STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa

: Made Ayundari P

NIM

: 030.10.167

Dokter Pembimbing

: dr. Haryo Teguh, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. S

Jenis kelamin

: Wanita

Umur

: 35 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Margadana RT/RW. 01/09

Tanggal masuk RS

: 29 Oktober 2014 pkl 08.25 WIB

A. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 1 November 2014 pkl 07.00 WIB
di bangsal Edelwais Atas RSUD Kardinah Tegal
Keluhan Utama

: Kesulitan bicara sejak 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan

: Nyeri kepala , muntah, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien wanita, 35 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah (29 Oktober 2014
pukul 08.25 WIB) dengan keluhan kesulitan bicara sejak 4 hari SMRS. Menurut suami
pasien, semenjak 4 hari SMRS, pasien memerlukan waktu yang cukup lama untuk menjawab
pertanyaan dan lidahnya menjulur saat sedang tidur. Sejak 1 minggu SMRS pasien merasa
lemas di seluruh tubuhnya hingga tidak bisa berjalan. Sudah 2 bulan belakangan pasien sering
mengompol dan BAB di kasur. Pasien mengalami nyeri di kepalanya sejak 3 bulan
Pasien mengeluh matanya sering berkunang- kunang sebelum merasakan nyeri di kepala .
Pasien selalu muntah setiap makan sejak 3 bulan belakangan sehingga pasien menjadi tidak
3

Page18

belakangan, dirasakan terus menerus, terasa sangat nyeri dan dirasakan pada seluruh kepala.

nafsu makan. Demam, disangkal. Kejang juga disangkal. Suami pasien mengatakan bahwa
semenjak sakit (3 bulan belakangan) pasien sulit dibangunkan jika tidur. Penyakit darah
tinggi dan stroke disangkal . Riwayat trauma kepala juga disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat penyakit darah tinggi di sangkal

Riwayat penyakit stroke di sangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

Riwayat kejang dan stroke disangkal

Riwayat Kebiasaan
-

Riwayat merokok (-)

Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

Riwayat minum kopi (-)

ANAMNESIS SISTEM
Demam (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (+)
Hemiparese (-)

Page18

Sistem Serebrospinal:

Sistem Kardiovaskuler:

Jantung berdebar (-)

Nyeri dada (-)
Hipertensi (+)

Sistem Pernapasan:

Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak napas (-)
Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal:

Mual (+)
Muntah (+)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Sulit BAB (-)
Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital:

BAK lancar (+)

Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (-)

Sistem Integumen:

Ruam-ruam (-)
Kemerahan (-)
Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal:

Nyeri pada punggung (-)

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Dilakukan tanggal 1 November 2014
Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Status Gizi

: Cukup

Tekanan Darah

: 150/100 mmHg

Page18

Pemeriksaan Umum

Nadi

: 88x /menit

Pernapasan

: 20x /menit

Suhu

: 36,8C

Sikap pasien

: kooperatif dengan pemeriksa

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa

Kulit
Warna

: Sawo matang

Suhu Raba

: Hangat

Turgor

: Baik

Kepala

: normocephali

Simetri muka

: Asimetris

Rambut

: hitam

Mata
Sklera

: ikterik ( - )

Konjungtiva

: anemis ( - )

RCL/RCTL

: +/+

Gerakan Mata

: DBN

Lapangan penglihatan

: DBN

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Normotia
Serumen

: -/-

Cairan

: -/-

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada tonjolan

Bau pernapasan

Page18

Mulut
: tidak ada
6

Gigi geligi

: baik

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: licin, atrofi papil (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak tampak membesar

Dada
Bentuk

: datar, simetris

Pembuluh darah

: tidak tampak

Deformitas

:-

Paru
Pemeriksaan
Inspeksi
Kanan
Kiri
Palpasi
Kanan

Perkusi
Auskultasi

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kiri

- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan

Kanan
Kiri
Kanan

- Vocal Fremitus +
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler

- Vocal Fremitus +
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler

Kiri

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Tidak teraba iktus cordis

Perkusi

:
Batas kanan

: ICS 3-4 garis sternalis kanan

Batas kiri

: ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri

Batas atas

: ICS II linea midsternal kiri

Page18

Jantung

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen
Inspeksi

: Datar, warna kuning langsat

Palpasi

:Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Perkusi

: Timpani di empat kuadran perut

Auskultasi

: Bising usus ( + )

