IDENTITAS PENDERITA

Nama
Umur
Alamat
Ruang
MRS

: Nn. FN
: 18 tahun
: Lerep, Ungaran
: C3D
: 5 Maret 2007

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 bulan SMRS penderita merasa sesak nafas. Sesak
semakin hari semakin berat & disertai batuk. Sesak
bertambah bila batuk & beraktivitas. Sesak berkurang bila
duduk, dahak (-).
2 minggu SMRS, penderita merasa demam. Demam
menurun bila minum obat, tetapi naik lagi bila tidak minum
obat. Nafsu makan menurun, berat badan menurun, mual (+),
muntah (+), sesak (+), batuk (+), dahak (-).
BAK & BAB tidak ada kelainan.
Penderita berobat ke dokter,dikatakan menderita sakit paruparu, dirujuk ke RSDK.

anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat pengobatan flek paru-paru sejak anak2 (-).
Riwayat kontak dengan penderita TBC (-).
Riwayat keringat malam hari (-).
Riwayat sakit kuning (-).
Riwayat transfusi darah (-).
Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita seorang pelajar
Biaya : ASKIN
Kesan ekonomi :kurang

PEMERIKSAAN FISIS

KU: tampak sesak, kesadaran : CM

Tanda vital : T : 100/70 mmHg; TB: 155 cm, BB: 40 kg
N : 108 x/menit, reguler, isi & tegangan cukup; RR: 24
x/menit; t : 37,3C, aksiler
Kulit : turgor cukup
Kepala : normosefal
Mata : konjungtiva palpebra pucat +/+;sklera ikterik -/ Telinga & hidung : tidak ada kelainan
Mulut & Tenggorokan : tidak ada kelainan
Leher : trachea di tengah; pembesaran KGB (-)

pemeriksaan fisis

Paru :
I : Hemitoraks kiri tertinggal
Pa : Stem fremitus kiri < kanan
Pc : Hemitoraks kanan sonor
Hemitoraks kiri sonor sampai SIC IV, redup SIC IV ke bawah

A : Hemitoraks kiri : suara dasar vesikuler melemah, ronki

basah halus (+). Hemitoraks kanan:suara dasar
vesikuler, ronki basah halus (-)
Jantung : Sulit dievaluasi
A : BJ I-II reguler, gallop (-), bising (+) di seluruh ostea

..pemeriksaan fisis

Abdomen
I : Datar, venektasi (-)
A : Bising usus (+) normal
Pa : Supel, hepar teraba 3 cm bawah arcus costa, tepi
tajam, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-); Lien
tidak teraba membesar
Pc : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+)
Inguinal & genitalia : tidak ada kelainan
Ekstremitas : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(Tgl 5 Maret 2007)
Hematologi

Hb
: 8,7 g/dl
Ht
: 27,6%
Eritrosit : 3,93 juta/mmk
MCH
: 22,2 pg
MCV
: 70,2 fL
MCHC
: 31,6 g/dl
Lekosit
: 8,6 ribu/mmk
Trombosit : 736 ribu/mmk

Kimia klinik

GDS
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Na
K
Cl

: 83 mg/dl
: 13 mg/dl
: 0,7 mg/dl
: 36 U/l
: 34 U/l
: 132 mmol/L
: 4,2 mmol/L
: 100 mmol/L

DIAGNOSIS SEMENTARA

Efusi pleura sinistra

DD/ TB Paru
Keganasan
Hepatomegali
DD/ Hepatitis
Febris 2 minggu

TERAPI

Infus RL 30 tetes/menit
OBH 3 x C1
Parasetamol 3x500 ( t38C)

PROGRAM
Pungsi diagnostik
Darah rutin
Ureum, kreatinin
GDS
SGOT, SGPT, Elektrolit (Na, K, Cl)
Foto toraks PA dan Lateral kiri

Tabulasi Hasil Laboratorium

Tanggal

5-3-07

8-3-07

15-3-07

Hematologi
Hb (gr%)

8,7

12

Ht (%)

27,6

37,8

Eritrosit (juta/mm3)

3,93

5,28

MCH (pg)

22,2

24,3

MCV (fl)

70,2

71,5

MCHC (gr/dl)

31,6

34

Lekosit (ribu/mm3)

8,6

6,56

Trombosit (ribu/mm3)

736

366

LED (mm/jam)

