FORMAT INSTRUMEN PROFIL PTK

Lbr 1/4

A. DATA PRIBADI
NIK (Sesuai KK)
Nama Lengkap Tanpa Gelar
Gelar Depan
Gelar Belakang
Tempat Lahir, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

1. Laki-laki 2. Perempuan

Agama

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 99. Lainnya

NUPTK

* bagi yang sudah memiliki

NPWP

* hanya nomor, tanpa tanda baca lainnya

Nama Ibu Kandung

Ijazah Terakhir

1. SMA/Sederajat 2. D1

3. D2

4. D3

5. D4/S1

6. D4/S2

7. S2

8. S3

9.Lainnya.........

Jurusan
Institusi
Status Sertifikasi

1. Tersertifikasi

2. Belum Tersertifikasi

Nomor Peserta Sertifikasi

Nomor Sertifikasi
NRG
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa

Kode Pos

Jalan
Email Pribadi
No Telpon
B. JENIS KETENAGAAN
Jenis Ketenagaan

No.HP
1. Pendidik

Jenis Pendidik
(Khusus Pendidik)

1. Pamong Belajar 2. Guru TK 3. Pendidik KB 4. Pendidik TPA

5. Pendidik SPS 6. Instruktur Kursus 7. Tutor Keaksaraan 8. Tutor Kesetaraan

Tenaga Kependidikan
(Khusus Tenaga Kependidikan)
Jabatan Dalam Kepengurusan
(Khusus Pengelola)

* (keterangan dibawah)

2. Tenaga Kependidikan

1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara

C. STATUS KETENAGAAN
Status PNS

1. PNS

2. Bukan PNS

Bukan PNS :
NIY
TMT Tugas/Mengajar Pertama

TMT GTY

Status Inpassing
PNS :
NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan
TMT Golongan
D. DATA BANK
Bank
Cabang/Unit Bank
Nomor Rekening
Atas Nama Rekening/Pemilik

1. Sudah

2. Belum

* 1. Penilik 2. Penilik PAUD 3. Penilik Kursus & Pelatihan 4. Penilik Keaksaraan 5. TLD 6. FDI 7. Pengelola PKBM 8. Pengelola TK
9. Pengelola KB 10. Pengelola TPA 11. Pengelola SPS 12. Pengelola TBM 13. Pengelola Keaksaraan 14. Pengelola Kursus
15. Kepala Sekolah TK 16. Pengawas TK

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI

PROVINSI
KABUPATEN/KOTA

:
:

Lbr2/4

IDENTITAS INSTANSI/LEMBAGA

a.

Nama Instansi/lembaga

b.

Jenis Satuan PAUD

*(Keterangan dibawah)

c.

Status Kelembagaan

1. Negeri 2.Swasta

d.

NILEM/NILEK/ NPSN

e.

Alamat Instansi/lembaga
Kelurahan/Desa

Kode Pos

Kecamatan
No Telpon
No Fax
f.

Nama Pimpinan

g.

Tanggal Pendirian

h.

Status Kepemilikan

1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan/Lembaga 4. ..........

i.

Akreditasi

1. Sudah
2. Belum

j.
k.

Jumlah Tenaga Kependidikan/Pengelola

Jumlah Tenaga Pendidik

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C,D)

orang
orang

* Khusus lembaga dalam bentuk Yayasan, Isilah butir l & m

l.

Nama Yayasan

m. Alamat Yayasan
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa

Kode Pos

No Telpon
21 No Fax
* Khusus Lembaga Satuan PAUD ( Lembaga TK dan KB ) diisi butir n s.d p
n. Jumlah Kelas
Kelas
o.

Jumlah Rombel

p.

Jumlah Peserta Didik Per Satauan PAUD

Rombel
Usia 0 - 2 Tahun (TPA)

Orang

Usia 3 - 4 Tahun (KB)

Orang

Usia 5 - 6 Tahun (TK)

Orang

* 1. P2PNFI 2. BPPNFI 3. BPKB 4.SKB 5.Kantor Dinas Kota/Kab

7. KB 8. TPA 9. SPS 10. TK 11. PKBM 12. TBM
13. LKP
NILEK : Nomor Induk Lembaga Kursus
NILEM : Nomor Induk Lembaga
NPSN : Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional

6. Kantor Dinas Provinsi

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PTK

Lbr 3/4
F. DATA PENDUKUNG
1. Foto Diri
2. KTP
3. NPWP
4. Ijazah Terakhir
5. SK Pengangkatan
6. Sertifikasi Profesi
7. NUPTK
8. No. Rek Bank
9. SK Inpassing
10. SK Kenaikan Pangkat/Golongan
H. KARYA TULIS
No.

Judul Buku

Penerbit

Keterangan

Tahun

Jabatan

Bidang Tugas

Tahun

1
2
3
4
5

I. PENGALAMAN ORGANISASI
NO.

Nama Organisasi

1
2
3
4
5

J. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO.

Satuan Pendidikan Formal

Fakultas

Jurusan / Prodi

Jenjang

Tahun
Masuk

Tahun Lulus

1
2
3
4
5
K. PENGHARGAAN
NO.

Jenis

Instansi yang memberikan

Jenis

Penyelenggara

Tingkatan

Tahun

1
2
3
4
5
L. BEASISWA
NO.
1
2
3
4

Dari Tahun

Sampai Tahun

Masih Menerima?

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PTK

5

Lbr 4/4
M. WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA/DIKLAT
Nama Kegiatan

NO.

Peran

Jenis Kegiatan

Penyelenggara

Tingkatan

Tahun

1
2
3
4
5

N. STUDI BANDING
NO.

Jenis Studi Banding

Penyelenggara

Sumber Dana

Jenis Tunjangan

Instansi

Sumber Dana

Format Bayar

Provinsi

Kabupaten

Tujuan (Tempat)

Tahun

1
2
3
4
5

O. INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN
NO.

Dari Tahun

Sampai
Tahun

Nominal

1
2
3
4
5

P. SURAT KETERANGAN
NO.
1
2
3
4
5

Nomor SK

Tanggal SK