tidak
1 orang guru
Memenuhi Syarat MTs
untuk setiap
No
matapelajaran
1 orang guru
MA untuk setiap
matapelajaran
1 orang guru
untuk setiap
matapelajaran
1 (satu)
orang
MAK
instruktur
sesuai dengan
bidang kejuruan
yang
diselenggarakan
Memenuhi Syarat: Jika mempunyai jumlah minimal
guru sesuai dengan ketentuan jenjang pendidikan
yang akan didirikan di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika tidak mempunyai jumlah
minimal guru sesuai dengan ketentuan jenjang
pendidikan yang akan didirikan di atas
Catatan:
Persyaratan prosentase kualifikasi minimal guru:
RA 50%
Prosentase
MI 80%
Kualifikasi
MTs 100%
Minimal Guru
MA 100%
4 1. Memenuhi
MAK100%
syarat
Memenuhi Syarat: Jika mempunyai prosentase
0. Tidak
kualifikasi minimal guru sesuai dengan ketentuan
memenuhi syarat jenjang pendidikan yang akan didirikan di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika tidak mempunyai jumlah
minimal guru sesuai dengan ketentuan jenjang
pendidikan yang akan didirikan di atas
Catatan:
Kualifikasi
Kualifikasi minimal Kepala Madrasah RA, MI, MTs,
minimal Kepala
MA, dan MAK adalah S1 dari Perguruan Tinggi yang
Madrasah
Terakreditasi
5 1. Memenuhi
Memenuhi Syarat: Jika kualifikasi minimal Kepala
syarat
Madrasah minimal S1
0. Tidak
Tidak Memenuhi Syarat:Jika kualifikasi minimal
memenuhi syarat
Kepala Madrasah kurang dari S1
Jumlah minimal Catatan: Jumlah minimal tenaga administrasi
tenaga
madrasah adalah 1 (satu) orang per satuan
administrasi
pendidikan
6 1. Memenuhi
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal tenaga
syarat
administrasi madrasah adalah > 1
0. Tidak
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal tenaga
memenuhi syarat administrasi madrasah adalah < 1
7 Kualifikasi
Catatan:
minimal tenaga
administrasi
1. Memenuhi
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat
Luas tanah/lahan
minimal
1. Memenuhi
8
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat
Jumlah minimal
ruang kelas
1. Memenuhi
9
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat
Jumlah Ruang
Kepala Madrasah
1. Memenuhi
10
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat
Ketersediaan
Buku/bahan ajar
1. Memenuhi
16
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat
Jumlah minimal
buku pengayaan
dan referensi
17 1. Memenuhi
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat
Jumlah minimal
peralatan belajar/
laboratorium
18
1. Memenuhi
syarat
0. Tidak
m2
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal toilet sesuai
dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal toilet
tidak sesuai dengan tabel di atas
Catatan:
Ketersediaan jumlah buku/bahan ajar minimal 1
set/guru.
Memenuhi Syarat: Jika ketersediaan buku/bahan ajar
minimal sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika ketersediaan
buku/bahan ajar minimal kurang dari tabel di atas
Catatan:
Jumlah minimal buku pengayaan dan referensi:
10 judul buku
pengayaandan
RA
5 judul buku
referensi
100 judul
buku
MI pengayaandan
10 judul buku
referensi
200 judul
buku
MTs pengayaandan
20 judul buku
referensi
200 judul
buku
MA pengayaandan
20 judul buku
referensi
200 judul
buku
MAKpengayaandan
20 judul buku
referensi
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal buku
pengayaan dan referensi sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal buku
pengayaan dan referensi tidak sesuai dengan tabel di
atas
Catatan:
Jumlah minimal peralatan belajar/ laboratorium:
1. Satu set
alat peraga
RA
edukatif RA
di dalam
memenuhi syarat
ruangan
paling
sedikit
terdiri dari:
balok
bangunan;
mainan
kontruksi;
permainan
palu;
menara
gelang;
kotak
menara;
alat
pertukangan;
dan
permainan
puzzle.
2. Satu set
alat bermain
di luar
ruangan bagi
RA terdiri
dari:
papan
peluncur
papan
jungkitan
ayunan
papan
titian
Satu set alat
peraga IPA
dan
bahannya
bagi MI
minimal
terdiri dari:
MI model
kerangka
manusia;
model
tubuh
manusia;
bola
dunia
Jumlah minimal
peralatan
19
penunjang
administrasi
(globe);
contoh
peralatan
optik;
kit IPA
untuk
eksperimen
dasar; dan
poster/carta
IPA
Satu set
minimalis
MTs peralatan
laboratorium
Multimedia
Satu set
minimalis
MA peralatan
laboratorium
Multimedia
Satu set
peralatan
minimalis
laboratorium
produktif
MAK terdiri
dari
peralatanperalatan
MAKyang
digunakan
untuk
praktik
peserta didik
sesuai
dengan
program
keahlian
yang dipilih
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal peralatan
belajar/laboratorium sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal
peralatan belajar/laboratorium tidak sesuai dengan
tabel di atas
Catatan:
Jumlah minimal peralatan penunjang administrasi:
1 unit
RA
komputer/laptop/alat
1. Memenuhi
pengolah data
syarat
1 unit
0. Tidak
MI komputer/laptop/alat
memenuhi syarat
pengolah data
2 unit
MTs komputer/laptop/alat
pengolah data
2 unit
MA komputer/laptop/alat
pengolah data
2 unit
MAKkomputer/laptop/alat
pengolah data
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal peralatan
penunjang administrasi sesuai dengan ketentuan di
atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal
peralatan penunjang administrasi tidak sesuai
dengan ketentuan di atas
C.
