You are on page 1of 1

Lima Puluh, 13 Nopember 2014

Kepada Yth.
Kepala MAN Lima Puluh
di Lima Puluh
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ACHMAD SHAFWAN ALFADHLY, S.Sos.I

NIP

: 198408112005011002

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Muda, III/a

Jabatan

: Pegawai Tata Usaha

Satuan organisasi

: MAN Lima Puluh Kab. Batu Bara

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 6
(enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 Nopember s.d. 22 Nopember
2014
Demikianlah

permintaan

ini

saya

buat

untuk

dapat

dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

ACHMAD SHAFWAN ALFADHLY
NIP. 198408112005011002
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
: 6 hari
Cuti Besar
: ...... hari
Cuti Sakit
: ...... hari
Cuti Bersalin
: ...... hari
Cuti Karena Alasan Penting : ...... hari
Keterangan Lain-lain
:
............................................................
............................................................
............................................................

CATATAN/PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :