PROMOTIVNO PREVENTIVNI VODI

VODIC ZA
PREVENCIJU
I LIJECENJE DEKUBITUSA

Sarajevo 2009.

DEKUBITUSI

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO

INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ
KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA
PREVENCIJU
I LIJEENJE DEKUBITUSA
Suada vraki
Safija Vukovi
Emina Bajramovi
Zlata Peevski

Sarajevo, 2009.

Suada vraki, profesor, VMS,

asistent na predmetu Zdravstvena njega
Fakultet zdravstvenih studija,
glava sestra Klinikog centra
Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu
Safija Vukovi, VMS,
glavna sestra Odjeljenja za hirurgiju ake
Klinika za plastinu i rekonstruktivnu hirurgiju
Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu
Emina Bajramovi, VMS,
glavna sestra
Dom zdravlja Centar Sarajevo
Zlata Peevski, MS,
glavna sestra hirurgije
Opa bolnica u Sarajevu

Predgovor
Primjena promotivno preventivnih vodia u promociji i prevenciji, kao
i tretiranju, odreenih bolesti i stanja ima veliki znaaj u unaprijeenju svakodnevne prakse zdravstvenih profesionalaca na svim nivoima
zdravstvene zatite.
U cilju obezbijeivanja standardizirane i kvalitetne zdravstvene usluge graanima, sa naglaskom na promociju i prevenciju, Ministarstvo
zdravstva Kantona Sarajevo je na podruju Federacije Bosne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izrade navedenih vodia.
Formirani su struni ekspertni timovi, iz razliitih oblasti, sa ciljem
dobijanja prijedloga tema, procedura i postupaka, koji su prilagoeni
situaciji i potrebama graana, a isti su komparabilni sa savremenim
procedurama koje se primjenjuju svgdje u svijetu.
Sadraj promotivno preventivnih vodia je zasnovan na rezultatima
istraivanja multicentrinih studija kao i konsenzus dokumentima ekspertnih timova i/ili radnih grupa.
Cilj promotivno preventivnih vodia je :

Promocija zdravlja
Prevencija bolesti
Primjena procedura zdravstvene njege
Primjena rehabilitacijskih procedura
Usvajanje standarda za medicinski nadzor
Racionalizacija trokova zdravstvene zatite
Razvijanje internih edukacionih planova
Razvijanje i implementacija dobre prakse zdravstvenih
profesionalaca
Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata

Uspostava promotivno preventivnih vodia e olakati i racionalizirati

rad zdravstvenih profesionalaca svih profila, sa posebnim osvrtom na
rad u primarnoj zdravstvenoj zatiti, polivalentnoj patronanoj slubi,
kao i ostalim nivoima zdravstvene zatite.
Promotivno preventivni vodii su in extenso dostupni i na web stranici
Kantona Sarajevo, www.ks.gov.ba, kao i na web stranici Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu, www.kcus.ba.
Radna grupa

www.ks.gov.ba

www.kcus.ba

SADRAJ
1. UVOD................................................................................................................6

1.1 Definicija................................................................................................6

1.2 Klasifikacija............................................................................................8

1.3 Etiologija................................................................................................ 9

1.4 Patofiziologija........................................................................................12
2. DIJAGNOSTIKA I LIJEENJE.........................................................................13

2.1 Kliniki znaci.........................................................................................13

2.2 Sistemski tretman.................................................................................14

2.3 Lokalni tretman.....................................................................................14
3. KOMPLIKACIJE................................................................................................19

3.1 Ope komplikacije.................................................................................20

3.2 Komplikacije u postoperativnom toku...................................................20
4. PREVENTIVNE MJERE....................................................................................21

4.1 Okretanje i repozicija............................................................................21

4.2 Inspekcija i njega..................................................................................21

4.3 Kontrola inkontinencije..........................................................................22

4.4 Redukcija pritiska..................................................................................22

4.5 Ishrana..................................................................................................23

4.6 Fizikalna terapija...................................................................................23

4.7 Edukacija..............................................................................................23
5. ZAKLJUAK.....................................................................................................25
6. LITERATURA....................................................................................................26
7. OBJANJENJE POJMOVA..............................................................................28

1. UVOD
Dosadanja iskustava su pokazala da je dekubitus komplikacija koja
nastaje usljed produene hospitalizacije, i esto se pojavljuje kod osoba
koje su doivjele teke traume ili oboljenja, zbog ega su prinuene na
due lijeenje.
Dekubitalni ulkusi nastaju na vanjskim dijelovima tijela, uglavnom na
mjestima i dijelovima koji su najvie izloeni pritisku teine tijela prema
podlozi na koju se tijelo oslanja, a bitan faktor u tome je hipoestezija odnosno anestezija, smanjena osjetljivost ili neosjetljivost tog dijela tijela.
U tretmanu dekubitusa najvei problem je borba protiv infekcije, jer je
esto kompresivni ulkus inficiran bakterijama koje izazivaju raspadanje
tkiva, stvaranje purulentnog sadraja, neprijatnog mirisa koji iznova djeluje destruktivno na susjedna tkiva.
Kod lijeenja ovih bolesnika posebna panja se obraa na proteinogram. Zbog transudacije tkivne tenosti iz dekubitalne rane, dolazi do
gubitka velike koliine proteina iz organizma pa nastaje hipoproteinemija, to dovodi do tegoba i irenja postojeeg dekubitusa, a zarastanje je
usporeno.
Dekubitusi se najee javljaju u bolnicama i to kod hospitaliziranih
pacijenata, obino u toku prve dvije sedmice lijeenja osnovne bolesti.
Uestalost pojave varira od odjeljenja do odjeljenja, tako da ortopedska
odjeljena i jedinice intenzivne njege imaju najvei procenat pacijenata sa
dekubitusima.
Trokovi, kao i duina bolnikog lijeenja, znaajno su vii kod pacijenata koji dobiju dekubitus tokom hospitalizacije. Dekubitusi dovode do
produenja bolnikog lijeenja i trokova lijeenja, i poveavaju vrijeme
koje medicinski tim provede oko ovog pacijenta.
Stoga je od velike vanosti adekvatna njega, redovna promjena poloaja pacijenta i kontinuiran fizikalni tretman. Takoer, svakodnevnim razgovorom sa pacijentom, sestra pomae pacijentu da lake podnese psihike probleme, koje svakako ovi pacijenti imaju.