42/74

Hitung Jenis

E0/B0/St2/Seg82/Lim10/M5

Gambaran darah Tepi

Anisositosis sedang, poikilositosis ringan, hipokromasi ringan

Trombosit : meningkat, bentuk normal
Lekosit : normal, bentuk vakuolisasi (+), granulasi toksik (+)

Retikulosit (%)

0,7

Fe (35-150 ug/dl)

12

TIBC
(250-450 ug/dl)

59

Tanggal

5-3-07

8-3-07

15-3-07
17-3-07
Kimia Klinik

18-3-07

19-3-07

20-3-07

21-3-07

GDS (mg/dl)

83

153

Ureum (mg/dl)

13

12

15

19

Kreatinin (mg/dl)

0,7

0,59

0,41

0,45

Natrium (mmol/L)

132

140

140

138

134

134

Kalium (mmol/L)

4,2

2,4

2,8

2,9

3,1

3,3

Klorida (mmol/L)

100

112

113

110

107

98

Kalsium (mmol/L)

2,32

SGOT (U/l)

36

71

SGPT (U/l)

34

54

Gamma GT (U/l)

242

Alk fosfatase (U/l)

318

Bil Total (mg/dl)

0,73

Bil Direk (mg/dl)

0,29

Protein Tot (gr/dl)

6,1

5,4

Albumin (gr/dl)

2,3

2,2

Globulim (gr/dl)

3,8

3,2

Kolesterol (mg/dl)

177

78

Trigliserid (mg/dl)

127

144

HDL (mg/dl)

39

15

LDL (mg/dl)

101

33

LDH

2,3

338

Tanggal

17-3-07

BGA t=40C
FiO2 (%)
pH
PCO2
(mmHg)
PO2
(mmHg)
pH (c)
PCO2
(mmHg)
PO2
(mmHg)
HCO3 (mmol/L)

32
7,43
26
149
7,39
30
162
17,3

TCO2

18,1

BE

-4,8

BE(eff)

-6,00

O2 Sat

(% )

99

AaDO2

29

RI

0,2

Tanggal

5-3-07

8-3-07

15-3-07

17-3-07

Sekresi Eksresi
Transudat
Eksudat

Warna

Kuning

Kekeruhan

Jernih

Rivalta

+/Pos

Protein (g/dl)

3,529

Glukosa (mg/dl)

20

PMN (/mmk)

12

MN (/mmk)

90

Imunologi
HBsAg(CO : 0,13)

6,37 (+/Pos)

Anti HBc

(+)/Pos

Anti HCV

0,02
(-/neg)

Mikrobiologi
Sputum BTA

BTA (-)/Negatif

18-3-07

19-3-07

20-3-07

21-3-07

CATATAN PERJALANAN PENYAKIT

Tgl

Keluhan

Pemeriksaan
Fisis

Konsul

Terapi

Program

6/3/07

S : Sesak (-)

Kes : CM
T : 120/80
mmHg
N : 80 x/mnt
RR: 16 x/mnt
t : 37C

- Infus RL 30 tetes/menit
- PCT 3x500 (t38C)
- OBH 3xC1
- Vit Bc 3 x 1 tab

- Pungsi diagnostik

7/3/07

S : Sesak (-)

Kes : CM
T : 110/70
mmHg
N : 80 x/mnt
RR: 20 x/mnt
t : 37C

sama

- Pungsi diagnostik

8/3/07

S : Sesak (+), demam (+)

Kes : CM
T : 110/65
mmHg
N : 120 x/mnt
RR: 28 x/mnt
t : 38,5C

- Pungsi diagnostik
- Inj Ceftriakson 1x2 g (IV)
- Lain-lain sama

- Pungsi diagnostik cairan pleura

Cairan serous (kuning)
Cek TE, pengecatan, kultur
sitologi
- Fe, TIBC
- Retikulosit
- SGOT, SGPT, Ca

9/3/07

S : demam (+)

Kes : CM
T : 100/70
mmHg
N : 108 x/mnt
RR : 24 x/mnt
t : 37,9C

- Koreksi albumin 20%

100cc
- Lain-lain sama

- Fe, TIBC, Retikulosit

- SGOT, SGPT
- Urin rutin
- Transfusi PRC 2 kolf
- Tunggu hasil pengecatan
sputum

Tgl

Keluhan

Pemeriksaan Fisis

Konsul

Terapi

Program

10/3/07

S : demam (+)