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Ulkus

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus

normotonus

normotonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

Page18

Otot

CRT

<2

<2

Lain-lain

STATUS NEUROLOGI
Kesadaran kuantitatif

: GCS 15 (E4 M6 V5)

Orientasi

: Baik

Refleks Fisiologis

Pemeriksaan
Sup dan Inf
Bisep
Trisep
Patela
Achiles

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

+++/+++
+++/+++
+++/+++
+++/+++

+++/+++
+++/+++
+++/+++
+++/+++

Pemeriksaan
Sup dan Inf
Hoffman Trommer
Babinski
Chaddock
Gordon
Schaeffer
Oppenheim
Klonus patella
Klonus achilles

Kanan

Kiri
+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
-

Kaku kuduk

:-

Brudzinski I

:-

Page18

Tanda Rangsang Meningeal:

Brudzinski II : Kernig

:-

Laseq

:-

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Penurunan Kesadaran

: (-)

Muntah proyektil

: (-)

Sakit kepala

: (+)

Edema papil

: tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial
Nervus I Olfaktorius

: Normosmia

Nervus II Optikus

Ketajaman penglihatan
Menilai warna
Funduskopi
Papil
Retina
Medan penglihatan

Kanan
baik
baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
baik

Kiri
buram
baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
baik

Ptosis
Gerakan mata ke media
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Bentuk Pupil
Reflek Cahaya Langsung
Reflek Cahaya Tidak Langsung
Reflek Akomodatif
Strabismus Divergen
Diplopia
Nervus IV Troklearis
Gerakan mata ke lateral bawah
Strabismus konvergen
Diplopia

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

+
+
+
-

+
+
+
-

Kanan
+
-

Kiri
+
-

Page18

Nervus III Okulomotorius :

10

Nervus V Trigeminus
Bagian Motorik
Menggigit
Membuka mulut
Bagian Sensorik
Ophtalmik
Maxilla
Mandibula
Reflek Kornea

Kanan

Kiri

+
+

+
+

baik
baik
baik
baik

baik
baik
baik
baik

Nervus VI Abdusen
Gerakan mata ke lateral
Strabismus konvergen
Diplopia

Kanan
+
-

Kiri
+
-

Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi
Mengangkat alis
Memejamkan mata
Menyeringai
Mengembungkan pipi
Mencucurkan bibir
Reflek Glabella
Chovstek
Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah
NervusVIII Vestibulokoklearis
Mendengar suara berbisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach
Nistagmus
Past Pointing

Kanan

Kiri

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+

baik

Baik

Kanan
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Kiri
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Page18

Nervus VII Fasialis

11

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus

Kanan
Arkus faring
Uvula
Refleks muntah
Tersedak
Disartria
Daya kecap 1/3 lidah
Nervus XI Aksesorius

Kiri
Asimetris
Di tengah
Tidak dilakukan
+
Baik

Mengangkat bahu

Menoleh
+
+

Kanan
Kiri

Nervus XII Hipoglosus

Menjulurkan lidah
Atrofi
Artikulasi
Tremor

Deviasi (-)
terganggu
-

Ekstremitas Superior
Kekuatan Motorik

Kanan

Kiri

Tonus otot

: normal

normal

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: dalam batas normal

dalam batas normal

Ekstremitas Inferior
Kekuatan Motorik
5

Kanan

Kiri

Tonus otot

: normal

normal

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: dalam batas normal

Page18

dalam batas normal

12

Gerakan involunter :
Tremor

Chorea

Ballismus

Athetose

Sistem Sensorik
Rasa Tajam

Kanan
Eusthesia
Eusthesia

Kiri
Eusthesia
Eusthesia

Rasa Halus
Eusthesia
Eusthesia

Kanan
Eusthesia
Eusthesia

Kiri
Eusthesia
Eusthesia

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Test Rhomberg

: tidak dilakukan

Disdiadokinesa

: baik

Jari-jari

: baik

Jari-hidung

: baik

Tumit lutut

: tidak dilakukan

Rebound Phenomenon

:-

Tremor

:-

Khorea

:-

Fungsi Vegetatif
Miksi

:+

Inkontinensia urine

:+

Defekasi

:+

Inkontinensia alvi

:+

Fungsi Luhur
Astereognosia

:-

Apraksia

:-

Afasia

:-

Intelegensia

Page18

Keadaan Psikis
: baik
13

Demensia

: (-)