1.1 Definicija
Prema definiciji EPUAP-a (European Pressure Ulcer Advisory
Panel), dekubitus (Decubitus ulcer, Pressure ulcer ili Bed sore) je
lokalno oteenje koe ili potkonog tkiva nastalo zbog sile pritiska, sile smicanja ili trenja, odnosno njihovom kombinacijom.
6

Zbog lokalne ishemije na mjestima pritiska tijela na podlogu dolazi do

ireverzibilnih oteenja tkiva na tim mjestima i nastanka nekrotinih promjena koje se proteu u razliite dubine, a u zavisnosti od duine trajanja
pritiska na to mjesto. Ireverzibilne promjene mogu nastati ve nakon 2 sata neprekidnog pritiska.
Mada se o kompresivnim ulkusima govori kao o hroninim promjenama, oni svakako prolaze kroz svoju akutnu fazu, to podrazumijeva: crvenilo usljed pritiska, te fazu otoka i pojave plikova, cijanoze i poetne nekroze tkiva.
Akutna faza ne mora neminovno prei u hroninu, odnosno, nastanak klasinog kompresivnog ulkusa, ukoliko se otklone pritisak i drugi etioloki faktori.
Hronini dekubitusi koji su progresivni mogu izazvati destrukcije miia, kostiju, zglobova, te izazvati infekciju i sepsu koja moe dovesti do
letalnog ishoda.

Slika 1. Dekubitus na kuku (trohanteru)

1.2 Klasifikacija
Klasifikacija dekubitusa je potrebna radi identifikacije i opisa veliine
dekubitusa. Ovo je vano radi planiranja terapije i lijeenja. Dekubitusi se
dijele u pet stadija ovisno o dubini oteenoga tkiva.

Stadij I
Crvenilo koje ne nestaje tokom 24 asa. Iako koa izgleda cijela, postoji lokalna temperatura, otok i otvrdnue (induracija).

Stadij II
Postoji prekinut povrinski dio koe (epidermis), mjehur udruen s crvenilom, lokalna temperatura i otok.

Stadij III
Podruje tkivnog oteenja iri se u slojeve ispod koe (dermis).

Stadij IV
Podruje tkivnog oteenja iri se u dublje slojeve vezivnoga tkiva i
moe zahvatiti i miie.

Stadij V
Kod tekih dekubitusa postoji destrukcija i infekcija kosti koja se nalazi
u tom podruju. Cjelokupno tkivo izmeu koe i kostiju potpuno je uniteno
(nema ga).

1.3 Etiologija
Mnogi faktori utiu na pojavu dekubitusa, ali pritisak koji dovodi do
ishemije je osnovni mehanizam. Tkiva su sposobna da izdre veliki pritisak ako traje kratko, ali produeni pritisak, neznatno iznad kapilarnog,
izaziva slijed spiralnih dogaaja, koji vode ka ulceraciji.
Uzroci koji dovode do nastanka dekubitusa su:
egzogeni (vanjski) faktori,
endogeni (unutranji) faktori.
Egzogeni (vanjski) faktori:

dugo leanje na tvrdom i neudobnom dueku,

naborano posteljno ili lino rublje,
vlaga u postelji (nastala od tjelesnih izluevina, gnoja, krvi, znoja...),
nestruno postavljanje imobilizacionih sredstava (gips, zavoj, udlage).
kontraktura zglobova, spasticitet muskulature na predilekcionim
mjestima.

Endogeni (unutranji) faktori:

hronine i terminalne bolesti,
diabetes mellitus sa posljedinim, perifernim, angiopatskim promjenama,
pothranjenost, hipoproteinemija i anemija poveavaju vulnerabilnost koe i produavaju vrijeme zarastanja rane,
srana i bubrena oboljenja,
pareze i paralize zbog neosetljivosti pojedinih dijelova tijela,
u postoperativnom toku (nemogunost ili nevoljnost promjene
poloaja bolesnika),
bakterijska kontaminacija zbog neadekvatne njege koe (izmeu
ostalog i zbog inkontinencije), iako nije direktan etioloki faktor,
doprinosi razvoju i oteanom zarastanju dekubitusa.
Najvaniji etioloki faktor je prekomjeran pritisak ijim djejstvom, tokom 1 do 2 sata, moe doi do promjena na isturenom
mjestu. Pritisak je najvei preko kosti i postepeno opada ka periferiji. Zbog toga e najvee zone ishemije tkiva biti izmeu kosti i koe.
Osim pritiska ope stanje pacijenta, infekcija, gladovanje i iznemoglost imaju bitnu ulogu u formiranju dekubitusa.

10

Dekubitus nastaje na takozvanim predilekcionim mjestima (gdje koa

trpi najvei pritisak).

Predilekciona mjesta su:

potiljana regija (na glavi),
predio lopatica (na leima),
du lenog i sakralnog dijela kimenog stuba,
lokalitet zgloba lakta, kuka, koljena (vanjska i unutranja
strana), pete i skonog zgloba.

Slika 2. Predilekciona mjesta - supina pozicija

Slika 2a. Predilekciona mjesta - supina bona pozicija

11

Dekubitusi se mogu pojaviti na razliitim dijelovima tijela, ali neka mjesta su uobiajena za pojavu dekubitusa. Regioni kukova i zadnjice su najea mjesta gde se dekubitusi javljaju. Prednjae krsni predio, sjedalni
predio i kuk (trohanter). Donji ekstremiteti su drugi po uestalosti i to gleanj (maleolus), pete, koljena i cjevanice.
Manje od 10 posto dekubitusa se javlja na bilo kom drugom regionu,
gde postoji dovoljno dug pritisak. Treba pomenuti nos, bradu, elo, potiljak, grudni ko, lea, lakat. Ne postoji dio povrine tijela koji je imun na
efekte pritiska.
Dekubitusi su obino na kotanim dijelovima tijela, tamo gdje su kosti blizu povrine koe i gdje je koa pritisnuta na tvrdu podlogu kao to
je stolica ili duek.