Kes : CM
T : 90/70 mmHg
N : 96 x/mnt
RR : 24 x/mnt
t : 38,5C

Sama

12/3/07

S : demam (+)

Kes : CM
T : 110/70 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 24 x/mnt
t : 39,2C

Sama

13/3/07

S : (-)

Kes : CM
T : 100/70 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 26 x/mnt
t : 37C

14/3/07

S : Batuk-batuk,
sesak (+)

Kes : CM, lemas

T : 110/70 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 36 x/mnt
t : 37,5C

- Inj Ceftriakson
1x2g (iv) stop
- Cefixim p.o
2x100 mg
- Diet lunak 1700
Kkal 50 gr protein

- Cek Hb, albumin post

koreksi
- Retikulosit, Fe, TIBC
- SGOT, SGPT, GGT, ALP
- Tunggu hasil sputum
BTA ke-2 dan ke-3

15/3/07

S : Sesak (+)

Kes : CM, tampak sesak

T : 110/80mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 36 x/mnt
t : 37C

Sama

CT Scan toraks

Foto toraks :
Kesan : Efusi
pleura dupleks
(kiri masif)

Sama

Tgl
16/3/07

Keluhan

Pemeriksaan Fisis

Konsul

Terapi

Program

S : Sesak,
terutama
setelah batuk

Kes : CM
T : 110/80mmHg
N : 112 x/mnt
RR : 38 x/mnt
t : 37C

Supervisor (SpPD) :
- Ulang pungsi terapi
persetujuan keluarga
- Koreksi albumin
- Cek feritin

Sama

- Virus marker : HBsAg,

anti HBc, anti HCV
- LDH, trigliserid,
kolesterol

17/3/07

S : Sesak (+)

Kes : CM, tampak sesak

T : 120/80mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 36 x/mnt
t : 37C

Hasil CT Scan toraks :

Efusi pleura sinistra masif

- O2 sungkup 3 L/menit
- Lain-lain sama

- BGA
- Elektrolit
- GDS
- WSD Konsul bedah

20/3/07

S : Sesak (+),
demam (+)

KU : Sedang, CM, terpasang

WSD
T : 110/80mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 40 x/mnt
t : 39C

- O2 3 L/menit
- Infus NaCl 0,9% 40 tts/mnt
Jalur 2 D5% koreksi Kalium
- Inj Ceftriakson 1x2 gr
- Vit Bc 3x1 tab
- PCT 3x500 mg
- Inj Ketolorac 2x1 A

- Foto toraks
- Rawat bersama dengan
bagian bedah
- Cek K post koreksi
- Darah rutin

21/3/07

S : Sesak (+),
demam (+)

KU : Sedang, CM, tampak

sesak, terpasang WSD
T : 100/70mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 40 x/mnt
t : 38,5C

Sama

22/3/07
Jam
01.30

S : Sesak (+)

KU :Sesak, somnolen,
terpasang WSD
T : 80/50mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 50 x/mnt
t : 39C

- Jaga jalan nafas

- Awasi tanda vital

- Konsul anestesi untuk

pemasangan ET
- Darah rutin cito
- GDS, ureum, elektrolit,
Ca, Mg Cito
- BGA
- Konsul ICU pindah
ICU

PEMBAHASAN

, 18 th, keluhan sesak nafas, demam, nafsu makan & berat

badan , mual (+), muntah (+), batuk, dahak (-).

Pemeriksaan fisis konjungtiva palpebra pucat.
Paru : inspeksi : kiri tertinggal dari kanan, palpasi : stem
fremitus kiri < dari kanan, perkusi : pada lapang kiri redup, pada
lapang kanan sonor, auskultasi : pada lapang kiri suara dasar
vesikuler melemah, ronki basah halus (+) & pada lapang kanan
suara dasar vesikuler, suara tambahan ( - ).
Abdomen hepatomegali, tepi tajam, kenyal, permukaan rata,
NT (-).
Pemeriksaan laboratorium pada saat masuk RS: anemia
mikrositik hipokromik, & trombositosis.
Penderita didiagnosis sementara dengan efusi pleura sinistra
yang di dd/ dengan TBC & keganasan; febris 2 minggu, &
hepatomegali yang di dd/ dengan hepatitis.