Skor
......(28)
C. Persyaratan Kelayakan
Persyaratan
Noyang
Uraian
Skor
Diverifikasi
Catatan:
Tata ruang
lokasi
madrasah
harus
Kelayakan memenuhi
dilihat dari standar:
aspek tata a.
ruang
Keamanan,
1.
kebersihan,
1
.....(30)
Memenuhi kesehatan,
syarat
dan
0. Tidak keindahan
memenuhi b.
syarat
Kemudahan
akses
c.
memenuhi
kualitas
struktur
bangunan,
Memenuhi
Syarat: Jika
tata ruang
lokasi
madrasah
memenuhi
semua aspek
sesuai
dengan
ketentuan di
atas
Tidak
Memenuhi
Syarat:Jika
tata ruang
lokasi
madrasah
tidak
memenuhi
semua aspek
sesuai
dengan
ketentuan di
atas
Catatan:
Lokasi
pendirian
madrasah
harus:
aman
bencana
Kelayakan (banjir,
dilihat dari longsor, dan
aspek
jenis bencana
geografis
lainnya); dan
1.
ramah
2
Memenuhi lingkungan
syarat
Memenuhi
0. Tidak Syarat: Jika
memenuhi lokasi
syarat
madrasah
memenuhi
kelayakan
aspek
geografis
aman
bencana dan
ramah
lingkungan.
Tidak
Memenuhi
Syarat:Jika
lokasi
madrasah
tidak
memenuhi
kelayakan
aspek
geografis
aman
bencana dan
ramah
lingkungan.
Catatan:
Lokasi
pendirian
madrasah
harus: tidak
berada di
daerah
resapan air,
berada di
hutan
lindung.
Memenuhi
Kelayakan Syarat: Jika
dilihat dari lokasi
aspek
madrasah
ekologis
memenuhi
1.
kelayakan
3
Memenuhi aspek
syarat
ekologis
0. Tidak sesuai
memenuhi dengan
syarat
ketentuan di
atas
Tidak
Memenuhi
Syarat:Jika
lokasi
madrasah
tidak
memenuhi
kelayakan
aspek
ekologis
sesuai
Kelayakan
dilihat dari
prospek
pendaftar
1.
4
Memenuhi
syarat
0. Tidak
memenuhi
syarat
Kelayakan
dilihat dari
aspek sosial
dan budaya
5 1.
Memenuhi
syarat
0. Tidak
memenuhi
dengan
ketentuan di
atas
Catatan:
Kriteria
minimal
prospek
jumlah
pendaftar:
>15
RA
siswa
>28
MI
siswa
>32
MTs
siswa
>32
MA
siswa
>32
MAK
siswa
Memenuhi
Syarat: Jika
prospek
pendaftar
memenuhi
kriteria
minimal
sebagai
ketentuan di
atas.
Tidak
Memenuhi
Syarat:Jika
prospek
pendaftar
memenuhi
kriteria
minimal
sebagai
ketentuan di
atas.
Memenuhi
Syarat: Jika
lokasi
pendirian
madrasah
mendapat
dukungan
dan respon
positif dari
syarat
masyarakat
dan tidak
berpotensi
menimbulkan
resistensi
masyarakat
dan masalah
sosial budaya
lainnya
Tidak
Memenuhi
Syarat:Jika
lokasi
pendirian
madrasah
berpotensi
menimbulkan
resistensi
masyarakat
dan masalah
sosial budaya
lainnya
Memenuhi
Syarat: Jika
jumlah anak
usia sekolah
di lokasi
Kelayakan pendirian
dilihat dari madrasah
aspek
dalam radius
demografi 6 Km
anak usia
mencukupi
sekolah
untuk
dengan
ditampung
ketersediaandalam sebuah
6 lembaga
satuan
pendidikan pendidikan.
formal
Tidak
1.
Memenuhi
Memenuhi Syarat:Jika
syarat
jumlah anak
2. Tidak usia sekolah
memenuhi di lokasi
syarat
pendirian
madrasah
dalam radius
6 Km tidak
mencukupi
untuk
ditampung
dalam sebuah
satuan
pendidikan.
Tim Verifikasi Lapangan,
1. ....................(31) (Kasi Pendidikan Madrasah) .....................................(32)
2. ....................(33) (Pengawas Madrasah)
.....................................(34)
3.
....................(35) (Pelaksana)