Kada se lei na leima:

U sjedeem poloaju to su:

potiljak,
lopatice,
laktovi,
krsni predio,
pete,
prsti na nogama.

krsni predio,
zadnjica,
zadnji dio pete,
laktovi,
lopatica.

Kada se lei na strani:

Dijelovi tjela gdje postoji dodatni pritisak opreme ili odjee:

uho,
temporalni dijelovi lobanje,
strana ramena,
karlica,
kuk (trohanter),
koljeno,
kosti glenja.

elastini zavoji i elastine

arape,
endotrahealni tubus,
intravenske braonile,
kateter,
elastina odjea.

Tabela 1. Pregled dijelova tijela na kojima najee nastaje dekubitus

12

Slika 3. Dekubitus na peti

1.4 Patofiziologija
Pritisak, koji teina tijela vri o podlogu, esto je vei od pritiska krvi u najmanjim krvnim sudovima kapilarima, koji iznosi oko 32 mmHg.
Kod osoba sa normalnim osjeajem, pokretljiviu i mentalnim funkcijama, dekubitusi ne nastaju. Informacije koje stiu iz djelova tijela pod pritiskom, dovode do svjesne ili nesvjesne promjene poloaja tijela, to je
dovoljno za prevenciju oteenja tkiva. (ema 1.)
Osobe koje nisu sposobne da sprijee produeni i neprekidni pritisak,
jesu pod poveanim rizikom da dobiju dekubitus. Obino se to deava
kod pacijenata koji su u odmakloj ivotnoj dobi, koji imaju neuroloki problem i kod onih koji su zbog akutne bolesti primljeni u bolnicu.
Tri glavna mehanizma nastajanja dekubitusa su:
Pritisak: Najvaniji faktor u nastanku dekubitusa je pritisak, naroito
iznad kotanih dijelova. Vanjski pritisak na tkiva izaziva kompresiju i distorziju najmanjih krvnih sudova. Ukoliko je pritisak vii od kapilarnog pritiska rezultat je okluzija krvnih sudova. Kapilari se zatvaraju ako pritisak
poraste preko 32 mmHg.

13

Smicanje: Smicanje se deava ako pacijent klizi nanie u krevetu ili

stolici. Sile smicanja dovode do prelamanja, istezanja ili kidanja malih
krvnih sudova, to dovodi do prekida dotoka krvi i posljedine ishemije.
Ako je ishemija produena, dovodi do endotelijalnog oteenja, nastaje
tromboza i dolazi do smrti elija.
Trenje: Trenje se opisuje kao sila koja se stvara kada dvije povrine klize jedna preko druge, u ovom sluaju koe o araf. Ovim mehanizmom
nastaje povrna povreda kao to je guljenje epidermisa. Bilo kojim mehanizmom nastala, okluzija mikrocirkulacije dovodi do ishemije, ishemija do
inflamacije i anoksije tkiva, a anoksija do smrti elije nekroze i ulceracije.

ema 1. Prikaz patofiziolokih zbivanja

14

2. DIJAGNOSTIKA I LIJEENJE
Procjena bolesnika je jedan od prvih koraka u poetku lijeenja dekubitusa. Mnogi faktori dolaze u obzir: fiziko i psihosocijalno stanje, prethodne medikamentozne terapije, je li bolesnik pua, uzima li alkohol ili
droge, stil ivota, seksualne aktivnosti, nutricijski status, eventualni prethodni dekubitusi, osjeaj boli i eventualne komplikacije.
Posebno pridajemo panju mobilnosti, silama trenja i smicanja, koje
treba svesti na najmanju moguu mjeru, vlanosti koe, smanjenoj pokretljivosti i osjetljivosti, problemu cirkulacije, mentalnom statusu, ishranjenosti bolesnika, laboratorijskim nalazima krvi i urina, tjelesnoj tenosti,
inkontinenciji urina i stolice, te psiholokim faktorima.
Prema tome, svaki medicinski radnik treba znati opaati i zabiljeiti
slijedee: kako dugo bolesnik sjedi ili lei, je li inkontinentan, ima li dijabetes ili cirkulatorne probleme, prima li lijekove za sedaciju, je li ograniene
pokretljivosti, je li ouvan ili smanjen senzibilitet, gdje i u kojim regijama
tijela, kakav je krvni pritisak, je li izraena dehidracija bolesnika, postoje li
znakovi upale, osjea li se neugodan miris iz dekubitusa, podaci o napetosti, povienoj temperaturi i crvenilu oko ulkusa, postoje li znaci psihikih
smetnji ili konfuzije.
2.1 Kliniki znaci
Kliniki znaci dekubitusa su:
blijeda i suha koa na mjestu pritiska (zbog slabe prokrvljenosti),
crvenilo i slab otok,
mrlja koja se kruno iri i vezikula,
vezikula pretvorena u plik,
lezija koja nekad dopire i do same kosti.
Makroskopske promjene vidljive su nakon nekoliko dana u vidu lakog
otoka, uz crvenilo i mala krvarenja koja progrediraju u dobro ogranieno polje nekroze okrueno uskom crvenkastom zonom. Vremenom ova
ograniena zona se iri u pravcu miinih niti.
Bakterijski produkt i raspadnuto tkivo stvaraju zadah, curenje purulentnog sadraja, to samo po sebi destruira tkiva i ima za posljedicu proteinski deficit, anemiju, temperaturne varijacije, i pogoranje opeg stanja.
Supurativni proces se moe iriti du fascije i na udaljena mjesta u
burze zglobne upljine, kroz destruirane zglobne kapsule, uzrokujui septini artritis ili destrukciju zgloba. Mogu se javiti dodatne komplikacije,
septikemija i smrt.
15

Slika 5. Kliniki znaci dekubitusa na raznim dijelovima tijela

Slika 5a. Kliniki znaci dekubitusa na raznim dijelovima tijela

Slika 5b. Kliniki znaci dekubitusa na raznim dijelovima tijela

16

2.2 Sistemski tretman

Pristup u tretmanu dekubitusa zavisi od dubine dekubitusa, uzroka koji je doveo do dekubitusa, popratnih povreda i prethodnih bolesti, starosti
pacijenta, odnosno opeg stanja pacijenta.
Pri tretmanu dekubitusa koriste se dva osnovna pristupa:
sistemski tretman (opi),
lokalni tretman koji moe biti konzervativni ili hirurki.
Pod sistemskim (opim) tretmanom podrazumijeva se:
Ishrana

visokokalorina i visokoproteinska

Tretman anemije

feropreparati i transfuzija

Uklanjanje spazma

fizikalna i medikamentozna terapija

Uklanjanje pritiska

repozicioniranje pacijenta

Tabela 2. Pregled aktivnosti kod sistemskog tretmana

2.3 Lokalni tretman

2.3.1 Konzervativni tretman
Lijeenje dekubitusa podrazumijeva multidisciplinaran pristup, koji
obuhvata tim ljekara razliitih specijalnosti: hirurga, angiologa, dermatologa, interniste (kardiologa, endokrinologa), urologa, neurologa, fizijatra i
medicinsku sestru.
Posebno vanu ulogu ima medicinska sestra, koja uz to to bolesnika
njeguje, provodi i mjere prevencije.
Kod konzervativnog lijeenja treba svakako spomenuti preraspodjelu
pritiska na kritinim podrujima podmetanjem jastuia, primjenu zavoja
na ugroenim mjestima, upotrebu specijalnih antidekubitalnih leajeva i
promjena poloaja bolesnika. Manji dekubitusi se mogu tretirati u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
Hidrokoloidni i alginatni povoji i obloge se koriste pri savremenom
nainu tretiranja dekubitusa. Pravilnom upotrebom omoguavaju odravanje rane vlanom, kao i zarastanje rane bez maceriranja okolne koe.
17

Prema svojoj sposobnosti stvaranja ili apsorbiranja vlage na rani;

razlikujemo tri osnovna tipa obloga:
sredstva koja stvaraju dodatnu vlagu - hidrogeli,
sredstva koja stvaraju i apsorbiraju vlagu - hidrokoloidi,
sredstva koja apsorbiraju viak vlage s rane - alginati i hidrofiberi.
Na tritu su dostupna sredstva raznih proizvoaa pod marketinki
zatienim imenima kao to su: Suprasorb, Kaltostat, Carboflex i slino.

Slika 6. Sterilna hidrokoloidna kompresa

Prije pristupanja odreivanju i aplikaciji vrste i tipa obloga treba napraviti:

klasifikaciju rane,
procjenu i staus rane,
odabir obloga - za koje je nuno dobro poznavati mehanizam
djelovanja, indikacije i nain primjene.
Terapija svjetlom je drugi savremeni nain tretiranja dekubitusa. Hiljadama godina poznata je vanost koju svjetlo ima za normalno funkcionisanje ljudskog tijela. Danas je poznato da ljudski organizam pretvara svjetlo u
elektrohemijsku energiju, koja aktivira niz biohemijskih reakcija u elijama,
stimulirajui metabolizam i jaajui imunoloki odgovor cijelog organizma.
Moderna tehnologija omoguila je proizvodnju medicinskih ureaja koji
zrae: polariziranu, polihromatsku, nekoherentnu svjetlost, svjetlost niske
energije i konstantne gustoe.
Terapija svjetlom koristi se kao dio lijeenja pacijenata sa dekubitusom,
i pokazalo se da ovaj nain lijeenja olakava zarastanje rana. Lijeenje
18

svjetlom daje pozitivne efekte na cijelo tijelo, iako se primjenjuju samo lokalno.
Ureaji koji se koriste za ovu vrstu terapije (lampe) zrae svjetla koja su
mjeavina razliitih svjetlosnih duina (400-2000nm), to obuhvata dio vidljive svjetlosti i dio infracrvenog zraenja. Prodornost zraenja je od 1 do 2
cm u dubinu. Zraenje djeluje na elijske membrane, regulie transport jona i poveava ishranu elija.

Slika 7. Aparat za terapiju svjetlom - BIOPTRON 2

Sve to rezultira ubrzavanjem regeneracije tkiva, poboljanjem trofike i

metabolizma. Osim toga, ovo ima i analgetski efekat (suzbija bolove). Poto emituje i dio infracrvenog spektra, ima i blago termiko djelovanje.
V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) terapija, jedna je od najvanijih
inovacija u tretmanu zarastanja rane i integralni je dio lijeenja dekubitusa kao i drugih hroninih rana, te se koristi u velikom broju klinika irom
svijeta.
Rije je o posebnom ureaju koji stvara negativan pritisak u rani (-125
mm Hg) i preko posebnog sistema odvodi sekret iz rane. Negativni pritisak osigurava optimalnu koliinu tekueg sadraja u rani, tenziju tkiva
i kapilarni protok u cilju poboljanja kapilarne perfuzije. Na taj se nain
osiguravaju idealni vlani uslovi za zarastanje rane i odstranjuju devitalizirano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i spuve prekrivene su polupropusnom membranom i u cijelosti sterilno izolirane pa nema mogunosti
oneienja rane iz okoline, ime se sprjeava sekundarna infekcija rane
i irenje bakterija iz rane u okolinu, a nema ni maceracije okolne koe koju uzrokuje sekret iz rane.
19

Slika 8. Aparat za V.A.C. terapiju s pripadajuom dodatnom opremom

V.A.C. terapija poboljava perfuziju tkiva (perfuzija u rani poveana za

30%, a u okolnom tkivu za 15%), dovodi do stvaranja novih kapilara (neoangiogeneza poveana etiri puta), stimulira stvaranje granulacijskog
tkiva, smanjuje edem, znatno smanjuje broj bakterija u rani (i MRSA), odstranjuje viak eksudata (zajedno s upalnim citokininima, slobodnim radikalima, tkivnim iritatorima, toksinima i elijskim detritusom), te dovodi do
kontrakcije rane.
Pokriva nastao zarastanjem konzervativno tretiranog ulkusa u pravilu je slabijeg kvaliteta, bez lojnih i znojnih lijezda, sa slabo razvijenim
dermalnim i subdermalnim slojevima, te ga je neophodno dugotrajno tretirati neutralnim kremama.
Konzervativni dio tretmana moe se posmatrati kao odvojen postupak
kojim se mogu sanirati manji ulkusi ili kao priprema u svrhu dobijanja hirurki iste rane spremne za operativni tretman.
2.3.2 Hirurki tretman
Hirurki tretman zavisi od etiri determinirajua faktora i to:
stanja koe,
stanja mekih tkiva,
stanja kosti,
opeg stanja pacijenta.
Hiruki tretman se sastoji od preoperativne pripreme pacijenta, hirurkog
zahvata i postoperativnog tretmana hirurke rane.

20

U preoperativnom tretmanu se radi na poboljanju opeg stanja pacijenta uz redovnu njegu i previjanje dekubitalnih rana. Da bi se dobio uvid u
ope stanje pacijenta vre se klinika ispitivanja i uzima krv za analize.
Posebna panja se obraa na proteinogram, jer zbog transudacije
tkivne tenosti iz dekubitalne rane dolazi do gubitka proteina iz organizma. Pacijent je hipoproteinemian to dovodi do tegoba i irenja postojeeg dekubitusa a zarastanje je minimalno.
Od primarne vanosti je ishrana pacijenta, koja mora biti visokoproteinska, visokokalorina i bogata vitaminima. Dnevni unos proteina je oko
135 gr u vidu mesa, mlijeka i mlijenih proizvoda. Biljni proteini su dobri ali
se preporuuju animalni. Prednost se daje oralnoj ishrani, ako je to mogue, a ako ne, plasira se nazo-gastrina sonda uz koritenje proteinske
koncentrisane hrane. Ukoliko je plasirana sonda veoma vano je voditi
rauna o higijeni iste.
Preoperativni tretman podrazumijava ienje rane, uklanjanje nekroze i to ee previjanja. Da bi se adekvatno tretirala rana nastala od dekubitusa uzima se bris rane, jer je esto kompresivni ulkus inficiran bakterijama koje izazivaju raspadanje tkiva, stvaranje purulentnog sadraja,
neprijatnog mirisa koji iznova djeluje destruktivno na susjedna tkiva.
Najee bakterije koje izazivaju infekciju rane su: Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Actinobacter i Proteus mirabilis.
U posljednje vrijeme veliki problem predstavlja prisustvo Meticilin
rezistentnog Staphylococcus aureusa (MRSA) u dekubitalnim ranama.
Glavni nain prijenosa MRSA u bolnicama je od bolesnika do bolesnika preko ruku zdravstvenog osoblja, te se mikroorganizmi prenose
nakon direktnog kontakta s bolesnikom ili nakon kontakta sa kontaminiranim materijalom. U tom sluaju moraju se razviti i primjeniti specifine i lokalno primjenljive mjere za suzbijanje infekcije.
U veini sluajeva tea kontaminacija se moe izbjei estim previjanjem, pa se ve poslije 2 do 3 sata javlja razreenje broja bakterija na
jednoj povrini, pri emu se postavlja ravnotea izmeu normalnih reparativnih fagocitinih mehanizama (obnova tkiva).
Previjanje rane vri se 3% hidrogenom, fiziolokom otopinom i rastvorom povidona uz iroku dezinfekciju okoline rane, da bi se smanjio izvor
sekundarne kontaminacije.
21

Ukoliko je tkivo nekrotiziralo vano ga je odstraniti pa ak i dio kosti

(nekrektomija). Nastala oteenja rekonstruisati sa okolnim miinim i
miino-konim renjevima.
Nekrotine areale tkiva treba odstraniti iz vie razloga. Pod nekrotinim tkivom dolazi do razvoja patogenih bakterija, ne moe se utvrditi stepen dubine promjene tkiva zahvaene nekrozom, te rana ne moe poeti
proces zarastanja.
U pravilu odstranjenje nekrotinog tkiva vri se u hirurkoj ustanovi
zbog mogunosti krvarenja i potrebe njegovog zaustavljanja. U zdravstvenim ustanovama i kunim njegama koristi se metoda debridmana.
Rana se tretira bakteriostatskom kremom, silversulfadijazinom (Dermazin) koji slui kao enzimski debridman i prevenira mikrobnu invaziju za due razdoblje, jer moe penetrirati duboko u ranu. Ako nema nekroze, onda
takvu ranu previjamo sa rastvorom rivanola ili lokalno antibiotik prema antibiogramu. Prije operativnog zahvata mora se planirati i pripremiti pacijent
za leanje u odgovarajuem poloaju, najee da lei na trbuhu.
Rekonstruktivna metoda se nee primjeniti dok se ne stabilizira ope stanje pacijenta i dok ulceracija ne pokae slijedee znake
poboljanja:
nema nekrotinog tkiva,
pojava zdravog granulacionog tkiva,
opadanje veliine ulkusa i napredovanje rubne epitelizacije.
Postoperativna njega zapoinje odmah po izlasku pacijenta iz operacione sale postavljanjem u odgovarajui poloaj, kontrolom vitalnih parametara, sukcione drenae i diureze. Pacijent mora leati u suhoj zategnutoj posteljini na antidekubitalnom dueku uz promjene poloaja.
U prve tri sedmice pacijent ne smije leati na operisanoj strani, a tokom etvrte sedmice moe da lei deset minuta na operisanoj strani. Taj
se period postepeno produava po pet do deset minuta svakog narednog
dana, uz kontrolu operisanog dekubitusa.

22

Postavljena sukciona drenaa odrava se najmanje 7-10 dana, a koni

avovi ukoliko nema znakova lokalne iritacije ostavljaju se dvije sedmice.
Uloga medicinske sestre u postoperativnom tretmanu je od velikog
znaaja, kako u pruanju adekvatne njege tako i pruanju psihike pomoi pacijentu.
Operisano podruje trebat e posebnu panju tokom cijeloga ivota.
Za vrijeme obavljanja svakodnevne njege, potrebno je educirati pacijenta
o svim preventivnim mjerama koje treba poduzeti da ne bi dolo do pojave novog dekubitusa.

3. KOMPLIKACIJE
Komplikacije kod dekubitalnih ulceracija su veoma este i mnogobrojne. Duina, irina i dubina dekubitusa moe se poveati. Kod dubokih rana mogu se javiti tuneli imeu slojeva miia, masti i kostiju. To se naziva tracking.
Veinu vremena u spreavajnju poveavanja dekubitusa treba potroiti na brzo rjeavanje dekubitusa. Katkada to nije mogue i hirurka terapija je jedino to preostaje.

Slika 9. Komplikacije dekubitalne rane

23

3.1 Ope komplikacije

Infekcija
Infekcija koe i rane esto se javlja kod dekubitusa. Kod dubokih rana
javlja se i infekcija kosti. Katkada se ta infekcija iri i krvnim sistemom. To
se moe sprijeiti odravajui dekubituse istima.
Anemija (slabokrvnost)
Anemija se moe javiti kod velikih i dubokih dekubitusa kod kojih postoji obilna sekrecija. To usporava proces zarastanja.
Oiljci
Stvaranje oiljaka esta je pojava nakon to dekubitus zaraste. Ovo
se oiljno tkivo lake oteuje nego koa bez oiljka jer mu je krvna opskrba slaba. Oiljno tkivo je i manje elastino nego koa i moe znaajno smanjiti obim kretnji. Jedini nain spreavanja oiljaka je spreavanje
nastanka dekubitusa.
3.2 Komplikacije u postoperativnom toku
Komplikacije koje nastupaju u postoperativnom toku su:
infekcija rane gdje je potrebno uraditi bakteriogram, ispiranje rane
i terapija prema antibigramu,
serom, zbog neadekvatnog debridmana ili postojanja mrtvog prostora,
dehiscencija rane kod izrazito podhranjenih i hipoproteineminih
pacijenata,
parcijalna nekroza renja,
hematom,
rekurenca-ponovni nastanak kompresivnog ulkusa.
U ostale komplikacije spadaju: depresija, uroinfekcije, flebotromboza,
pluna embolija, jaki spazmi i autoimuna hiperrefleksija.

24

4. PREVENTIVNE MJERE
Dekubitus zahtijeva skupo i dugotrajno lijeenje i zbog toga treba dati
prednost prevenciji u odnosu na lijeenje dekubitusa.
Osnovni uslov efikasne prevencije je da svi uesnici u timu budu odgovarajue educirani. Poznate su metode koje omoguuju smanjenje pritiska ili njegovu maksimalnu redukciju, kao niz pomonih metoda (prehrana, njega koe i sl.) kojima se postie znatna redukcija faktora rizika. Od
jednake je vanosti razvijanje linog kontakta bolesnika i medicinskog
osoblja.
U prevenciji dekubitalnog ulkusa treba potovati sljedea pravila:


1. redukcija pritiska,

2. skraivanje vremena pritiska na kritinu zonu,

3. poveanje tolerancije na ishemiju.
4.1 Okretanje i repozicija
Okretanje pacijenta je jedna od najvanijih mjera prevencije i lijeenja
dekubitusa. Zanimljivo je da i zdrav ovjek pri spavanju, tokom noi, promjeni poloaj do 40 puta. Okretanje ne smije biti po krutom vremenskom
rasporedu, ve se mora prilagoditi svakom pacijentu i to na osnovu opeg
stanja pacijenta i rezultata inspekcije koe.
Ne postoji optimalni vremenski interval za okretanje pacijenta. Uobiajeno se smatra da je vrijeme izmeu dva okretanja 2 asa, ali ono moe
biti krae ili due od tog perioda.
Pri okretanju pacijenta treba procjeniti mogunost samog pacijenta
da uestvuje preostalim svojim sposobnostima. esto se potcjenjuje ova
sposobnost pacijenta da sam pomogne pri okretanju. Osobe koje imaju
hemiparezu (slabost jedne polovine tjela), mogu se same ili uz minimalnu tuu pomo okrenuti na jednu stranu. Pomo takvim pacijentima treba da bude najmanja mogua, ali koja je dovoljna da se izvri korektno
okretanje.
Postavljanje pacijenta na antidekubitalni duek ne smanjuje frekvenciju okretanja.

25

4.2 Inspekcija i njega

Redovnim pregledom najosjetljivijih dijelova tijela vri se rano otkrivanje poetnih oteenja koe. Inspekciju koe treba raditi redovno i to
najmanje jednom dnevno, tako da pregled obuhvati to vie predilekcionih mjesta.
Pacijente koji su sposobni i voljni, treba ohrabrivati da sami pregledaju svoju kou.
Kod inspekcije koe potrebno je znati sve promjene koje predstavljaju
poetne posljedice produenog pritiska. Te promjene su: trajno crvenilo,
bule (plik), promjene boje koe (obezbojavanje), lokalna toplota, lokalizovan edem i otvrdnue (induracija).
Neophodno je smanjiti pritisak na rizina mjesta, na tijelu, i svakodnevno njegovati kou (pranje i kupanje).
U njezi koe ne preporuuje se upotreba podraajnih sredstava za
pranje, primjena pasta i pudera, primjena masnih materija koje zatvaraju pore koe, alergozirajue mjeavine, pretjesne odjee i odjee koja se
pridrava vrpcama ili pojasevima.
4.3 Kontrola inkontinencije
Inkontinencija viestruko poveava rizik za razvoj dekubitusa. Kljuni
faktor za nastanak dekubitusa je vlaenje koe. Vlaenje koe poveava
rizik od maceracije i povreivanja. Preporuka je da se pranje koe vri toplim, blagim rastvorom neutralnog tenog sapuna, da se ne bi izazvalo
pretjerano suenje koe, a tamo gdje je koa suha primjenjuju se sredstva za vlaenje.
Kontrola inkontinencije, pored toga to olakava njegu koe, ima i fundamentalni znaaj za odravanje samopotovanja i komfora pacijenta.
Postavljanje Folijevog katetera kontrolie inkontinenciju, ali predstavlja i dodatni rizik za pojavu dekubitusa, te i o tome treba voditi rauna.