Hasil Lab Selama Perawatan di RS

Anemia mikrositik hipokromik :

An. defisiensi serta adanya inflamasi kronis.
Pada pasien, kadar Fe serum & TIBC
disebabkan karena defisiensi Fe juga karena adanya
penyakit radang kronis dimana pada penyakit radang
kronis umumnya Fe serum & TIBC.
Penyakit inflamasi kronis mempengaruhi fungsi
sumsum tulang pembentukan sel darah merah
berkurang atau terganggu.
Infestasi cacing juga dapat menyebabkan anemia
defisiensi perlu kiranya untuk dilakukan
pemeriksaan feses rutin.

pembahasan

Trombositosis dg trombosit 736.000/mm3 :

Trombositosis relatif yang dapat disebabkan
karena infeksi akut atau kronis & mereda
setelah infeksi teratasi.
Adanya infeksi netrofilia dengan granulasi
toksik (terutama karena bakteri) &
vakuolisasi.
Hipokalemi; dapat disebabkan karena asupan
makanan serta karena muntah.

pembahasan
SGOT dengan kadar SGPT masih dalam batas nilai referensi :
Enzim terlepas karena sel mengalami nekrosis atau karena enzim yang
bocor dari dalam sel. Enzim SGOT sebagian besar terikat dalam
organel & hanya sedikit didapatkan dalam sitoplasma. SGPT sebagian
besar terikat dalam sitoplasma, apabila terjadi kerusakan sel hati
terutama yang mengenai organel akan menyebabkan kenaikan SGOT
yang lebih menonjol.
GGT :
GGT lebih sering terjadi dibandingkan dengan kenaikan SGPT,
sehingga dikatakan GGT lebih peka untuk deteksi minimal hepatitis
dibandingkan SGPT. Pada hepatitis, umumnya kenaikan GGT terjadi
bersama-sama dengan SGOT & SGPT.
ALP :
Kadar ALP pada kelainan parenkim hati yang dapat disebabkan oleh
hepatitis.

pembahasan

Hipoalbuminemia :
Penurunan fungsi hepatoseluler sehingga
mengakibatkan sintesis albumin .
LDH :
Hati kaya akan LD isoenzim 5 sehingga
apabila ada kerusakan hati, kadar LDH dapat
meningkat.
Pada pasien, LDH dari hati terjadi karena
kerusakan hepatoseluler (hepatitis).

pembahasan

Pada pemeriksaan analisis cairan pleura

didapatkan tes Rivalta (+) cairan
merupakan eksudat.
Eksudat berhubungan dengan suatu proses
radang & sering unilateral. Selain itu juga
ditemukan sel lekosit baik PMN maupun MN
adanya infeksi.
Bila cairan pleura teridentifikasi sebagai
eksudat, perlu dilakukan evaluasi tambahan
untuk menentukan penyebab.
Perlu dilakukan pewarnaan Gram & kultur.

pembahasan

HBs Ag (+) :
Adanya infeksi hepatitis B pada pasien. Pasien perlu
diobservasi agar penyakit tidak berkembang menjadi
gagal hati fulminan & perlu dilakukan pemeriksaan
serologi ulang 3 bulan setelah infeksi. Bila HBsAg
tetap (+) dalam 6 bulan menunjukkan penyakit
menjadi kronis.
Anti HBc (+) :
Timbul pada fase akut 2-10 minggu setelah HBsAg
(+).
Pada pasien, adanya HBsAg & anti HBc (+) perlu
diperiksa HBeAg & anti HBe untuk melihat daya tular
& prognosis.

SIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis & hasil

laboratorium dapat disimpulkan penderita menderita
anemia mikrositik hipokromik, efusi pleura sinistra
dengan hepatitis B.
Pada pasien, efusi pleura berupa eksudat yang
disebabkan proses inflamasi karena infeksi yang
penyebabnya masih belum diketahui karena
pemeriksaan kultur & pewarnaan Gram cairan pleura
belum dilakukan selain itu adanya hepatitis B pada
pasien memperberat efusi pleuranya karena
komplikasi hepatitis B sendiri juga dapat
menyebabkan efusi pleura.

SARAN

Pemeriksaan feses rutin, untuk mengetahui

penyebab anemia defisiensi.
Pemeriksaan ulang SGOT, SGPT, GGT dan ALP
untuk evaluasi fungsi hati.
Pewarnaan Gram & kultur cairan pleura untuk
mengetahui etiologi infeksi.
HBe Ag dan anti HBe untuk melihat daya tular &
prognosis.
HBsAg ulang untuk observasi penyakit.
Anti HBs untuk mengetahui kesembuhan penyakit.