Tanda regresi

: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
29 Oktober 2014 pkl 18.15 WIB
Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

13.9 g/dl

11.7 15.5

Hematokrit

40.6 %

37 - 47

Leukosit

7600 /UI

5.0 - 10.0

Trombosit

236.000 /UI

150 ribu - 400 ribu

Eritrosit
HITUNG JENIS

5.4 juta/UI

4.2 5.4

Basofil

0.9 %

0-1

Eosinofil

2%

2-4

Netrofil

58.8 %

50 - 70

Limfosit

30.1 %

25 - 40

Monosit

8.5 %

2-8

LED 1 jam

35 mm/jam

0 - 20

LED 2 jam

71 mm/jam

0 - 35

SGOT

21.7 U/I

13 - 35

SGPT

33.4 U/I

7 35

26 mg/dL

12.8 42.8

Laju Endap Darah

FUNGSI HATI

Ureum

Page18

KIMIA KLINIK

14

Cretinin

0.68 mg/dL

0.6 1.1

GDS

89 mg/dL

70 160

Negatif

Negatif

IMUNOSEROLOGI
HbsAg

CT SCAN
31 Oktober 2014

Tampak lesi isoden pada lobus

temporo parietal dextra.
Pada contrast enchancement
CT, lesi enchance.
Giry & sulcy daerah lesi
samar.
Ventrikel lateral dextra
sempit.
Strutur mediana deviasi ke
kiri.
Page18

KESAN : Massa cerebri lobus

temporo parietal dextra,
mengarah ke meningioma.
15

RESUME
Seorang pasien wanita, 35 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah (29 Oktober 2014 pukul
08.25 WIB) dengan keluhan kesulitan bicara sejak 4 hari SMRS. Menurut suami pasien,
semenjak 4 hari SMRS, pasien memerlukan waktu yang cukup lama untuk menjawab
pertanyaan dan lidahnya menjulur saat sedang tidur. Sejak 1 minggu SMRS pasien merasa
lemas di seluruh tubuhnya hingga tidak bisa berjalan. Sudah 2 bulan belakangan pasien sering
mengompol dan BAB di kasur. Pasien mengalami nyeri di kepalanya sejak 3 bulan
belakangan, dirasakan terus menerus, terasa sangat nyeri dan dirasakan pada seluruh kepala.
Pasien mengeluh matanya sering berkunang- kunang sebelum merasakan nyeri di kepala .
Pasien selalu muntah setiap makan sejak 3 bulan belakangan sehingga pasien menjadi tidak
nafsu makan. Suami pasien mengatakan bahwa semenjak sakit (3 bulan belakangan) pasien
sulit dibangunkan jika tidur.
Dari pemerikasaan fisik didapatkan

Page18

Hasil pemeriksaan status generalis didapatkan tensi darah meningkat ( 150 / 100 mmHg )
Dari hasil pemeriksaan neurologis di dapatkan :
Refleks fisiologis

: TPR +++/+++

PPR +++/+++
16

BPR +++/+++
Refleks patologis

APR +++/+++

: Hoffman tromner + / +
Babinski + / +
Chaddock + / +
Gordon + / +
Schaffer + / +
Oppenheim + / +

Disartria
Inkontinensia urin +
Inkontinensia alvi +
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :
LED I

: 35 mm / jam

LED II

: 71 mm / jam

Dari hasil pemeriksaan CT scan didapatkan :

Massa cerebri lobus temporo parietal dextra, mengarah ke meningioma
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: Penurunan kesadaran
Cephalgia
Inkontinensia urin & alvi
Disartria
Peningkatan refleks fisiologis
Refleks patologis +

Diagnosis topis

: Lobus temporo parietal dextra

Diagnosis etiologis

: Massa isoden, mengarah ke meningioma

Diagnosis patologi

: SOL

TATALAKSANA :

Page18

1. Medikamentosa :
a. IVFD Ringer Laktat 20 tpm
b. Inj. Ranitidin 2 x1 ampul IV
c. Inj. Citicoline 2 x1 g IV
17

d. Inj. Ceftriaxon 1 x 2 g IV
e. Inj. Fenitoin 3 x 1 g IV
f.
Inj. Metilprednisolon 4 x 125 mg IV
g. Asam folat 1 x 1
2. Non-Medikamentosa : konsul bedah saraf

Page18

PROGNOSIS :
Ad Vitam
: Dubia Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

18