26

4.4 Redukcija pritiska

Redukciju pritiska postiemo primjenom pjenaste gume, primjenom
jastuka punjenih zrakom, primjenom antidekubitalnih dueka s promjenjivim pritiscima na pojedinim takama, primjenom vodenih kreveta .
Od svih navedenih elemenata najvei praktini znaaj za prevenciju
razvoja dekubitusa ima koritenje antidekubitalnih dueka. Najbolji je duek sa naizmjeninim vazdunim pritiskom. To je duek visoke tehnologije sa sistemom za redistribuciju pritiska.
Ve je reeno, ali zbog znaaja treba ponoviti, okretanje pacijenta ne
moe biti zamjenjeno smjetanjem pacijeta na antidekubitalni duek, ve
se obje preventivne metode provode zajedno.

Slika 10. Duek sa naizmjeninim vazdunim pritiskom

4.5 Ishrana
Ishrana bolesnika s hroninim dekubitusima je nerijetko i razlog to
sve terapijske mjere zakazuju. Pacijente treba ohrabrivati da uzimaju hranu i to vie tenosti.
Nutritivni status utie na integritet koe i potkonih struktura. Nedostatak vitamina i oligoelemenata moe da dovede do poveanja rizika za
razvoj dekubitusa. Vitamin C je vaan za sintezu kolagena, a vitamin A je
potreban za stvaranje novih elija i krvnih ila.
Pretjerano mrave i pretjerano gojazne osobe su pod poveanim rizikom od dobijanja dekubitusa.
27

Nadgledanje nutritivnog statusa pacijenta, u sklopu sveobuhvatnog

pristupa je dobra praksa u prevenciji dekubitusa.
4.6 Fizikalna terapija
Aktivne i pasivne vjebe odravaju tonus muskulature, elasticitet zglobova kao i tonus krvnih sudova tako da cirkulacija na taj nain bude stimulirana to oslobaa tkivo od ishemije. Vjebama se preveniraju kontrakture zglobova, reducira spasticitet muskulature, te izbjegavaju sve
druge komplikacije prolongirane imobilizacije.
Vano je istaknuti ukljuenje pacijenta u rani, rehabilitacioni tretman koji
se provodi pod nadzorom fizijatra. U sastavu rahabilitacionog plana, pored
fizijatra je i fizioterapeut, te medicinska sestra. U okviru tretmana, ukoliko
za to postoji indikacija i mogunosti, moe se primjeniti i lijeenje svjetlom
(UV, polarizaciono svjetlo, laser), te eventualno magneto-terapija.
Unutar 3 do 4 sedmice, moe se koristiti manuelna masaa u cilju
omekavanja postoperativnih oiljaka to dovodi do breg povlaenja
edema. Na zglobovima, u blizini operisanog podruja, mogu se izvoditi
lagane vjebe.
4.7 Edukacija
Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata mora da bude integralni dio svake preventivne strategije protiv razvijanja dekubitusa. Krajni cilj
edukacije jeste smanjenje pojave dekubitusa.
Pacijenti koji su sposobni i voljni, trebaju biti obavjeteni i edukovani u vezi prevencije razvoja dekubitusa. U ovu strategiju treba ukljuiti i osobe koje brinu o pacijentu. Pisana obavjetenja svakako dopunjuju
usmeno objanjenje. Edukativni proces treba biti dvosmjeran, tako da i
iskusva pacijenata i njihove sugestije treba uvaavati.
U lijeenju dekubitusa potrebno je dobro i permanentno obrazovanje
medicinskog osoblja i okoline koja njeguje bolesnika. Zbog toga je potrebno provoditi edukacijske programe za medicinsko osoblje. Edukacijski programi moraju sadravati:

28

poznavanje etiologije i patologije dekubitusa,

faktore rizika,
specifinu klasifikaciju,
opu strategiju lijeenja,

poznavanje naina zarastanja dekubitusa,

osnove lijeenja dekubitusa,
osnove kontrole dekubitusa,
osnove suzbijanja infekcije,
osnove postoperativne njege,
osnove prehrane bolesnika s povienim kalorijskim potrebama,
individualni program njege koe na predilekcijskim mjestima,
principe prevencije recidiva dekubitalnih ulceracija,
uticaje tjelesnih i mehanikih faktora na razvoj novih dekubitusa,
nain dokumentiranja i evaluiranja rezultata lijeenja ukljuujui i
naknadne intervencije.

Pacijenti i njihova rodbina treba da znaju sljedee:

riziko-faktore koji doprinose razvoju dekubitusa,

mjesta na kojima se najee razvijaju dekubitusi,
kako da pregledaju kou i prepoznaju poetne promjene,
kako da brinu o koi,
kome da se obrate ukoliko primjete promjene na koi.

5. ZAKLJUAK
Cilj ovog Vodia je da se podigne nivo znanja, prvo kod medicinskog osoblja, a preko njih i kod pacijenata o uzrocima nastanka dekubitusa. Da se preventivno djeluje na spreavanju nastanka, jer je lijeenje ve nastalih dekubitusa sloen, dugotrajan i skup proces.
Posebnu panju treba obratiti na lijeenje nepokretnih ili teko
pokretnih pacijenata u prvim danima lijeenja. Prilikom slanja pacijenata na kuno lijeenje, neophodno je educirati pacijente i porodicu
da bi se ovi problemi preduprijedili ili minimizirali.
Postojanje dekubitusa istodobno je veliki zdravstveni i ekonomski problem: bolesnika, ustanove u kojoj se nalazi, njegove okoline i
ire drutvene zajednice. Podaci zdravstvenih ustanova pokazuju da
je pojava dekubitusa u znatnom porastu. To ujedno postaje imperativ
zdravstvenih slubi da osmisle, omogue i prilagode brojne preventivne mjere kako bi se to sprijeilo.
Intenziviranje njege, edukacija osoblja, redukcija rizinih faktora,
implementacija pravilnih preventivnih postupaka, te ispravna terapija mogle bi u znaajnoj mjeri sprijeiti nastanak dekubitusa.
29

6. LITERATURA
1.

Hanevi J. Kronina rana. Medicinski fakultet Osijek. Katedra za kirurgiju. 2003.

2. Konjhodi F. Njega bolesnika. Svjetlost. Sarajevo. 1990.
3. Vlaji E. Dekubitus: procena, spreavanje i leenje.
http://www.zcza.org.yu/dek000.htm, 2008.
4. Gradinac M. Dekubitus se moe izbjei. Vae zdravlje 2007; 55, (7/8)
5. Triller C. Dekubitus - klasifikacije, ljestvice, problemi. Acta medica
Croatica, 2008; Vol. 62
6. Gmaji R. Kronina rana u primarnoj zatiti. Medix 2003; No.51.
7. Huljev D. V.A.C. terapija - inovacija u lijeenju kronine rane.
Vae zdravlje 2006. No.50:10.
8. Dili M. Dijabetine angiopatije. U: Helji B. i sar. Diabetes Mellitus.
Sarajevo. Je. 2002.

30

7. OBJANJENJE POJMOVA
Anestezija
Angiopatija
Anoksija
Etiologija
Hipestezija
Inkontinencija
Ishemija
Letalan
Maceracija
Nekroza
Okluzija
Predilekciono mjesto
Prominencija
Purulentni sadraj
Spazam
Transudacija
Ulkus
Ulceracija
Vezikula

- neosjetljivost na dodir
- opi naziv za sve bolesti sistema krvnih sudova
- nedostatak kisika u tkivima
- nauka o uzrocima bolesti
- smanjenje osjetljivosti na dodir
- nemogunost da se zadri mokraa
- nedovoljan dotok kisika u tkivo
- smrtan, koji izaziva smrt
- dui uticaj neke tenosti, raskvaavanje
- odumiranje tkiva, nepovratne promjene u eliji
- zaepljenja u mikrocirkulaciji
- mjesto koje je najpodlonije povredi
- ispupenje
- gnojni, koji se sastoji od gnoja
- iznenadna, nevoljna kontrakcija miia
- izlaenje tkivne tenosti filtracijom
- rana, razjedenost
- mekotkivni defekt
- mjehuri iznad koe ispunjen bistrom tenou

31

PROMOTIVNO PREVENTIVNI VODI

ZA PREVENCIJU I LIJEENJE DEKUBITUSA
Autori:
Suada vraki, prof., VMS
Safija Vukovi, VMS
Emina Bajramovi, VMS
Zlata Peevski, MS
Recenzenti:
Doc. dr. Faruk Alendar
Dr. Svjetlana ozi
Amra ustovi-Hadimuratovi, dipl. fizioterapeut
Mediha Avdi, dipl. MS
Lektor:
Biljana Jandri
Izdava:
Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo
Institut za naunoistraivaki rad i razvoj
Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu
Za izdavaa:
Prim. dr. Mustafa Cuplov
tampa:

Za tampariju:
Graf. ing. Muhamed Hrlovi
Tira: 1 000 primjeraka
CIP - Katalogizacija u publikaciji
Nacionalna i univerzitetska biblioteka
Bosne i Hercegovine, Sarajevo
616-002.46-07/-08 (036)
VODI za prevenciju i lijeenje dekubitusa /
Suada vraki ... [et al.] . - Sarajevo :
Ministarstvo zdravstva Kantona : Institut za
naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra
Univerziteta, 2009. - 31 str. : ilustr. ; 21cm
Bibliografija: str. 30
ISBN 978-9958-631-56-6
1. vraki, Suada
COBISS.BH-ID 17366022

Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo

LIJE^NI^KA-LJEKARSKA
KOMORA
KANTONA SARAJEVO

Institut za nau~noistra`iva~ki rad i razvoj

Klini~kog centra Univerziteta u Sarajevu
Ljekarska / lije~ni~ka komora Kantona Sarajevo
Komora med. sestara i tehni~ara Kantona Sarajevo

JU Opa bolnica Prim.dr.Abdulah Naka Sarajevo

JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo
JU Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo
Zavod zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo
Ureivaki savjet:

Predsjednik
Radne grupe:

Mustafa Cuplov
Mirza Dili
Ismet Gavrankapetanovi

Mustafa Cuplov

lanovi Radne grupe:

Damir Aganovi
Mediha Avdi
Hajro Bai
Marina Bera
Marko Buka
Zehra Dizdarevi
Amra ustovi
ukrija ozi
Mahmut apo
Ismet Gavrankapetanovi
Faris Gavrankapetanovi
Vjekoslav Gerc
Mehmed Gribajevi
Jasmina Guti
Midhat Harai
Read Hasanagi

Beir Helji
Zuvdija Kandi
Adnan Kapidi
Jasmina Krehi
Milan Mandilovi
Davorka Matkovi
Bakir Mehi
Alija Mulaomerovi
Bakir Naka
Zoran Rianovi
Habiba Salihovi
Edina Stevi
Suada vraki
Slobodan Trnini
Hasan uti

Sekretarijat:

Amra ustovi, Suada vraki, Marijana Jovi

PROMOTIVNO PREVENTIVNI VODI

www.ks.gov.ba
www.kcus.ba

print by:

9 789958 631566

DEKUBITUSI